SESSÃO DE RACIOCÍNIO CLÍNICO

JORGE PEDREIRA

MR1 - CLÍNICA MÉDICA

POLISEROSITE

Poliserosite

Inflamação generalizada de membranas serosas associadas a efusão (derrame pericárdico, pleural e/ou ascite);

Causas:

Infecciosas: TB, Trypanossoma (sd de Pichinni`s);

Desordens reumatológicas: LES, AR;

Genéticas: Febre familiar do Mediterrâneo;

Malignidades: Linfoma;

Medicamentos: Clonazapina;

Quando acomete simultaneamente pleura, pericárdio e peritônio, gerando grandes derrames que resultam em espessamento seroso e pericardite constritiva, a poliserosite também é conhecida como Doença de Concato;

Pericardite tuberculosa

Ocorre em aproximadamente 1 a 2 % dos pacientes com TB pulmonar;

A incidência aumenta dramaticamente nos países em desenvolvimento e com alta prevalência de HIV;

Pode ser a única manifestação de infecção pelo BK.

A infecção do pericárdio pode ocorrer via extensão da infecção pulmonar ou árvore traqueobronquica, linfonodos adjacentes, coluna vertebral ou disseminação miliar. Em muitos pacientes, o foco primário de infecção pode ser inaparente;

Patogênese

São descritos 4 estágios patológicos:

Exsudato fibrinoso com leucocitose às custas de PMN, micobacterias em grande número, e formação precoce de granulomas com organização dispersa de macrófagos e células T.

Derrame serossanguinolento com exsudato linfocítico e alta concentração proteica. Bacilo presente em baixa concentração.

Absorção do derrame com caseificação do granuloma e espessamento do pericárdio com fibrose subsequente.

Cicatriz constritiva: Fibrose do pericárdio visceral e parietal que se contrai sobre as câmaras cardíacas podendo calcificar e levar a pericardite constritiva a qual impede o enchimento diastólico.

Patogênese

A pericardite tuberculosa pode progredir de uma fase para a outra aleatoriamente ou uma série de fases podem estar presentes.

Raramente, a fase inicial é identificado por Bx. Em geral, a fase mais precoce reconhecível é a 2,º constituída por derrame linfocítico;

O processo inflamatório reflete provavelmente uma reação de hipersensibilidade à tuberculoproteina. O líquido e tecido pericárdico tem maior positividade para o BAAR e cultura na fase efusiva .

Mesmo sem tratamento, o derrame pericárdico sofre reabsorção e resolução dos sintomas ao longo de duas a quatro semanas em cerca de 50 % dos casos. A constrição pode ou não ocorrer.

Pacientes com pericardite que evoluem para tamponamento têm maior probabilidade de infecção por TB.

Manifestações clínicas

Os sintomas da pericardite tuberculosa podem ser inespecíficos como febre, perda de peso e suor noturno, os quais, geralmente precedem as queixas cardiopulmonares.

Achados característicos também ocorrem como tosse, dispnéia, dor torácica pleurítica, turgência de jugular, ascite, hepatomegalia, dor em RCD, edema periférico e atrito pericárdico;

A natureza dos sintomas depende da fase de infecção e do nível de envolvimento do pericárdio, além da existência de TB extrapericárdica;

Complicações

Pericardite constritiva

Espessamento do pericárdio visceral devido à fibrose e calcificação que conduz à constrição cardíaca;

Ocorre em 30 a 60 % dos pacientes, apesar da terapia e uso de corticoides. Pacientes HIV+ podem ser menos propensos a desenvolver constrição.

Podem ser notados:

Sinal de Kussmaul (ausência de queda ou aumento da pressão venosa jugular durante inspiração).

Veias jugulares elevadas e distendidas com uma curva Y proeminente.

Soco ou batida pericárdica.

Complicações

Pericardite constritiva efusiva

Caracterizada por constrição e derrame pericárdio.

A constrição hemodinâmica persiste mesmo após a remoção do derrame e queda da pressão intrapericárdica.

Ausência do soco pericárdico, do sinal de Kussmaul, e descida y menos proeminente que o esperado.

Pulso paradoxal.

Complicações

Tamponamento cardíaco

Acúmulo de líquido no pericárdio em quantidade suficiente para gerar uma obstrução grave no fluxo de entrada do sangue nos ventrículos.

Pulso paradoxal.

Hipotensão, hipofonese de bulhas cardíacas e pressão venosa jugular elevada;

Outros achados: taquicardia sinusal, pressão de pulso estreita e ascite.

Diagnóstico

Radiografia de tórax

Sombra cardíaca aumentada em mais de 90 % dos casos, além de eventuais calcificações no pericárdio;

Ecocardiograma

Pode evidenciar derrame pericárdio e detectar sinais de tamponamento.

Avaliação de escarro com baciloscopia e cultura

Positividade em 10 a 55 % dos casos

TC ou RNM

Evidencia derrame e espessamento pericárdio, e linfadenopatia característica: comprometimento dos linfonodos mediastinais e traqueobrônquicos (poupa os hilares), > 10 mm, com centros hipodensos e coalescidos.

Diagnóstico

O ECG pode mostrar alterações de segmento ST-T não específicas padrões sugestivos: Supra de ST difuso (pericardite), baixa voltagem e alternância elétrica (tamponamento).

O PPD é positivo na maioria dos pacientes imunocompetentes com pericardite tuberculosa (85 % dos casos).

Pericardiocentese:

Exsudato, com elevado teor de proteínas e aumento na contagem de leucócitos, com predominância de linfócitos e monócitos.

Diagnóstico

Biópsia do pericárdio

Desnecessária em áreas onde a TB é endêmica e a suspeição clínica de pericardite tuberculosa é alta.

Nas outras áreas, a Bx é recomendada nos pacientes com a duração da doença > 3 semanas e a dúvida diagnóstica persiste.

Dx diferencial com outras etiologias infecciosas (por exemplo, vírus, bactérias, fungos), bem como entidades não-infecciosas, como sarcoidose, neoplasias, irradiação, trauma, e hemopericárdio.

Tratamento

Esquema RIPE

Reduz a mortalidade dos pacientes soronegativos com pericardite tuberculosa, de 80% para 8-17% e entre os HIV + em torno de 17-34 %.

Reduz a probabilidade de pericardite constritiva, de 88 % até 10 a 20% dos casos tratados.

Em áreas onde a tuberculose é endêmica e há alta suspeita clínica de pericardite tuberculosa é alta, o início do tratamento empírico é recomendado.

Nas áreas não endêmicas, o esquema só deve ser iniciado com diagnóstico definitivo.

Tratamento

Corticosteroides

Podem diminuir o tempo de resolução dos sintomas clínicos.

Redução da mortalidade (em alguns trabalhos sem significância estatística) e da necessidade de pericardiectomia, além de diminuir a probabilidade de novo derrame ou progressão para pericardite constritiva.

Recomendados para o tratamento de todos os casos de pericardite tuberculosa, mas há maior beneficio para os pacientes com pericardite constritiva.

Para adultos a dose é 60 mg/d de prednisona por 4 semanas, seguidos de 30 mg/dia durante mais 4 semanas e então é feito o desmame progressivo. Crianças devem ser tratadas com 1 mg/kg de peso corporal.

Tratamento

Pericardiectomia

Está indicada no cenário de pericardite constritiva persistente, apesar do tratamento antituberculoso.

Em geral, é apropriada para pacientes que não conseguem melhorar a hemodinâmica ou que sofrem piora depois de quatro a oito semanas de terapia antituberculosa.

A intervenção precoce é justificada nos pacientes que já apresentem calcificação do pericárdio, pois é um marcador de doença crônica.

Obrigado

Referências

UpToDate. Tuberculous pericarditis. Jason Stout, MD Literature review current through: Jul 2013. | This topic last updated: Jul 18, 2013.

UpToDate. Constrictive pericarditis. Brian D Hoit, MD. Literature review current through: Jul 2013. | This topic last updated: Jul 11, 2012

Goldman L,  Ausiello D. Cecil: Tratado de Medicina Interna. 22ªEdição. Rio de Janeiro: ELSEVIER, 2005.