Embed Size (px)
Citation preview
Servikal Kanser TaramasıAnormal Smear Yönetimi
Dr. M. Faruk Köse
Acıbadem Mehmet Ali Aydınlar Üniversitesi Atakent Hastanesi
HPV İlişkili Kanser İnsidans ve Dağılımı
Parkin DM, Int J Cancer, 2006
Serviks
Orofarenks
Anüs
Oral kavite
Vulva
Penis
Serviks Kanseri İnsidans ve Mortalitesi
14,7
24,6
17,8
9,1
15,3
6,24,1
9,8
3,1
7,8
Orta ve Doğu
Avrupa
Orta Asya Az gelişmiş
Bölgeler
Gelişmiş bölgeler Dünya
Insidans Mortalite
Dünya’da HPV İlişkili Hastalıklar Yükü
Cx ca: 0.493 milyon
HGSIL: 10 milyon
LGSIL: 30 milyon
Genital warts: 30 milyon
Tanı almamış
HPV inf: 300 milyon
Parkin DM, CA Cancer J Clin. 2005; World Health Organization. 1999
Türkiye’de HPV Tarama Sonuçları
2014-2016 arası 2 milyondan fazla kadına HPV DNA testi ile tarama yapılmıştır
30 Yaş üzeri 2 milyon kadında hrHPV pozitifliği %3.8 bulunmuştur
Bu sonuç Türkiye’de 500.000’den fazla hrHPV pozitif kadın olduğunu göstermektedir
Gultekin M, Lancet Infect Dis 2017
Türkiye’de Genel Kanser İstatistikleri
TCSB Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Kanser Daire Başkanlığı 2017
Etlik Zübeyde Hanım Hastanesi Verileri
2001 2005
Evre Olgu # %
IA 22 2.3
IB-IIA 328 34.8
IIB-IVA 592 62.5
IVB 4 0.4
Toplam 946 100
Evre Olgu # %
IA 29 2.2
IB-IIA 501 37.9
IIB-IVA 782 59.3
IVB 8 0.6
Toplam 1.320 100
Serviks Kanseri Risk Faktörleri
Human Papilloma Virus (HPV)enfeksiyonu
Sigara içimi
Çok eşlilik Erken cinsel ilişki
İmmün sistemin baskılanması
Beslenme faktörleri
Vajinal mikrobiyata Genetik faktörler
Serviks Kanseri Gelişimi
İnvaziv kanser
2-3 yıl içinde %60’ı geriler
3-4 yıl içinde %15’i ilerler
10 yıl içinde %12’i ilerler
Normal serviks
HPV enfeksiyonu
LSIL (CIN1)
HSIL (CIN2,3)
Wright TC Jr, N Engl J Med, 2003
HPV
Kofaktörler
Yüksek riskli HPV
(Tip 16, 18 vs)
Preinvaziv Lezyonlarda Kofaktörler
Sigara içimi
Immunsupresyon
Diğer genital enfeksiyonlar
Chlamydia
HSV ?
Bakterial vaginozis ?
Steroid hormonlar, OK
Yüksek Parite
Genetik faktörler
Serviks Kanseri Zaman Tablosu
Regresyon
CIN Cx Ca
Yaş 15 20 22 27 42
n=100 n=60
n=15 n=1-3
HPV Enfeksiyonu
20 YIL
HPV Bulaş Yolları
Asenden <%0.1
Seksüel yolla >%99
Kutaneomukozal Kutaneokutaneal Mukozokutaneal
HPV Tipleri ve Taşıdıkları Riskler
Muñoz N, N Engl J Med, 2003
Yüksek risk 16, 18, 45, 31, 33, 52, 58, 35, 59, 56, 51, 39, 68, 73, 82
Orta risk 26, 53, 66
Düşük risk 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81, CP6108
Serviks kanserinde HPV varlığı (n=1918)
% 96.6
16, 18 6, 11
HPV ve Anogenital Siğiller
Anogenital siğillerin (warts) %90’ından fazlasında HPV 6 ve 11
sorumludur
ABD’de seksüel aktif kadınlarda İnsidans ~%1
Yaşam boyu risk ~%10-50
Rekürrens hızı %5-65
Jansen KU, Annu Rev Med, 2004; Koutsky L, Am J Med, 1997; Franco EL, In: Franco EL, Monsonego J, eds. Oxford, UK: Blackwell Science; 1997; Tortolero-Luna G, Hematol Oncol Clin North Am, 1999
Genital Siğiller
Health Protection Agency of England and Wales
Türkiye’de Genital Siğil Çalışması
Bu çalışma Türkiye’de siğil oranlarını gösteren basılmış iki çalışmadan birisidir
30-65 Yaş kadınlarda prevalans 154/100.000
Rekürrens hızı %15-37
Ozgul N, Asian Pacific Journal of Cancer Prevention 2011
Genel Popülasyona Ağırlıklı Data
Genital Wart
Bakanlık
HastÜniversite Özel Toplam
n % n % n % n %
Ağırlıklandırılmamış
oranlar13 3.4 60 3.8 40 4.1 114 3.8
Genel popülasyona göre hesaplanmış değerler
Tüm çalışma grubu
bazında
3.4
(3.4-4)
3.8
(2.2-6.5)
4.1
(2.0-8.1)
3.8*
(3.4-4.3)
Gebe kadınlar
bazında
3.3
(3.3-3.3)
1.8
(0.3-11.5)
2.8
(0.5-15.2)
2.4*
(1.3-4.3)
Kose MF, Clin Exp Obstet Gynecol, 2013
*Yaşa uyarlanmış nokta prevalans
ABD’de Güncel Durum
Behavioral Risk Factor Surveillance System 2012; CDC Vital Signs 2014
Servikal Kanser Korunma ve Kontrol
Palyatif bakım
Kanser Tedavisi
İkincil Korunma: Tarama
Primer Korunma: Aşılama
World Health Organization 2006
WHO Önerileri
Tüm Yurtta
Mutlaka Tarayın
Meme kanseri
Servikal kanser
Kolorektal kanser
Yapmayın
25 yaş altını taramayın
65 yaş üstünü taramayın
Asla yıllık tarama yapmayın
Kendi ulusal stratejinizi geliştirin!
Tarama Sıklığı İnsidans İlişkisi
Tarama
Sıklığı
Yaş Kümülatif
insidans düşüşü
(%)
Smear
Sayısı
Yılda bir 20-64 93 45
3 Yılda bir 20-64 91 15
3 Yılda bir 25-64 90 13
3 Yılda bir 35-64 78 10
5 Yılda bir 20-64 84 9
5 Yılda bir 25-64 82 8
5 Yılda bir 35-64 70 6
10 Yılda bir 25-64 64 5
IARC 1986
LBP vs Konvansiyonel Pap
Liquid-based cervical cytology is neither more sensitive nor more specific for detection of high-grade cervical intraepithelial neoplasiacompared with the conventional Pap test.
“LBP; HGSIL tesbitinde konvansiyonel Pap ile karşılaştırıldığında ne daha spesifik ne de daha sensitif bulunmuştur.”
Arbyn M, Obstet Gynecol, 2008
ACS/ASCCP/ASCP Kılavuz Önerileri
Başlangıç İlk smear 21 Y (Daha önce gereksiz)
Aralıklar 21-29 Y; 3 Yılda birYıllık sitoloji kesinlikle yapılmamalıdır
30-65 Y; 5 Yılda bir; Pap + HPV DNA (Öncelikli)veya 3 Yılda bir Pap (kabul edilebilir)
Yıllık sitoloji kesinlikle yapılmamalıdır
Sonlama 65 Yaş (son 10 yılda ve sonuncusu son 5 yılda
olmak üzere 3 negatif sitoloji veya 2 negatif
HPV testi varlığında)
Histerektomisonrası
Benign nedenlerle yapıldıysa önerilmez
HPV Aşı sonrası Aşısız kadınlarla aynı öneriler
Mart 2012; ACOG Practice Bulletin 2016
Tarama Başlangıcı Neden 21 Yaş
Daha önce başlandığında regreseolacak lezyonlar için overtreatment söz konusu olacaktır
Primer Taramada HPV Testleri
25 Yaştan itibaren 3 yıl aralarla primer tarama
olarak kullanılabilir
Önceki kılavuzları dışlamaz
Ek tarama olarak önerilmiştir
http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm394773.htm
Pap Smear Yalancı Negatifliği
Yalancı Negatiflik Hızı %15-70
Örnekleme aparatından hücrelerin sadece %20’si lama geçirilebiliyor
1/2 den 2/3’e varan oranlarda örnekleme hatası Tesbit hataları
Kurutulma hataları ve artefaktlar
Değerlendirmeyi etkileyen hatalar
Kan
Enfeksiyon varlığı
Mukus ve debris varlığı
Üst üste binen hücrelerin varlığı
Joseph MG, Diagn Cytopathol, 1991; Tezuka F, Acta Cytol, 1995
HPV vs Sitoloji Sensitivitesi
Sensitivite Spesifisite
Sitoloji %53 %97
HPV testi %96 %92
Kanada Servikal Kanser Tarama Çalışması(CCCaST Study)
Mayrand MH, Int J Cancer 2006
Kü
mü
lati
fC
IN3
+ İn
sid
an
sı
(/10,0
00
)
İlk testten sonraki zaman (ay)
Testlere Göre Kümülatif CIN3+ İnsidansı
Dillner J, BMJ 2008
AB İçin Taramada HPV
HPV Testleri ile taramalarda 2. taramadaservikal lezyon daha az saptanmaktadır
HPV Testlerinin taramada tek başınakullanılması, sitoloji ile beraber kullanımagöre anlamlı bir dezavantajoluşturmamaktadır
HPV 16/18 bakılması triage’da kullanılabilir
Tarama 30 yaşında başlamalı ve 5 yılda biryapılmalıdır
Arbyn M, Vaccine 2012
HPV Taraması
NILM: Negative for Intraepithelial Lesion or Malignancy
Huh WK, Gynecol Oncol 2015
Primer HPV
Taraması
Tip 16/18 pozitif
Diğer 12 hrHPV pozitif
HPV negatif
Sitoloji
Rutin tarama
Kolposkopi
Bir yıl sonra takip
Cx Ca Ulusal Tarama Standardları
Pap smear veya HPV DNATestler
30-65 Y aralığındaki tüm kadınlar
Hedef kitle
5 YılAralıklar
Population based taramaTaramatipi
Ulusal HPV DNA Testi Programı
FDA tarafından onaylı HPV DNA testi
Öncelikle yüksek riskli HPV DNA testi
Sonuç pozitif çıkarsa HPV tiplendirmesi ve refleks sitoloji
•Sitoloji üç deneyimli patolog tarafından değerlendirilecek
•Patologların ikisi firma birisi TCSB’nın atayacağı patolog
Kapsama durumuna göre firma self-collected HPV DNA testi için hazır olacak
TCSB Servikal Kanser Taraması
KHD uzmanına sevk
HPV (-) HPV (+) Yetersiz
5 Yıl sonra tekrar Sitoloji anormal Sitoloji normal 3 Ay sonra tekrar
DiğerHPV 16 ve/veya 18 (+)
Bir yıl sonra tekrar
Tarama Negatif
HPV Pozitif (Diğer) NILM
HPV 16 ve 18 Pozitif NILM
HPV Pozitif (Diğer) LSIL
HPV Pozitif (Diğer) HSIL
Taramada Sonuç
Population based tarama asıl hedeftir ve bunu en iyi İskandinav Ülkeleri uygulamaktadır
Non-population based taramalar da kabul edilebilir tarama yöntemi olarak belirlenmiştir
HPV DNA co-testing fikir birliğine varılan bir yöntemdir
HPV DNA testi primer taramada güvenle kullanılabilmektedir
Anormal Servikal Smear’deYönetim
Tanımlar
ASC (Atypical Squamous Cells)
ASC-US (ASC-Undetermined Significance)
ASC-H (Can not exclude High grade lesion)
LSIL (Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion)
HSIL (High Grade Squamous Intraepithelial Lesion)
AGC (Atypical Glandular Cells)
AGC-NOS (AGC Not Otherwise Spesified)
AGC-Favor Neoplasia
AIS (Endocervical Adenocarcinoma In Situ)
SMILE (Stratified Mucin-producing Intraepithelial LEsion)
CIN (Cervical Intraepithelial Neoplasia)
CIN 1 (LSIL)
CIN 2, 3 (HSIL)
CIS (Carcinoma In Situ) ₌ CIN3
Servikal Sitoloji ve Histopatoloji
Pap WHO CIN Bethesda LASTClass I Normal Normal
Class IIAtipik
enf.
Benign veya
ASC
ASC-US ASC-H
Class III
Displazi SIL
Hafif CIN 1 LGSIL LSIL
Orta CIN 2
HGSIL HSILClass IV AğırCIN 3
Class V CIS
The LAST Project
Lower Anogenital Squamous Terminology (LAST)
standardization Project for
histopathologic diagnoses of
HPV-associated squamous lesions
of the lower anogenital tract
CAP, ASCCP
The LAST Project Recommendations
A unified histopathologicalnomenclature with a single set of
diagnostic terms is recommended forall HPV-associated preinvasivesquamous lesions of the Lower
Anogenital Tract (LAT)
•Regardless of anatomic site
•Regardless of sex/gender
The LAST Project Recommendations
The recommended terminologyfor HPV-associated squamous
lesions of the LAT is
•Low-grade squamousintraepithelial lesion (LSIL)
•High-grade squamous intraepithelial lesion (HSIL)
ASCCP Anormal Smear Guideline
ASC-US
ASC-H
LSILHSIL
AGC
Massad LS, J Low Gen Tract Dis 2013
ASCCP Guideline Mobile
ALTS (ASCUS-LSIL Lesion Triage Study) Çalışması
Herbst AL, Obstet Gynecol, 2001
1996-2001 yılları arası NCI çalışması
Olgu sayısı
• 3.488 ASCUS, 1.572 LSIL
Randomizasyon
• Direkt kolposkopi
• Pap Test Tekrarı
• HPV Testi
İki yıl boyunca 6 ayda bir kontrol
ATHENA (Adressing THE Need for AdvancedHPV Diagnostics) Study
Olgu # 47.208 ASC-US
CIN 2+
• HPV 16/18 (+) %24.4
• HR-HPV (+) %14
• HR-HPV (-) %0.8
Stoler MH, Am J Clin Pathol 2011
Önceki Guideline’dan Önemli Değişiklikler
Sitoloji negatif fakat endoservikal hücre yok; erken smear tekrarı gerektirmez
ECC’de CIN1 varlığı normal CIN1 gibi değerlendirilmelidir
HPV negatif bile olsa sitoloji yetersiz değerlendirilmişse sitoloji tekrarı gerekir
HPV 16 ve/veya 18 pozitifliğinde sitoloji negatif olsa dahi kolposkopi önerilir
ASC-US için direkt kolposkopi opsiyon değildir
ASC-US HPV negatif ise cotesting ile 5 yılda bir değil 3 yılda bir izlenmelidir
21-24 Yaş kadınların yönetimi ayrı değerlendirilmelidir
Yetersiz Sitoloji Yönetimi
Kolposkopi
ASCCP Önerilerine Göre Yönet
Anormal Negatif Yetersiz
Rutin tarama (HPV -/bilinmiyor) veyaCotesting @ 1 Yıl (HPV +)
İkisi de kabul edilebilir
Sitoloji tekrarı (@2-4 ay)
HPV bilinmiyor
veya HPV
negatif (≥30 Y)HPV pozitif (≥30 Y)
Sitoloji NILM Ancak EC/TZ Yok veya Yetersiz Olgularda Yönetim
NILM (Negative for Intraepithelial Lesion or Malignancy)EC/TZ (Endoservikal/Transformasyon Zon komponent)
Yaş (21-29) Yaş ≥30
HPV testi(Tercihan)
Rutin taramaASCCP
Önerilerine Göre Yönet
HPV negatif HPV bilinmiyor
HPV pozitif
Sitoloji tekrarı @ 3 Yıl(Kabul edilebilir)
Sitoloji +HPV testi @ 1 Yıl veya Genotipleme
Sitoloji Negatif HPV Pozitif ≥30 Yaş Kadınlarda Yönetim
Cotesting Tekrarı@ 1 Y
(Kabul edilebilir)
HPV DNA Tipleme@ 1 Y
(Kabul edilebilir)
Sitoloji negatifve
HPV negatif
≥ASCve
HPV pozitif
Diğer 12 hrHPV pozitif
Cotesting tekrarı@ 3 Yıl
Cotesting tekrarı@ 1 Yıl
ASCCP Önerilerine Göre Yönet
ASCCP Önerilerine Göre Yönet
Kolposkopi
HPV 16 ve/veya 18 pozitif
ASC-US Yönetimi
Negatif
Rutin Tarama(Sitoloji @ 3 Yıl)
≥ASC HPV pozitif(LSIL Yönetimi)
HPV negatif
Cotesting Tekrarı@ 3 Yıl
KolposkopiLezyon Yok ve
Yetersiz Kolposkopi; ECC
Cotesting Tekrarı@ 1. Y
HPV Testing(Tercihan)
ASCCP Önerilerine Göre Yönet
*21-24 Yaş arası yönetim değişir
Sitoloji Tekrarı
Monsonego J, Gynécologie Obstétrique & Fertilité, 2004
AvantajlarıKolay kullanım
Yaygın kullanım
Dezavantajları
%30 oranında high grade CIN vakası atlanabilir
Olguların %30’u izlemde kaybolabilir
HPV Testi
Avantajları NPV ≥%99
High grade CIN tespitinde sensitivite ≥%95
Kolposkopiye referasyonda %50 azalma
Kolposkopinin spesifitesinde artış
LBP ile kullanıldığında reflex testing yapılabilmesi
Monsonego J, Gynécologie Obstétrique & Fertilité, 2004; Crum CP, J Reprod Med, 2002
ASC-US veya LSIL (21-24 Yaş Yönetimi)
Sitoloji Tekrarı@ 1 Y
(Tercihan)
Reflex HPV Testing(Sadece ASC-US
için kabul edilebilir)
HPV negatif
HPV pozitif
Kolposkopi
NILM, ASC-USveya
LSIL
ASC-H, AGC, HSIL
Sitoloji tekrarı @ 1 Y
Sitoloji negatif x 2 ≥ASC
Rutin tarama
Rutin tarama
ASC-H Yönetimi
CIN 2,3CIN 2,3 YOK
ASCCP Önerilerine Göre Yönet
ASCCP Önerilerine Göre Yönet
Kolposkopi
ASC-H ve HSIL 21-24 Yaş Yönetimi
Kolposkopi(Gör ve tedavi et kabul edilemez)
CIN 2,3 Yok CIN 2,3
Sitoloji ve kolposkopi ile
gözlem*@ 6 ay aralarla 2Y
ASCCP Önerilerine Göre Yönet
Diagnostikeksizyonelprosedür
ASCCP Önerilerine Göre Yönet
*Yeterli kolposkopi ve ECC negatif ise yapılabilir. Aksi
takdirde diagnostik eksizyonel prosedür endikedir.
İki negatif sitolojive
HSIL kolposkopikbulgusu yok
HSIL kolposkopik lezyonveya
HSIL persistansı (1 Y)
Biopsi
CIN 2,3
Diğer sonuçlar
Rutintarama
HSIL persistansı(2 Y ve CIN 2,3 gösterilememiş)
LSIL
LSILHPV testi negatif
LSILHPV testi yok
LSIL
HPV testi pozitif
Kolposkopi
ASCCP Önerilerine Göre Yönet
ASCCP Önerilerine Göre Yönet
Cotesting tekrarı@ 1 Y
Cotesting negatifve
HPV negatif
≥ASCveya
HPV pozitif
Cotesting tekrarı@ 3 Y
CIN 2,3 Yok CIN 2,3
Non-pregnant ve Lezyon Yok ECC YapılırYetersiz Kolposkopi ECC YapılırYeterli Kolposkopi ve Lezyon Var ECC Uygundur
Gebede LSIL Yönetimi
Kolposkopi(Tercihan)
Kolposkopiertelemesi
(Postpartum 6. haftaya)
*CIN 2,3 Yok CIN 2,3
ASCCP Önerilerine Göre Yönet Postpartum FU
*Sitolojik, histolojik veya kolposkopik CIN 2,3 veya
kanser şüphesi yok
HSIL Yönetimi
Kolposkopi(ECC ile birlikte)
LEEP(Gör ve
tedavi et)
ASCCP Önerilerine Göre Yönet
*Gebe ve 21-24 Yaş kadınlarda yönetim ayrıdır.
CIN 2,3 Yok CIN 2,3
Veya
ASC ve AGC Oranları
Jones BA, Arch Pathol Lab Med, 2000
• Biopside CIN 2-3; %5-17
• İnvaziv kanser; %0.1-0.2
• ASC-H kolposkopisinde CIN; %24-94
ASC %4.4
• Biopsi konfirmasyonlu AIS; %0-8
• İnvaziv kanser; <%1-9
AGC %0.3
AGC Tanısında Başlangıç Değerlendirme
Atipik Endometrial Hücreler
Kolposkopi
Endometrial Örnekleme ve
ECC
Endometrial Patoloji YOK
Kolposkopi (ECC ile)
ve Endometrial Örnekleme*
(>35 Y veya endom. neoplazi şüphesi var)
Tüm Alt Gruplar(Atipik Endometrial Hücreler hariç)
*Açıklanamayan vaginal kanama ve kronik anovulasyon
AGC Yönetimi
CIN2+ fakatGlanduler Neoplazi YOK
İnvaziv Hastalık YOK
İlk TanıAGC (favor neoplasia)
veya AIS
İlk TanıAGC-NOS
CIN2+, AIS veya
Kanser YOK
Kolposkopi
ASCCP Önerilerine Göre Yönet
Cotesting(1. ve 2. Y)
Cotesting(3 Y sonra)
≥ASCHer ikisi de negatif
*Cerrahi sınır negatif ve ECC yapılmış olmalıdır
*DiagnostikEksizyonelProsedür
Hemen Kolposkopi
HPV 16 ve/veya 18 pozitifliği
LSIL (21-24 Yaş hariç)
ASC-H
HSIL
AGC (Atipik endometrial hücreler dışında)
Gebelikte Kolposkopi
Aşağıdaki özellikler hariç kolposkopi endikasyonları ve takip aynıdır
• Hasta gebe kolposkopisinde deneyimli kolposkopiste refereedilmelidir
• ECC yapılmaz
• Tüm CIN’lerde tedavi gebelik sonuna ertelenmelidir
• LSIL ve ASC-US için kolskopi postpartum 6. haftaya ertelenebilir
• CIN3 ve invaziv kanser şüphesinde kolposkopi ve servikal biopsisınırlı kullanılmalıdır
• Diagnostik sınırlı eksizyon sadece invazyon şüphesinde önerilir
• Gebelikte brush sitoloji güvenlidir
Lütfen Yapmayın!
HPV ilişkili anormal smearsonucu alan kadına
Kanser başlangıcı veya kansersin demeyin!
HSIL gör ve tedavi et dışında sitolojik tanıyla
Herhangi bir cerrahi işlem yapmayın!
CIN biopsi tanısı almış kadına
Rahmini aldır kurtul demeyin!
Anormal Servikal Sitolojide Sonuç
Kolposkopi en önemli köşe taşıdır
HPV DNA testi Gerek taramada gerek takipte önemli yer tutmaktadır
25 Yaş altı grupta kesinlikle yapılmamalıdır
Primer yönetimde ASC-US ve LSIL dışında yeri yoktur
Sitolojik tanıyla kesinlikle histerektomi yapılmamalıdır
Yakın ve uzun süreli takip şarttır
Servikal İntraepitelyal Neoplazi
Tüm kat tutulmuş2/3’ü tutulmuş1/3’te sınırlıNormal
CIN 1 CIN 2 CIN 3
Mikroinvaziv Karsinom
Cx Ca Yaşam Boyu Risk
Kontrolsuz kadınlarda: 1/100
LSIL ve İzlemde kadınlarda: 1/500
Tüm CIN’lerde (Tedavi Sonrası): 1/250
20 yıl boyunca tedavi edilmemiş
HSIL’de: 1/3
Tedavisiz HPV İnfeksiyonu: 5-10/100
CIN’lerin Seyri
Östör AG, Int J Gynecol Pathol,1993
Regresyon Persistans
CIN 3’e
Progresyon
İnvaziv
Kanser
CIN 1 %60 %40 %10 %1
CIN 2 %40 %40 %20 %5
CIN 3 %33 >%12
ASCCP Guidelines
Massad LS, J Low Gen Tract Dis 2013
CIN1 (ASC-US veya LSIL Sitolojili, HPV16/18(+) veya Persistan HPV)
Kolposkopi
Tedavisiz Takip
ASCCP Önerilerine Göre Yönet
*<30 Y sitoloji, ≥30 Y cotesting£Ablatif veya eksizyonel
tedavi
CIN 2,3 Yok CIN 2,3 CIN 1
Cotesting @ 1Y
HPV (-) ve Sitoloji negatif
Yaşa uygun test tekrarı*
@ 3 Y
Sitoloji negatif +/- HPV (-)
En az 2 Ypersistans
≥ASC veya HPV (+)
Takipveya
£ TedaviRutin tarama
CIN1 (ASC-H veya HSIL Sitolojili)
Kolposkopi
ASCCP Önerilerine Göre Yönet
HPV (-) ve Sitoloji (-)Her iki cotesting
Yaşa uygun test tekrarı*
@ 3 Y
Veya
≥ASC <HSIL veya HPV (+)
€ Cotesting1. ve 2. Y
£ Diagnostikeksizyonelprosedür
€Kolposkopi ve ECC (-)£Gebe ve 21-24 Y arası hariç*<30 Y sitoloji, ≥30 Y cotesting
HSIL(Herhangi bir
cotesting)
Sitoloji, Bx vekolposkopi gözden
geçirilmesiVeya
CIN 1 (21-24 Yaş Kadınlarda)
ASC-US veyaLSIL
KolposkopiASCCP
Önerilerine Göre Yönet
ASC-H veyaHSIL
Kolposkopi ve sitoloji
@ 6. ve 12. ay
£ Diagnostikeksizyonelprosedür
€Gebelik yok
Sitoloji, Bx vekolposkopi gözden
geçirilmesi
Sitoloji tekrarı@ 12. ay
Yetersizkolposkopi
Sitoloji tekrarı@ 12 ay
Negatif
≥ASC-H veyaHSIL
<ASC-H veya HSIL
≥ASC
HSIL(Herhangi bir vizitte)
Sitoloji negatif(Her iki vizitte)
Diğer sonuçlarDeğişen sonuç
Rutin tarama
Rutintarama
Yeterli kolposkopi
CIN1’de Tedavi
Lezyon >2 yıl persiste ediyor
Sitolojik değerlendirmede lezyon ilerliyor
• ASC-US ASC-H LSIL HSIL
Sitoloji ASC-US veya LSIL
• Kolposkopi yetersiz ECC >CIN1
Sitoloji ASC-H veya HSIL
• Kolposkopide lezyon yok, ancak biopsi CIN1, ECC (+)
Ferlay J, GLOBOCAN 2002; IARC Cancer Base 5, IARC Press, 2004; NCCN, Practice Guidelines in Oncology-v.1.2009
CIN 2,3 Yönetimi (Gebe ve 21-24 Yaş Hariç)
Kolposkopi
ve ECC
Yetersiz kolposkopi veyaTekrarlayan CIN 2,3 veya
ECC CIN 2,3
Cotesting @ 12. ve 24. ay
2x Negatif sonuç
Cotesting tekrarı@ 3 Y
Rutintarama
Yeterli kolposkopi
Eksizyonelveya Ablatif
tedavi
Diagnostikeksizyonelprosedür
Herhangi bir test anormal
CIN 2,3 Yönetimi (21-24 Yaş)
Kolposkopi/Bx
Tedavi önerilir
Obzervasyon - Kolposkopi ve Sitoloji
(12 ay aralarla)
2x Sitoloji (-) venormal kolposkopi
Yeterli kolposkopide; tedavi veya obzervasyon kabul edilebilir.
CIN 2 tanısında tercihan obzervasyon, CIN 3 veya yetersiz kolposkopide tedavi önerilir.
Ablatif veyaeksizyonel tedavi
Kolposkopi kötüleşiyor veyaYüksek dereceli sitoloji veya
1 Y boyunca persistan kolposkopi
Herhangibir testanormal
Cotest @ 1Y
Her iki test negatif
Cotesting @ 3 Y
CIN 3veya24 Ay pesiste eden CIN 2,3
CIN ve Microinvasive Ca Birlikteliği
Olgu # 346
Konbiopside histopatolojik uyumluluk
• CIN1 %30.8
• CIN2 %40.9
• CIN3 %66.3
Mikroinvaziv karsinom %2.9
Guerra B, Minerva Gynecol, 1994
Marjin (+) Olguların Yönetimi
Refleks histerektomi
Fertilite istemi olmayan olgular
İnvaziv hastalık olasılığı stage ≤1A
Re-eksizyon (1-3 ay içerisinde)
CIN2+; ektoservikal veya endoservikal marjinde (özellikle>50yaş)
Komplikasyon oranları primer girişimle aynı, fertilite ve gebeliğeetkisi belirsiz
Eksizyon kraterinin ablasyonu önerilmez
İnvaziv ca atlanabilir
Yararı?
Re-eksizyona göre, fertilite ve preterm doğum açısındanüstünlük belirsiz
Ghaem-Maghami S, Lancet, 2007; Siriaree S, Asian Pac J Cancer Prev, 2006; Kietpeerakool C, J Obstet Gynaecol Res, 2007
CIN 2-3’de Histerektomi
Diğer jinekolojik nedenlerle operasyon
Serviksin yapısı nedeniyle konizasyon imkanı yok
LEEP veya konizasyon sınırlarında
CIN (+) [Fertilite koruyucu tedavi gerekmiyorsa]
Kanser fobisi
Das N, Gynecol Oncol, 2005
CIN 2-3’de Histerektomi
CIN2+ nedeniyle histerektomize 94 olgu
•VAIN2+ %7.8
•Vagen Ca %2.8
Schockaert S, Am J Obstet Gynecol, 2008
Diagnostik Eksizyonel Prosedür Sonucu AIS
HisterektomiEn Uygun Tedavi
Margin (+) veya ECC (+) Margin (-)
Tekrar Değerlendirme*@ 6 ay kabul edilebilir
Uzun SüreliTakip
*Sitoloji, HPV Testing, Kolposkopi ve ECC
Konservatif YaklaşımFertilite Koruyucu
Yaklaşım
Tekrar EksizyonÖnerilir
Sonuç
CIN1 tedavisi histerektomi değildir
Sitolojik tanıyla kesinlikle histerektomi yapılmamalıdır
HSIL’de primer tedavi histerektomi değildir; histerektomi ve lokal tedavinin tekrarlama şansı eşittir
Yakın ve uzun süreli takip şarttır
HPV Aşıları Güncel Durum
Firmalarla ile çay, kahve içmişliğim vardır!
Pap Smear İngiltere (1971-1995)
ABD’de Servikal Sitolojinin Cx Ca’ya Etkisi
Aşıyı Ulusal Programına Alan Ülkelerin Uygulamaları
Wright TC Jr, Gynecol Oncol, 2008
Hedef yaş
Telafi yaşı
Yaş 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
AvustralyaAvusturya
BelçikaKanada
DanimarkaFransa
AlmanyaYunanistan
İtalyaLüksemburg
Norveçİspanya
İsveçİsviçre
ABDBirleşik Krallık
Serviks Kanserinde HPV Tipleri
Modified from Munoz N, Int J Cancer, 2004
HPV 16
HPV 18
HPV 45
HPV 31
HPV 33
HPV 52
HPV 58
HPV 35
HPV 59
HPV 56
HPV 51
HPV 39
HPV 68
HPV 73
HPV 82
Other
HPV X
53.5
17.2 (70.7)
6.7 (77.4)
2.9 (80.3)
2.6 (82.9)
2.3 (85.2)
2.2 (87.4)
1.4 (88.8)
1.3 (90.1)
1.2 (91.3)
1.0 (92.3)
0.7 (93.0)
0.6 (93.6)
0.5 (94.1)
0.3 (94.4)
1.2 (95.6)
4.4 (100)
0 20 40 60 80 100
Tipe ait % (Toplam %)
Kadın # 2.013.133.000
Olgu # 469.723
HPV Tip Prevalansı
Munoz N, Int J Cancer, 2004
Güney Amerika
Kuzey Afrika
Kuzey Amerika Avrupa
Güney Asya
1618453133
HPV tipleri
52
Diğer58
57
12.6
69.7
14.6
67.6
1752.5
25.7
Basından
Son söz Prof. Dr. …’ da (2012)
Türkiye’deki HPV tipleri bilinmiyor. Ülkemizde de aynı oranda etkili olacağı şüpheli…
%0 %10 %20 %30 %40 %50 %60 %70 %80
HPV 59
HPV 52
HPV 51
HPV 35
HPV 68 veya 73
HPV 39
HPV 33
HPV X
HPV 31
HPV 18
HPV 45
HPV 16
HPV 16/18 %76
%64.7
%9.9
%9.9
%3.0
%2.6
%2.2
%1.7
%0.9
%0.9
%0.9
%0.9
%0.4
Cx Ca’da HPV Dağılımı
Usubutun A, Int J Gynecol Pathol, 2009
HPV 16, 18, 45, 31, 33, 52=90.6%
Cervarix® ve Gardasil® İçerikleri
Villa LL, Lancet Oncol, 2005; Harper DM, Lancet, 2004
+ Aluminium tuzu(amorphous aluminium
hydroxyphosphatesulphate [AAHS])
HPV 16 VLPs40 µg
HPV 18 VLPs20 µg
HPV 6 VLPs20 µg
HPV 11 VLPs40 µg
Antijenler
+HPV 16 VLPs20 µg
HPV 18 VLPs20 µg
Antijenler AS04 adjuvan
AS04-ihitiva eden aşı
AAHS-ihitiva eden aşı
Adjuvan 225 µg
+Aluminium
tuzu(Al(OH)3)500 µg
Immun sistem uyarıcı
MPL50 µg
Cervarix®
Gardasil®MPL = monophosphoryl lipid A
Gardasil®9 İçeriği
http://www.merck.com/product/usa/pi_circulars/g/gardasil_9/gardasil_9_pi.pdf
+
Antijenler
Adjuvan 500 µg
HPV 6 VLPs30 µg
HPV 11 VLPs40 µg
HPV 16 VLPs60 µg
HPV 18 VLPs40 µg
HPV 31 VLPs20 µg
HPV 33 VLPs20 µg
HPV 45 VLPs20 µg
HPV 52 VLPs20 µg
HPV 58 VLPs20 µg
Aluminium tuzu(amorphous aluminium
hydroxyphosphatesulphate [AAHS])
Adjuvanlar
Cervarix®
AS04: 500 micrograms of aluminum hydroxide and 50 micrograms
of 3-O-desacyl-4’-monophosphoryl lipid A (MPL) which is a
lipopolysaccharide of Salmonella minnesota R595
Gardasil®
AAHS: 225 μg of amorphous aluminum hydroxyphosphate sulfate,
Yeast expression system in recombinant Saccharomyces cerevisiae
Gardasil®9
AAHS: 500 μg of amorphous aluminum hydroxyphosphate sulfate,
Yeast expression system in recombinant Saccharomyces cerevisiae
Aluminyum Adjuvan
Ülkemizde HPV Aşıları
TürkiyeKadın Erkek Yaş
Cervarix 1 Serviks, Vulva, Vagina
Endikasyon yok > 9 yaş
Gardasil2 Serviks, Vulva,
Vagina, Anal, Genital Siğil
Anal, Genital Siğil > 9 yaş
9vHPV Türkiye’ de henüz ruhsatlı değildir
http://www.titck.gov.tr/PortalAdmin/Uploads/KubKT/8b48ae6378602.pdf, http://www.titck.gov.tr/PortalAdmin/Uploads/KubKT/1908c13829049.pdf
Aşı Öncesi
Gerekli değildir
Servikal smear
HPV enfeksiyonu
veya tip tayini
Avustralya’da Doğmuş 21 Yaş Altı Kadınlarda Genital Siğillerin Görülüş Dağılımı
Donovan B, Lancet Infect Dis 2011
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Pe
rce
nt
Aşılama programı başlangıcı
<18 Yaş Altında HGAs, qHPV Aşı Programından Önce ve Sonra
Brotherton JM, Lancet 2011
HGA: High Grade Cervical Abnormalities
Vaccination Program Begins
HPV 6, 11, 16, 18 enfeksiyonlarında azalma
Kadın ve erkeklerde genital siğil oranında
azalma
Düşük grade servikal sitolojik anomalilerde azalma
Histolojik olarak dökümente edilmiş yüksek grade servikal sitolojik anomalilerde azalma
Ulusal Programında qHPV Aşısı Bulunan Ülkelerin 10 Yıllık Verisi
Garland SM, Clinical Infectious Diseases 2016
%90
%90
%85
%45
9vHPV Aşısı
Klinik gelişim sonuçları etkin
• Tüm etkinlik ve immünojenisite sonuçları tamamlanmıştır
• HPV 6, 11, 16 ve 18 tipleri için qHPV aşısıyla koruma eşit
• HPV 31, 33, 45, 52, 58 ilintili hastalıklar için %97 koruma
• İmminojenisite açısından adölesan vs erişkin sonuçları aynı
Gelecekte cevaplanması gereken ek bilgiler
• Konkomitan kullanım
• bHPV ve qHPV yapılmış olgular
Luxembourg A, 9vHPV Vaccine Key Results, ACIP 2014
Önceden Tam veya Kısmi Aşılanmışlarda 9vHPV
Damme PV, Vaccine 2016
HGSIL Tedavisi Sonrası HPV Aşılaması
2007-2010 olgu # 737
LEEP yapılıp takip edilen CIN2-3
Aşılanan 360 olgu
Aşılanmamış 377 olgu
İlişkili HPV tipleriyle rekürren hastalık
Aşılı grupta %2.5
Aşılanmamış grupta %8.5 (HR=2.840; CI: 1.335-6.042; p<0.01)
Kang WD, Gynecol Oncol, 2013
HPV Aşılaması Sonrası SeksüelDavranış
Olgu # 339 (13-21 Y kızlar)
Seksüel ilişkide bulunmayan %42.5 olgu, önceden seksüelilişkide bulunmuş % 57.5 olguda STI açısından devam edendönemde OR 0.13, 95% [CI] 0.03–0.69)
HPV aşılamasından sonra seksüel davranış değişikliğigösterilememiştir.
Mayhew A, Pediatrics 2014
HPV Aşıları Kime
11-12 Yaş kız ve erkek çocuklar
Tercihan cinsel ilişki başlamadan
Catch-up (telafi) aşılaması 13-26 kızlar ve kadınlar; özel durumlar hariç 13-21 yaş erkek çocuklar
Her üç aşının da kadınlarda yaş üst sınırı yoktur, her yaşta yapılabilir
HPV Aşıları İki Doz (EMA ve WHO)
EMA
•bHPV
•9-14 yaş kızlar iki doz (0.-6.)
•>15 Yaş kızlar ve kadınlarda 3 doz
•qHPV
•9-13 yaş kız ve erkeklerde iki doz (0.-6.)
WHO
•<15 Yaş grupta iki doz (0.-6.) uygun
EMA: European Medicines Agency, 06/02/014; Sankarnarayanan R, Int J Gynaecol Obstet 2015
Gebelikte
Gebelikte başlanmamalıdır
Aşılamada ilk doz yapılıp gebe kalındıysa doğum sonrası “0” dan başlanıp 3 doz yapılmalıdır
İki doz yapıldıysa 6. ay dozu için gebelik sonrası emzirme dönemine bırakılmalı ve bir yıl içinde yapılmalıdır
Emzirme döneminde güvenle başlanıp yapılabilir
Tekrar Doz (Rapel)
İmmün bellek varlığı 5. yıl sonunda
gösterildiğinden
Tekrar doz
gerekli değildir
Basından
HPV aşısıyla ilgili yeni araştırma, ...
“... Kanada’da bulunan İngiliz Kolombiya Üniversitesi’nden iki araştırmacı, hükümetlerinin rahim ağzı kanseri aşısının zararsız olduğuna yönelik tavsiyelerini eleştirdiler.”
Basından
Peki Niye Böyle Bir Yazıyı Kaleme Aldılar?
Aşı Karşıtı The Dwoskin Family Foundation’syazarlara 950.000 USD bağış yaptı
Hawkes D, Curr Opin Obstet Gynecol 2016
Yan Etkiler
Aşı canlı veya ölü virus taşımadığından virusa ait enfeksiyon veya benzeri istenmeyen etki mümkün değildir
Aşı yerinde enjeksiyona bağlı;
• Kızarıklık
• Minimal ağrı
• Şişlik
• Hafif ateş
Bulantı, baş dönmesi, göz kararması
Primer Ovaryan Yetmezlik
Primer Ovaryan Yetmezlik
170.000.000 doz HPV aşısı/9 Yıl
Üç ayrı yayında sadece 6 olguda Primer Ovaryan Yetmezlik (POI) rapor edilmiştir
Autoimmune syndrome induced by adjuvants(ASIA) için HPV aşılaması ile POI semptomları arası ilişki önemli olup olgularda 15 yıla varan süreler vardır
Avustralya’da 5.800.000 dozda aşılanan kızların %83’ü okul çağında olup HPV ile ilişkili POI gösterilememiştir
Little DT, BMJ Case Rep 2012; Colafrancesco S, Am J Reprod Immunol 2013; Little DT, J Investig Med High Impact Case Rep2014; Hawkes D, Curr Opin Obstet Gynecol 2016
Ölümler
80 Milyon doz aşıda rapor edilmiş 51 ölüm bildirilmiştir
Bu ölümlerin hiçbiri aşıya bağlı değildir
Ölüm nedenleri
Viral hastalıklar; akut myokardit, meningoensefalit, influenza B viral sepsisi
Kardiyomyopatiye bağlı kalp aritmisi
Diabetik ketoasidoz
Epilepsi tanılı hastada epilepsi krizi
Pulmoner emboli, DVT
İlaç alışkanlığı olan olgularda ilaç yüksek dozu
Trafik kazası
Diğer ilaçlar
Cinayet
The Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS), The Vaccine Safety Datalink (VSD),The Clinical Immunization Safety Assessment (CISA) Network
http://www.cdc.gov/vaccinesafety/Vaccines/HPV/hpv_faqs.html
Tarama Devam Edecek mi?
Kesinlikle evet
•Aşı tüm HPV tiplerine karşı korumaz
•Bazı hanımlar kullanım sürelerine tam uymayabilir ve bu nedenle aşının etkinliği düşebilir
•Daha önce aşının etkilediği bir tip ile enfeksiyon geçirilmiş olabileceğinden o tipe karşı koruma olmayacaktır
Eve Götürülecek Mesaj
Herhangi bir ülke için; HPV aşıları düşük maliyetle temin edebilebilirse, rutin aşılama
programına alınmaması etik ve politik açıdan kabul
edilemez
Dikkatiniz İçin Teşekkürler!
Dikkatiniz İçin Teşekkürler!
