BRONQUIOBRONQUIO¿CON QUÉ LA TRATAMOS?

OLITISOLITIS

Javier Alfonso Vaquero (R1 pediatría)b j S i d id j iTrabajo Supervisado por  David Naranjo Viv

Caso clínicoLactante de 1 mes de vida derivado de sude las tomas en contexto de cuadro de toLa madre refiere episodios de vómitos coLa madre refiere episodios de vómitos code la ingesta. Afebril. No otra clínica asoc

Antecedentes: Embarazo controlado y deferina durante la gestación, no de gripe. Lactancia mixta en el momento de la con

Padre sano, con CVA.Madre sana. G1A0V1

u pediatra acude a urgencias por rechazo os y mucosidad de 4 días de evolución. oincidentes con la tos y una disminuciónoincidentes con la tos y una disminución ciada.

e curso normal. Madre vacunada de tos Parto eutócico a las 37 SEG, PRN 3,000g . nsulta.

Caso clínicoExploración a su llegada:

La paciente presenta buen estado generaLa paciente presenta buen estado generahidratación. No aspecto séptico. Taquipnintercostal leve. La entrada de aire bilate

hú d despiratorias y estertores húmedos disemhallazgos de interés.

C j i i lí i d b i li i iCon juicio clínico de bronquiolitis y teniede la ingesta se decide ingreso hospitala

EAB l i H 7 33 CO2 56 7 HEAB al ingreso: pH 7,33; pCO2 56,7 mmHIones y glucosa normal

al normocoloreada buen estado deal, normocoloreada, buen estado de nea a 50 rpm con tiraje subcostal e eral es buena y se auscultan sibilancias 

d d l óminados. Resto de exploración sin 

d l d d l di i ióendo en cuenta la edad y la disminución rio.

H HCO3 29 5 l/l Eb 3 8 l/lHg; HCO3 29,5mmol/l; Ebases 3,8mmol/l; 

Caso clínicoTest rápido VRS: 

Negativo

PCRrespirNegativo

POSITIV

R virus ratorios: VO VRS‐A

Caso clínicoAl alta

Se instruye a los familiares sobre las recoSe instruye a los familiares sobre las recoen domicilio: 

Lavados nasalesLavados nasales

Posición semiincorporada.

Fraccionar las tomas si precisa.

Evitar la exposición a humo de tabaco y

omendaciones generales para cuidadosomendaciones generales para cuidados 

y ambientales.

Caso clínico

BRONQUIOLITISEl primer episodio de dificultad respiratoria con sen un niño menor de dos años.

Elevada incidencia en los meses fríos.

Principal causa de hospitalización por infección dti d 6 d d dtienen menos de 6 meses de edad.

El principal agente etiológico es el VRS (octubre‐m

sibilancias en el contexto de un cuadro catarral 

de vías respiratorias en <2 años,  la mayoría 

marzo)

FisiopatologíaPrimoinfec

Replicación viralReplicación viral

Mucosidad y Necrosis del epitelio

Migración de Neutrófilos y 

Taponamiento de vias

Macrófagosrespiratorias

¡InflamAtrapamiento aéreoAtelectasias

Meissner HC. Viral Bronchiolitis in Children. N Engl J Med [Internet]. 201http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27144864

cción VRS

Respuesta inmune

Déficit relativo de células citotóxicas y de citosinas derivadas de linfocitos T

mación!

16;374(18):1793–4. Available from: 

TratamientosA lo largo de los años se han probado numerosasque disminuya la severidad del proceso, acorte lade complicacionesde complicaciones

s terapias para intentar dar con un tratamiento a necesidad de hospitalización y reduzca la tasa 

Oxigenoterapia• Consenso mayoritario sobre su utilidad en caso • Escasa bibliografía sobre  efectividad de las distig

¿Cuándo?

AAP 2014      <90% Conferencia de consobre bronq iolitis

NICE 2015 <92%

sobre bronquiolitis 2010• Si <92% o dificul

respiratoria gravNICE 2015     <92% respiratoria grav• 92‐94% uso opc• >94% no recome

González de Dios J, Ochoa Sangrador C, Grupo de revisión y panel de expertos de la ConferenciaADecuación). Conferencia de Consenso sobre bronquiolitis aguda (I): metodología y recomendacAvailable from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20153708

de hipoxemia. intas técnicas.

nsenso ag daaguda 

ltad veveionalendado

a de Consenso del Proyecto aBREVIADo (BRonquiolitis‐Estudio de Variabilidad, Idoneidad y ciones. An Pediatría [Internet]. 2010 Mar [cited 2019 Feb 23];72(3):221.e1‐221.e33. 

Oxigenoterapia ¿Có

Hipoxemia leve/moderadaHipoxemia leve/moderada

OAF >>>>GN

• Aumento de la FiO2

• Cierto nivel de “presión• Cierto nivel de  presión continua” que facilita el paso de aire

a IP, McBride AKS, Smith R, Fernandes RM. CPAP and high‐flow nasal cannu

ómo?

Resultados:• Mejorar clínica respiratoria• Menor fracaso terapeútico• Menor fracaso terapeútico• Ingresos UCIP• Acortar estancia media• Dsiminuir necesidad de O2Dsiminuir necesidad de O2

ula oxygen in bronchiolitis. Vol. 148, Chest. 2015.

OxigenoterapiaCasos moderados/graves

Ventilación No Invasiva: 

CPAP o BIPAPPRECOZ! ResultPRECOZ! Result

• Ingresos U

• Frenar pro

• NecesidadNecesidad

• Acortar est

edes González E, Campaña MB, Salomón Moreno B, Rupérez Lucas M, de lanta. Una opción viable. An Pediatría [Internet]. 2019 Feb 1 

Requiere:• Personal entrenado

tados:

Personal entrenado

• Protocolos específicos

tados:

UCIP

• Cuidados y un entorno seguros

ogresión

de VMI de VMI

tancia media

 Morena Martínez R. Ventilación no invasiva en bronquiolitis aguda en la 

Oxigenoterapia

Pulsioximetría• Se recomienda monitorización continua UN

soporte respiratorio o que presenten distré

• Para el resto de pacientes se considera sufiparece disminuir la ansiedad familiar y la es

Kyler KE, McCulloh RJ. Current Concepts in the Evaluation and Managem

NICAMENTE en pacientes que reciban és importante.

ciente controles periódicos, ya que stancia media.

ment of Bronchiolitis. Infect Dis Clin North Am [Internet]. 2018 Mar

FluidoterapiaMala tolerancia oral Rechazo de l

RIESGO DESHI

P t t lí idPropuestas para aportar líquidos:• Vía enteral (SNG): Si no se  

contempla manipulación de la vía áreaárea

• Via intravenosa

yler KE, McCulloh RJ. Current Concepts in the Evaluation and Management of Bronchiolitis. Infeakley E, Bata S, Rengasamy S, Krieser D, Cheek J, Jachno K, et al. Nasogastric Hydration in Infant

a ingesta Aumento de pérdidas  por respiración

DRATACIÓN

R lt dResultados:• Evitar deshidratación• Disminuir la tasa de complicaciones• Evitar una mayor periodo de• Evitar  una mayor periodo de 

hospitalización

ect Dis Clin North Am [Internet]. 2018 Marts with Bronchiolitis Less Than 2 Months of Age. J Pediatr [Internet]. 2016 Nov 

Lavados/AspiradosResulta• Distr

Secreciones• Satu

Se ha correlacionado una menor frecuencia de lSe ha correlacionado  una menor frecuencia de lestancia media

Aspirados nasales profundos también sp pestancia media

Mussman GM, Parker MW, Statile A, Sucharew H, Brady PW. Suctioning an[Internet]. 2013 May 1

s nasalesdos:rés respiratorio

ración O2

avados nasales con un aumento de laavados nasales con un aumento de  la 

se han relacionado con un aumento de la 

nd Length of Stay in Infants Hospitalized With Bronchiolitis. JAMA Pediatr

¿ALG¿MÁS?S

GO ?

Corticoides sistémBronquiolitis

¿Por qué?

Buena respuesta en 

Dificultad al paso de aire

asma

Inflamación  Componente inflamatorio

Mejora paso de aire

inflamatorio• Mediada por 

neutrófilos• Lesión virales ó a

Fernandes RM, Bialy LM, Vandermeer B, Tjosvold L, Plint AC, Patel H, et al.Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2013 Jun 4 

icoss

Resultados

Componente obstructivo

Resultados

• Mejorar la clínicaobstructivo• Acúmulo de 

detritus en vía 

• Tasa hospitalización

• Estancia mediaarespiratoria

Estancia media

. Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in infants and young children. 

BroncodilatadoresBronquiolit

¿Por qué?

Relajación de músculo 

q

No existe boncoesimportante

liso bronquial

Broncoespasmo 

Mejora paso de aire

Gadomski AM, Scribani MB. Bronchodilators for bronchiolitis. Cochrane 

is Resultados

spasmo • Mejorar la clínica

• Saturación O2

• Disminuir necesidad de hospitalización

Efectos secundarios: Agitación i diy taquicardia

Database Syst Rev [Internet]. 2014 Jun 17 

BroncodilatadoresSin embargo…

Parece ser que en los pacientes de mayor eParece ser que en los pacientes de mayor e

b i li i “ ”No bronquiolitis “pura”

Primoinfección por VRS desapercibida

Valora

Ondella A, Mansbach JM, Hasegawa K, Dayan PS, Sullivan AF, Espinola JABronchiolitis. West J Emerg Med [Internet]. 2018 May

edad tiene efectos positivosedad tiene efectos positivos 

d bMayor componente de broncoespasmo

No verdadera bronquiolitis

ar prueba terapeútica

A, et al. Multicenter Study of Albuterol Use Among Infants Hospitalized with

SSH Nebulizado¿Por qué?

Mejor aclaramiento mucociliar

Distrés respiratorio

j i ióMejora oxigenación

Redestaesta

No

The cost‐effectiveness of hypertonic saline inhalations for infant bronchi

Metaanálisis20162016

NoSSH (3‐7%) SSNH (0,9%)No 

Nebulizaciones

ucción estadísticamente significativa de la ancia hospitalariaancia hospitalaria 

o diferencias clínicamente relevantes

iolitis: a decision analysis. World J Pediatr [Internet]. 2018 Feb 23

Adrenalina¿Por qué?

Dilatación de via aérea

Mejora paso de aire

Bronq

ProblemaProblema los bronco

Efecto mu¿Cómo? Efecto muNebulización de 0,5mg de solución 0,1% diluido con 3,5 ml de SSF  con FiO2 100% a 6lpm• A demanda• Horario predeterminado

Hartling L, Bialy LM, Vandermeer B, Tjosvold L, Johnson DW, Plint AC, et alJun 15 

quiolitis

similar al deResultados

similar al de odilatadores

uy limitado

• Mejorar la clínica

• Estancia mediauy limitado • Estancia media

. Epinephrine for bronchiolitis. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 201

AdrenalinaDicho esto…

La mejoría pequeña y transitoria queocasiones como puente hacia otr

e produce podría considerarse en ro tratamiento más definitivo

AntibióticosRiesgo de concurrencia de

Infección viral  

g

bacteriana grave  <1%l b

No beneficios

Si se realizan  pruebas co(analítica, Rx de tórax)

¡Limitar a casos d¡Limitar a casos d

Farley R, Spurling GKP, Eriksson L, Del Mar CB. Antibiotics for bronchioliti2014 Oct 9 

e infección 

%lomplemetarias

de Alta sospecha!de Alta sospecha! 

is in children under two years of age. Cochrane database Syst Rev [Internet

HelioxOpción

¿Por qué?Hemas  ligero que el N del aire

Resistencia al paso de aire

Mejora llegada del O2

Liet J‐M, Ducruet T, Gupta V, Cambonie G. Heliox inhalation therapy for b

• Disminuir necesidad 

Resultado

• Mejorar clínica respiratoria 

de intubación

• Estancia hospitalaria

• Dificultad en su disponibilidad

bronchiolitis in infants. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2015 Sep 18

Fisioterapia respira

¿Por qué?

Mejorar aclaramiento jde secreciones

Mejorar distrés

oquéi Figuls M, Giné‐Garriga M, Granados Rugeles C, Perrotta C, Vilaró J. Chand 24 months old. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016.

atoria

R l dResultados

• Mejora sintomatología

• Acorta recuperación

• Estancia hospitalaria• Estancia hospitalaria

hest physiotherapy for acute bronchiolitis in paediatric patients between

PalivizumabActualmente sólo indicado como medida

Algunos ensayos realizados…

Dos pacientes afectos de leucemia con infecciónpalivizumab IV

Otro ensayo realizado en pacientes de alto riesgaparentes buenos resultados

Santos RP, Chao J, Nepo AG, Butt S, Stellrecht KA, Pearce JM, et al. The Use of Intravenous Palivizumab[Internet]. 2012 Dec 1 [cited 2019 Feb 13];130(6):e1695–9. Chávez‐Bueno S, Mejías A, Merryman RA, Afor Respiratory Syncytial Virus Disease in High‐Risk Pediatric Patients. Pediatr Infect Dis J [Internet]. 200

a preventiva

n persistente por VRS, tratados con éxito con 

ógo en combinación con ribavirina con 

for Treatment of Persistent RSV Infection in Children With Leukemia. PediatricsAhmad N, Jafri HS, Ramilo O. Intravenous Palivizumab and Ribavirin Combination07 Dec [cited 2019 Feb 13];26(12):1089–93. 

Perspectivas de fuInmunoglobulinas  

anti VRS: Vía inhladadaVía inhladada

Inmunocomprometidos

VRInhibidores de la 

fusión:

VR

Bloquear  VRS‐FImpedir la infección

Muchos de ellos están aún en estadios precocesplantearse como alternativas terapeúticas que c

Xing Y, Proesmans M. New therapies for acute RSV infections: where are we? Eur J Pedhttps://link.springer.com/article/10.1007/s00431‐018‐03310‐7?utm_source=researche

turoAnálogos 

nucleósidos:Replicación viral; Daño bronquial

RSRNA interferencia:

Regulador negativo de 

RS

la  síntesis de proteínas virales

 de investigación, pero en un futuro podrían omplementen al actual tratamiento de soporte

diatr [Internet]. 2019; Available from: er_app&utm_medium=referral&utm_campaign=MKEF_USG

ConclusionesLas medidas recomendadas actualmebronquiolitis son:bronquiolitis son:

Oxigenoterapia: Cuando existe hipgravegrave

Fluidoterapia: Si riesgo de deshidr

Lavados nasales

ente para el tratamiento de la 

poxemia o dificultad respiratoria 

atación

ConclusionesAlternativas:

C ti id N d dCorticoides: No recomendado

Broncodilatadores: No recomend

SSH Nebulizado: Indiferente

Antibióticos: No recomendadoAntibióticos: No recomendado

Heliox: escaso efecto, disponibili

Adrenalina: No recomendada

Fisioterapia respiratoria: no recoFisioterapia respiratoria: no reco

dado, ¿prueba en > 6 meses?

dad no universal

omendadaomendada

¿Y en nuestro hosRevisión pacientes hospitalizados en la planta de lactSeptiembre 2018 a Marzo 2019Total: 109 hospitalizaciones por bronquiolitis (análisi

es de ingresoNúmero de Pacientes Porcentaje

Septiembre 1 0,9%Octubre 0 0%

Noviembre 3 2,8%Diciembre 20 18,9%Enero 51 48,1%Febrero 24 22,6%Marzo 7 6,6%Total 106 100%

pital? tantes con diagnóstico de bronquiolitis desde 

s de 106 casos)

¿Y en nuestro hosTratamientos

S t i t i (Si/N )Soporte respiratorio (Si/No)

Fluidoterapia

Broncodilatadoresroncodilatadores

Corticoides sistémicos

Antibioterapia

SSH

Adrenalina

NingunoNinguno

Total

pital? Número de pacientes Porcentaje del total

74/32 69 8/30 2%74/32 69.8/30,2%

41 38,7%

8 7.5%

3 2.8%

17 16%

3 2.8%

1 0.9%

18 16 9%18 16,9%

106 100%

¿Y en nuestro hosSoporte ventilatorio máxi

NingunoGafas NasalesOAF: Gafas Nasales

OAFCpapBipap

OAF:Entre las distintas unidades:8 dispositivos VMI

Total

8 dispositivos 

Infant flow (VMNI):Infant flow (VMNI):Entre las distintas unidades:8 Dispositivosp

pital?imo Número Porcentaje

32 30,2%

14 13,2%VMNI

,

30 28,3%

11 10,4%

16 15,1%

En 27 pacientes:• Noviembre 1

Di i b 83 2,8%

106 100%

• Diciembre 8• Enero 9 (2 VMI)• Febrero 7 (1 VMI)• Marzo 2• Marzo 2

Un 25,5% del total

Bibli fíBibliografía1. Orejón de Luna G, Fernández Rodríguez M. Bronquiolitis aguda. Pediatría Atefrom: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci arttext&pid=S1139‐76322012o p //sc e o sc es/sc e o p p sc p sc _a e p d S 39 63 0

2. Meissner HC. Viral Bronchiolitis in Children. N Engl J Med [Internet]. 2016;37http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27144864

3. Sinha IP, McBride AKS, Smith R, Fernandes RM. CPAP and high‐flow nasal can

4. Gordon I, Khan AS. High‐Flow Oxygen Therapy for Treating Bronchiolitis in infrom: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30632653

5. Pilar Orive J, Modesto i Alapont V. Oxigenoterapia de alto flujo: el soporte rePediatría [Internet]. 2019 Feb 1 [cited 2019 Feb 11];90(2):69–71. Available from

6. Paredes González E, Campaña MB, Salomón Moreno B, Rupérez Lucas M, deplanta. Una opción viable. An Pediatría [Internet]. 2019 Feb 1 [cited 2019 Feb 1https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1695403318301541

7 Kyler KE McCulloh RJ Current Concepts in the Evaluation and Management7. Kyler KE, McCulloh RJ. Current Concepts in the Evaluation and Management 16];32(1):35–45. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29269

8. Oakley E, Bata S, Rengasamy S, Krieser D, Cheek J, Jachno K, et al. Nasogastri[Internet]. 2016 Nov [cited 2019 Feb 16];178:241–245.e1. Available from: http

9 Mussman GM Parker MW Statile A Sucharew H Brady PW Suctioning and9. Mussman GM, Parker MW, Statile A, Sucharew H, Brady PW. Suctioning and [Internet]. 2013 May 1 [cited 2019 Feb 13];167(5):414. Available from: http://w

10. Fernandes RM, Bialy LM, Vandermeer B, Tjosvold L, Plint AC, Patel H, et al. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2013 Jun 4 [cited 2019 Feb 10];(6):CD0

11. Gadomski AM, Scribani MB. Bronchodilators for bronchiolitis. Cochrane DatAvailable from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24937099

ención Primaria [Internet]. 2012 Jun [cited 2019 Feb 16];14:45–9. Available2000200006&lng=en&nrm=iso&tlng=en000 00006 g e so g e

74(18):1793–4. Available from: 

nnula oxygen in bronchiolitis. Vol. 148, Chest. 2015. 

fants. Acad Emerg Med [Internet]. 2019 Jan 11 [cited 2019 Feb 13]; Available

espiratorio no invasivo sale de la UCIP. ¿Es una alternativa eficiente? Anm: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1695403318305277

e la Morena Martínez R. Ventilación no invasiva en bronquiolitis aguda en la 11];90(2):119–21. Available from: 

of Bronchiolitis Infect Dis Clin North Am [Internet] 2018 Mar [cited 2019 Febof Bronchiolitis. Infect Dis Clin North Am [Internet]. 2018 Mar [cited 2019 Feb 9190

ic Hydration in Infants with Bronchiolitis Less Than 2 Months of Age. J Pediatr://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27522439

Length of Stay in Infants Hospitalized With Bronchiolitis JAMA PediatrLength of Stay in Infants Hospitalized With Bronchiolitis. JAMA Pediatrwww.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23460088

Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in infants and young children. 04878. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23733383

tabase Syst Rev [Internet]. 2014 Jun 17 [cited 2019 Feb 11];(6):CD001266. 

Bibliografía12. Alarcón‐Andrade G, Cifuentes L. Do inhaled corticosteroids have a role for bronchiolitis? Medwhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29677180

13. Condella A, Mansbach JM, Hasegawa K, Dayan PS, Sullivan AF, Espinola JA, et al. Multicenter S[Internet]. 2018 May [cited 2019 Feb 7];19(3):475–83. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.g

14. Heikkilä P, Mecklin M, Korppi M. The cost‐effectiveness of hypertonic saline inhalations for inf5];14(1):26–34. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29476325

15. Hartling L, Bialy LM, Vandermeer B, Tjosvold L, Johnson DW, Plint AC, et al. Epinephrine for brfrom: http://doi.wiley.com/10.1002/14651858.CD003123.pub3

16. Farley R, Spurling GKP, Eriksson L, Del Mar CB. Antibiotics for bronchiolitis in children under tw11];(10):CD005189. Available from: http://doi.wiley.com/10.1002/14651858.CD005189.pub4

17. Liet J‐M, Ducruet T, Gupta V, Cambonie G. Heliox inhalation therapy for bronchiolitis in infantshttp://doi.wiley.com/10.1002/14651858.CD006915.pub3

18 Roquéi Figuls M Giné‐Garriga M Granados Rugeles C Perrotta C Vilaró J Chest physiotherap18. Roquéi Figuls M, Giné‐Garriga M, Granados Rugeles C, Perrotta C, Vilaró J. Chest physiotherapof Systematic Reviews. 2016. 

19. Santos RP, Chao J, Nepo AG, Butt S, Stellrecht KA, Pearce JM, et al. The Use of Intravenous Pal[Internet]. 2012 Dec 1 [cited 2019 Feb 13];130(6):e1695–9. Available from: http://www.ncbi.nlm

20. Chávez‐Bueno S, Mejías A, Merryman RA, Ahmad N, Jafri HS, Ramilo O. Intravenous PalivizumP ti t P di t I f t Di J [I t t] 2007 D [ it d 2019 F b 13] 26(12) 1089 93 A il bl fPatients. Pediatr Infect Dis J [Internet]. 2007 Dec [cited 2019 Feb 13];26(12):1089–93. Available fr

21. Xing Y, Proesmans M. New therapies for acute RSV infections: where are we? Eur J Pediatr [In7?utm_source=researcher_app&utm_medium=referral&utm_campaign=MKEF_USG

wave [Internet]. 2018 Apr 26 [cited 2019 Feb 5];18(02):e7182–e7182. Available from: 

Study of Albuterol Use Among Infants Hospitalized with Bronchiolitis. West J Emerg Medgov/pubmed/29760843

fant bronchiolitis: a decision analysis. World J Pediatr [Internet]. 2018 Feb 23 [cited 2019 Feb 

ronchiolitis. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2011 Jun 15 [cited 2019 Feb 16]; Available

wo years of age. Cochrane database Syst Rev [Internet]. 2014 Oct 9 [cited 2019 Feb 

s. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2015 Sep 18 [cited 2019 Feb 11];(9). Available from: 

py for acute bronchiolitis in paediatric patients between 0 and 24 months old Cochrane Databasepy for acute bronchiolitis in paediatric patients between 0 and 24 months old. Cochrane Database

livizumab for Treatment of Persistent RSV Infection in Children With Leukemia. Pediatrics.nih.gov/pubmed/23147965

ab and Ribavirin Combination for Respiratory Syncytial Virus Disease in High‐Risk Pediatrichtt // bi l ih / b d/18043443rom: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18043443

ternet]. 2019; Available from: https://link.springer.com/article/10.1007/s00431‐018‐03310‐