SESIÓN CLÍNICA 04/06/2014

Dra. Anamaria Birghilescu (MIR 3)Dr. Federico Cuesta TrianaServicio de Geriatría, HCSC

Se trata de…

• Paciente varón de 80 años que acude por cuadro de inestabilidad de la marcha y mayor torpeza

Antecedentes personales:• NAMC• FRCV: Hipertensión arterial.• Nódulo pulmonar en LSI sin cambios en pruebas de

imagen realizadas.• Adenoma de próstata (intervenido en 2008).• Quiste hepático. Quistes renales.• Diagnosticado en 01/2014 de Higromas y

hematomas subdurales crónicos.

Tratamiento habitual:• Adalat retard 20 mg

Valoración geriátrica integral:

Valoración funcional

Valoración social

Valoración mental

•PDABVD (come solo, continente doble, necesita supervisión para vestirse, para la ducha). •Hace un mes caminaba con muleta y supervisión, desde hace una semana ha dejado de caminar por inestabilidad de la marcha

•deterioro cognitivo moderado

•casado, tiene una hija, vive con su mujer y su hija en un bajo.•tiene tramitada la Ley de Dependencia

Ingreso UCE B 02-04/01/2014• Motivo de consulta:

– Episodios de vértigo-inestabilidad, los cuales le dificultan la marcha– Además paciente refiere que tiene la mano izquierda "como tonta".– Caída con TCE mínimo con vómitos escasos al día siguiente(sin

pérdida de conciencia ni amnesia del episodio) 18 días antes

• Exploración neurológica : – Consciente, orientado, colaborador; – funciones superiores conservadas (meses año al revés); – lenguaje espontáneo y fluido ligeramente bradilálico; – sigue órdenes axiales apendiculares, sencillas y complejas; – sin pérdida de fuerza en miembros superiores ni inferiores. – Pares craneales sin alteraciones gruesas (MOEs, V, VII, IX, XI, XII). – Dismetría con la mano izquierda.

CT craneal 03/01/2014 Diagnóstico radiológico:

Colecciones subdurales hemisféricas bilaterales.

Comentario:• Áreas de malacia corticosubcorticales en región parietal derecha y frontal izquierda.• No se observan signos de isquemia reciente de gran vaso.• Se identifican sendas colecciones extraaxiales hemisféricas bilaterales:

– en el lado derecho con un espesor máximo de 12mm y tiene aspecto de higroma subdural (es una acumulación de líquido cefalorraquídeo en en el espacio subdural, de manera que ambas meninges se separan y forman una bolsa/quiste)

– en el lado izquierdo con un espesor de 7 mm, con mayor atenuación comparativa sugerente de hematoma subdural crónico.

• No hay desviación de las estructuras de la línea media.• No hay signos de herniación.

Ingreso UCE B 02-04/01/2014• Juicio clínico: COLECCIONES SUBDURALES CRÓNICAS

• Plan: – Tratamiento médico (corticoides) de entrada. – Observación 24-48 horas en urgencias. – Comentado en sesión clínica se desestima actitud quirúrgica

• Plan al alta:– DEXAMETASONA en pauta descendente– TAC CRANEAL de control en 4 semanas– Cita en Consultas Externas de Neurocirugía– Cita en Consultas Externas de RHB

CT craneal 05/02/2014• Diagnóstico radiológico:

Colecciones extraaxiales bilaterales sin cambios.Lesión vascular subaguda en pedúnculo cerebeloso izquierdo.Isquemia crónica parietal derecha.

Comentario radiológico:

• Se observan dos colecciones extraaxiales hemisféricas bilaterales de 13 y 11 mm de grosor máximo. Ambas presentan baja atenuación y comparando con el estudio previo no hay grandes variaciones de tamaño.

• Área de malacia corticosubcortical parietal posterior derecha sugerente de isquemia crónica, sin cambios.

• Se aprecia otra área de baja atenuación en pedúnculo cerebeloso y hemisferio cerebeloso izquierdo que no se apreciaba claramente en el estudio previo, en relación con lesión vascular en evolución.

• La línea media está centrada. • No hay hidrocefalia.

Episodio actual:• Paciente varón de 80 años que acude por deterioro

funcional importante de una semana de evolución con importante inestabilidad de la marcha, torpeza y disminución de fuerza en MMII.

• Además la familia refiere cuadro de agitación nocturna en la ultima semana así como una caída casual presenciada hace 3 días, sin perdida de conciencia.

• El paciente acudió por el mismo motivo en enero del 2014 cuando se le diagnosticó de hematomas subdurales crónicos, desestimándose el tratamiento quirúrgico.

Exploración física:• TA:145/70 mmHg, FC:50 lpm, Afebril, Sat O2 96% basal. • Consciente, desorientado en las tres esferas. Bien hidratado, palidez

cutánea y eupneico.• C y C: PVY normal, carótidas rítmicas y simétricas. Sin bocio ni adenopatías.• AC: Rítmico, soplo sistólico.• AP: Murmullo vesicular conservado.• Abdomen: Blando y depresible, no doloroso a la palpación superficial ni

profunda, sin signos de irritación peritoneal, RHA conservados. No se palpan masas ni organomegalias.

• EE: Pulsos conservados, sin signos de TVP y sin edemas.• Exp. neurológica: despierto, activo, inatento, sigue órdenes simples

parcialmente. No sigue órdenes complejas. Pares craneales conservados, pupilas isocóricas, reactivas a la luz y a la acomodación. no asimetría facial. Hemiparesia 4+/5 en extremidades izquierdas. Disdiadococinesia. Temblor. Marcha no evaluada.

Analítica:

Rx de tórax:

CT craneal 13/05/2014 Diagnóstico radiológico:

Hematomas subdurales bilaterales con signos de resangrado y con aumento de su grosor sobre todo del derecho.

Comentario radiológico: • Se visualizan dos colecciones extraaxiales compatibles con hematomas subdurales que

muestran signos de resangrado y que han aumentado su grosor respecto al estudio previo. • El derecho es el de mayor tamaño alcanzando un espesor de hasta 3.2 cm y produce

efecto de masa sobre el parénquima cerebral adyacente con borramiento de los surcos.

• El hematoma subdural frontoparietal izquierdo es de menor tamaño con un grosor de unos 11 mm.

• Leve desviación de la línea media hacia el lado izquierdo. • No se observan signos de herniación transtentorial descendente.• Probable lesión isquémica antigua en el pedúnculo cerebeloso izquierdo.• Atrofia cerebral difusa supra e infratentorial.

En Urgencias…

Evolución por problemas en planta:• Hematomas subdurales bilaterales con signos de

resangrado – En planta el paciente mantiene buen nivel de

conciencia con cuadro confusional de predominio nocturno.

– Funcionalmente es independiente para alimentación y aseo sencillo. Se levanta con ayuda y deambula supervisado

– Es valorado por neurocirugía con regularidad– TAC craneal de control el 22/05/14

CT craneal 22/05/2014 Diagnóstico radiológico:

Mejoría radiológica de las colecciones extraaxiales respecto a laTC del 13/05/14.

Comentario radiológico: • El hematoma muestra menor grosor y un nivel hematocrito con una

disminución de su grosor máximo, que ahora es unos 2,2 cm, mostrando un leve efecto de masa sobre el parénquima subyacente pero la herniación subfalcial que condiciona es mínima, menor que en la TC previa.

• Hematoma extraaxial izquierdo con características de densidad similares a la TC previa, aunque con un grosor sutilmente menor.

Pasa a NRC…Deterioro de la fuerza en MII y mayor desorientación

TAC craneal: aumento de hematoma subagudo frontal derecho de aprox 3 cms.

se decide cirugía urgente

EL 23/05/2014 bajo anestesia local y sedación leve, incisión y trépano frontal derecho, durotomía. Salida de líquido hemático oscuro a presión.

Ingresa en UCI en ventilación espontánea con GCS 15 y estable hemodinámicamente

CT craneal 28/05/2014 Diagnóstico radiológico:

Cambios postquirúrgicos, con mejoría de la colección extraaxial derecha.

Comentario radiológico: • Compatible con cambios postquirúrgicos, con un orificio de craniostomía frontal

derecho y pequeña colección burbuja aérea en el interior de la colección extraaxial derecha subyacente, en relación con drenaje de hematoma.

• La colección ha experimentado mejoría radiológica respecto a la TC prequirúrgica del 22 de mayo de 2014.

• En la actualidad no muestra signos de resangrado y es menor, con un grosor máximo de 1,3 cm frente a los 2,2 cm del estudio previo.

• Ha mejorado significativamente el efecto de masa local que aquella producía, que en el estudio actual es leve.

• No se identifica herniación subfalcial significativa.

Evolución al alta:

• Se objetiva mejoría de la fuerza progresivamente• Tolera bipedestación y deambula con poca ayuda• Se solicita rehabilitación motora y de la marcha.• Dado la situación de estabilidad clínica y la buena

evolución postquirúrgica clínica y radiológica se decide alta a su domicilio para continuar cuidados.

Evolución por problemas en planta

• Episodios de bradicardia sinusal hasta 40 lpm se solicita holter para descartar enf. del seno– Ritmo sinusal– Promedio FC 51, máx 80 min 42– 2 ectópicos ventriculares de 2 focos. – 89 ectópicos supraventriculares– 2 salvas de TSV, la más larga de 5 latidos. – Paros sinusales <3 segundos. – No FA. No TV.

Diagnósticos al alta: • HEMATOMA SUBDURAL SUBAGUDO/CRÓNICO FRONTAL

DERECHO (INTERVENIDO).• HTA.• Hiperglucemia• Bradicardia sinusal asintomática• Síndrome prostático.• Nódulo pulmonar en LSI estable.• Enfermedad cerebrovascular.• Deterioro cognitivo de perfil vascular.• Cuadro confusional agudo.

Tratamiento al alta

• Adalat Retard 20 mg• Omeprazol 20 mg / 24 h.• Paracetamol 1 gramo oral cada 8 horas durante 10

días alternando con Nolotil 575 mg oral cada 8 horas si dolor intenso.

• Risperdal Flash 1 mg oral a la cena.• Metformina 850 ½-0-½.• Acudirá a su cita de revisión en Neurocirugía.• Realizar rehabilitación de forma ambulatoria.

Hematoma subdural

Hematoma subdural•Es la colección de sangre que se desarrolla entra la duramadre y la aracnoides que puede dar lugar a la compresión del parénquima cerebral con secuelas neurológicas•Suele ser de origen venoso debido:• Rotura de las venas puentes corticales• Laceración del parénquima cerebral

•TCE – los accidentes por aceleración, como por ejemplo las caídas, causan desplazamiento del cerebro dentro del cráneo lo cual produce estiramiento y rotura de las venas puentes•Incidencia: 13,5/100.000 /año (58,1 /100.000 - pacientes > 65 años)•Es más frecuente en personas con atrofia cerebral (ancianos, alcohólicos), uso de ACO y antiagregantes•Clasificación:• HSD Agudo – síntomas dentro de los 3 días siguientes al TCE• HSD Subagudo – síntomas entre 3 días y 3 semanas• HSD Crónico – síntomas mas allá de las tres semanas tras el TCE

(cefalea, mareos , deterioro cognitivo , apatía, somnolencia)

Tratamiento conservador•El uso de corticoides como tratamiento principal o coayudante en el

no está bien definido.

•El uso de corticoides en el manejo de HSDC (efecto antiinflamatorio

y antiangiogénico) fue descrito como principal opción terapéutica

para los casos más leves sin focalidad neurológica.

•El uso de corticoides como terapia adyuvante para el tratamiento

quirúrgico demostró significativamente mayor morbilidad sin

beneficios adicionales (*)

•La evidencia actual no apoya ni rechaza el uso de corticodes se

requieren mas estudios

Tratamiento quirúrgico•La trepanación simple, ampliada y la doble trepanación con un

drenaje en el espacio subdural, son las técnicas más comunes

•Se recomienda la evacuación quirúrgica de SDH crónico cuando

hay evidencia de deterioro cognitivo moderado-grave o deterioro

neurológico progresivo atribuible a la SDH crónica.

•Además , se sugiere la evacuación quirúrgica de SDH crónica en

pacientes con un grosor ≥ 10 mm o desviación de la línea media ≥

5 mm.

Complicaciones:1)Recurrencia del hematoma subdural

-5-30% por ciento de los pacientes -Factores de riesgo:• La edad• El grosor del hematoma, • La presentación bilateral, • El Tratamiento antiagregante y anticoagulante

-El uso de drenaje postoperatorio se asocia con un menor riesgo de recurrencia secundaria .

2) Crisis epilépticas

Gracias!