Dr  Vincent  JAHANDIEZ  Carole  VACHOD,  IDE  

Service  de  Réanimation  Médicale  Hôpital  Edouard  Herriot,  Lyon  

 

Modifica(ons  anatomiques  � Compliance   :   capacité   du   poumon   à   se   laisser  distendre  

Gattinoni  et  al.  Minerva  Anestesiol  2010  

 î compliance  thoracique   ìì compliance  pulmonaire      

ìì compliance  thoraco-­‐pulmonaire  

Décubitus  ventral  

Modifica(ons  anatomiques  �  Force  de  compression  du  coeur  

Albert  et  al.  Am  J  Respir  Crit  Care  Med  2000  

Coeur  

Coeur  

Décubitus  dorsal  Décubitus  ventral  

� Amélioration  ratio  gaz/tissu  

Modifica(ons  physiologiques  

Pelosi  P  et  al.  Am  J  Respir  Crit  Care  Med  1994  

Décubitus  ventral  

Ventral  

Dorsal  

Dorsal  

Ventral  

Modifica(ons  physiologiques  

Richter  et  al.  Am  J  Respir  Crit  Care  Med  2005  

Ventilation   Perfusion  

Homogénéisation  ventilation/perfusion  

DD   DD  DV   DV  

Phénomènes  identiques  et  accrus  pendant  le  SDRA  

Elastance   V/Q  

Force  de  compression   Ratio  Gaz/tissu  

Echanges  gazeux  � Recrutement  régions  dorsales  >  dérecrutement  régions  ventrales  (car  masse  tissu>)  

� Meilleure  homogénéité  de  la  ventilation  sur  l’axe  dorso-­‐ventrale  

� ì  rapport  ventilation/perfusion  

Gattinoni  et  al.  Minerva  Anestesiol  2010  

Augmentation  de  la  PaO2  

� Ratio  Gaz/TissuèDiminue  le  risque  de  sur-­‐distension    

�  «   Stress   ventilatoire   »   mieux  réparti  

� Meilleur  recrutement  évite  cycles  ouverture/fermeture  

Lésions  pulmonaires  

Diminution  des  lésions  pulmonaires  

Rinfer  et  al.  N  Engl  J  Med  2013  

Hémodynamique  

Vieillard-­‐Baron  et  al.  Chest  2007   Jozwiak  et  al.  Am  J  Respir  Crit  Care  Med    2013  

Avant  DV  

Après  DV    

Jozwiak  et  al.  Am  J  Respir  Crit  Care  Med    2013  

Test  lever  de  jambe  

Décubitus  Ventral  

ì  Pression  abdominale  

ì  Retour  Veineux  

ì  Pré-­‐charge  VD  

ì  Pré-­‐charge  VG  

ì  Recrutement  î  Hypoxie  

î  Post-­‐charge  VD  

î  Résistances  vasculaires  pulmonaires  

Pré-­‐charge  dépendance  

Oui  Non  

ì  Débit  cardiaque  Débit  cardiaque  non  modifié  

DV  et  Pneumopathie  Acquise  sous  Ven(la(on  Mécanique  (PAVM)  

Guerin  et  al.  JAMA  2004  

Diminution  significative  des  PAVM  

2001  PROSUPINE  I  NEJM  

2004  Guerin  et  al.    JAMA  

2006  Mancebo  et  al.    AJRCCM  

2009  PROSUPINE  II    JAMA  

P/F<200  mmHg  +  PEP>5  P/F<300  mmHg  +  PEP>10  

P/F<300  mmHg,  Curare/séda(on  ALD  

P/F<200  mmHg  Curare/séda(on  ALD    

P/F<200  mmHg  

6h/jour  pdt  10j   8h/jour  pdt  4  jours   20h/jour  pdt  10  jours   20h/jour  pdt  10  jours  

n=152/groupe    

n=385  DD  n=417  DV    

n=60  DD  n=76  DV  

n=168  DD  n=174  DV    

Mortalité  idem  PaO2/FiO2  ì

Mortalité  idem  PaO2/FiO2ì  

Mortalité  idem  PaO2/FiO2ì  

Mortalité  idem  PaO2/FiO2ì  

Vt>650ml   Vt=10  à  11ml/Kg   Arrêt  prématuré  Manque  de  puissance    

ìcomplica(ons  liés  au  DV    

ìdurée  ìpuissance    

Standardisé,ìpuissance    

ìdurée  ìnbre  jours    

�  SDRA  sévère  :  PaO2/FiO2<150mmHg  � Durée  du  DV  de  16h  � Ventilation  protectrice  standardisée  � Protocole  de  sédation  et  curarisation    

Guerin  et  al.  NEJM  2013  

Georg  Friedrich  Händel  Chœur  de  l’Alleluia  Le  messie-­‐1741  

Prérequis  � Aucun  consensus    

�  Sur  prescription  médicale  

�  (Médecin  présent  dans  le  service)  

� Chariot  d’urgence  à  proximité  

� Monitorage  continu  

�  5  soignants  (minimum  3),  le  soignant  à  la  tête  dirige  

la  manœuvre  

Prépara(on  (1)  � Anticiper  le  sens  du  retournement  

� Vérifier  les  pansements,  la  perméabilité  des  

cathéters,  la  sonde  d’intubation  (fixation+++)  

� Renouveler  si  nécessaire  les  seringues  de  sédations    

� Anticiper  les  relais  de  catécholamines  

� Pansements  hydrocolloïdes  au  niveau  des  points  

d’appuis    

Prépara(on  (2)  � Matelas  anti-­‐escarre  en  plan  dur  

�  Soins  des  yeux  puis  occlusion    

� Retirer  les  boucles  de  sécurité  des  différentes  sondes  

et  cathéters  

�  S’assurer  de  la  qualité  du  monitorage  

� Pré-­‐oxygénation  du  patient    (FiO2=100%)  

�  Surveillance/5  minutes      

Matériel  

En  4  étapes:  

� ETAPE  1:  Translation  

� ETAPE  2:  Latéralisation  

� ETAPE  3:  Retournement  

� ETAPE  4:  Installation  

Procédure  de  mise  en  DV  

VIDEO  

Surveillance  IDE  � Paramètres  hémodynamiques  � Paramètres  ventilatoires  � Qualité  de  la  sédation,  de  la  curarisation  �  Sonde  d’intubation/2h  :  repère,  pression  ballonnet,  absence  de  plicature  de  la  sonde  

� Perméabilité  des  cathéters  � Aspirations  trachéales  et  sous-­‐glottiques  � Etat  cutané  :  tête  tournée  toutes  les  2  heures  � Etat  de  la  cornée,  soins  des  yeux  

�  HTIC  non  contrôlée  

�  Hémodynamique  instable  

�  Fractures  instables  (colonne,  fémur,  bassin)  

�  Hémoptysie  massive  

�  Chirurgie  trachéale  ou  sternotomie  récente  (<15j),  trauma  facial  

�  Drainage  thoracique  antérieur  unique  avec  bullage  persistant  

�  (Femme  enceinte)  

Respect  des  contre-­‐indica(ons  

Guerin  et  al.  NEJM  2013  

Principales  complica(ons  � Œdèmes  de  la  face  

� Escarres  

�  Intolérance  de  la  nutrition  entérale  

�  Liées  aux  sondes  et  cathéter  

Gattinoni  et  al.  NEJM  2001  Mancebo  et  al.  AJRCCM  2006  

Œdèmes  de  la  face  �  Fréquents  

�  Fréquence  augmente  avec  la  durée  de  la  séance  

� Rapidement  réversibles  dès  la  remise  en  décubitus  

dorsal    

� Prévention  par  mise  en  léger  proclive  du  lit    

•  Risque  majoré  +++  

•  Hydrocolloïdes  et  soins  préventifs  

d’escarres  rigoureux  au  minimum  toutes  

les  4  heures    èè  il  semblerait  que  le  risque  d’escarre  soit  davantage  lié  au  nombre  de  séance  de  DV  plutôt  qu’à  la  durée  de  celle-­‐ci  

Escarres  

Sud  et  al.  Intensive  Care  Med  2010  

DV  et  nutri(on  entérale  (1)  •  Le  DV  ne  contre-­‐indique  pas  la  nutrition  entérale    

•  La  curarisation  ne  contre-­‐indique  pas  la  nutrition  

entérale    è  l’arrêt  ou  le  retard  d’administration  de  l’alimentation  entérale  majore  le  risque  de  dénutrition  

� Groupe  décubitus  dorsal:  37  patients  � Groupe  décubitus  ventral:  34  patients  � Protocole:  

� Objectif  J1=500ml,  J2=  1000ml  et  J3=1500ml  

�  Surveillance  résidus  /6h  �  Ré-­‐injection  si  <  250ml,  arrêt  6h  et  erythromycine  si  >250ml   Reignier  et  al.  CCM  2004  

DV  et  nutri(on  entérale  (2)  

Il  faut  nourrir  les  patients  en  DV  !  

avec  prudence  

Sondes  et  cathéters  (1)  � Déplacement,  coudure,  ablation  accidentelle  de  l’IOT,  

des  cathéters,  des  drains…  

�  Surveillance  régulière  :  pressions  pour  les  cathéters,  

paramètres  ventilatoires  (pression  crête)  

è  Si  toutes  les  précautions  élémentaires  sont  respectées,  le  

risque  de  retrait  accidentel  n’est  pas  augmenté  

Sud  et  al.  Intensive  Care  Med  2010  

Tout  ce  qu’on  peut  faire  en  DV…  

Sofi  et  al.  SJA  2010  

Goettler  et  al.  SJA  2002  

Masua  et  al.  JAO  2014  

Kenn  et  al.  IJOA  2009  

De  Souza  Gomes  et  al.  OJA  201  Mazer  et  al.2003  

� Nombreux  mécanismes  d’action  

� Technique  très  efficace  pour  traiter  l’hypoxémie  

� Diminution  de  la  mortalité  des  SDRA  sévères    

�  Facile  à  mettre  en  œuvre    

� Requiert  du  personnel,  une  organisation,  une  procédure  

écrite  et  une  réflexion  préalable  

� Coût  minime    

Rôle  essentiel  des  personnels  paramédicaux  dans  la  

prévention  des  complications