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Ante las nuevas tecnologías emergentes, ¿Sigue siendoútil la Radiografía Simple de Tórax en el Diagnóstico dePatología Mediastínica?

Poster no.: S-1063

Congreso: SERAM 2012

Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa

Autores: M. A. Iribarren Marín, M. J. Parada Blázquez, F. Awad Breval, J.J. Aguilar García, E. Domínguez Ferreras, C. Martinez Polanco;Sevilla/ES

Palabras clave: Tórax, Anatomía, Mediastino

DOI: 10.1594/seram2012/S-1063

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Objetivo docente

Basándonos en hallazgos semiológicos, pretendemos valorar las diferentes anomalíasdetectadas en la Radiografía Simple de Tórax (RST), realizadas a pacientesdiagnosticados de patología mediastínica en nuestro Centro, diferenciando los hallazgospatológicos de las imágenes normales o variantes anatómicas.

Revisión del tema

SEMIOLOGÍA DEL MEDIASTINO

Anatomía del mediastino.

Debido a la superposición de estructuras en la placa simple de tórax, las lesiones delmediastino son difíciles de interpretar, y, en la mayoría de los casos, cuando se detectala presencia de una anormalidad es necesario estudiar al paciente mediante tomografíacomputerizada. Por ello, uno de los objetivos de este tema es detectar la presencia deanomalías, diferenciándolas de variantes anatómicas e imágenes radiológicas normales,y a interpretar en lo posible el significado de las anomalías observadas.

El mediastino es el espacio extrapleural comprendido entre los pulmones, y se encuentralimitado lateralmente por las pleuras parietales mediales, anteriormente por el esternón,y posteriormente por las vértebras. En sentido craneocaudal el mediastino se extiendedesde el opérculo torácico hasta diafragma.

Para facilitar su compresión hemos dividido el mediastino en tres secciones imaginarias( Figura 1):

Mediastino superior: Se extiende desde el opérculo torácico hasta el plano horizontalparalelo a una línea recta imaginaría trazada desde la unión manubrio esternal hasta elcuarto disco intervertebral.

Mediastino anterior: Situado por debajo del mediastino superior y anterior a un plano quesigue la pared anterior de la tráquea y la pared posterior del corazón hasta el diafragma

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Mediastino posterior: Corresponde a la parte del mediastino situada por debajo delmediastino superior y por detrás del plano que limita posteriormente el mediastinoanterior. Este espacio, a su vez, puede ser dividido en dos, el área prevertebral y losespacios paravertebrales, que se sitúan respectivamente anterior y posteriormente a unalínea imaginaria trazada un centímetro por detrás del borde vertebral anterior.

Es importante recordar algunos de lo hitos del mediastino( Figuras 2 y 3):

-Líneas paratraqueales, derecha e izquierda.

-Línea paratraqueal posterior.

-Correspondencia anatómica normal de los bordes de la silueta cardíaca, tanto laproyección posteroanterior como lateral.

-Triangulo retrotraqueal: Espacio claro limitado por el borde posterior de la tráquea,el borde anterior de las vértebras superiores y el cayado aórtico, que, en condicionesnormales es radiolúcido. Su ocupación indica la presencia de una masa retrotraqueal.

Semiología general.

Signos generales de masa mediastínica.

Signo de masa extrapleural: Las masas mediastínicas presentarán, en principio, lascaracterísticas generales de masas extrapleurales, es decir, serán masas bien definidas,de bordes nítidos, convexas hacia el pulmón y que se funden con el mediastino,mostrando algunos obtusos en los extremos visibles ( Figura 4).

Signo de la silueta: Cuando dos estructuras de la misma densidad radiológica estánen contacto, no pueden diferenciarse como entidades separadas, sino que parecen sercontinuación una de la otra en la zona de contacto. A partir de este principio podemoslocalizar masas y lesiones en la medida en que podamos separarlas de algunas delas estructuras normales del mediastino. Así, una masa que se superpone al cayadode la aorta pero que permite verlo como una zona claramente dibujada de mayordensidad ( suma de densidades) en la placa posteroanterior de tórax estará situadanecesariamente en mediastino posterior ( Figura 5) ya que una localización anterior lacolocaría en contacto con el cayado sin que pudieran interponerse nada de aire delparénquima pulmonar entre ambas, lo que haría que el cayado no fuese visible (figura 6).

Signo del desfiladero cervicotorácico : Toda lesión que se extiende al cuello pierdela definición del borde al entrar en contacto con las partes blandas en esta región; portanto, cualquier lesión de borde bien definido en la parte superior del tórax debe ser

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intratoracica, mientras que aquella cuya parte superior parece difuminarse está situada,al menos parcialmente, en la región cervical. El borde cefálico del mediastino anteriortermina a la altura de la clavícula, mientras que el mediastino posterior se extiende muchomás allá de este plano anatómico. Así, una lesión de borde bien definido (intratorácica)que se observe por encima de las clavículas en la radiografía posteroanterior de tóraxdebe estar situada en mediastino posterior, retrotraqueal o paratraqueal ( Figuras 7 y 8) ,mientras que una lesión cuya parte superior desaparece al aproximarse a las clavículasestá situada en la parte anterior del mediastino, siendo parcialmente cervical (Figuras 9).

Signo del iceberg: La presencia de una masa de borde bien definido cruzando eldiafragma supone que al menos una parte de ella está en contacto con aire y por tantola masa se encuentra parcialmente en el torax. En esta situación, el problema radicaen distinguir si la masa es fundamentalmente torácica o abdominal. Este signo se usapara diferenciar ambos casos. Las masas, en general, tienden a ser redondeadas por loque la línea que sigan los bordes inferiores visibles de la masa nos dara indicios de sutamaño y localización. Si los bordes convergen hacia la columna, la parte inferior de lalesión está próxima y por tanto la masa será eminentemente intratorácica. Si los bordesdivergen, lo que estamos viendo será la parte superior de la lesión y la mayor parte deella está situada intraabdominal, y por tanto, será invisible en la radiografía, semejandoun iceberg (Figura 10).

Signo de la convergencia hiliar. Este signo se utiliza en casos con aumento deltamaño del hilio pulmonar para diferenciar las estructuras vasculares de la presenciade masas mediastínicas parahiliares. La convergencia de las ramas de la arteriapulmonar hacia la masa, en vez de hacia el corazón, es indicio de naturaleza vascular.Correspondería a una arteria pulmonar aumentada de tamaño( Figura 11). El aspectocontrario, convergencia hacia el corazón en vez de hacia la masa, es un índicio de masamediastínica ( Figura 12).

Signo de la superposición hiliar: Este signo ayuda a diferenciar entre la presencia demasas mediastínicas anteriores y la cardiomegalia. En pacientes normales, las arteriaspulmonares principales se ven, en la radiografía posteroanterior de tórax, al borde dela silueta cardíaca o mínimamente superpuestas a ella. Cuando hay una cardiomegalia,esta relación anatómica se mantiene, por lo que la silueta cardíaca aumentada detamaño y las arterias pulmonares principales se desplazan lateralmente pero no sesuperponen a ella. Cuando hay una masa en el mediastino anterior, se ve una sombraradiopaca que se superpone a la silueta cardíaca, y que, si se apoya sobre ella, puedeparecer una cardiomegalia porque no se puede distinguir la separación (signos dela silueta). Esta masa no desplaza lateralmente los hilios pulmonares, por lo que lasarterias pulmonares principales se veran superpuestas a ella. Por tanto la visualizaciónde cualquiera de los bordes de la silueta cardíaca lateralmente a la arteria pulmonaripsilateral, a una distancia mayor o igual a un centímetro de esta, indica la presencia deuna masa mediastínica (Figuras 13 y 14).

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Ensanchamiento mediastínico.

Es una de las alteraciones más frecuentemente detectadas en la radiografíaposteroanterior de tórax. Se incluyen en esta alteración aquellos casos en los que elmediastino aparece claramente ensanchado sin que exista un contorno anormal definidoque sugiere la presencia de una masa.

Un ensanchamiento mediastínico de esta naturaleza generalmente está causado porvariantes anatómicas normales tales como el aumento de la grasa mediastínica ola elongación de los troncos supraaórticos, pero si es de reciente aparición o laclínica es compatible con situaciones patológicas que puedan causar una apariciónmasiva de adenopatías mediastínicas, no deben descartarse estas como causa delensanchamiento.

Ocasionalmente podemos ver otros signos que faciliten la interpretación de laradiografía, como alguno de los que están asociados a adenopatías, que será descritosmás adelante, o pueden también verse morfológias típicas del ensanchamiento, como el"mediastino en chimenea" propio de los linfomas (Figura 15),o la apariencia inconfundiblede un aneurisma gigante de aorta torácica.

Neumomediastino.

El neumomediastino es la presencia de aire difuso libre en el compartimentomediastínico. En la radiografías simples de tórax aparece como pequeñas sombraslineales o burbujas bien definidas, situadas en el interior del mediastino, que sonfácilmente visibles detrás del esternón o a los lados de la silueta mediastínica, dondeaparecen delimitadas lateralmente por la línea de densidad agua de la pleura ( Figura16).

Debe establecerse el diagnóstico diferencial con el neumotórax y con elneumopericardio. El primero raras veces aparece aisladamente en la vertientemediastínica y aun es más raro que aparezcan en ambos hemitórax a la vez con taldistribución, por lo que en caso de que se aprecie aire en ambos lados de la siluetamediastínica podemos descartarlo; en caso de que sólo aparezca a un lado y hayadudas, una radiografía en decúbito lateral sobre el lado afectado demostrará, comoel aire pasa al otro lado de la silueta mediastínica en el neumomediastino, mientrasque en el neumotórax queda por debajo de la silueta cardíaca limitado por la pleura.El neumopericardio puede ser más difícil de distinguir salvo por el hecho de quenunca asciende hasta el nivel del arco aórtico, ya que en esta posición no existe sacopericárdico.

La detección de un neumomediastino constituye una indicación de TC ya que aunquesus causa son múltiples y pueden aparecer de forma espontánea y sin causa definida en

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niños tras maniobras de resucitación cardiopulmonar o en pacientes broncopatas trascrisis tusígenas, es siempre prioritario descartar que el origen sea una lesión grave, comoperforaciones de vísceras huecas o lesiones de vía aérea, ya sea de origen espontáneo,traumático o iatrogénico.

Semiología del mediastino superior:

Desplazamiento de la tráquea.

Radiografía posteroanterior. En esta proyección la tráquea puede verse desplazadalateralmente, lo cual corresponde habitualmente a un aumento de la glándula tiroides( Figura 17), que no solo desplaza la vía aérea sino también el resto de las estructurasmediastínicas, lo que puede apreciarse si se realiza un esofagograma ( Figura 18).En pacientes asintomáticos y sin otros signos, puede tratarse de un bocio simpleintratorácico, aunque los tumores, al producir un aumento de tamaño del órgano, daríanel mismo aspecto radiológico (Figura 19).

Radiografía lateral. En esta proyección la tráquea puede verse desplazada hacia delantelo que puede indicar la presencia de una masa retrotraqueal.

La causa más frecuente desplazamiento anterior de la tráquea en la radiografía lateralde tórax bien hecha es la dilatación de un esófago obstruido, aunque otras masaretrotraqueales (anillos vasculares, quistes neuroentéricos, tiroides aberrantes, tumoresmalignos) pueden presentar el mismo aspecto.

Este signo debe ser cuidadosamente diferenciado del movimiento fisiológico que realizala tráquea hacia delante durante la espiración y en la flexión de la cabeza. Ningunade estas situaciones debe aparecer en una radiografía correctamente realizada, pero,ocasionalmente, las condiciones del paciente impiden que la calidad del estudio seaóptima.

El desplazamiento posterior de la tráquea se produce por la presencia de masaspretraqueales de gran tamaño. Las dos causas mas frecuentes son los bociosintratorácicos importantes y los fundidos ganglionares de origen tumoral, que puedegenerar masas pretraqueales muy grandes (Figuras 20 y 21).

Divertículo de Zenker.

Se trata de un falso divertículo que aparece por protrusión de la mucosa a travésde las fibras musculares oblicuas y transversales del constrictor inferior de la faringe.Normalmente no es visible en la radiografía, pero si adquiere un gran tamaño puede

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descender desde el cuello al mediastino superior y aparece como una masa redondeadau ovoidea de eje mayor horizontal.

Si está completamente relleno, puede simular un tumor, por lo que, si no se conocepreviamente su existencia, sólo podemos guiarnos por la clínica que presente elpaciente. En caso de una clínica clara compatible con divertículo de Zenker estaráindicando un estudio digestivo. En caso contrario, deberíamos estudiarlo siguiendo unasistemática de valoración de masa mediastínica.

Si el divertículo está completamente relleno, la interfase de contenido con el gas propiode tubo digestivo generara una imagen de nivel hidroaéreo que podría confundirse conuna lesión cavitada. La clínica y las paredes interiores lisas de la lesión serán clavespara determinar su naturaleza.

Elongación de los troncos supraaórticos.

Es una variante que ensancha el mediastino en su parte superior y que es muy frecuenteen ancianos sobre todo si son muy delgados.

En los ancianos las arterias se alargan como parte del proceso de envejecimiento, sobretodo el tronco braquiocefálico derecho que puede parecer una masa convexa situada enmediastino superior derecho ( Figura 22).

El reconocimiento de los vasos se realiza mejor en la proyección lateral que en laposteroanterior, ya que en la primera los troncos supraaórticos elongados se verán comouna masa por encima del cayado aórtico, con el cual confluyen.

Semiología del mediastino anterior.

Signos asociados al timo.

Signo del mediastino vacío.

En una radiografía lateral de tórax correctamente penetrada, es una excesivaradiotransparencia del mediastino anterior, lo que hace parecer vacía esta zona. Indicala presencia de un timo excesivamente pequeño, lo cual puede corresponder a:

-Disgenesias del timo en niños con inmunodeficiencia.

-Involución tímica por enfermedad crónica, tratamientos con esteroides o caquexia.

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Signo de la vela.

Corresponde a un aumento de densidad paramediastínica visible en la placaposteroanterior en uno o ambos lados del mediastino, de forma triangular, semejante auna vela, con el borde lateral vertical y el inferior horizontal. Es un aumento de densidadtenue y bien definido, cuya masa se reduce notablemente en inspiración forzada, locual junto con su característica morfología, hace relativamente fácil diferenciarlo deconsolidaciones alveolares y derrames (Figura 23).

Se trata de la proyección del timo normal, que aparece fundamentalmente en niños (sepresenta en 10% de radiografías de niños normales).

Signo del borde del mediastino ondulado.

Corresponde a una apariencia ondulada del borde del timo debido a la indentaciónproducida por los arcos anteriores de las costillas (Figura 24). Este signo es indiciode la presencia de una glándula tímica normal, ya que los timomas y otras masas delmediastino anterior tienen una consistencia dura y por tanto no puede ser deformadaspor las costillas.

Signo de la nariz semítica.

Corresponde a la forma que frecuentemente presentan el mediastino en presencia de untimoma, ya que este tipo de tumor presenta típicamente, en la radiografía posteroanteriorde tórax, un borde liso superior que puede quedar oculto tras el resto de estructurasmediastínicas, y una parte inferior redondeada que abomba el borde cardíal derecho delmediastino( Figura 25).

Lipomas y timolipomas.

El mediastino es una localización muy frecuente de los lipomas intratorácicos, yaproximadamente el 75% de los lipomas mediastínicos se encuentran localizados enmediastino anterior.

Dichos lipomas aparecen como masas redondeadas situadas en el ángulo cardiofrénicoderecho que habitualmente presentan densidad de partes blandas (Figura 26), aunqueen ocasiones pueden presentar densidad inferior a la de la silueta cardíaca, indicando

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un alto contenido graso, lo que sugeriría el diagnóstico. Cuando éstas masas contienerestos de tejido tímico se denominan timolipomas.

Siempre que se detecte una masa de estas características que no se conocíapreviamente debe realizarse una TC que muestre la densidad grasa de la lesión. Si lamasa ya era conocida en principio no se requiere un estudio más profundo ya que estaslesiones rara vez se malignizan.

La misma morfología y localización y también con densidad de partes blandas, presentanlos quistes cardiofrénicos, más frecuentes en el lado derecho que el izquierdo. No suelenpresentar calcificaciones en su pared y, en TC muestran claramente su contenido líquido.

Signos asociados a la silueta cardíaca.

Corazón velloso.

Corresponde a un aspecto borroso del borde de la silueta cardíaca producido porcambios fibróticos y consolidaciones del espacio aéreo adyacente ( Figura 27).

Este signo se aprecia con frecuencia en pacientes con neumonías de origen vírico yen pacientes con neumopatías crónicas como la asbestosis o la neumopatía intersticialusual.

Signo de la grasa epipericárdica.

En las radiografías laterales de tórax, el mediastino anterior y la grasa epipericárdicase ven separadas por una línea fina (de espesor menor de2 mm) correspondienteal pericardio normal. Un grosor de esta línea mayor de2 mmes patognomónico dealteración pericárdica que puede deberse a derrame pericárdico o engrosamiento de laserosa.

Ver el pericardio engrosado durante una pericarditis aguda es muy difícil. Habitualmente,sólo podemos ver casos de pericarditis crónica en los que aparecen calcificaciones(Figura 28).

Desviación de la aorta torácica.

En pacientes jóvenes normales, la aorta descendente se aprecia como una línea rectaparalela a la columna vertebral. El crecimiento de aurícula izquierda puede desviar lasombra de la aorta hacia la izquierda, por lo que la presencia de una curvatura de la

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aorta con el vértice máximo junto a la aurícula izquierda sugiere una dilatación de estacámara cardíaca.

En los ancianos la aorta puede estar elongada y ser tortuosa, pero una curvatura aisladaa la altura de la aurícula izquierda puede hacer pensar en un crecimiento de esta, aunqueno es un signo tan fiable como el doble contorno o la apertura del ángulo carinal y,por tanto, debería considerarse un signo secundario y valorarse en función de otroshallazgos.

Signo del doble contorno.

La aurícula izquierda es posterior, y en condiciones normales, no debe verse en laradiografía posteroanterior de tórax. El crecimiento de la aurícula izquierda se produceen primer lugar hacia atrás (ver "apertura del ángulo carinal") y luego hacia los lados, loque, en el lado derecho, puede producir un signo de doble contorno.

Dicho signo corresponde a la apariencia doble de la parte inferior de la silueta cardíacaen el margen derecho, lo cual puede producir por expansión de la aurícula izquierda másallá del borde lateral de la aurícula derecha (que en condiciones normales conforma elmargen cardíaco derecho en su parte inferior) o por el aumento de densidad que producela aurícula izquierda por detrás de la derecha (Figura 29).

Signo del tercer "mogul".

"Mogul" es un término de esquí que define una protuberancia de la nieve. En la radiologíatorácica se usa para describir las protuberancias que aparecen sobre el margen izquierdode la silueta cardíaca y que aparecen bien definidas, lo cual es indicio de que estándelimitadas por alguna serosa.

En la radiografía posteroanterior de tórax normal se ven tres mogules; de arriba abajosus posiciones son:

1º. Paratraqueal y por encima de la carina; suele corresponder al cayado aórtico ( 1ºmogul).

2º. Epibronquial, a la izquierda de la carina, justo por encima del bronquio principalizquierdo; corresponde a la arteria pulmonar principal izquierda (2º mogul).

3º. Un poco por encima del hemidiafragma; corresponde al ápex cardíaco (4º mogul).

El tercer mogul es una protrusión anormal del borde izquierdo de la silueta cardíacasituada justo por debajo del bronquio principal izquierdo (Figuras 30 y 31 ). La presencia

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de un tercer mogul sugiere la existencia de un aumento de tamaño de la orejuela de laaurícula izquierda, lo cual suele asociarse a proceso reúmáticos cardíacos, pero tambiénpuede deberse a otras causas, como hernias del músculo cardíaco a través defectos delpericardio, mixoma atrial o miocardiopatía.

Otras causas de aparición de un tercer mogul muchísimo menos frecuentes son laelevación del VI en una tetralogía de Fallot, la presencia de una cámara de salida de unaanomalía de Ebstein, una aorta ascendente izquierda en una transposición de grandesvasos corregida, o el borde superior de un aneurisma del seno de Valsalva.

Apertura del ángulo carinal.

En las personas normales, el ángulo carinal que forman las paredes mediales de losbronquios principales en la radiografía PA de tórax es de 45° o menos.

Cuando este ángulo aumenta, se debe a que algo situado bajo el ángulo carinal estáseparando los bronquios.

Este "algo" puede corresponder a un fundido adenopático subcarinal, que tenga unefecto masa (Figura 32); también puede tratarse de un crecimiento de la aurículaizquierda ( Figura 33). Ésta está situada en una posición posterior y cuando se dilata lohace primero hacia atrás produciendo efecto masa bajo la bifurcación carinal, y luegohacia los laterales, por detrás de las cavidades que forman la silueta cardíaca normal,lo que causa otros signos, como el signo del doble contorno.

Semiología del mediastino posterior.

Quistes broncogénicos y de duplicación.

Los quistes broncogénicos son quistes embrionarios habitualmente asintomáticos quese detectan frecuentemente en la segunda o tercera década de la vida como hallazgoincidental en una radiografía de tórax ( Figura 34) .

En la exploración radiológica se presentan como masas ovales o redondeadas próximasa la tráquea o a los bronquios principales, frecuentemente cerca de la carina, quepresentan densidad de partes blandas salvo que estén en contacto con la vía aérea, encuyo caso se habrán vaciado parcialmente y aparecerán como lesiones cavitadas deparedes lisas con un nivel hidroaéreo.

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Éstos quistes, sobre todo si están abiertos a la vía aérea, pueden impactarse, por lo que,si se detecta una lesión como la descrita en un paciente con clínica de infección, debetenerse en cuenta un posible diagnóstico de quiste broncogénico infectado.

Los quistes de duplicación son lesiones poco frecuentes, que corresponden a seccionesdel tubo digestivo, el esófago en caso del tórax, aisladas de la luz principal. En general,se detectan accidentalmente en paciente asintomáticos o con disfagia,y en la radiografíalateral de tórax aparecen como masas fusiformes de partes blandas situados en la zonaretrotraqueal o retrocardial. En el esofagograma se puede ver como improntan el esófagoy rara vez comunican con la luz esofágica.

Esófago dilatado.

Una dilatación esofágica suficientemente importante puede desplazar la pleura yproducir una impronta en el borde mediastínico o causar un aumento de la densidad quesimula la presencia de una masa.

Las dilataciones esofágicas de semejante calibre solo se producen cuando hay unaobstrucción crónica del esófago, por lo que, aunque es posible verlas en canceresesofágicos del tercio inferior o tumores del cardias muy evolucionados que produzcanobstrucción de la luz esofágica, la entidad en que este hallazgo resulta típico es laacalasia.

En la radiografía PA se vera una opacidad en el borde derecho del mediastino, más omenos alargada, convexa hacia el pulmón, que se extiende desde la parte superior deltórax hasta diafragma y a través de la cual puede verse la silueta cardíaca, es decir, noestá en contacto con el corazón. Es una imagen muy típica, casi patognomónica.

En la radiografía lateral podrá verse una masa en el compartimento prevertebral quepuede desplazar la tráquea hacia delante y que, ocasionalmente, puede presentar unnivel hidroaéreo.

El esofagograma es diagnostico, mostrando la estenosis, tanto si es maligna como si esla entrada en pico, de borde liso, propia de la acalasia, y permitirá diagnosticar posiblescomplicaciones. No debemos olvidar que la acalasia, aún siendo benigna, supone unaretención de alimentos, lo que es un factor de riesgo para el cáncer de esófago ( Figuras35 y 36).

Cánceres de esófago y tráquea.

Salvo que presenten un crecimiento exofítico muy importante, es poco frecuente poderdetectar la presencia de un cáncer de esófago o de tráquea en la radiografía de tórax

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como una masa mediastínica. Sin embargo, hay dos estructuras que deben evaluarsepara detectar lesiones sugestivas de cáncer:

-La columna aérea traqueal: Las lesiones traqueales intraluminales, incluidos loscanceres, producen masas de partes blandas que ocupan la columna de gas de latráquea, por lo que siempre dedemos tratar de identificar claramente esta estructura.-Línea paratraqueal posterior: Su engrosamiento por encima de los4,5 mm puede serindicio de tumor esofágico, ya sea por infiltración del tumor primario o por afectaciónlinfática.

Signos asociados a los vasos.

Pezón aórtico.

Se trata de la presencia en la radiografía PA de tórax de una pequeña masa opezón adherido al borde lateral o superior del botón aórtico ( Figura 37). Esta imagencorresponde a la arteria intercostal superior izquierda y se trata de una imagen normal,por lo que no debe confundirse con adenopatías o tumores de pequeño tamaño.

Arco aórtico derecho.

El arco aórtico derecho es una variante anatómica que da una morfología característica almediastino y que es motivo frecuente de consulta al radiólogo. Aunque puede confundiral médico inexperto, una vez que se conoce se es fácil de diagnosticar.

El arco aórtico derecho se detecta por la presencia de una masa redondeada, de bordeconvexo, situada por encima del bronquio principal derecho, que se acompaña de laausencia boton aórtico en el lado izquierdo, que es lo que más difícil de ver si no se buscaespecíficamente. En la proyección lateral aparece como una masa en la parte posteriordel mediastino superior (triangulo retrotraqueal) y puede haber desplazamiento anteriorde la tráquea si la aorta pasa al lado izquierdo (Figura 38).

Signo del 3.

En caso de coartación aórtica post-ductal, las dilataciones pre y post-estenóticas dibujanen la radiografía posteroanterior de tórax una figura de 3 en la que el ensanchamientosuperior corresponde a la dilatación pre-estenótica y base de la arteria subclavia, y elinferior a la dilatación post-estenótica ( Figura 39).

Si se observa este signo es importante reevaluar una radiografía de tórax buscandola indentación en el borde inferior de las costillas correspondiente a dilatación de lasarterias intercostales por circulación colateral.

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Este signo se correlaciona con el signo de la E en el esofagograma, ya que lasdilataciones de la aorta deforman el esófago y al administrar bario oral al paciente seaprecia el esófago deformado, dibujando una E ( Figura 40).

Aneurisma aórtico torácico.

Los aneurismas de la aorta descendente pueden verse como masas mediastínicasposteriores, que, si son fusiformes, pueden extenderse a la aorta abdominal y quenormalmente ensanchan el mediastino por el lado izquierdo ( Figura 41).

Su causa más frecuente es la arteriosclerosis, aunque los pseudoaneurismastraumáticos que pasan desapercibidas en el momento del accidente pueden versedespués en la ventana aortopulmonar, y a menudo presentan calcificación de su pared.

Área paraespinal.

Tumores neurogénicos.

Suponen aproximadamente el 90% de las masas localizadas que afectan al áreaparaespinal y, en conjunto, constituyen el segundo tipo de tumor más frecuente delmediastino, sólo por detrás de bocio intratorácico.

Histológicamente son muy variados, pero dado que habitualmente dependen de losnervios intercostales, todos presentan un aspecto radiológico semejante ( Figura 42).Son masas redondeadas u ovales bien definidas, que están asentadas en la gotieracosto vertebral, pudiendo producir alteraciones óseas en la vértebra o en las costillasadyacentes como indentación de la apófisis trasversa o ensanchamiento del espaciointercostal en la zona afectada. Con gran frecuencia, los tumores neurogénicos aparecenen pacientes jóvenes y la tomografía computerizada es diagnóstica en la mayoría delos casos.

Los tumores neurogénicos que dependen del vago o de los nervios frénicos produciendomasas en el área prevertebral son muy infrecuentes.

Patología vertebral.

Los tumores vertebrales, primarios o secundarios, producen habitualmenteensanchamiento de la línea paravertebral que frecuentemente es unilateral. Puede serdifícil de apreciar en la proyección PA, pero al ensanchamiento mediastínico visible enesta proyección se añaden alteraciones del cuerpo vertebral que son más evidentes enla proyección lateral. La única alteración que es más fácil detectar en la proyección PA,es la ausencia de un pedículo en alguna vértebra, que podremos ver con una vértebra"tuerta".

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Otra causa de ensanchamiento mediastínico asociada a la columna vertebral esla hematopoyesis extramedular, ya que su localización más frecuente es el áreaparaespinal torácica donde aparecen formando masas lobuladas que frecuentemente seacompañan de ensanchamiento de las costillas. La lesión asociada a anemia hemolíticacrónica como talasemia o esferocitosis, pero también aparece en pacientes con leucemiao linfoma con reemplazamiento masivo de la médula ósea.

La expansión de las vértebras y de las costillas en el área paraespinal, porhematopoyesis aumentada de paciente con anemia hemolítica crónica, puede produciruna imagen muy semejante en radiografía simple, aunquela TC mostraría la ausenciade masas fuera del hueso ( Figura 43).

Signos asociados a patología de cualquier localización.

Signos asociados a adenopatías.

Engrosamiento de la línea paratraqueal derecha.

En la radiografía simple de tórax de un paciente normal, la columna de aire de la tráquease ve separada del parénquima pulmonar derecho por una línea de densidad agua de14mmde espesor que se denomina línea paratraqueal derecha.

Una línea paratraqueal derecha con un grosor mayor o igual de5 mmes indicativa de laexistencia de un proceso patológico ( Figura 44).

El diagnóstico diferencial deberá hacerse entre

• Presencia de adenopatías.• Mediastinitis o hemorragia mediastínica.• Engrosamiento o derrame pleural.• Patología traqueal, incluyendo neoplásica.• Lesión vascular: En pacientes con traumatismo torácico el engrosamiento

de la línea paratraqueal derecha se asocia frecuentemente a lesión arterialgrave, mientras que si esta línea es normal, la arteriografía suele serlotambién.

Engrosamiento de la línea paratraqueal posterior.

La línea paratraqueal posterior se forma por la interfase entre la pleura del recesoretrotraqueal derecho y la pared posterior de la tráquea, quedando el esófago, colapsadoen su espesor.

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Un engrosamiento de esta línea por encima de los4,5 mmpuede deberse a:

• Obstrucción del esófago: Los alimentos retenidos tienen densidad agua yensanchan la línea.

• Carcinoma esofágico, bien por crecimiento de la masa tumoral infiltrandoy engrosando la pared del esófago, bien por afectación del tejido linfáticoperiesofágico.

• Linfoma, por la presencia de adenopatías periesofágicas.

Signos del 123.

Es la combinación de adenopatías paratraqueales derechas y broncopulmonaresbilaterales, que se ha descrito como un patrón típico de sarcoidosis (Figura 45).

Aunque en la sarcoidosis las adenopatías paratraqueales son habitualmente bilaterales,en las radiografías simples de tórax el área paratraqueal izquierda es difícil de valorardebido a la superposición de imágenes, por lo que no signos clásicos no suelen tenerlaen consideración.

Calcificaciones en cáscara de huevo.

Son calcificaciones periféricas de las adenopatías, diferentes de la calcificacióngeneralizada o abigarrada, que se puede apreciar con frecuencia en las adenopatías deenfermedades granulomatosas (Figura 46).

Típicas de la silicosis, en la que se afectan fundamentalmente los gangliosbroncopulmonares, aunque también se han descrito casos en pacientes con sarcoidosiso blastomycosis.

Signos de ocupación del espacio paraaórtico.

En la radiografías posteroanterior de tórax puede verse un espacio delimitadomedialmente por el botón aórtico, inferiormente por la sombra de la arteria pulmonarizquierda, y lateralmente por los vasos del LSI, que aparece vacío, radio-trasparente.

Los ganglios linfáticos del ligamento arterioso y otros de las cadenas próximas,al crecer, obliteran esta zona de forma muy precoz; por tanto, en ausencia deotra patología mediastínica que no justifique la obliteración de este espacio, sobretodo si se corresponde una masa de borde lateral convexo, obliga a considerar lapresencia de adenopatías, que puede ser primer indicio de una neoplasia o enfermedadgranulomatosa.

Abscesos

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Los abscesos son lesiones que pueden aparece en cualquiera de los compartimentosmediastínicos, pero que, independientemente de su localización, presentan siempre lamisma morfología.

Se trata de lesiones redondeadas, habitualmente cavitadas, de paredes gruesas eirregulares, que presentan un nivel hidroaéreo en su interior y que aparecen en pacientescon clínica clara de infección (Figura 47).

El diagnóstico diferencial debe hacerse con quistes infectados y con masas cavitadas.

Teratomas.

Los teratomas mediastínicos son tumores benignos que se encuentran localizados confrecuencia en mediastino anterior, pero que pueden aparecer en cualquiera de loscompartimentos mediastínicos.

Independientemente de su localización, se verán como masas redondeadas quepresentan las características habituales de un teratoma, con calcificaciones muyfrecuentes y un crecimiento nulo o muy lento, aunque ocasionalmente podrán mostrarun crecimiento rápido por sangrado o infección de la lesión. En caso de que la lesión nosea claramente identificable como teratoma en la radiografía simple y no sea conocidapreviamente su existencia, debería estudiarse siguiendo los criterios de masa.

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Fig. 1: Imagen del mediastino normal en la que hemos trazado las líneas de divisiónimaginarías descritas en el texto.

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Fig. 2: Radiografía posteroanterior de tórax con los siguientes hitos: -Líneasparatraqueales derecha e izquierda: Línea discontinuas a ambos lados de la tráquea;-Borde derecho de la silueta cardíaca (vena cava superior: Punta de flecha superior;aurícula derecha: Punta de flecha inferior); -Borde izquierdo de la silueta cardíaca (botónaórtico: Flecha blanca 1; arteria pulmonar principal izquierda: Flecha blanca 2; VI: Flechablanca 3).

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Fig. 3: Radiografía lateral de tórax con los siguientes hitos: -línea paratraqueal posterior:Linea discontinua; -aurícula izquierda: Flecha; -triangulo retrotraqueal: Aparece dibujadopor las líneas continuas.

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Fig. 4: Detalle del mediastino superior en una radiografía posteroanterior de tórax en laque se observa una masa de borde liso (línea continua) y ángulos obtusos en la unión ala silueta mediastínica (flechas pequeñas) que desplaza la cava superior (flecha gruesa).

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Fig. 5: Aumento de densidad próximo al cayado aórtico. En el detalle vemos un leveaumento de densidad correspondiente a una masa cuyo contorno hemos delimitado conuna línea continua y que se separa fácilmente del botón aórtico, delimitado medianteuna linea discontinua. Esta masa presenta un signo de la silueta negativo con el botonaórtico por lo que podemos localizarla en mediastino posterior, sospechando un tumorneurogénico.

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Fig. 6: Paciente varón de 40 años que acude a la consulta por disnea de recienteaparición. Aumento de densidad correspondiente a masa en el mediastino superiorizquierdo que desplaza la tráquea hacia la derecha y cuyo borde lateral izquierdohemos delimitado con una línea continua. No podemos diferenciar el botón aórticode la masa (deberíamos verlo donde hemos dibujado el circulo), por lo que podemoslocalizar la masa en mediastino anterior y área prevertebral. Esto junto con la extensióntransmediastínica de la masa (flecha) induce la sospecha de linfoma, confirmado conbiopsia.

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Fig. 7: Mujer con insuficiencia renal que acude a revisión. En la radiografíaposteroanterior puede verse una masa de bordes bien definidos situada en mediastinosuperior derecho. Tanto el borde superior como inferior pueden dibujarse claramente;incluso podemos dibujar el borde medial de la masa (línea continua). Según el signo deldesfiladero cervicotorácico, esto nos permite situar la masa en mediastino posterior.

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Fig. 8: Imagen lateral en la que comprobamos que la masa es muy posterior, provocandoun aumento de densidad en el vértice superior del triangulo retrotraqueal. La líneacontinua delimita el borde inferior de la masa, que se trata de un tumor neurogénico.

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Fig. 9: Mujer de mediana edad que consulta por astenia, anorexia y pérdida de peso de6 kg en los últimos tres meses. Puede verse una masa en mediastino superior izquierdoque desplaza la tráquea hacia la derecha. El borde inferior de esta masa, situado pordebajo de la clavícula está bien definido (línea continua), mientras que el borde superiorse hace cada vez más borroso al separarnos de la clavícula (flecha). Esto nos permitelocalizar la lesión en mediastino anterior, extendiéndose hacia las partes blandas delcuello, lo que hace muy sospechosa la lesión de ser un aumento de tamaño de laglándula tiroides, probablemente un carcinoma.

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Fig. 10: Mujer de mediana edad que consulta por crisis de disnea y tos nocturna,acompañadas de ronquera. Vemos una masa retrocardíaca de borde bien definido (linealdiscontinua). El signo de la silueta negativo con la silueta cardíaca nos permite localizarlaen el mediastino posterior y, en el extremo inferior del borde de la masa (flecha blanca),que tiende a divergir respecto a la columna, permite localizar la mayor parte de la masaen la cavidad abdominal. El diagnóstico es de hernia de hiato.

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Fig. 11: Mujer de mediana edad diagnosticada de bronquitis crónica que acude arevisión. Vemos una masa hiliar derecha hacia la que convergen los vasos de lacirculación pulmonar (flechas blanca y negras) que corresponden a arteria pulmonarprincipal derecha aumentada de tamaño. La paciente presenta hipertensión pulmonararterial sin signos de complicación.

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Fig. 12: Mujer de mediana edad operada hace 5 años de cáncer de mama que acudea revisión. En la imagen vemos una masa hiliar derecha (flecha gruesa ) de contornospolicíclicos, y vemos que los vasos pulmonares no confluyen hacia la masa, sinohacia la silueta cardiaca (flechas blancas). Esto permite diagnósticar la presencia deuna verdadera masa hiliar. Los bordes policíclicos deben hacer sospechar una masaadenopática, en relación a recidiva de su proceso neoplásico.

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Fig. 13: Varón de mediana edad que acude a la consulta por astenia, anorexia, pérdidade 6 kg de peso en los últimos dos meses y disnea de moderados esfuerzos. En laimagen posteroanterior vemos una masa hiliar derecha (línea blanca fina) que no sesepara claramente de la silueta cardíaca, pero que sobresale más de un centímetrolateralmente a los vasos pulmonares hiliares (línea blanca gruesa), lo que nos permitesospechar la presencia de una masa hiliar que, es compatible con un tumor maligno. Enimagen lateral podemos ver una masa anterior que se apoya sobre la silueta cardíaca(línea blanca) y que en la parte superior presenta zonas radiolucentes que correspondenprobablemente a áreas de cavitación, el diagnóstico final fue de carcinoma epidermoidede pulmón cavitado.

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Fig. 14: Varón de mediana edad que acude a la consulta por astenia, anorexia, pérdidade 6 kg de peso en los últimos dos meses y disnea de moderados esfuerzos. En laimagen posteroanterior vemos una masa hiliar derecha (línea blanca fina) que no sesepara claramente de la silueta cardíaca, pero que sobresale más de un centímetrolateralmente a los vasos pulmonares hiliares (línea blanca gruesa), lo que nos permitesospechar la presencia de una masa hiliar que, es compatible con un tumor maligno. Enimagen lateral podemos ver una masa anterior que se apoya sobre la silueta cardíaca(línea blanca) y que en la parte superior presenta zonas radiolucentes que correspondenprobablemente a áreas de cavitación, el diagnóstico final fue de carcinoma epidermoidede pulmón cavitado.

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Fig. 15: Varón de 45 años que acude a la consulta por astenia, anorexia, pérdida de8 kg de peso en el último mes. Puede apreciarse un ensanchamiento mediastínico. Elmediastino presenta un aspecto general cilíndrico por confluencia de masas de bordesredondeados (flechas blancas) que desplazan el luminograma de la tráquea hacia laderecha ( flecha negra). Esto es lo que se denomina mediastino en chimenea y estableceuna fuerte sospecha radiológica de linfoma, confirmandose posteriormente.

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Fig. 16: Varón de 28 años que ha sufrido un accidente de tráfico con lesión torácica. Enla imagen vemos una banda radiolucente que separa la silueta cardíaca (línea negra) deuna línea radiopaca (sobre la que superponemos una línea blanca) que corresponde a lapleura mediastínica. Se ve además una línea radiolucente que dibuja la aorta (flechas).Estos hallazgos corresponden a un neumomediastino cuyo origen debe ser investigado.Además en LSD se aprecia un aumento de densidad correspondiente a un lóbulo de laácigos (flecha gruesa).

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Fig. 17: Varón de 47 años, asintomático, que acude a su médico por aparición de unbulto en la parte inferior del cuello. Vemos una masa paratraqueal izquierda de bordeliso convexo hacia la izquierda (línea) que desplaza la tráquea hacia la derecha (flechanegra). Característico de aumento de tamaño de glándula tiroides.

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Fig. 18: Esofagograma de una paciente anciana con un bocio simple de larga evolución.En la imagen vemos como la masa tiroidea desplaza y comprime el esófago rellenode bario (flecha negra), separandolo de la tráquea al introducirse entre ambas vísceras(flecha blanca de doble punta).

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Fig. 19: Mujer de 58 años que acude a su médico de cabecera por astenia severa ypérdida de 12 kg en los últimos tres meses. En la radiografía postero anterior podemosver un desplazamiento de la tráquea hacia la izquierda (flecha negra) por una masaparatraqueal derecha que corresponde a un aumento de tamaño de la glándula tiroides(línea). Además, vemos múltiples imágenes redondeadas, de tamaño variado y tenuedensidad de sombra, que se distribuyen periféricamente y en pequeños campos, esdecir, cumplen características radiológicas de metástasis (flechas blancas), por lo quese debe sospechar un carcinoma tiroideo con siembra metastásica pulmonar.

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Fig. 20: Varón de 47 años que acude a su médico por pérdida de peso de 5 kg en el últimomes acompañado de fiebre baja sin focalidad. En radiografía posteroanterior vemosun ensanchamiento mediastínico bilateral de predominio izquierdo que presenta unborde liso (línea) desplazando mínimamente la tráquea hacia la derecha (flecha negra).En la proyección lateral esta masa se localiza anterior a la tráquea, desplazandolaposteriormente (línea discontinua). Además en la imagen vemos una línea paratraquealposterior con un grosor mayor de 4,5 mm. La imagen radiológica es compatible con unfundido adenopático secundario a linfoma. La biopsia confirmó la sospecha.

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Fig. 21: Varón de 47 años que acude a su médico por pérdida de peso de 5 kg en el últimomes acompañado de fiebre baja sin focalidad. En radiografía posteroanterior vemosun ensanchamiento mediastínico bilateral de predominio izquierdo que presenta unborde liso (línea) desplazando mínimamente la tráquea hacia la derecha (flecha negra).En la proyección lateral esta masa se localiza anterior a la tráquea, desplazandolaposteriormente (línea discontinua). Además en la imagen vemos una línea paratraquealposterior con un grosor mayor de 4,5 mm. La imagen radiológica es compatible con unfundido adenopático secundario a linfoma. La biopsia confirmó la sospecha.

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Fig. 22: Mujer de 82 años, diabética. Puede verse un aumento de densidad en elmediastino superior, que produce sensación de masa en el lado derecho. En el detallevemos como esta masa (flecha gruesa blanca) muestra un borde curvo que se extiendehacia cayado de la aorta (flechas negras). Solo se trataba de los grandes vasos,radiografía es normal.

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Fig. 23: Paciente pediátrico de 2 años que acude a su pediatra por crisis tusígena. Enla imagen podemos ver un aumento de densidad paramediastínico derecho de formatriangular, semejante a una vela, con el borde lateral vertical (flecha blanca) y el inferiorhorizontal (flecha negra). Esta imagen corresponde a un signo de la vela y permiteidentificar un timo normal.

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Fig. 24: Paciente pediátrico de 3 años que acude a urgencias por crisis de asma leve quedesaparece antes de la realización de la radiografía. Vemos el mediastino ensanchadoy con un borde de apariencia ondulada, más evidente en el lado izquierdo( ver detalle).Esta imagen corresponde al signo del mediastino ondulado y es diagnostica del timonormal.

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Fig. 25: Mujer de 54 años que acude a su médico por debilidad muscular de recienteaparición que se exacerba con ejercicio. En la proyección posteroanterior se ve unamasa redondeada paracardial derecha que borra el contorno cardíaco, lo que definesu situación anterior. Se aprecia como se une a la sombra de la cava superior (flechagruesa blanca) dibujando la sombra de una nariz de perfil (línea negra). Esta masa essospechosa de timoma.

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Fig. 26: Mujer de 48 años con dolor torácico a punta de dedo que apareceespontáneamente y desaparece a los pocos minutos. Se ve un aumento de densidadparacardial derecho, de borde liso y densidad de partes blandas, situado en el mediastinoanterior señalo con flechas blancas. En TC se mostró la naturaleza grasa de la lesión,con diagnóstico de lipoma mediastínico.

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Fig. 27: Mujer con antecedentes de EPOC que acude a revisión. En la imagen vemoscomo el borde cardíaco aparece borroso debido a infiltrados intersticiales que presentala paciente.

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Fig. 28: Varón de 54 años con antecedentes de pericarditis constrictiva que acude arevisión. En la imagen vemos el pericardio engrosado y calcificado (flecha negra). En eldetalle se ven mejor las calcificaciones.

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Fig. 29: Mujer de 65 años que acude a urgencias con síntomas catarrales. Enla proyección posteroanterior se puede apreciar cardiomegalia con crecimiento decavidades izquierdas y un aumento de densidad retrocardial, de borde liso, que en eldetalle aparece dibujado por una línea negra medial al contorno auricular (línea blanca),correspondiendo a lo que se denomina radiológicamente signo del doble contorno. Enla radiografía lateral vemos el crecimiento hacia atrás de la aurícula izquierda (flechablanca ) que causa el aumento de densidad retrocardial. Revisada la historia de lapaciente se confirma la existencia de una CIA que justifica la dilatación de la aurículaizquierda y hace sospechar que el aumento de densidad del parénquima pulmonarcorresponde a ICC.

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Fig. 30: Mujer de 46 años que acude a su médico de cabecera por dolor torácico decaracterísticas mecánicas. La imagen posteroanterior muestra una pequeña protrusiónentre la arteria pulmonar izquierda, aumentada de tamaño, y del ápex cardíaco quecorresponde a un tercer mogul. Además se aprecian puntos metálicos de esternotomíamedia ( flecha negra discontinua). En la radiografía lateral se puede ver un aumento dela aurícula izquierda que desplaza hacia atrás el esófago, relleno de bario y una prótesismetálica de la válvula mitral (flecha negra).

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Fig. 31: Mujer de 46 años que acude a su médico de cabecera por dolor torácico decaracterísticas mecánicas. La imagen posteroanterior muestra una pequeña protrusiónentre la arteria pulmonar izquierda, aumentada de tamaño, y del ápex cardíaco quecorresponde a un tercer mogul. Además se aprecian puntos metálicos de esternotomíamedia ( flecha negra discontinua). En la radiografía lateral se puede ver un aumento dela aurícula izquierda que desplaza hacia atrás el esófago, relleno de bario y una prótesismetálica de la válvula mitral (flecha negra).

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Fig. 32: Mujer de 35 años, VIH positiva, en revisión. En la radiografía posteroanteriorvisualizamos múltiples imágenes de contornos policíclicos en la región paratraqueal ehiliar derecha (líneas blancas continuas) sugestivas de conglomerados adenopáticos.El ángulo subcarinal aparece abierto, de forma que las paredes mediales de los dosbronquios principales (líneas rectas negras) forman un ángulo mayor de 45° debido ala presencia de una masa redondeada subcarinal. En la imagen lateral confirmamosla presencia de múltiples masas redondeadas, la mayor de las cuales abre el ángulosubcarinal. Diagnóstico posterior de TBC.

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Fig. 33: Mujer de 46 años intervenida de una valvulopatía mitral, portadora de una válvulamitral protésica. En la radiografía posteroanterior el ángulo subcarinal aparece abierto,de forma que las paredes mediales de los dos bronquios principales forman un ángulomayor de 45°. En la radiografía lateral podemos ver el aumento de tamaño en aurículaizquierda (flecha negra) que abre el ángulo carinal y desplaza hacia atrás el esófagorelleno de bario.

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Fig. 34: En la radiografía posteroanterior se aprecia una imagen de aumento de densidadparatraqueal derecho, de bordes lisos y bien definidos (flechas blancas), que comprimela tráquea. La posterior realización de TC y RM confirmó el diagnóstico de quistebroncogénico.

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Fig. 35: Mujer de 45 años que acude a su médico por fiebre y disnea. En la radiografíaposteroanterior de tórax se puede ver un aumento de densidad en el vértice superiorderecho que parece un infiltrado de tipo neumónico y un aumento de densidadmediastínico que se extiende desde el estrecho superior del tórax hasta el diafragma yque presenta bordes lisos y bien definidos. En la radiografía lateral se ve un aumentode densidad que ocupa el triangulo retrotraqueal (círculo negro) y un desplazamientoanterior de la tráquea (flechas). Se sospecha la presencia de importante dilataciónesofágica y neumonía por aspiración del LSD. Las imágenes de TC confirmaron eldiagnóstico.

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Fig. 36: Mujer de 45 años que acude a su médico por fiebre y disnea. En la radiografíaposteroanterior de tórax se puede ver un aumento de densidad en el vértice superiorderecho que parece un infiltrado de tipo neumónico y un aumento de densidadmediastínico que se extiende desde el estrecho superior del tórax hasta el diafragma yque presenta bordes lisos y bien definidos. En la radiografía lateral se ve un aumentode densidad que ocupa el triangulo retrotraqueal (círculo negro) y un desplazamientoanterior de la tráquea (flechas). Se sospecha la presencia de importante dilataciónesofágica y neumonía por aspiración del LSD. Las imágenes de TC confirmaron eldiagnóstico.

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Fig. 37: Varón de 29 años que acude a urgencias tras caerse de la bicicleta. En la imagenvemos una pequeña masa adherida al cayado aórtico (flecha blanca en el detalle).Imagen típica de pezón aórtico no patológico.

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Fig. 38: Paciente remitida al Servicio de radiología para estudio de masa mediastínica.En la imagen se detecta la presencia de una masa redondeada, de borde convexo,situada por encima del bronquio principal derecho (línea negra) que se acompaña deausencia de botón aórtico en el lado izquierdo (debería estar dentro de la circunferencia).La imagen es característica y diagnostica de arco aórtico derecho, variante de lanormalidad. No patológica.

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Fig. 39: Varón de 31 años que acude a su médico por frialdad en las piernas. En la EFse detectan la existencia de un gradiente significativo de presiones entre brazo y piernaderechos. En la imagen vemos como el borde lateral de la aorta dibuja la figura de un 3,que corresponde al signo del 3 propio de una coartación aórtica.

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Fig. 40: En el esofagograma vemos que el borde anterior del esófago, improntado porlas dilataciones pre y post estenóticas de la aorta, dibuja una E.

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Fig. 41: Varón de 52 años que acude a su médico de cabecera por dolor torácicoatípico. En la radiografía posteroanterior se visualiza una masa mediastínica posteriorde borde liso y bien definido. En la radiografía lateral se ve un aumento de densidadprevertebral (su borde posterior está dibujando por una línea continua). Esta imagenes muy característica y puede diagnosticarse como aneurisma de aorta descendentetorácica.

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Fig. 42: Mujer de 22 años con dolor en pared torácica que afecta a un solo dermatoma.En la radiografía posteroanterior vemos una masa redondeada situada en el mediastinoposterior izquierdo que presenta un borde liso y bien definido (flechas blancas). En laradiografía lateral vemos una masa redondeada claramente dibujada que se aloja en lagotiera paravertebral (flechas negras). Se sospecha tumor de estirpe neural confirmadocon anatomía patológica.

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Fig. 43: Radiografía posteroanterior de tórax de paciente 22 años con beta-talasemiaque acude a revisión. En la radiografía posteroanterior de tórax podemos ver unensanchamiento mediastínico, con masa posterior y bilateral, más visible en el ladoizquierdo, en el que el borde aparece continuo (línea blanca), mientras que en el ladoderecho es posible individualizar las apófisis transversas (flechas blancas). Se sospechahematopoyesis extramedular que se confirma con TC de tórax.

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Fig. 44: Varón de 37 años que acude a su médico por síndrome constitucional y pérdidade peso importante acompaña de febrícula los últimos tres meses. En la imagen vemosensanchamiento mediastínico con una línea paratraqueal derecha con un grosor mayorde 5 mm. El espacio paraaórtico no aparece vacío, radiolucente, sino ocupado por unamasa radiopaca de borde convexo hacia el pulmón (flecha) Estos dos signos sugierenla presencia de adenopatías. La clínica induce a sospechar un linfoma, que se confirmóposteriormente.

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Fig. 45: Varón de 33 años que acude a su médico con febrícula, astenia y pérdidade peso significativa. Durante la EF se detecta una lesión cutánea atípica que permiteorientar el diagnóstico. En la imagen vemos tres imágenes de aumento de densidadde bordes policíclicos situadas en la regiones paratraqueal derecha y broncopulmonarbilaterales. Estas imágenes corresponden a adenopatías y esta distribución se hadescrito como un patrón típico de sarcoidosis; es el signo del 123.

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Fig. 46: Mujer de 54 años con antecedente de silicosis que acude a su médicopara revisión periódica. Se observan múltiples adenopatías calcificadas en su periferiasiguiendo un patrón en cáscara de huevo.

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Fig. 47: Mujer de 59 años con antecedentes de infección respiratoria que acude aurgencias por dolor torácico y fiebre 38°. En la imagen vemos una lesión paracardializquierda, redondeada y cavitada, de paredes gruesas irregulares (elipse blanca), quepresenta un nivel hidroaéreo en su interior (flechas). Esta imagen es típica de un abscesoen este caso en língula.

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Conclusiones

Consideramos que la RST sigue siendo una exploración radiológica de plena actualidad,que permite identificar patología mediastínica, diferenciándola de la normalidad ovariantes de la misma, evitando exploraciones innecesarias.