SERVICIO ANDALUZ DE SALUD I CONGRESO DE ENFERMERÍA DE FAMILIA Y COMUNITARIA DE LA REGIÓN DE MURCIA GESTIÓN ENFERMERA: PREVENCIÓN, PROMOCIÓN Y GESTIÓN DE

SERVICIO ANDALUZ DE SALUD

I CONGRESO DE ENFERMERÍA DE FAMILIA Y COMUNITARIA DE LA REGIÓN DE MURCIA

GESTIÓN ENFERMERA: PREVENCIÓN, PROMOCIÓN Y GESTIÓN DE CUIDADOS

LA ENFERMERA COMUNITARIA DE ENLACE

Murcia , 12 mayo 2006


La Enfermera Comunitaria de Enlace

SITUACION SOCIAL

Situación Demográfica

-España: País europeo con mayor esperanza de vida (82,31 años)

- Aumento del Nº personas mayores de 65 años en España

- “Envejecimiento del envejecimiento”: Se ha duplicado el grupo de mayores de 80 años en 20 años

- 32% de mayores de 65 años tiene alguna discapacidad



SITUACION SOCIAL

•Progresiva incorporación de las mujeres al mercado laboral

•Líneas de atención sanitarias: Esfuerzos para potenciar la atención a la salud en el propio entorno. Beneficios para los pacientes

•Aumento de enfermedades relacionadas con el envejecimiento.

•Desplazamiento de más cuidados y más complejos hacia el entorno familiar

•Disminución de la estancia media hospitalaria



ANTECEDENTES. SITUACION SERVICIO ANDALUZ DE SALUD

GRUPO CODAE (COMISION PARA EL DESARROLLO DE LA ENFERMERIA EN EL SERVICIO ANDALUZ DE SALUD)

ANALISIS ATENCION DOMICILIARIA.AREAS DE MEJORA BASADAS EN LA EVIDENCIA CIENTIFICA. AÑO 2002



¿CÓMO MEJORAR LA ATENCIÓN DOMICILIARIA?

•Establecer mecanismos de Coordinación e Integración con los Servicios Sociales

•Mejorar la provisión de ayudas técnicas y adaptación en el hogar

•Mejorar el Alta Hospitalaria

•Incorporar otros profesionales: Equipos móviles de Fisioterapeutas atendiendo en los domicilios



¿CÓMO MEJORAR LA ATENCION DOMICILIARIA?

•Definir una cartera de Servicios para la Atención Domiciliaria

•Valoración Integral multidimensional incorporando Valoración de Riesgos en el Hogar

•La Enfermera como principal proveedor de cuidados en el domicilio, incorporando un modelo de práctica avanzada

•Mantener la responsabilidad de los cuidados en los equipos de atención primaria





DECRETO DE APOYO A LAS FAMILIAS ANDALUZAS

•Decreto del gobierno andaluz “Plan de Apoyo a las Familias Andaluzas” de 4 de mayo de 2002

•Centrado en los pacientes y en sus cuidadoras...incorporando lo que esperan de los servicios sanitarios y de sus profesionales

•Clara orientación a resolver los problemas allá donde se conozcan




Art. 24. Cuidados a domicilio

" Por el Sistema Sanitario Público de Andalucia se prestarán cuidados enfermeros, de forma reglada y continuada, en su domicilio a todas aquellas personas mayores o con discapacidad que lo necesiten y por indicación médica o enfermera. Este servicio se prestará en todo caso de forma coordinada con los Servicios Sociales correspondientes”

"Con carácter complementario se establecerán las medidas para facilitar a las personas responsables del cuidado de los mayores o de personas con discapacidad el apoyo y formación suficientes para el desempeño adecuado de esta labor"




"A estos efectos, se reforzarán los equipos de enfermería en los grandes núcleos de población, en los que existen un elevado número de personas mayores o con discapacidad"

ENFERMERA COMUNITARIA DE ENLACE

Resultados CODAE





ENFERMERA GESTORA DE CASOS - ENFERMERA DE ENLACE

Case management:

Proceso de colaboración sistemático y dinámico para proveer y coordinar servicios sanitarios a una población determinada, es decir, un proceso participativo para facilitar opciones y servicios que cubran las necesidades del paciente, al mismo tiempo que reduce la fragmentación y duplicación de servicios, mejorando la calidad y costo-efectividad de los resultados clínicos".

American Nurses Credentialing Center (ACNN). Nursing case management catalog. Washington, DC: ACNN, 1998



MODELO ECE- ENFERMERA GESTORA DE CASOS EN EL SERVICIO ANDALUZ DE SALUD

Gestión de casos con práctica avanzada de cuidados

Proceso de colaboración guiado por la ECE para dar respuesta de forma coordinada al plan asistencial, con objetivos específicos (paliar y prevenir) para cada paciente y su cuidadora

Coordina y moviliza recursos para el paciente y su cuidadora

Coordinación interniveles e intersectorial



POBLACION DIANA ECE

Personas atendidas en su domicilio, captadas activamente y que por la complejidad de su proceso requieren de la coordinación con diferentes profesionales y movilización de recursos (gestión de casos), para garantizar una atención integral y continuada en el tiempo, tanto del

paciente como de la persona cuidadora





POBLACION DIANA ECE

Personas inmovilizadas o con discapacidadPersonas con procesos terminales necesitadas de cuidados paliativosPersonas con alta hospitalaria que necesitan cuidados de cierta complejidadPersonas que viven en instituciones residencialesPersonas que cuidan de forma continua a estos pacientes



OBJETIVOS ASISTENCIALES

•Mantener y mejorar la calidad de vida relacionada con la salud de los pacientes y de sus cuidadoras principales

•Facilitar la mejora de la AD al EBAP

•Mejorar la coordinación del EBAP con la red social y con otros niveles asistenciales garantizando la continuidad de los cuidados

•Garantizar el uso adecuado del material de ayuda técnica para el cuidado




Mantener y mejorar la calidad de vida relacionada con la salud de los pacientes

• Captación activa de la población diana y periódica actualización (BDU, registros de visitas domiciliarias, censos poblacionales, polimedicados, absorbentes, mórficos…)

• Valoración integral, cuestionarios específicos, plan asistencial junto a los profesionales que van a intervenir sobre el paciente




Mantener y mejorar la calidad de vida relacionada con la salud de las cuidadoras

• Captación activa de las cuidadoras principales de los pacientes antes identificados (censo específico)

• Valoración y plan asistencial

• Talleres de apoyo al cuidado: relacionado con las necesidades de cuidado del paciente y de su propio autocuidado (junto con otros profesionales)



OBJETIVOS ASISTENCIALES Facilitar la mejora de la Atención Domiciliaria al Equipo de

AP

• Sistema estandarizado para la derivación de casos a médicos y enfermeras de familia

• Propuesta y acuerdo de un plan asistencial con el equipo

• Consultores en los casos que les solicita el equipo

• Participación en las actividades de formación, y grupos de trabajo… para la mejora de la atención en el domicilio



OBJETIVOS ASISTENCIALESMejorar la coordinación del EBAP con otros niveles asistenciales

•ECE profesional de referencia en Atención Primaria para las enfermeras supervisoras, enfermeras de las unidades de hospitalización y EHE para la continuidad de cuidados

•Con los equipos de Salud Mental intervienen en la derivación y el seguimiento de pacientes desde este nivel hacia el EBAP

•Coordinación con otros servicios como Rehabilitación, Nutrición, Gestorías de usuarios,...



OBJETIVOS ASISTENCIALESMejorar la coordinación del EBAP con la red social

•Colaboración con los trabajadores sociales en la búsqueda de recursos sociocomunitarios y redes sociales de apoyo

•Garantizar el uso adecuado del material de ayuda técnica para el cuidado

•Diseña, evalúa y establece los circuitos de asignación y recogida del material

•Protocolo para la valoración de la necesidad de material que puede ser realizado por cualquier profesional



PROCESO IMPLANTACION ECE

Selección de la ZBS (50%)

•Tamaño de la población diana•Cobertura del programa de atención domiciliaria

Recursos Socio-sanitarios susceptibles de coordinación (30%)

•CMA, Programa Alta hospitalaria, Plan cuidadospaliativos, Hospitalización domiciliaria Programa de ayuda a domicilio, servicio de teleasistencia, red social de apoyo y acompañamiento (ONG, asociaciones devoluntariado,…)



PROCESO IMPLANTACION ECE

Características del EBAP(20%)

•Con desarrollo de actividades que mejoren la atención domiciliaria•Relaciones interpersonales basadas en lacooperación

Selección de las enfermeras

•Convocatoria pública de los puestos•Asistencia curso sobre gestión de casos•Presentación proyecto de implantación y desarrollo en un centro concreto•Entrevista con el equipo directivo (proyecto y mapa de competencia específico)



POBLACION DIANA

Población total de Andalucía* 7.606.848Población >65 a (14,83%pobl. total)* 1.128.535

Inmovilizados (15% pobl. mayor de 65 años)* 169.280Paliativos (0,3% población general)* 22.821Altas hospitalarias (12,5% altas)* 70.883Cuidadoras ( 50%de las pobl. frágiles)* 131.492 Total 394.476

*Fuente INE 2004*Fuente Cartera Servicios AP 2003*Fuente Cuadro Mandos ECE2002/2004


Dependencia y sistema sanitario. Cuidados enfermeros. Retrasando la dependencia



DISTRIBUCION ECE POR PROVINCIA

PROVINCIAS ECE ALMERIA 23 CÁDIZ 38CÓRDOBA 34GRANADA 32 HUELVA 22 JÁEN 33 MÁLAGA 52 SEVILLA 63TOTAL 297



Gestión de casos / ECEs / SemanaDistritos Urbanos

0,002,004,006,008,00

10,0012,0014,00



Gestión de Casos / ECEs / Semana Distritos Rurales

0,002,004,006,008,00

10,0012,0014,0016,00



RELACION Nº FRAGILES/ Nº ENFERMERAS ENLACE

Una ECE por cada 1.328 frágiles.

En general, esto implica la existencia de una población de aproximadamente 24.000 habitantes

Considerar dispersión de la población. Zonas rurales/urbanas



DATOS ACTIVIDAD ECE

AÑO 2003 AÑO 2004 AÑO 2005Visitas Domiciliarias 32.869 72.614 94.501Valoraciones a pacientes 22.341 42.314 62.514Valoraciones a cuidadoras 11.305 21.767 32.175Talleres a Cuidadoras 164 757 956Cuidadoras asistentes a talleres 1.711 6.490 7.646



Documents

SERVICIO ANDALUZ DE SALUD I CONGRESO DE ENFERMERÍA DE FAMILIA Y COMUNITARIA DE LA REGIÓN DE MURCIA GESTIÓN ENFERMERA: PREVENCIÓN, PROMOCIÓN Y GESTIÓN DE