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Sepsis erkennen,initiale Diagnostikund Therapie
VortragenderInstitution
Themen des Vortrags:
Erkennen der Sepsis
Welche Patienten sind besonders bedroht?
Behandeln der Sepsis
Prävention der Sepsis
Sepsis – eine häufige Krankheit,und eine häufige Todesursache
Neuerkrankungen TodesfälleHerzinfarkt 300/100.000 60.000/Jahr
Sepsis 220/100.000 60.000/Jahr
Brustkrebs 110/100.000 18.000/Jahr
Kolonkarzinom 50/100.000 30.000/Jahr
AIDS 3,5/100.000 504/Jahr
Ungefähre jährliche Neuerkrankungen und Todesfälle in der BRD
Aber was ist Sepsis?
Was sagt die Leitlinie
! Sepsis ist eine komplexe systemische inflammatorische Wirtsreaktion auf eine Infektion.
! Sepsis, schwere Sepsis und septischer Schock definieren ein Krankheitskontinuum, das über eine Kombination aus Vitalparametern, Laborwerten, hämodynamischen Daten und Organfunktionen definiert wird.
! Es wird empfohlen, die Sepsiskriterien des SepNet für die klinische Diagnose der schweren Sepsis bzw. des septischen Schocks zu verwenden.
Aus der S2k-Leitlinie: Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge der Sepsis (www.awmf.de)
SIRS-Kriterien entsprechend den ACCP/SCCM Konsensus-Konferenz Kriterien
Fieber ≥ 38°C oder ≤ 36°C
Leukozytose ≥ 12.000 oder ≤ 4.000
oder ≥ 10% unreife Formen
Tachykardie ≥ 90/min
Tachypnoe ≥ 20/min
oder PaCO2 ≤ 4,3 kPa / 32 mmHg
Aus der S2k-Leitlinie: Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge der Sepsis (www.awmf.de)
mind. 2 Kriterien erfüllt SIRS(systemic inflammatory response syndrom)
SIRS + Infekt SEPSIS(mikrobiologischer Nachweis oder klinischer Fokus)
Sepsis + ODF SCHWERE SEPSIS(ODF = neue, sepsisbedingte Organdysfunktion)
Sepsis + Kreislaufversagen SEPTISCHER SCHOCK(Systolischer Blutdruck < 90mmHg oder Katecholamine trotz ausreichender Volumenzufuhr)
Definition der Sepsis
Burns
Trauma
Operation
INFEKTION
SIRS Viren
Pilze
Parasiten
Pankreatitis
Bakterien Sepsis
Verbrennung
modifiziert von: www.survivesepsis.org
schwere
SEPSIS
Abgrenzungsprobleme
! Sepsis ist ein lebensbedrohlicher Zustand der entsteht, wenn die körpereigene Reaktion auf eine Infektion eigene Gewebe und Organe schädigt.
! Sepsis führt zu Schock, Versagen von Organsystemen und zum Tod, insbesondere wenn sie nicht frühzeitig erkannt und behandelt wird. New Structures in Academic Medicine with flat Hierarchies
! Sepsis ist eine der Haupttodesursachen durch Infektionen, trotz Fortschritten in der modernen Medizin, inkl. Impfungen, Antibiotikatherapie und Akutversorgung.
! Millionen von Menschen sterben weltweit jedes Jahr an Sepsis.
Definition der “Global Sepsis Alliance” (GSA) auf dem Merinoff-Symposium, September
2010
Eine „alltagstaugliche“ Definition
40%55% 47%
7%
7%7%
54%
KrankenhausITS
* 454 Intensivstationen (310 Krankenhäuser)* 454 Intensivstationen (310 Krankenhäuser) repräsentativ für 1380 Krankenhäuser (490.000Betten), 2.075 Intensivstationen (19.000 Betten)repräsentativ für 1380 Krankenhäuser (490.000Betten), 2.075 Intensivstationen (19.000 Betten)
Schwere Sepsis
Septischer Schock gesamt
Sterblichkeit
Risikopatienten
Sepsis tritt gehäuft auf…! bei älteren Menschen! in Entwicklungsländern! bei Menschen mit Begleiterkrankungen! nach Trauma, großen operativen Eingriffen! bei immunsupprimierten Patienten
Martin; Crit Care Med 2006
Sepsisinzidenz bei Patienten im Krankenhaus nach AlterJahr
Inzi
denz
rate
(# /
100.
000)
Bei älteren Patienten
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Alter (J ahren)
Leta
lität
Gesamt
Patienten mitBegleiterkrankungen
keine Begleiterkrankungen
Einfluss von Begleiterkrankungen und Alter
Angus et al, Crit Care Med, 2001
Herzchirurgische Eingriffe
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
69-79 >80Alter (Jahre)
Vert
eilu
ng (
%)
1990199520002007
Friedrich I; Dtsch Arztebl Int 2009
<59 59-69
Wo begegnet uns die schwere Sepsis?
44%
30%25%
14%
39%
14%
33%
0%5%
10%15%20%25%30%35%40%45%50%
k.A. ambulant nosokomial KH nosokomial ITS
MEDUSA Beobachtungsphase Prävalenzstudie 2007
Engel C et al. Intensive Care Med; 2007
Sepsis erkennen
Eine Sepsis beginnt unspezifisch…
Sepsis erkennen
Symptome:
! Verwirrtheit! Apathie! Atemnot! schnelle Atmung! hoher Puls! niedriger
Blutdruck! Hoher BZ
! schlechte Ausscheidung! Fieber! Hypothermie! Schüttelfrost! kalte Extremitäten• marmorierte Haut
Lokalisation des Fokus
43%36%
12%7%
63%
33%
7% 9%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Atemwege Abdomen Urogenital Knochen/ Weichteile
MEDUSA Beobachtungsphase Prävalenzstudie 2007
Engel et al., Intensive Care Med 2007
SIRS ?
SEPSIS !
Sepsis?
Organdysfunktion?
Wenn es klingt wie eine Infektion (Anamnese) oder aussieht wie eine
Infektion (Klinische Zeichen, Laborwerte)…
…dann ist es wahrscheinlich eine Infektion!
“THINK SEPSIS – SAY SEPSIS!” www.survivesepsis.org
Daran denken ist halb erkennen!
Sepsis behandeln
23
•Sepsis ist ein Notfall, wie der Herzinfarkt, das Polytrauma oder der Schlaganfall.
•Das Überleben der Patienten ist von der Zeit bis zur Gabe eines wirksamen Antibiotikums und dem Beginn einer Volumentherapie abhängig.
•Jede Stunde zählt!
Sepsis – ein medizinischer Notfall
Sepsis – ein medizinischer Notfall
Blutkulturen – wann?
Bei klinischem V.a. eine Sepsis oder• Fieber, Schüttelfrost, Hypothermie• Leukozytose, Linksverschiebung, Neutropenie• erhöhtem PCT oder CRPschnellstmöglich vor Antibiotikagabe
Mikrobiologie vom vermuteten Infektionsfokus:• Nativmaterial /Abstrich incl. Gramfärbung• Sekrete aus den tiefen Atemwegen• Quantitative oder semiquantitative Techniken
Aus der S2k-Leitlinie: Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge der Sepsis (www.awmf.de)
Optimierung des Erregernachweises:• 50% <1 CFU/ml, 20 % < 0,1 CFU/ml
• Keimnachweis volumenabhängig, ~3% falsch negativ pro ml weniger Blut
80 91.565
87.8
15
11 116
0
20
40
60
80
100
Wahington Weinstein Cockerill
3. BK2. BK1. BK
Mikrobiologisch-infektiologische Qualitätsstandards der DGHM 2007
12%10%
8%8%
3% 4%
0%2%4%6%8%
10%12%14%
ZVK Arterie peripher
ErregernachweisKontamination
Blutkulturabnahmebei Punktion:
Kontamination minimieren:•Adäquate Hautdesinfektion, danach keine erneute Palpation
•Gummistopfen desinfizieren
•Liegende Katheter nur ergänzend, hohe Kolonisationsrate
Stohl et al, J Clin Microbiol. 2011Mikrobiologisch-infektiologische Qualitätsstandards der DGHM 2007
Antibiotikatherapie - Altes Konzept
Hit hard and hit early
Frapper fort et frapper vite
Antibiotikatherapie - Altes Konzept
Paul Ehrlich, address to the 17th. International Congress of Medicine,
London, Lancet 1913
Hit hard and hit early
Frapper fort et frapper vite
Antibiotikatherapie
Hit hard and early! Empirische hoch dossierte Breitspektrumantibiose i.v.! Zeitliche Verzögerung höhere Mortalität! Inadäquate Therapie (Resistenzen, unzureichende
Gewebespiegel) höhere Mortalität! Initiale Versäumnisse können nicht mehr gut gemacht
werden
Kumar et al, Crit Care Med 2006Ferrer et al., Am J Respir Crit Care Med. 2009
Labelle et al., Crit Care Med. 2012
Tarragona-Strategie
•Look at your patient: Fokusverdacht, Vorantibiose, Risikofaktoren•Listen to your hospital:Resistenzstatistiken, lokale Problemkeime•Hit hard and early:Erste Stunde, breit wirksam, hoch dosiert•Get to the point:Spiegel am Ort der Infektion entscheidet•Focus, focus, focus:Kurze Therapiedauer, Deeskalation
S2k-Leitlinie: Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge der Sepsis (www.awmf.de)
Mindestens 20 ml/kgKG in der 1. Stunde!
Bei klinischem Bedarf großzügig mehr!
(Vorsicht bei Herzinsuffizienz)
Volumentherapie
Laktat
Warum Laktat messen?•Erhöhtes Laktat Minderperfusion•Kann auch bei normalen Blutdrucken auftreten („cryptic shock“) •Der Rückgang des Laktats („lactate clearance“) ist ein Indikator für erfolgreiche Therapie
Trzeciak S, Intensive Care Med 2007
„Sepsis Six“ aus Großbrittanien
In der ersten Stunde:! Gib Sauerstoff! Nimm Blutkulturen! Gib i.v. Breitbandantibiose! Gib i.v. Volumen! Überprüfe Laktat! Überprüfe Urinausscheidung
Ron Daniels
Sterblichkeit bei Einhaltung “Sepsis Six”
Daniels R et al., Emerg Med J. 2011
n (%) Mortalität %
Total 567 (100) 34.7
Sepsis Six 220 (38.8) 20.0
Sepsis Six 347 (61.2) 37.5
Infektionsfokus
Fokussuche• Anamnese, Klinische Untersuchung, Bildgebung• Häufigste Foki: Lunge, Abdomen, urogenital,
Knochen/Weichteile• Ggf. Ausschluss Endokarditis, Spondylodiszitis, Sinusitis
Frühzeitige Fokussanierung
Zusammenfassung 1
Sepsis ist ein medizinischer Notfall! Achten Sie auf die Warnzeichen! Bei Sepsis läuft die Zeit! Einfache Therapiemaßnahmen, früh angewendet,
retten Leben
Prävention
Infektionsprävention = Sepsisprävention
Anteil der exogen bedingten nosokomialen Anteil der exogen bedingten nosokomialen Infektionen liegt bei bis zu Infektionen liegt bei bis zu 38%38%11
Händedesinfektion alleine ist Händedesinfektion alleine ist nicht sporizidnicht sporizid!!(Clostridium spp., Bacillus spp.)(Clostridium spp., Bacillus spp.)
1Weist K et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2002; 23: 127-132
Händedesinfektion – womit?
Compliance
25% – 45%
Problem
Patient A
KeimeMitarbeiter
Keime
Keime
Patient A Patient B
Eigenschutz!!!
Warum Händedesinfektion?
5 Indikationen der Händedesinfektion
Abklatschprobe
OP
- 184 elektive Operationen, von denen 164 ausgewertet werden konnten
OP
OP
....19/164 (11.5%) bakterielle Übertragung auf Dreiwegehahn, wobei in 47% (9/19) der Fälle als Quelle Anästhesiemitarbeiter identifiziert werden konnten.....
1= vor Patientenkontakt2 = vor einer aseptischen Tätigkeit3 = nach Kontakt mit potentiell infektiösem Material4 = nach Patientenkontakt
1
32 32
14 4
✘Desinfektionsmittel-spender
1
Lokalisation HD-Spender
✘3
2
14
1
234
Lokalisation HD-Spender
Lokalisation HD-Spender
Lokalisation
Beatmungspneumonie
Präventionsmaßnahmen! Oberkörper-Hochlagerung 45°! Orale Antiseptika zur Infektionsprophylaxe! Vermeidung von Muskelrelaxantien ! Frühzeitige enterale Ernährung! Subglottische Sekretdrainage
ZVK-Infektionen
Katheteranlage – Maximal sterile Bedingungen! Mund-Nasenschutz, OP-Haube ! Hygienische Händedesinfektion! Großflächige Hautdesinfektion! Steriler Kittel, sterile Handschuhe! Sterile Ganzkörper-Abdeckung! 2 Personen (Arzt plus Assistenzperson)! Abbruch bei Nichteinhaltung Asepsis
ZVK-Infektionen
Liegende Katheter! Asepsis beim Handling ! Wechsel über Seldingerdraht nur in Ausnahmefällen! Indikation täglich prüfen! Schnellstmögliche Entfernung! Chlorhexidinauflagen (leider teuer)
Harnwegsinfektionen
Blasenkatheterassoziiert (80%)! 23% der nosokomialen Infektionen auf ITS! Das Risiko für eine Bakteriurie steigt pro Tag um 3-10%! Indikation Blasenkatheter täglich prüfen! Schnellstmögliche Entfernung! Kein routinemäßiger Wechsel
Zusammenfassung 2
Sepsis! Ist eine wichtige Todesursache, nimmt an Häufigkeit zu! Die Sterblichkeit ist hoch
! Für Prävention, Erkennen und schnelle Therapie sind Aufgabe aller Pflegenden und Ärzte