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Shock Inestabilidad
hemodinamica
Cesar Villalta Riesco MV.VET´SUniversidad Mayor
Presión arterialGC RVS
DS x FCPrecargaPostcargaContractilidad
8π X VIS. X LONG.r4
Gasto CardiacoDS x FC
• Problema de volumen.
• Problema de frecuencia.
• Problema de bomba.
Regulacion del Gasto Cardiaco
Modelo de GuytonIntegración de la curva de Starling vs curva de
Retorno Venoso
Otto Frank -1895 -
E.H. Starling – 1914 -
E.H. Starling – 1914 -
Patterson et al, J Physiol (London) 1914; 48:357
E.H.STARLINGThe Linacre Lecture on the Law of the Heart, London
Longmans, Green, 1918
“The energy of contraction of a cardiac muscle fiber, like that of a skeletal muscle fiber, is proportional to the initial fiber length at rest”
“Within physiologic limits, the larger the volume of the heart, the greater are the energy of its contraction”
El corazón se contrae con mayor energía a mayor volumen de fin de
diástole
E.H.STARLINGThe Linacre Lecture on the Law of the Heart, London
Longmans, Green, 1918
Mecanismo de Frank StarlingCurvas de función ventricular
Mecanismo de Frank StarlingCurva presión volumen del corazón
Pres
ión
Intra
vent
ricul
ar
Volumen Ventrículo Izq
Efectos de la precarga
Determinantes del Gasto Cardiaco
1. Precarga (VFD ≈ POAP ?)
2. Poscarga (PAM)
3. Contractilidad (dP/dT)
4. Frecuencia
Pres
ión
Intra
vent
ricul
ar
Volumen Ventrículo Izq
Efectos de la contractilidad
Efectos de la frecuencia cardiaca
Figure 7. Diagram of the effects on the stroke volume and cardiac output of changing heart rate byelectrical pacing of the right atrium or vagal stimulation. At very low heart rates (25-50 beats/min)the ventricle is maximally filled, and the cardiac output progressively drops as heart rate is slowed,without a change in the stroke volume. Over the range of 50-180/min the cardiac output does notchange appreciably, so that the stroke volume progressively falls as heart rate is increased. Aboveabout 180/min, the cardiac output falls with increasing rates, probably due to impaired ventricularfilling.
SV
CO
Fc
Retorno venoso (RV)
RV = ( Presión AD – Psf )Resistencia al RV (RRV)
∆ P
RRV
Presión media de llene sistémica (Psf o Pms)
Presión media de llene sistémico- volumen estresado vs no estresado -
Volumen estresado ≅ Volumen circulante efectivo
Presión media de llene sistémico- efecto de cambios en la volemia -
1 mmHg ( - 600 ml)
15 mmHg (+600 ml)
Presión media de llene sistémico- efecto del tono vasomotor -
15 mmHg (tono simpático ↑)
4 mmHg (tono simpático ↓)
Presión media de llene sistémica (Psf)- sensible a volemia y tono simpático -
Resistencia al retorno venoso
∆ P
Factores que determinan el retorno venoso
1. Presión aurícula derecha2. Volemia efectiva (Psf)3. Tono vasomotor (Psf)4. Resistencia al retorno venoso
RV = (Psf -- Presión AD )Resistencia al RV (RRV)
Modelo de GuytonIntegración de la curva de Starling vs curva de
Retorno venoso
Efecto de aumento de la volemia (o de la actividad física)
¿ CUAL ES LA CAUSA DE HIPOTENSION?
TRIADA DE HIPOTENSION
• PROBLEMA DE VOLUMEN• PROBLEMA DE BOMBA• PROBLEMA DE FRECUENCIA
PROBLEMA DE VOLUMEN
Falla de bomba
CAUSAS DE DISFUNCION VENTRICULAR
• ISQUEMIA• HIPOXIA, HIPOTENSION, REPERFUSION• ACIDOSIS• DESBALANCES ELECTROLITICOS• SRIS• HIPOTERMIA• TOXICOS
FISIOPATOLOGIA
• DENOMINADOR COMUN: DISMINUCION DEL CALCIO CITOSOLICO O LA SENSIBILIDAD ALTERADA POR PARTE DEL SISTEMA CONTRACTIL PARA ESTE
PROBLEMA DE FRECUENCIA
FRECUNCIA CARDIACA
• ORIGEN DEL RITMO • RITMO DE BASE MUY RAPIDO O MUY LENTO• IDENTIFICAR Y CUANTIFICAR
EXTRASISTOLES
Resisntencia Vascular
• .
Presión arterialGC RVS
DS x FCPrecargaPostcargaContractilidad
8π X VIS. X LONG.r4
Gasto CardiacoDS x FC
• Problema de volumen.
• Problema de frecuencia.
• Problema de bomba.
OXIGENO
CELULA
MetabolismoAeróbico
ATP
función
estructura
VIDA
Transpor te de Oxígeno (DO2)
Consumo de O2 (VO2)
Cae DO2 y aumenta Extracción O2para compensar
Do2 Crit.
Lactato
DO2 = CA02 x GC
02 HEM + O2 DISUELTO
Hb x 1.34 x % SAT + Pa02 X 0.0031
DS x FC
02468
101214
mmHg
Baseline 6 hrs 7 - 72hrs
PVC
StandardEGDT
01020304050607080
%
Baseline 6 hrs 7 - 72 hrs
ScvO2
StandardEGDT
012345678
mmol/lt
Baseline 6 hrs 7 - 72hrs
Lactato
StandardEGDT
Reanimar basado solo en criterios hidráulicos conducen al
clínico a resolver lo que se presenta en el momento. Criterios como el lactato establecen pronostico y permiten guiar la terapia,
reconociendo la DISOXIA y su cercana Relación con la Muerte
Ya viene!!