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Características de la amiloidosis cardiaca en ResonanciaMagnética

Poster no.: S-0980

Congreso: SERAM 2012

Tipo del póster: Comunicación Oral

Autores: A. CAPELASTEGUI ALBER, E. Astigarraga Aguirre, T. SALINASYEREGUI, J. A. Larena Iturbe, M. Aduna de Paz; Galdakao/ES

Palabras clave: Enfermedades hematológicas, RM, Cardio

DOI: 10.1594/seram2012/S-0980

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Objetivos

La amiloidosis es un conjunto de enfermedades caracterizadas por el depósitoextracelular de amiloide, un material proteico fibrilar insoluble, en los órganos y tejidos.Su diagnóstico se basa en la demostración de amiloide mediante biopsia (la tincióncon Rojo Congo causa refringencia verde bajo luz polarizada). Este diagnóstico es enocasiones problemático, y en los casos con afectación limitada al corazón requierebiopsia endomiocárdica, técnica invasiva y no exenta de riesgos. El tipo de amiloide sedetermina mediante técnicas de inmunohistoquímica e inmunofluorescencia.

La amiloidosis cardíaca es una miocardiopatía restrictiva resultado del depósito deamiloide en el corazón. Aunque existen más de 20 tipos de amiloide, la afectacióncardíaca ocurre en la amiloidosis primaria, en la senil, y en otras poco frecuentes(amiloidosis secundaria y algunas variedades familiares). En la amiloidosis primaria seproduce afectación cardíaca en el 85-90% de los casos, como parte de una afectaciónsistémica, aunque solo en la mitad de los casos se produce clínica cardíaca.

La forma más frecuente de amiloidosis es la primaria, en la que el amiloide AL se derivade una inmunoglobulina (usualmente de cadenas ligeras) producida por una discrasia decélulas plasmáticas. Se trata de una enfermedad sistémica con afectación multiorgánica,susceptible de tratamiento con quimioterapia y autotransplante de médula ósea. En laamiloidosis primaria se produce afectación cardíaca en el 85-90% de los casos, aunquesolo en la mitad de los casos se produce clínica cardíaca.

La amiloidosis cardíaca es una miocardiopatía restrictiva resultado del depósito deamiloide en el corazón. Aunque existen más de 20 tipos de amiloide, la afectacióncardíaca ocurre en la amiloidosis primaria, en la senil, y en otras poco frecuentes(amiloidosis secundaria y algunas variedades familiares). En la amiloidosis primaria seproduce afectación cardíaca en el 85-90% de los casos, como parte de una afectaciónsistémica, aunque solo en la mitad de los casos se produce clínica cardíaca. Laamiloidosis senil afecta exclusivamente al corazón y el amiloide deriva de la transtiretina(TTR).

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Fig. 12: Tipos de amiloidosis que producen afectación cardíaca con más frecuenciaReferencias: A. CAPELASTEGUI ALBER; Osatek, Hospital de Galdakao, Galdakao,SPAIN

La amiloidosis es una enfermedad grave, sobre todo la primaria, y la demostración deafectación cardíaca conlleva una supervivencia media de 6 meses desde el inicio delfallo cardíaco congestivo, si no es tratada. La clínica cardíaca está dominada por lainsuficiencia cardiaca con predominio de signos congestivos, y de manera ocasionalcausa angina, síncopes y fibrilación auricular. En ecocardiografía se caracteriza por lahipertrofia del ventrículo izquierdo con un patrón retrictivo y disfunción diastólica.

En 2005 se describió un patrón típico de amiloidosis cardíaca en Resonancia Magnética(RM), reconociendo la importancia de la alteración en la cinética del gadolinio enestos pacientes. A pesar de que se trata de un patrón muy característico, que permiteprácticamente realizar un diagnóstico radiológico, sigue siendo una entidad que planteaproblemas al radiólogo, en parte por su escasa frecuencia, y en parte por las dificultadestécnicas que conlleva la demostración de amiloide miocárdico. Su reconocimientoes importante porque en muchos casos el paciente no está aún diagnosticado deamiloidosis, y también por el mal pronóstico que conlleva.

El objetivo de este estudio es analizar desde nuestra experiencia las características dela amiloidosis cardíaca mediante RM y estudiar la contribución de esta técnica a sudiagnóstico.

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Material y método

Revisamos las RM cardíacas realizadas en nuestro centro en los últimos 5 años,identificando aquellos casos en los que se estableció un diagnóstico final de amiloidosiscardíaca. De manera complementaria, hemos contrastado la relación de pacientesdiagnosticados de amiloidosis con los servicios de Cardiología y Hematología.

Los estudios de RM se realizan en dos equipos de 1,5 T (Magnetom Symphony yMagnetom Avanto), incluyendo en todos los casos secuencias cine (precesión libreen estado estacionario, SSFP) en los planos cardíacos habituales, análisis cuantitativoventricular a partir de una serie de cines en eje corto (postprocesado Argus), y realcemiocárdico tardío en varios planos mediante secuencias de inversión-recuperación trasgadolinio con supresión de la señal miocárdica (IR-3D, PSIR, single shot). En algunasocasiones se realiza además secuencias de triple inversión-recuperación sangre negra(STIR) y realce miocárdico precoz (en los 10 minutos siguientes a la inyección degadolinio).

Analizamos las características de los pacientes en la historia clínica: presentación clínica,(sintomatología al debut, sospecha en el momento de realizar la RM), existencia degammapatía monoclonal, evolución y tratamiento recibido. También se analiza el modoen que se ha llegado al diagnóstico.

Analizamos los hallazgos en RM, mediante valoración consensuada por dos radiólogoscon experiencia en cardio-RM. Se estudian los signos descritos como característicos deesta entidad:

- Comportamiento con gadolinio:

• Alteración de la cinética del gadolinio: lavado precoz del contrasteendocavitario, dificultad para ajustar el tiempo de inversión (TI) y obtenerimágenes con anulación de la señal miocárdica.

• Realce miocárdico en ventrículo izquierdo, clasificándolo en tres patrones:focal, global subendocárdico o global transmural.

• Presencia de realce en otras cámaras cardíacas: ventrículo derecho,aurículas y septo interauricular (SIA).

- Hipertrofia miocárdica

• Ventrículo izquierdo: espesor telediastólico máximo en septo interventricular(SIV) y en segmentos anterior, lateral e inferior, a nivel medioventricular.

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• Ventrículo derecho: espesor telediastólico de la pared inferior a nivelmedioventricular, considerando hipertrofia un valor superior a 6mm.

• Septo interauricular (SIA), de manera cualitativa.

- Otros hallazgos:

• Derrame pleural y/o pericárdico• Fracción de eyección de VI (Argus)• Presencia de dilatación auricular (diámetro transverso en 4C superior a 4,5

cm)

Resultados

Características clínicas y diagnóstico

Encontramos 11 pacientes diagnosticados de amiloidosis cardíaca, lo que supone el0,5% de las RM cardíacas realizadas en nuestro centro en 5 años. Se trata de 7 varonesy 4 mujeres, con una edad media de 67 (rango: 39-89) años. En un solo caso coexisteenfermedad de arteria coronaria (tratada) y en 4 casos se descartó mediante cateterismocoronario y/o prueba de esfuerzo.

En 9 casos se solicita cardio-RM con la sospecha de amiloidosis cardíaca, todos conecocardiografía y clínica sugestiva, en 3 de ellos con un diagnóstico ya establecido deamiloidosis primaria (hace 1, 6 y 14 años). Los otros dos pacientes se encontrabaningresados con dolor torácico, solicitando RM para evaluar posible miocarditis o infartode miocardio.

El diagnóstico se realiza en 8 casos con biopsia que demuestra amiloide mediante latinción con rojo Congo a partir de muestras endomiocárdicas (2) y extracardíacas (6):mucosa rectal (2), pulmón, músculo, médula ósea, grasa del tejido celular subcutáneo.Solo en 2 casos se determina el tipo de amiloide, correspondiendo a AL. En los 3 casosrestantes sin biopsia positiva el diagnóstico de amiloidosis cardíaca se basa en clínica yhallazgos de imagen (eco y cardio-RM) característicos; uno de estos tres pacientes sediagnostica además de mieloma múltiple.

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Fig. 13: Características clínicas de los pacientes del estudioReferencias: A. CAPELASTEGUI ALBER; Osatek, Hospital de Galdakao, Galdakao,SPAINPor lo tanto, 9 pacientes se etiquetan de amiloidosis primaria, y los 2 restantesprobablemente correspondan a amiloidosis seniles. Se etiquetan de amiloidosisprimaria los 6 pacientes con biopsia extracardíaca positiva, los 2 pacientes conbiopsia endomiocárdica positiva (uno caracterizado como amiloide AL y el otro por lagammapatía monoclonal asociada) y un paciente sin biopsia y con mieloma múltiple. Deestos 9 pacientes, 8 tienen gammapatía monoclonal y 5 tienen afectación multiorgánica.5 pacientes con amiloidosis primaria reciben tratamiento para la discrasia productora deamiloide con quimioterapia y en 4 casos además se realiza autotrasplante de médulaósea. Un paciente es propuesto para trasplante cardíaco, no disponiendo de seguimientoposterior.

El seguimiento de los 11 pacientes del estudio concluye en 6 casos con fallecimientoa consecuencia de su amiloidosis, siendo en 5 casos el fallo cardíaco refractario lacausa primaria de muerte. El tiempo transcurrido entre el diagnóstico de amiloidosiscardíaca y el fallecimiento oscila entre 4 y 22 meses. Un paciente dispone de 4 RMen las que se demuestra la evolución de la afectación; el diagnóstico de amiloidosiscardiaca se estableció en la 3ª RM. En los 5 pacientes restantes, la supervivencia desdeel diagnóstico de amiloidosis cardíaca y hasta la fecha oscila entre 1 y 11 meses, siexceptuamos una paciente con supervivencia de 14 años, tratada con 2 autotrasplantes

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de médula ósea y sin afectación cardíaca conocida hasta la realización de la RM. Nodisponemos de seguimiento de un paciente.

Hallazgos en cardio-RM

En todos los casos la RM sugirió el diagnóstico de amiloidosis cardíaca. Describimos elespectro de hallazgos característicos de amiloidosis encontrado en estos pacientes .

• Todos los pacientes (100%) muestran signos de alteración de la cinética delgadolinio, debidos a la captación de gadolinio por el amiloide distribuido portodo el organismo. En 9 casos se demuestra lavado precoz del contrasteendocavitario, y en 9 existe una clara dificultad para encontrar un tiempode inversión óptimo en el scout de TI realizado antes de las secuencias derealce miocárdico. Por este motivo, las imágenes de realce miocárdico sonsubóptimas en ocasiones, y en otros casos se demuestra un patrón variablede realce en función del TI y del tiempo transcurrido desde la inyección degadolinio.

Fig. 4: Alteraciones en la cinética del gadolinio en pacientes con amiloidosis.

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Referencias: A. CAPELASTEGUI ALBER; Osatek, Hospital de Galdakao, Galdakao,SPAIN

• Todos los pacientes (100%) muestran realce miocárdico en el ventrículoizquierdo. El realce se debe a que el gadolinio se distribuye por el espacioextracelular, que está expandido por el depósito de amiloide. El patrón másfrecuente es el global subendocárdico (6/11), seguido del global transmural(3/11). En los otros dos casos el patrón es focal intramiocárdico, en uno delos cuales el realce únicamente era evidente en fase precoz.

Fig. 5: Patrones de realce miocárdico en VI en amiloidosis.Referencias: A. CAPELASTEGUI ALBER; Osatek, Hospital de Galdakao, Galdakao,SPAIN

• Todos los pacientes (100%) presentan hipertrofia del septo interventricular,con espesores que oscilan entre 13 y 23 mm (media 16,5 mm). El patrón dehipertrofia es concéntrico en 4 pacientes, en 2 pacientes se limita al septoy en los 5 restantes exite afectación variable del resto de segmentos. Laafectación del VI produce hiperintensidad difusa en STIR en algunos casos,si bien no hemos evaluado este criterio.

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Fig. 6: Hipertrofia miocárdica en amiloidosis.Referencias: A. CAPELASTEGUI ALBER; Osatek, Hospital de Galdakao, Galdakao,SPAIN

• Todos los pacientes (100%) presentan alguna evidencia de afectación delresto de cámaras cardíacas (VD, aurículas o septo interauricular), ya seacomo hipertrofia, realce o ambos. 8 pacientes presentan hipertrofia: 8 delVD, 4 del SIA. 7 pacientes presentan realce patológico en estas estructuras:5 en VD, aurículas y SIA, 1 en VD, 1 en aurículas y SIA.

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Fig. 7: Afectación del resto de corazón en amioidosis (VD, aurículas, septointerauricular-SIA), ya sea como realce y/o como hipertrofia.Referencias: A. CAPELASTEGUI ALBER; Osatek, Hospital de Galdakao,Galdakao, SPAIN

• 10 pacientes (91%) presentan derrame pleural y/o pericárdico asociado:pericárdico en 9 casos, pleural en otros 9 (8 bilaterales, 1 izquierdo). Estosderrames pueden atribuirse bien a la insuficiencia cardíaca que presentanlos pacientes, o bien a la amiloidosis de manera directa.

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Fig. 8: Hallazgos asociados en la amiloidosis cardíacaReferencias: A. CAPELASTEGUI ALBER; Osatek, Hospital de Galdakao, Galdakao,SPAIN

• Todos los pacientes presentan una función sistólica del VI conservada,con una fracción de eyección que oscila entre 51 y 78% (media 61%).Únicamente en 4 pacientes se encuentra dilatación biauricular que pudierasugerir un patrón restrictivo.

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Fig. 3: Cine 4C de un paciente con amiloidosis cardíaca: la función sistólicase encuentra conservada. Se obsevan además otros rasgos de amiloidosis(hipertrofia de VI y VD, derrame pericárdico)Referencias: A. CAPELASTEGUI ALBER; Osatek, Hospital de Galdakao,Galdakao, SPAIN

Dos casos merecen especial interés, ya que ilustran la correlación entre los hallazgospor RM y la clínica, con implicaciones pronósticas.

El primer caso corresponde a un varón de 70 años que es ingresado para estudiarun dolor torácico atípico, con elevación de marcadores de daño miocárdico, y condiagnóstico de miocarditis. Había sido ingresado 3 veces en los 2 años anteriores por

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episodios similares, sin demostrarse enfermedad coronaria. Estaba siendo estudiadoademás por polimialgias (finalmente etiquetada por biopsia de amiloidosis muscular).Se realizan 4 RMs a lo largo de 4 años, en las que se documenta la progresión de laafectación y su correlación con el deterioro clínico. La RM demuestra una progresióndel patrón de realce, que comienza siendo intramiocárdico focal, pasa a ser globalsubendocárdico y finaliza con una afectación global transmural. Ello sugiere, al menosen este caso, una correlación entre el patrón de realce miocárdico y el deterioro clínico.Asimismo, se demuestra una progresión de la hipertrofia ventricular y de los derrames,que aparecen en el 2º estudio y progresan de manera significativa. En fase terminalpresenta todo el espectro de semiología en RM, de manera florida. El paciente fallece4 meses después de la última RM.

Fig. 9: Evolución de amiloidosis cardíaca: 4 RMs a lo largo de 4 años, demostrando laprogresión de la afectaciónReferencias: A. CAPELASTEGUI ALBER; Osatek, Hospital de Galdakao, Galdakao,SPAIN

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Fig. 10: Evolución del patrón de realce miocárdico en un paciente, correlacionado conla progresión clínica de la amiloidosis cardíaca.Referencias: A. CAPELASTEGUI ALBER; Osatek, Hospital de Galdakao, Galdakao,SPAIN

El segundo caso corresponde a una mujer de 58 años diagnosticada de amiloidosisAL con extensa afectación multiorgánica (pulmonar, pancreática, mamaria, cutánea ydigestiva). Debuta hace 14 años por la afectación pulmonar y ha sido tratada con variosciclos de QT y dos autotrasplantes de médula ósea. Dispone de ecocardiografía previas,sin afectación sospechosa de amiloidosis. La RM cardíaca se realiza a los 14 añosdel diagnóstico, presentando signos poco evidentes: realce miocárdico parcial, escasahipertrofia de VI (únicamente en septo, y leve, de 13 mm).

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Fig. 11: Amiloidosis cardíaca con signos mínimos en RM.Referencias: A. CAPELASTEGUI ALBER; Osatek, Hospital de Galdakao, Galdakao,SPAIN

Estos casos sugieren una relación entre la severidad de la afectación en RM y el estadoclínico desde el punto de vista cardiológico. Aunque parecería lógica la progresión delrealce desde el patrón subendocárdico al transmural, no se demuestra una relación enel resto de los pacientes entre estos patrones y el tiempo de supervivencia.

Este estudio presenta varias limitaciones. El número de casos es bajo, debido atratarse de una patología poco frecuente, e impide obtener conclusiones sobre elvalor pronostico de la RM. Asimismo, en nuestro hospital no se realiza caracterizacióninmunohistoquímica del tipo de amiloide. Respecto a la técnica de RM, el protocolo deestudio es variable, y las secuencias de realce miocárdico no se ajustan a un patrónfijo, tanto en su tipo como en el tiempo transcurrido desde la inyección de gadolinio, yaque se van adaptando a cada caso según los hallazgos, para optimizar la detección derealce. El hecho de que el 100% de nuestros pacientes presenten realce miocárdico enVI (porcentaje superior a la mayoría de las series publicadas) refleja el sesgo de esteestudio, en que los pacientes han sido seleccionados a partir de un estudio de CRM.

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Conclusiones

La amiloidosis cardíaca es una enfermedad poco frecuente y que conlleva malpronóstico.

El depósito de amiloide cardíaco produce una semiología característica en RM, quepermite establecer el diagnóstico en la mayoría de los casos: hipertrofia miocárdica yrealce miocárdico en VI (generalmente global con patrón subendocárdico o transmural)y también en el resto de cámaras cardíacas, asociado a alteración en la cinética delgadolinio. La presencia de derrame pleural y/o pericárdico apoya el diagnóstico.

Los problemas diagnósticos se derivan de la difícil demostración en ocasiones del realcemiocárdico así como del reconocimiento de la enfermedad en fases iniciales, planteandodiagnóstico diferencial con otras miocardiopatías.