Sepsis ve Septik Şok

Dr.Sadullah GİRGİN

1

• Patogenez ve tedavide kaydedilen çok önemli Gelişmelere karşın sepsis bugün önemini koruyan bir infeksiyon tablosudur.

• Bunca gelişmeye karşın özellikle tabloya şok belirtileri eklendiğinde en iyi merkezlerde bile mortalite halen çok yüksektir

• Sepsis patogenezindeki gelişmeler kullanılan tanımlamaları yetersiz kılmıştır

• Son yıllarda yapılan değişiklikler sonrası en sık kabul gören tanımlamalar şu şekildedir.

2

TANIMLAR• İnfeksiyon: Patojen mikroorganizmaların

normalde steril olan dokuların invazyonuna inflamatuar yanıtın ortaya çıkması ile karakterize mikrobik fenomendir.

• Bakteremi: Kanda bakterilerin mevcudiyetidir.

• Virüs, parazit ve fungus mevcudiyetide benzer şekilde tanımlanabilir. (Fungemi, parazitemi, viremi)

3

SIRS (Sistemik İnflamatuar Yanıt Sendromu)• İnfeksiyöz veya noninfeksiyöz bir tetikleme mekanizmasıyla

ortaya çıkan sistemik inflamatuar yanıttır. • Her infeksiyon SIRS’a neden olmaz. • SIRS tablosunda da infeksiyon varlığı şart değildir. • Eğer SIRS infeksiyon nedeniyle oluşmuşsa buna sepsis adı

verilir.

• SIRS oluşumuna neden olan noninfeksiyöz hastalıklar– Pankreatit– İskemi– Travmatik doku hasarı– Hemorajik şok– Yanık– İmmünolojik kökenli doku hasar– TNF’nin haricen kullanılması

4

İnflamatuvar yanıt, klinik olarak aşağıdaki durumlardan iki veya daha fazlasının bulunması ile

tanımlanır:

• Vücut sıcaklığı > 38 oC veya < 36 oC • Kalp hızı > 90 atım/dakika• Solunum hızı > 20/dakika veya PaCO2 < 32

mmHg• Lökosit > 12.000/mm3 veya < 4.000/mm3,

yada BK sayısı normal olsa dahi olgunlaşmamış çomakların periferik yaymada % 10 dan fazla oranda bulunması

5

6

SIRS

Sepsis /infeksiyon

BAKTEREMİ

FungemiParazitemi

Viremi

Pankreatit

YanıkTravma

Diğer

Sepsis: – İnfeksiyon varlığında en az 2 SIRS

bulgusunun bulunması.– İnfeksiyona karşı gelişen sistemik

inflamatuar yanıt olarak tanımlanır

Ağır (ciddi) Sepsis:– Sepsis varlığında bir organ sisteminin

perfüzyon ve fonksiyon bozukluğunun olduğu klinik tablodur.

7

Ciddi Sepsis• Tanı için sepsisle birlikte aşağıdaki

bulgulardan birisinin mevcudiyeti yeterli olacaktır.– Mental durumda değişiklik

– Açıklanmayan hipoksemi : PaO2/FiO2 < 280

– Plazma laktat seviyesinde artış

– İdrar çıkışında azalma : < 0.5 ml/kg/saat

– Açıklanamayan koagülopati

– Uygun sıvı tedavisine rağmen hipotansiyon : SAB < 90 mmHg. veya başlangıç değerine göre 40 mmHg düşüş görülmesi.

8

Septik Şok: – Septik Şok: Ciddi sepsisin bir alt

grubudur. Sepsisle birlikte hipotansiyon, organ disfonksiyonu ve hipoperfüzyon olması olarak tanımlanır.

Refrakter Septik Şok:– Sıvı ve sempatomimetik amin tedavisine

rağmen 1 saatten uzun süren septik şok

9

Multiorgan yetmezlik sendromu (MODS)

• Akut bazı durumlara bağlı (sepsis vs)

• 2 yada daha fazla organ yada organ sisteminde ilerleyici ve potansiyel olarak geri dönüşümlü fizyolojik fonksiyon bozukluğu

• Bir hastada organ sistemlerinde homeostazın müdahale olmaksızın sürdürülmesine imkan vermeyen bozuklukların bulunmasıdır.

• Sepsisin ileri dönemlerinde karşımıza çıkar ve mortalitesi çok yüksektir.

10

Sepsisi kolaylaştıran bazı faktörler şöyle özetlenebilir

• Uç yaşlar (Yenidoğan, > 65 Yaş).• Savunma mekanizmalarının zayıflaması (Nötropeni,

malignite, disproteinemi, immünsüpresyon, kortikosteroid kullanımı).

• Primer hastalık (Siroz, diabet, KBY).• İ.V kateter, idrar sondası, entübasyon, cerrahi

girişim, enstürümantasyon• Yanık• Travma• Septik abortus, lohusalık• Yakın geçmişte uzun süreli gereksiz antibiotik

kullanımı

11

ETYOLOJİ• Antibiotik çağından önce sepsis etyolojisinde Gram (+)

bakteriler daha sık rol almaktayken, antibiotiklerin yaygın kullanıma girmesi Gram (-)’lerin ön plana geçmesine neden olmuştur.

• Özellikle gram (-)’lere karşı gelişen çoğul direnç her iki grubun sıklığını eşitlemiştir.

• Son yıllarda immunosupressif hastalarda Candida infeksiyonlarına sık rastlanmaktadır (Özellikle Hematoloji, Onkoloji ve Transplant vakalarında).

• Hastane dışı kaynaklı vakalarda ensık neden üriner infeksiyon iken hastane kaynaklı sepsislerde alt solunum yollarıdır.

12

Etyolojik Etkenlerin Dağılımı

13Fish DN. Am J Health Syst Pharm. 2002;59:S13-S19.

Gram-pozitiforganizmalar

%36

Gram-pozitiforganizmalar

%36

Gram-negatiforganizmalar

%43

Gram-negatiforganizmalar

%43

Mixed gram-negatif/

gram-pozitif%14

Mixed gram-negatif/

gram-pozitif%14

Funguslar%5

Funguslar%5

Anaeroblar%2

Escherichia coli %12Klebsiella pneumoniae %8

Pseudomonas aeruginosa %8Enterobacter species %6

Diğerleri %9

Staphylococcus aureus %13Enterococci %8Coagulase-negative staphylococci %7Streptococcus pneumoniae %4Diğer %4

PATOGENEZ• Sepsisin patogenezi oldukça karmaşık bir

olaydır.

• Bakterinin organizmaya yerleşmesi ve konak savunması ile etkileşmesi sonucu hastalık ortaya çıkar.

• Hastalığın ortaya çıkışını; konağın immün sisteminin durumu ve bakteriyel virülans faktörleri belirler.

14

SEPSİS:ÇOK BİLİNMEYENLİ DENKLEM !

• Koagülasyon Sistemi,• Fibrinolitik Sistem,• Kompleman Sistemi,• Kinin Sistemi,• Sitokin Kaskadı.

Hematolojik değişimler,Hemodinamik değişimler,Organ yetmezlikleri,ÖLÜM

15

Etkenlerin Kan Akımına Giriş Yolları

• Bazı inf. OdaklarındanGis,güs,solunum sistemi, deri ve yumuşak doku

vb.• Transgresyonla

Hücrelerarası kavşaktan, endositoz, pinositozla,• Araçlı girişimlerle

Endoskopi,kateterizasyon,• Anatomik engel defektleriyle

Kesiler, mukoza ülserleri vb.• Yabancı cisim birlikteliği

Delici yaralanmalar, prostetik cihazlar.Bakteremi

16

2. Mikrobiyal Faktörler• İnfeksiyonun gelişmesinde bakteriyel virülans

faktörleri (adherens, seruma direnç, antifagositik yüzey, hücre içinde canlılığını koruma, enzim ve toksinler vs) rol oynar.

• Sepsiste klinik tablonun oluşmasında, bakteriyel invazyon ile beraber bakteriyel hücresel yapıların ve toksinlerin de önemli rolü vardır.

• Bu hücresel yapı ve toksinler organizmada değişik biyolojik sistemleri aktive ederek, sepsisteki fizyopatolojik değişikliklerden sorumlu endojen mediyatörlerin açığa çıkmasını sağlar.

17

• Bu bakteriyel hücresel yapı ve toksinler arasında etkisi en iyi bilinen yapı Gram negatif bakterilerin hücre duvarında yer alan Lipopolisakkarit (LPS) yapısındaki endotoksinlerdir.

• Endotoksin dışında; TSST-1, pirojenikekzotoksin A, Gram pozitif bakteri veya mantar hücre duvarı yapıları, virüs ve mantar antijenleri de sepsis kaskadınıbaşlatabilir

• Septik şoku tetikleyen ilk olay, bakterilerin lizisi sonucu LPS veya diğer toksik hücre duvarı komponentlerinin dolaşıma salıverilmesidir.

18

• Parçalanan Gram negatif bakterilerden dolaşıma salıverilen LPS ilk olarak özel plazma proteinleri (LPS-Bağlayan Protein) tarafından bağlanır.

• Daha sonra bu kompleksin, monosit ve makrofaj yüzeyindeki CD14 reseptörleri ve endotelyal hücreler gibi diğer bazı konak hücrelerinin yüzey reseptörleri ile etkileşimi söz konusudur.

19

LPS’in konak hücreleri ile etkileşimi sonucu en azından üç mekanizma tetiklenmektedir:

1. Monosit, makrofaj ve diğer hücreler tarafından sitokinlerin (IL-1, IL-6, IL-8, TNF-a,PAF) üretimi ve bunların da prostaglandin ve lökotrienlerin üretimini uyarması

2. Kompleman sisteminin aktivasyonu

3. Koagülasyon sisteminin aktivasyonu

20

21

SEPSİS

İNFEKSİYON

LOKAL YANIT

SİSTEMİK YANITPro-inflamatuvarAnti-lnflamatuvar

ŞOK APOPTOZORGAN YETMEZLİĞİ

İMMÜN SİSTEMSUPRESYONU

HOMEOSTAZ

• Asıl önemli olan konağın cevabıdır.

• Bu cevap organizmadaki hedef hücrelerden endojen mediatör salınmasıyla oluşur.

• Normal koşullarda bu moleküller organizmayı koruyucu iken, sepsiste organizmaya zarar verir.

22

23

1. Eğer mediyatörler birbirini dengeler ve infeksiyonbaskılanabilir ise homeostaz sağlanır.

2. Eğer başlangıçtaki etkileşim ve doku zedelenmesi çok şiddetli ise direkt olarak SIRS ve MODS’uindükleyebilir.

3. Başlangıçtaki doku zedelenmesinden sonra yaşamını sürdürebilen pek çok hastada ise proinflamatuar ve antiinflamatuar etkiler arasında bir denge kurulamaz ve masif sistemik inflamatuar yanıt ve/veya antiinflamatuar reaksiyon ortaya çıkabilir.

Bu iki etkiden hangisi diğerine baskın olursa olsun, hem SIRS hem de antiinflamatuar reaksiyon (immun paralizi ya da immun yetersizlik dönemi) sonucu birçok klinik sekel ortaya çıkabilir.

24

• Mediyatörlerin çoğunluğunun etkisini kan damarları üzerinde göstermesi anlamlıdır; çünkü şok gelişimi, kan basıncında masif düşme sonucu olmaktadır.

• Endojen mediyatörlerin, endotelyal hücrelerde hasara, endotel permeabilitesinde artışa ya da endotelyal dokunun anormal fonksiyonuna (uygunsuz konstriksiyon ve relaksasyon) neden oldukları gösterilmiştir.

• Son yıllarda sepsiste güçlü vazoregülatör rol oynayan iki yeni mediyatör tanımlanmıştır; – EDRF: düz kası gevşetir – Endotelin–1: güçlü vazokonstriktör

25

• Bu vazoaktif mediyatörlerin etkisi ile sistemik damar direnci azalır; bu da dokulara giden kan akımının azalmasına neden olur.

• Sepsisin bir diğer mediyatörü olan MyocardialDepressant Substance (myokardı depresse eden madde); ventriküler dilatasyon, miyokarddadepresyon ve sol ventrikül ejeksiyonfraksiyonunda azalma yapar.

• Diğer mediyatörler de kalbi etkiler; – TNF-a miyokardı depresse eder,– PAF kalp üzerinde negatif inotropik etkilidir ve

arteriyel kan basıncını düşürür,– Lökotrien C4, D4, E4 koroner ve miyokard kan

akımını azaltır, – IL-2 de kardiyovasküler fonksiyon bozukluğuna yol

açar.

26

Ciddi Sepsiste Koagülasyon ve Bozulmuş Fibrinoliz

27

İnfeksiyona karşı oluşan inflamatuar yanıt

İnfeksiyona karşı oluşan trombotik yanıt

İnfeksiyona karşı oluşan fibrinolitik yanıt

Endotel

Bernard et al. New Engl J Med 2001;344:699–709.

TAFI

PAI-1

Baskılanmış Fibrinoliz

Nötrofil

Monosit

IL-6IL-1TNF-

IL-6

Doku Faktörü

Doku Faktörü

KOAGÜLASYON KASKADI

Faktör Va

Faktör VIIIa

TROMBİN

FibrinFibrin tıkaç

Fizyopatoloji

28Sepsiste erken biyokimyasal olaylar

29

• Trombüs oluşumu, vasküler sızıntı ve kan damar duvarlarının uygunsuz kasılıp-gevşemeleri kombine olarak; vücuttaki kan kitlesinin ven ve arterler yerine, dolaşım sisteminin küçük damarlarında sekestre olmasına ve kan basıncında belirgin bir düşmeye neden olur.

• Kan basıncındaki bu düşme; akciğerler, böbrekler ve beyin gibi esansiyel organlara giden kan akımını azaltır.

• Bu organlara kan akımı ile ulaştırılan oksijen ve esansiyel besin öğelerinin kıtlığı; akciğerler ve böbreklerde yetmezliğe ve konfüzyon, delirium gibi mental semptomlara yol açabilir.

30

• Genellikle şok ile birlikte kontrol edilemeyen koagülasyon aktivasyonu, tromboz, trombosit ve koagülasyon faktörlerinin (Faktör II, V, VII) tüketimi ile sonuçlanan DIC (Yaygın Damariçi Pıhtılaşma) tablosu ortaya çıkar.

• Bu durum klinik olarak deri ve mukoza kanamaları ile kendini gösterir.

• DIC, sepsisli hastalarda prognozu kötü yönde etkileyen fizyopatolojik bir olaydır.

• Sepsisli hastalarda ölüm DIC gelişenlerde %77, gelişmeyenlerde %32 olarak bildirilmiştir.

31

• Sepsisteki fizyopatolojik olaylardan biri de septik şoktur.

• Septik şok en fazla Gram negatif bakteriyel sepsislerde görülür.

• Benzer klinik sendrom, Gram pozitif bakteriyel, viral, mantar, mikobakteriyel, riketsiyal ve protozoer infeksiyonlarda da görülebilir.

32

KLİNİK BULGULAR

• Sepsiste klinik belirti ve bulgular, tanım bölümünde anlatılan evrelerde bulunma durumuna göre değişir.

• Arada kesin bir sınır yoktur ve klinik tablo bir evreden diğerine geçebilir.

33

Hiperdinamik yanıt

• Kalp debisi ↑ veya N• Vasküler direnç ↓• Anatomik şantlar ve oksijen kullanımının ↓ → A-V oksijen farkı ↓

Hipodinamik yanıt

• Ateş, diyare, sekestrasyon, kanın venöz yatakta toplanması → Hipovolemi → Kalp debisi ↓

• Vasküler direnç ↑ → Periferik vazokonstrüksiyon

• Hipotansiyon, düşük nabız basıncı, oligüri

Klinik Evreler

• Preşok evresi : Ateş, hiperventilasyon ve respiratuar alkaloz. Eşlik eden hastalığın ciddiyeti +yaş, DM, KY, BY, KCY, KT, RT

• Şok evresi : Hipotansiyon• MOY evresi

Sepsiste klinik belirti ve bulgularPrimer belirti ve bulgular KomplikasyonAteş veya hipotermiTitremeHiperventilasyonDeri lezyonlarıBilinç değişiklikleri

HipotansiyonKanamaLökopeniTrombositopeniOrgan yetmezliğiAkciğer: Siyanoz, asidozBöbrek: Oligüri, anüri, asidozKaraciğer: SarılıkKalp: Konjestif yetmezlik

37

• Hipotermi, sepsiste kötü prognozun bir işareti olarak yorumlanmaktadır.

• Nötropenik ve immunosüpressif hastalar sistemik infeksiyona yatkındırlar ve bu hastalarda ateş görülmeden sepsis gelişebilir.

• Hipotansiyon, oligüri, trombositopeni ve kanamanın gözlenmesi, bu hastaların sepsis yönünden değerlendirilmesini gerektirir.

38

• Hiperventilasyon, sepsisin en erken belirtisi olabilir.

• Ateş, titreme ve diğer belirtiler daha sonra gelebilir.

• YBÜ’lerinde devamlı takip edilen hastalarda hiperventilasyon ve respiratuvar alkaloz gözlenmesi, ilk planda sepsisi düşündürmelidir.

• Respiratuvar alkaloz; arteriyel PCO2basıncının 30 mmHg’nın altına düşmesi şeklinde tanımlanır ve sepsiste en erken ortaya çıkan metabolik değişikliktir.

39

Sepsiste değişik özellikte deri lezyonları görülür.Bu lezyonları üç kategoride değerlendirilebilir;

1. Deri ve derialtı dokusunun bakteriyel infeksiyonu

2. Sepsise bağlı şok ve/veya DIC tablosu sonucu, bakteriyel invazyon olmadan gelişen deri lezyonları

3. Mikroemboli ve immunkompleks vasküliti sonucu end-arteriyel obstrüksiyona bağlı gelişen deri lezyonları (infektif endokarditte görülen deri lezyonları gibi).

40

41Peteşi ve purpura; Baktereminin göstergesi olabilir.

42

Gram negatif bakteremi: septik emboli

• Sepsis ve DIC, hastalarda el ve ayak parmaklarında, kulak ve burun uçlarında nekroza kadar giden akrosiyanoza yol açabilir.

• Bu lezyonlar simetrik periferik gangren olarak da isimlendirilmektedir.

• Genellikle Gram negatif bakteriyel sepsislerde görülür.

• Gram pozitif bakteriyel sepsislerde nadiren gözlenir.

43

Sepsiste görülen en önemli komplikasyonlarından biri de organ yetmezlikleridir.

Yetmezlik yönünden risk altında olan organlar; 1. Kardiyovasküler sistem, 2. Akciğerler, 3. Böbrekler, 4. Karaciğer, 5. Pankreas, 6. GİS, 7. Metabolik bozukluklar, 8. Koagülasyon sistemi ve 9. SSS’dir.

44

• Sepsis en önemli etkilerini kardiyovasküler sistem üzerinde yapmakta

• Sepsisin erken döneminde kardiyak output artar, periferik damar direnci azalır ve arteriyel kan basıncında düşme olur

• Bu erken hiperdinemik fazda, periferik vazodilatasyon vardır, perfüzyon çok fazla bozulmaz.

• Bu dönemi şok takip eder 45

• Bu hastalarda primer hepatobiliyer hastalık olmaksızın sarılık sık görülür

• direkt bilirubin artışı • hiperbilirubinemi • alkalen fosfataz • transaminaz

düzeylerinde artış görülür.

46

• Sepsiste önemli bir bulgu da; SSS tutulumu olmaksızın hastada mental değişikliklerin olması

• Klinik tablo bir ansefalopatidir

• Oryantasyon bozukluğu, konfüzyon, letarji, ajitasyon ve bilinçte küntlük şeklinde ortaya çıkar

47

Sepsis en sık akut DIC nedenidir.

• Trombositopeni, • İntravasküler trombin oluşumu, • Fibrin birikimi, • Pıhtılaşma faktörlerinde azalma ve • Fibrinoliz ile karakterizedir.

• Deri ve mukozalarda – peteşi ve purpura, – hemorajik büller, – akrosiyanoz ve – bazen de gangrenler görülebilir.

48

• Sepsisin erken döneminde hastaların çoğunda hiperventilasyona bağlı respiratuvar alkaloz görülür

• Hipotansiyonun uzaması ve şok gelişmesi ile metabolik asidoz gelişir

• Sepsiste hipoglisemi görülebilir

• Diyabetli hastalarda ise diyabet regülasyonunun bozulması ve hiperglisemi, infeksiyon gelişmesinin en önemli ipucu olabilir

49

AĞIR SEPSİS GÖSTERGELERİ

50

KardiyovaskülerTaşikardi

Hipotansiyon↑ CVP

↑ PAOP

KaraciğerSarılık

↑ Enzimler Albumin

↑ PT

SSSBilinç değişikliği

KonfüzyonPsikoz

Solunum SistemiTakipne

PaO2 <70 mm HgSaO2 <90%

PaO2/FiO2 <300

BöbrekOliguriAnuri

↑ Kreatinin

Hematolojik Trombosit↑ PT/APTT Protein C↑ D-dimer

12

Sepsiste klinik evrelere göre farklı laboratuar bulguları gözlenir

• Hematolojik bulgular; genellikle lökositoz ve sola kayma görülür.

• Lökosit sayısı 12000/mm3 ve üstündedir.

• Bazen lökomoid reaksiyon görülebilir ve lökosit sayısı 50–100.000 /mm3’e kadar ulaşır.

51

• Lökosit sayısı 4000/mm3 altına inen lökopeni durumları da görülebilir

• Genellikle viral infeksiyonlarda, nadiren de Brucella, Salmonella ve Listeria gibi intrasellüler bakteri infeksiyonlarında görülür

• Ayrıca yenidoğanlarda, yaşlılarda, alkoliklerde ve diğer kemik iliği rezervi yeterli olmayan hastalarda lökopeni görülür ve kötü prognozu akla getirir.

52

• Sepsiste etiyolojik tanı, primer infeksiyon odağından yapılan kültür ve kan kültürleri ile konur.

• Hastalarda belirlenebilen bir infeksiyon odağı varsa, oradan alınan materyalden yapılan preparatta veya kandan hazırlanan buffy coat preparatında

• Gram boyası ile etken gösterilebilir.

• Hasta serumunda endotoksinlerin belirlenmesi Gram negatif bakteriyel sepsis tanısını koydurabilir.

53

• Kan kültürleri ciddi sepsis olgularında %20-40, septik şok olgularında da %40-70 oranında pozitif sonuç vermektedir

54

ETKENE YÖNELİK TANI

• İnfeksiyon odağından ve kan kültüründen aynı mikroorganizmanın soyutlanması,

• İnfüzyon sıvısı ve kan kültüründen aynı etkenin soyutlanması,

• Odak infeksiyondan etkenin soyutlanması,

• Salt kan kültürü olumluluğu.

5525

SEPSİSTE AYIRICI TANI

• Şiddetli kanama,• Akciğer embolisi,• Miyokard infarktüsü,• Akut pankreatit,• Diyabetik ketoasidoz,• Sistemik LE,• Ventriküler

psödoanevrizma• Masif aspirasyon

/atelektazi

• Sistemik vaskülit• Hipovolemi• Adrenal yetmezlik• Spinal kord

yaralanmaları• Anafilaksi• Genel beden travması• Yanıklar

56

SEPSİSTedavi prensipleri

• Destek tedavisi– Solunum desteği– Hemodinamik destek ve şok tedavisi– DIC tedavisi

• Antibiyotik tedavisi• İnfeksiyon odağının kaldırılması• Alt hastalığın tedavisi• Diğer tedaviler

57

SEPSİSTedavi prensipleri

• Altta yatan hastalığın tedavisi• Vital organların perfüzyonunun

korunması• Doku oksijenlenmesinin devamının

sağlanması• Komplikasyonların önlenmesi• Bakteriyel eradikasyon

58

İLK YAPILACAKLAR

• Yaşamsal veriler belirlenmeli (A,N,KB,SS vb)• Santral ven kateteri takılmalı; sıvı tedavisi,• Oksijenlenme sağlanmalı• Böbrek işlevleri izlenmeli; aldığı-çıkardığı,• Kalp işlevleri; Kardiyak out-put,• Kan, idrar, boğaz, dışkı vb kültürleri alınmalı• Olası infeksiyon odağını araştırılmalı• Uygun ve etkin antimikrobik tedaviyi

başlanmalı

59

SIVI VE ELEKTROLİT TEDAVİSİ

• Durum değerlendirilmesi• Yakın izlem:

– CVP ve monitorizasyon, – arteriyel kateter, – sol atrium diastol sonu basınç ölçümü için Swan-Ganz kateteri

• %0.9 NaCl, plazma, albumin, dekstran prep.ları, tam kan vb.

60

SEMPATOMİMETİKLER

• Dopamin: 2-25 g/kg/dak; TA 90 mmHg ve idrar 30 mL/saat olana dek (15-20 dakika)

• Dobutamin: 2-25 g/kg/dak; TA 90 mmHg ve idrar 30 mL/saat olana dek

• İsoproterenol: 5 g/mL/dak; 15-20 dakika gözle gerekirse dozu iki katına çıkar

• Norepinefrin: 0.1-.02 g/kg test dozu ver, yanıtı gözle, 0.05 g/kg santral infüzyonla devam et.

61

Destek Tedavi

• Hematolojik bozuklukların düzeltilmesi,• Hemodinamik değişimlerin izlenmesi ve

düzeltilmesi,• Solunum desteğinin sağlanması,• Diğer organ yetmezliklerinin tedavisi,• Beslenme desteğinin sağlanması,• Hasta konforunun sağlanması

(Sedatif,analjezik,soğutma,ısıtma vb)

62

Diğer Destek Tedaviler

• Steroid: Yararı gösterilemedi

• Antikoagülan: DIC varsa; – 50-100 U/kg heparin 4 saatte bir; ya da – 10.000 U heparin 500 mL %5 dextroz içinde 4-6

saatlik infüzyon

• Diüretik:? Oligürik ve anürik hastada furosemid

63

İnfeksiyon Odağının Araştırılması

• Üriner sistem,• Solunum Sistemi,• Yumuşak doku,• Genital Sistem,• Kateter kontrolu,• Cerrahi alan,• Karıniçi İnfeksiyonlar vb.

64

Ampirik Antibiyotik Tedavisi

Tekli Antibiyotik Tedavisi– Karbapenemler,– Kinolonlar– ß-laktam+β-laktamaz önleyici

• Piperasilin+Tazobaktam• Tikarsilin+klavulonat• Sefoperazon+sulbaktam

65

Ampirik Antibiyotik Tedavisi

• Çoklu Antibiyotik Tedavisiβ-laktam + Aminoglikozit

SefalosporinlerPenisilinler

+Gentamisin NetilmisinAmikasin Tobramisin

66

Sepsiste Antibiyotik Kullanımında Genel İlkeler

• Bakterisit etkili olmalı,• IV olarak verilebilmeli,• Yan etkisi az olmalı,

67

Ampirik Antibiyotik Tedavisinin Planlanması

• İnfeksiyonun olası yeri ve kaynağı,• Olası infeksiyon etkenleri ve duyarlılıkları,• İnfeksiyonun geliştiği yer;

– Hastane dışı,– Hastane, yoğunbakım,– Coğrafi özellik,

• Altta yatan hastalık dikkate alınmalıdır.

68

TKS-3

ODAK OLASI ETKEN ANTİBİYOTİKAsplenik S.pneumoniae Sefotaksim,seftriakson(Odak belirsiz) N.meningitidis SAM/CAM

H.influenzae

Barsak perf. Enterik bakteriler Sefoksitin,SAM/CAMPelvik infeksiyon B.fragilis Klindamisin/Metronidazol

Enterokok +Aminoglikozit

69

hastane kökenli sepsiste empirikantibiyotik (HKS)

ODAK OLASI ETKEN TEDAVİÜriner Enterik bakteriler 2.kuşak kinolonSistem P.aeruginosa Amikasin,sulperazon

Pip-Taz,Tik-KlavKarbapenem

Yanık MRSA Glikopeptitİnfeksiyonu P.aeruginosa Amikasin+Seftazidim

Enterik bakteriler Karbapenem

70

HKS-2Yatak Enterik bakteriler SAM/CAM+Ülseri Anaeroplar Aminoglikozit

S.aureus Sefoksitin+AGTik-Klav,Pip-TazKarbapenem

CAİ GAS SAM/CAM/Sulp+(Pelvis ve S.aureus,Pseudomonas AG,Pip-Taz,Tik-KlavGİS dışı) Enterik bakteriler Karbapenem

Siprof+Klin/MetroniPelvis ve +B.fragilis Sefoksitin,Klind/MetGİS ilintili Enterokoklar +AGCAİ GBS,GCS Pip-Taz,Tik-Klav

Karbapenem71

Ağır Sepsis Tedavisi: Çeşitli Yaklaşımlar

72

73

Ciddi sepsis ve septik şokta yardımcı antibakteriyel, anti-inflamatuıar ve immünomodulatuar tedavi yöntemleri

Mikrobiyal toksinlerin nötralizasyonu Endotoksin Anti-endotoxin antibodies, anti-lipid A antibodies, lipopolysaccharide analogues, lipopolysaccharide removal

Non-spesifik anti-inflamatuar ve immunmodülatuar ilaçlar

Multipl inflamatuar ve immun mediatorler

Yüksek doz corticosteroids, düşük dozcorticosteroids, pentoxifylline, immunoglobulins, interferon gamma

Spesifik mediyatörlerin inhibisyonu Pro-inflammatuar sitokinler:

Tumor nekroz faktor Anti-tumour necrosis factor antibodies, soluble tumour necrosis factor receptors

Interlökin-1 Interleukin-1 receptor antagonist

Phospholipid components:

Phospholipase A2 Phospholipase A2 inhibitor

Cyclo-oxygenase Ibuprofen

Thromboxane Dazoxiben, ketoconazole

Platelet activating factor Platelet activating factor antagonists, platelet activating factor acetylhydrolase

Oxygen free radicals N-acetylcysteine, selenium

Nitric oxide N-methyl-L-arginine

Bradykinin Bradykinin antagonist

Koagülopatinin düzeltilmesi Koagülasyon kaskadı Antithrombin III, tissue factor pathway inhibitor, activated protein C

Diğerleri Prostaglandin E1, granulocyte colony stimulation factor

Septik şoku diğer şok tiplerinden ayıran özellikler

• Ateş ,• Normal veya artmış kalp debisiyle

beraber hipotansiyon ve laktik asidoz, • Devresine göre azalmış veya artmış

periferik rezistanstır.• Kalp debisinin azalması prognozun kötü

olduğunun göstergesidir.