Upload
others
View
14
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
SHTATZËNIA SEROTINE
Saimir Selmanaj 1 Materniteti Shkodër. Departamenti i Obstetrikës & Gjinekologjisë
1
REPUBLIKA E SHQIPËRISË
UNIVERSITETI I MJEKËSISË TIRANË
FAKULTETI I SHKENCAVE MJEKËSORE TEKNIKE
SHTATZËNIA SEROTINE
Për marrjen e Gradës Shkencore
“DOKTOR I SHKENCAVE MJEKËSORE”
Përgatiti Dr. SAIMIR SELMANAJ
Shërbimi i Obstetrikë-Gjinekologjisë
Udhëheqës shkencor Prof. Dr. GJERGJ THEODHOSI
Specialiteti Obstetrikë-Gjinekologji
Tiranë, 2015
SHTATZËNIA SEROTINE
Saimir Selmanaj 2 Materniteti Shkodër. Departamenti i Obstetrikës & Gjinekologjisë
2
UNIVERSITETI I MJEKËSISË TIRANË
FAKULTETI I SHKENCAVE MJEKËSORE TEKNIKE
DOKTORATURË
SHTATZËNIA SEROTINE
I PARAQITUR PËR MARRJEN E GRADËS SHKENCORE
“DOKTOR I SHKENCAVE MJEKËSORE”
DISERTANTI: Dr. SAIMIR SELMANAJ
UDHËHEQËS SHKENCOR: Prof. Dr. GJERGJ THEODHOSI
MBROHET MË DATË …14....../…12....../2015 PËRPARA KOMISIONIT
1._ Prof . ASTRIT BIMBASHI_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ KRYETAR
2. _Prof. NIKITA MANOKU _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ANËTAR (OPONENT)
3. Prof. ORION GLIOZHENI _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ ANËTAR (OPONENT)
4. Prof. KIRI POZHARI _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ANËTAR
5. As Prof. EDMOND PISTULLI _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ANËTAR
SHTATZËNIA SEROTINE
Saimir Selmanaj 3 Materniteti Shkodër. Departamenti i Obstetrikës & Gjinekologjisë
3
PËRMBAJTJA Fq
1. PËRKUFIZIME DHE KONSIDERATA TË PËRGJITHSHME .................. 6
1.1 Kohëzgjatja e shtatzënisë ............................................................................. 7
1.2 Diskordancat ndërmjet DMF dhe vlerësimit ekografik të datës së lindjes... 8
2. EPIDEMIOLOGJIA DHE INCIDENCA ..................................................... 10
3. ETIOLOGJIA DHE FAKTORËT E RISKUT .............................................. 14
4. NDËRLIKIMET E SHTATZËNISË SEROTINE ........................................ 16
4.1 Risqet fetale dhe neonatale .......................................................................... 17
4.2 Risqet amtare ............................................................................................... 19
5. MENAXHIMI I SHTATZËNISË POSTTERM ............................................ 20
5.1 Mekanizmat që rritin risqet gjatë shtatzënisë serotine ................................. 20
5.2 Induktimi jomedikal i lindjes ...................................................................... 20
5.3 Induktimi medikal i lindjes ......................................................................... 22
5.4 Ekografia transvaginale për vlerësimin e maturimit të kolumit uterin ........ 25
5.5 Mbikqyrja fetale antepartum ........................................................................ 28
STUDIMI ........................................................................................................ 29
6. QËLLIMET E STUDIMIT ............................................................................ 30
7. MATERIALI DHE METODA ...................................................................... 31
8. PËRPUNIMI STATISTIKOR ....................................................................... 35
9. REZULTATET .............................................................................................. 36
SHTATZËNIA SEROTINE
Saimir Selmanaj 4 Materniteti Shkodër. Departamenti i Obstetrikës & Gjinekologjisë
4
9.1 Prevalenca e shtatzënisë serotine ................................................................. 36
9.2 Raportet gjinore në shtatzëninë postterm ..................................................... 38
9.3 Përfundimi amtar ......................................................................................... 39
9.3.1 Mënyra e përfundimit të lindjes ................................................................ 40
9.3.2 Indikacionet në rastet e përfundimit të lindjes me SC ............................. 40
9.3.3 Lindjet operative dhe induksioni i lindjes ................................................. 42
9.3.4 Komplikacionet amtare intrapartum dhe postpartum ................................ 43
9.3.5 Kohëzgjatja e lindjes ................................................................................. 43
9.4 Përfundimi fetal ........................................................................................... 45
9.4.1 Vdekja fetale intrauterine, vdekshmëria neonatal dhe pranimi në NICU . 45
9.4.2 Ngjyrosja e likidit amniotik dhe sindromi i aspirimit mekonial ............... 48
9.4.3 Pikëzimi sipas Apgar ................................................................................ 50
9.4.4 Makrosomia fetale ..................................................................................... 51
9.4.5 Ditëqëndrimi spitalor ................................................................................ 53
10. DISKUTIM .................................................................................................. 55
11. KONKLUZIONE ......................................................................................... 63
12. Shtojca A ..................................................................................................... 64
13. REFERENCA ............................................................................................. 66
SHTATZËNIA SEROTINE
Saimir Selmanaj 5 Materniteti Shkodër. Departamenti i Obstetrikës & Gjinekologjisë
5
SHKURTIME
ACOG American College of Obstetricians and Gynecologysts
(Kolegji Amerikan i Obstetërve dhe Gjinekologëve)
AJOG American Journal of Obstetricians and Gynecologysts
AFI Amniotic Fluid Index
AT Amniotomia
BMI Body Mass Index (Indeksi i Masës Trupore)
BJOG British Journal of Obstetrics and Gynecology
(Revista Britanike e Obstetrikës dhe Gjinekologjisë)
CRH Corticotrophine Releasing Hormone
DM Diabet melitus
DMF Dita e menstruacioneve të fundit
Fc Frekuenca kardiake
FDA Food and Drug Administration
(Administrata Amerikane e medikamenteve dhe ushqimit)
FMU Feto Morto in Utero
HTA Hipertension arterial
IM Intramuskulare
IUGR Intrauterine Growth Restriction
IV Intravenoze
KU Kontraksionet Uterine
LPK Lindje Para Kohe
SHTATZËNIA SEROTINE
Saimir Selmanaj 6 Materniteti Shkodër. Departamenti i Obstetrikës & Gjinekologjisë
6
LV Lindje vaginale
MF Menstruacionet e Fundit
MSH Mosha e Shtatzënisë
NICU Neonatal Intensive Care Unit (Njësia e kujdesit intensiv neonatal)
NST Non Stress Test
NMLA Ngjyrim mekonial i LA-së
OBSH Organizata Botërore e Shëndetësisë
PB Profili Biofizik
PG Prostaglandina
αPGE2 Prostaglandima E2 alfa
RCT Randomised Controlled Trial
(Studim i kontrolluar me përzgjedhje rastësore të mostrës së studimit)
RPM Ruptura e parakohëshme e membranave
RhPM Ruptura e hershme e parakohëshme e membranave
SAM Sindromi i Aspirimit Mekonial
SC Sectio Cesarea
SHBA Shtetet e Bashkuara të Amerikës
SGA Small for Gestational Age
ST Stress Test
TA Tensioni arterial
IU International Unit (Njësi Internacionale)
SHTATZËNIA SEROTINE
Saimir Selmanaj 7 Materniteti Shkodër. Departamenti i Obstetrikës & Gjinekologjisë
7
PËRKUFIZIME DHE KONSIDERATA TË PËRGJITHSHME
Shtatzëni postterm (serotine, e vonuar, etj.,) konsiderohet shtatzënia që vijon përtej
javës së 42-të të shtatzënisë. Komplikacionet fetale, neonatale dhe amtare të lidhura
me këtë situatë gjithmonë janë të nënvlerësuara. Pavarësisht se në një rezultat të tillë
janë implikuar faktorë të shumtë si obeziteti, hormonet, faktorët gjenetikë,
konstitucionalë, etj, nuk është kuptuar ende plotësisht se pse disa shtatzëni shkojnë
përtej termit. Menaxhimi i shtatzënisë postterm përbën një sfidë të vështirë për mjekun
klinicist: të dish kë të induktosh, cila do ti përgjigjet induksionit dhe cila ka nevojë për
lindje operative (SC). Përkufizimi aktual dhe menaxhimi i shtatzënis serotine kanë
qënë objekt zhvillimi i shumë studimeve, duke qënë se incidenca e komplikacioneve
që shoqërojnë shtatzëninë postterm fillon të rritet para javës së 42-të. Për shembull,
incidenca për vdekjes fetale intrauterine (FMU) rritet që në javën e 39-të të
shtatzënisë, për tu rritur në mënyrë të shpejtë pas javës së 40-të. Induksioni i lindjes
para javës së 42-të ka mundësinë të parandalojë këto komplikacione; megjithatë, nga
ana tjetër si pacientët dhe klinicistët janë të shqetësuar në lidhje me risqet shoqëruese
të induksionit: dështimi i induksionit dhe rritja e përqindjes së SC. Por të dhënat e
kohëve të fundit konstatojnë dhe sugjerojnë se induksioni i lindjes midis javëve 40-42
të shtatzënisë nuk rrit përqindjen e lindjeve operative.
Përkufizimi ndërkombëtar i shtatzënisë serotine sipas ACOG (Kolegji Amerikan të
Obstetërve dhe Gjinekologëve)32, është 42 javë të plota - 294 ditë - ose më shumë nga
dita e parë e menstruacioneve të fundit.
Amersi dhe Grimes35 kanë qënë kundër përdorimit të numrave ordinalë, siç është “java
42-të” për shkak të pasaktësisë. Terma të tillë si shtatzënia serotine, postterm,
postmature, e zgjatur janë përdorur për të përshkruar ato shtatzëni që e kanë kaluar
kufirin e sipërm të kohëzgjatjes normale të shtatzënisë.
Postmaturiteti, sindromi i postmaturitetit dhe dismaturiteti nuk janë sinonime me njëri-
tjetrin. Këto terma përdoren shpesh për të përshkruar karakteristikat e të porsalindurit i
cili ka qëndruar in utero më tepër se 42 javë.
SHTATZËNIA SEROTINE
Saimir Selmanaj 8 Materniteti Shkodër. Departamenti i Obstetrikës & Gjinekologjisë
8
Postmaturiteti është përdorur për të përshkruar sindromën fetale klinike specifike ku i
posalinduri ka veçori klinike të dallueshme që janë treguese të një shtatzënie të
zgjatur.
1.1 Kohëzgjatja e shtatzënisë
Për shumë shekuj është pranuar se zgjatja e shtatzënisë normale është 9 muaj
kalendarikë. OBSH ka përcaktuar se kohëzgjatja mesatare e shtatzënisë është 280 ditë
ose 40 javë2. Megjithatë, rreth 50% e fëmijëve lindin para jvës së 40-të të shtatzënisë,
kurse pjesa tjetër pas kësaj jave. Kohëzgjatja e shtatzënisë varion në varësi të
faktorëve demografikë, racës, etnicitetit dhe probabilisht mund të ndikohet edhe nga
gjinia e bebit. Disa studime sugjerojnë se djemtë lindin më vonë se vajzat, por në
shumë studime të tjera nuk shihet ndonjë diferencë për sa i përket gjinisë.
Grafiku 1. Shpërndarja e lindjeve në term sipas javëve të shtatzënisë në SHBA
Në një vlerësim të çertifikatave të lindjes në vitin 1999 në USA tregohet se 39.6% e të
gjitha lindjeve ndodh në javët 40 deri 41, 18.7% në javët 41 deri në 42 dhe 7.4% në
60%
29%
11%
Perqindja e lindjeve mbi 40 javë në USA
40-41 jave
41-42 jave
42-43 jave
SHTATZËNIA SEROTINE
Saimir Selmanaj 9 Materniteti Shkodër. Departamenti i Obstetrikës & Gjinekologjisë
9
javën 42-të deri në 43-të të shtatzënisë. Intersant ishte fakti se përqindja e lindjeve nga
40 deri në 42 javë ishte më e ulët në gratë me ngjyrë. Në grafikun 2 tregohet
përqindja e lindjeve mbi 40 javë në SHBA.
1.2 Diskordancat ndërmjet DMF dhe vlerësimit ekografik të datës së lindjes
Zakonisht, data e lindjes e përcaktuar sipas ekografisë është më pak e saktë se ajo e
vlerësuar sipas ditës së parë të menstruacioneve të fundit. Tunon dhe bashkëpunëtorë8
vlerësuan grupin e pacienteve ku krahasuan datën e lindjes sipas ekografisë dhe DMF-
në dhe gjetën një diferencë prej 7 ditësh. Ata nuk raportuan ndryshime përsa i përket
vdekshmërisë dhe sëmundshmërisë perinatale.
Nakling dhe Backe12 gjetën se mospërputhja mes DMF-së dhe kohës së lindjes sipas
ekografisë prej më shumë se 14 ditësh, përbën një faktor risku për lindje para kohe për
bebe me peshë < 2500 gr, SGA dhe vdekje perinatale.
Për arsye se nuk ka metodë të saktë për të identifikuar shtatzënitë e vërteta serotine, të
gjitha pacientet të cilat kanë arritur javën 42-të të shtatzënisë duhet të menaxhohen si
të tilla. Edhe vlerësimi ekografik i hershëm i moshës së shtatzënisë është përdorur për
të shtuar saktësinë e konfirmimit të shtatzënisë serotine.
Blondel dhe kolegët39 studiuan 44,623 gra të cilat lindën në Royal Victoria Hospital
në Montreal. Përqindjet e shtatzënive serotine u analizuan sipas gjashtë algoritmave
për moshën e shtatzënisë bazuar në DMF, vlerësimin ekografik në javën 16 - 18, ose të
dyja bashkë. Përqindja e lindjeve në javën 42 ishte 6.4% në bazë vetëm të DMF-së,
por ishte 1.9% kur bazohej vetëm te vlerësimi ekografik.
Në mënyrë të ngjashme, një shtatzëni e vlerësuar ekografikisht si ≤ 12 javë shoqërohej
me një incidencë prej 2.7% për shtatzëni serotine, krahasuar me 3.7 për qind në një
grup të ekzaminuar në javën 13 deri 24 të shtatzënisë42.
SHTATZËNIA SEROTINE
Saimir Selmanaj 10 Materniteti Shkodër. Departamenti i Obstetrikës & Gjinekologjisë
10
Tabela 1. Korelacioni midis DMF / Ekografisë për përcaktimin e moshës së shtatzënisë
Grafiku 2. DMF vs Ekografia dhe risku i gabimit për LPK apo lindje serotine
7.6
6.4
9.1
1.9
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Mosha e barres < 37 jave >42 jave
% e lindjeve sipas LMP % e lindjeve sipas Eko
MSH DMF DMF ose Eko
(14 ditë)
DMF ose Eko
(10 ditë)
DMF ose Eko
(7 ditë)
DMF ose Eko
(3 ditë)
Vetëm
Eko
Shtatzënitë Premature (%)
< 32 1.3 1.3 1.3 1.3 1.3 1.3
< 34 2.2 2.1 2.2 2.2 2.3 2.3
<37 7.6 7.8 8.1 8.5 9.0 9.1
Shtatzënitë Serotine (%)
>41 20.9 16.9 15.1 13.4 11.7 11.2
>42 6.4 3.5 2.8 2.4 2.0 1.9
SHTATZËNIA SEROTINE
Saimir Selmanaj 11 Materniteti Shkodër. Departamenti i Obstetrikës & Gjinekologjisë
11
Të dhënat në tabelen 2 tregojnë se datat e menstruacioneve janë shpesh herë jo të sakta
për të parashikuar moshën shtatzënisë.
Korrelacioni midis DMF dhe ekografisë me diferencë prej 3 ditësh u konstatua në
46.6% të lindjeve, 7 ditë në 72.4% të lindjeve, 10 ditëve në 83.4% të lindjeve dhe 14
ditë në 90.7% të lindjeve. Përqindja e lindjeve < 37 javë shtatzënie ka qënë 7.6% kur
mosha e shtatzënisë është bazuar vetëm të DMF dhe 9.1% kur është bazuar vetëm në
ekografi.
Përqindja e lindjeve > 42 javë shtatzënie ka qënë 6.4% kur mosha e shtatzënisë është
bazuar vetëm të DMF, por vetëm 1.9% kur për bazë është marrë vetëm ekografia dhe
kjo tregohet në grafikun 2.
SHTATZËNIA SEROTINE
Saimir Selmanaj 12 Materniteti Shkodër. Departamenti i Obstetrikës & Gjinekologjisë
12
EPIDEMIOLOGJIA DHE INCIDENCA
Shtatzënia serotine varion nga 5.5-9.5% në studime të ndryshme, vende të ndryshme
dhe në kohë të ndryshme. Në vendet skandinave shifrat variojnë nga 7-8%. Përqindja e
shtatzënisë serotine ka ardhur duke u ulur si pasojë e metodave më të sakta në
përcaktimin e moshës së shtatzënisë. Në Australi përqindja e lindjeve serotine në vitin
1990 ishte 4.6%, kurse në vitin 1996 ishte 2.8%. Raporti i lindjeve mbi 42 javë ishte
6.4% kur bazohet vetëm në DMF dhe vetëm 2% kur bazohet në vlerësimin e hershëm
ekografik58.
Grafiku 3. Trendi i shtatzënive serotine Ontario – Kanada (1986-2011)
Sipas Divon49, incidenca e shtatzënisë serotine varion nga 4 deri 19 për qind. Në një
tjetër studim të vitit 2012 në UK, incidenca e shtatzënisë serotine është 4-14%, me një
mesatare rreth 10%, ndërsa 2-7% arrijnë deri në 43 javë.
Variacioni i gjerë i incidencës së shtatzënive serotine është rezultat i përkufizimeve të
ndryshme dhe i pasigurisë apo pasaktësisë të të dhënave.
SHTATZËNIA SEROTINE
Saimir Selmanaj 13 Materniteti Shkodër. Departamenti i Obstetrikës & Gjinekologjisë
13
Gjatë viteve të fundit është vënë re një rënie progresive e përqindjes së shtatzënive
postterm, e lidhur me rritjen e saktësisë së llogaritjes së moshës së shtatzënisë.
Rastet Nr %
Të gjitha lindjet 7320 100%
< 37 javë 638 8.7%
37-41 6/7 Javë 6171 84.3%
≥ 42 jave 511 7.0%
Tabela 2. Shpërndarja e lindjeve sipas moshës së shtatzënisë (preterm, term, postterm)
Grafiku 4. Shpërndarja e lindjeve sipas moshës së shtatzënisë (preterm, term, postterm)
Ka të dhëna kontradiktore përsa i përket faktorëve demografikë si pariteti, lindja e
mëparshme serotine, klasa social-ekonomike dhe mosha, si faktorë risku për
shtatzëninë serotine. Olesen dhe bashkëpunëtorët81 analizuan faktorë të ndryshëm
84%
9%
7%
Numri i lindjeve
37-42 jave
< 37 jave
≥ 42 jave
SHTATZËNIA SEROTINE
Saimir Selmanaj 14 Materniteti Shkodër. Departamenti i Obstetrikës & Gjinekologjisë
14
risku tek 3,392 shtatzëna nga viti 1998 deri në 2001. Vetëm BMI ≥ 25 dhe nulipariteti
shoqëroheshin në mënyrë domethënëse me shtatzëninë serotine. Caughey43 dhe
Arrowsmith36 raportuan të dhëna të ngjashme.
Prirja e disa grave për përsëritje të shtatzënisë serotine tregon për mundësinë e
paracaktimit gjenetik të tyre. Vlerësimi i moshës së shtatzënisë sipas ekografisë çon në
reduktimin e përqindjes së shtatzënive serotine deri në 2%, në krahasim me vlerësimin
vetëm sipas DMF.
Gratë të cilat kanë pasur një shtatzëni serotine kanë një risk 20% më të lartë se gratë e
tjera për të patur një shtatzëni serotine në të ardhmen riprodhuese të tyre.
SHTATZËNIA SEROTINE
Saimir Selmanaj 15 Materniteti Shkodër. Departamenti i Obstetrikës & Gjinekologjisë
15
ETIOLOGJIA DHE FAKTORËT E RISKUT
Përdorimi i kritereve klinike standarte për të përcaktuar ditën e lindjes tenton të
mbivlerësojë moshën e shtatzënisë dhe në këtë mënyrë rrit incidencën e shtatzënisë
postterm. Nëse shtatzënia postterm është e vërtetë, shkaku i saj zakonisht është i
panjohur.
Duke qënë se nuk e dimë mekanizmin e fillimit të aktivitetit të lindjes spontane, edhe
mekanizmi i shtatzënisë serotine mbetet i pazgjidhur. Disa anomali fetale si
anencefalia, hipoplazia adrenale, trizomia 16-të dhe 18-të shoqërohen me shtatzënin
serotine. Kjo shpjegohet me ndryshimet hormonale që ndodhin në aksin hipofizë-
gjendër mbiveshkore. Disa studime kanë arritur të gjejnë një rritje të nivelit të estriolit
dhe estradiolit në momentin e lindjes duke sugjeruar se raporti estrogjen/progesterone
është i rëndësishëm në fillimin e aktivitetit të lindjes. Nuk ka studime në nivel
hormonal, por është parë se gratë me nivele të larta të hormoneve androgjenë gjatë
shtatzënisë lindin më herët se sa ato me nivele të ulëta të tyre.
Shkaku më i zakonshëm i shtatzënive të zgjatura në kohë është pasaktësia në llogaritjen e
moshës së shtatzënisë!
(Neilson, 2000; Crowley, 2004).
Raca, trashëgimia dhe shtatzënia e parë (primipariteti) janë disa faktorë që mund të
ndikojnë në shtatzëninë serotine106,107. Mendohet se kohëzgjatja e shtatzënisë varion
nga etniciteti. Mesatarja e zgjatjes së shtatzënisë është rreth 5 ditë më e shkurtër në
popullatën me ngjyrë, në krahasim me popullatën e bardhë. Kjo tregon se ndërlikimet
e postmaturitetit ndodhin në një moshë barre më të shkurtër në popullatën me ngjyrë.
Laursen et al101 studjuan binjakët monozigotë dhe dizigotë si dhe tendencat e tyre për
shtatzënitë serotine. Ata konstatuan se faktorët gjenetikë amtarë influenconin në
përqindjen e shtatzënive serotine dhe jo ata paternarë, duke qënë përgjegjës për
etiologjinë e rreth 30% të shtatzënive serotine. Një faktor risku i diskutuar kohët e
SHTATZËNIA SEROTINE
Saimir Selmanaj 16 Materniteti Shkodër. Departamenti i Obstetrikës & Gjinekologjisë
16
fundit për shtatzënitë serotine është obeziteti, që duket të rrisë riskun e zhvillimit të
shtatzënisë përtej javës së 41-të ose 42-të102,103,104.
Faktorët e riskut për shtatzëninë postterm përfshijnë primiparitetin, shtatzëninë
serotine të mëparshme, seksin mashkull të fetusit si dhe faktorët gjenetikë. Shtatzënitë
me fetus të seksit mashkull përbëjnë një faktor risku për shtatzëninë serotine105. Risku
që gratë shtatzëna ti nënshtrohen stimulimit të lindjes është më i lartë në shtatzënitë
me fetus të gjinisë mashkull pas javës 41 të shtatzënisë.
Sipas studimeve, rreziku për shtatzëni serotine është më i rritur të gratë primipare.
Gjithashtu, mosha e nënës mendohet të jetë faktor risku. Përqindja e lindjeve pas javës
41 të shtatzënisë është raportuar të jetë më e lartë me rritjen e moshës së grave.
SHTATZËNIA SEROTINE
Saimir Selmanaj 17 Materniteti Shkodër. Departamenti i Obstetrikës & Gjinekologjisë
17
NDËRLIKIMET E SHTATZËNISË SEROTINE
Incidenca e ndërlikimeve varion nga një studim në tjetrin dhe zakonisht raportohet si
numri i ndërlikimeve për 1000 lindje.
Vdekshmëria perinatale për 1000 shtatzëni rritet nga 0.35 për 1000 lindje për moshë
shtatzënie 37 javë deri në 2.1 për 1000 lindje për moshë shtatzënie 43 javë. Në
shtatzënitë serotine raportohet një vdekshmëri fetale më e lartë në gratë primipare, në
krahasim me ato multipare. Në grafikun 5 tregohet vdekshmëria perinatale dhe
neonatale në raport me moshën e shtatzënisë.
Grafiku 5. Komplikacionet perinatale dhe neonatale në raport me moshën e shtatzënisë
SHTATZËNIA SEROTINE
Saimir Selmanaj 18 Materniteti Shkodër. Departamenti i Obstetrikës & Gjinekologjisë
18
4.1 Risqet fetale dhe neonatale
Vdekja fetale intrauterine (FMU) është përgjegjës për përqindjen më të madhe të
vdekjeve perinatale në raport me komplikacionet e prematuritetit apo të sindromit të
vdekjes së papritur të infantit108. Vdekshmëria perinatale (e përkufizuar si FMU plus
vdekshmëria e hershme neonatale) në javën e 42-të të shtatzënisë është dy herë më i
lartë se në javën e 40-të të shtatzënisë (respektivisht 4-7 vs 2-3 për 1000 lindje) dhe
rritet 4 herë në javën e 43-të dhe 5-7 herë në javën e 44-rt108,109,110. Këto të dhën
demonstrojnë gjithashtu se vdekshmëria fetale dhe neonatale rriten në mënyrë të
ndjeshme pas javës së 40-të të shtatzënisë.
Cotzias dhe bashkëpunëtorët llogaritën riskun e FMU në shtatzënitë midis javëve 35-
43 të shtatzënisë109. Risku për FMU ishte 1:926 në javën e 40-të të shtatzënisë, 1:826
në javën e 41-të, 1:769 në javën e 42-të dhe 1:633 në javën e 43-të. Insuficienca
uteroplacentare, asfiksia (me ose pa mekonium), infeksioni intrauterin dhe anencefalia
ishin situatat që kontribuonin në rritjen e vdekshmërisë perinatale, megjithëse
anencefalia postterm realisht nuk ekziston në kujdesin obstetrical modern111.
Ekzistojnë disa sëmundshmëri që janë më të shpeshta në të porsalindurit postterm, si
dhe në përgjithësi në shtatzënitë përtej javës së 41-të, që përfshijnë ngjyrosjen
mekoniale të likidit amniotik, sindromin e aspirimit mekonial, acideminë neonatal,
pikëzimin e ulët sipas Apgar-it, makrosominë dhe traumat e lindjes të lidhura me të.
Për shembull, duke qënë se të porsalindurit postterm kanë një incidencë më të lartë të
makrosomisë fetale (> 4500 gr) sesa të lindurit në term, ata janë më të rrezikuar për
komplikacione të lidhura me makrosominë112,113. Komplikacione të tilla përfshijnë
aktivitetin e zgjatur të lindjes, disproporcionin cefalo-pelvik dhe distocinë e
shpatullave që shpesh rezulton në dëmtime ortopedike ose neurologjike.
Rreth 20% e fetuseve të lindur postterm shfaqin sindromin e dizmaturitetit fetal, që
përfshin të porsalindurit me karakteristika të IUGR kronike nga insuficienca
uteroplacentare114. Këto shtatzëni janë të rrezikuara për komprimimin e kordonit
SHTATZËNIA SEROTINE
Saimir Selmanaj 19 Materniteti Shkodër. Departamenti i Obstetrikës & Gjinekologjisë
19
umbilikal, oligoamnion, teste fetale jobindëse, evakuim intrauterin të mekoniumit dhe
komplikacione neonatal afat-shkurtra (hipoglicemia, konvulsione, insuficiencë
respiratore).
Sindromi i aspirimit mekonial (SAM) i referohet kompromentimit respirator me
takipne, cianozë dhe reduktim të kompliancës pulmonare te të porsalindurit e
ekspozuar ndaj mekoniumit in uterodhe shihet me frekuencë më të shpeshtë në të
porsalindurit postterm115. Në SHBA është konstatura një rënie prej 75% e konstatimit
të këtij sindromi, që i atribuohet kryesisht reduktimit të përqindjes së shtatzënive
postterm116, me një kontribut mjaft të vogël nga ndërhyrjet konvencionale
(amnioinfuzioni ose aspirimi nazofaringeal i të porsalindurve me likid mekonial) të
dizenjuara për mbrojtjen e pulmoneve nga pneumonia kimike e shkaktuar prej
ekspozimit kronik ndaj mekoniumit.
Shtatzënia posttern konsiderohet gjithashtu edhe një faktor risku i pavarur për
encefalopatinë fetale dhe vdekjen në vitin e parë të jetës109,117.
Megjithëse pjesa më e madhe e konstatimeve të mësipërme i referohen shtatzënive
postterm, disa prej risqeve fetale si prania e likidit mekonial, rritja e riskut për acidemi
neonatale, madje edhe FMU janë konstatuar me frekuencë më të shpeshtë edhe në
javën e 41-të të shtatzënisë, apo janë më të shpeshta në javën e 40-të në krahasim me
javën e 39-të të shtatzënisë119. Për shembull, në një studim, përqindja e pranisë së
mekoniumit dhe acidemisë neonatale rriteshin gjatë evolucionit të shtatzënisë pas
javës së 38-të të saj. Përveç faktit të konfirmuar të rritjes progresive të riskut për FMU,
një studim konstatoi të njëjtin fakt edhe për vdekshmërinë neonatale pas javës së 41-
të118. Në këtë logjikë, 42 javë nuk përfaqëson një kufi poshtë të cilit risku të jetë i
shpërndarë uniformisht. Në të vërtetë, sëmundshmëria neonatale duket të jetë më e ulët
rreth javës së 38-të dhe rritet progresivisht me rritjen e shtatzënisë120.
Ndërkohë që lindja para kohe është e konfirmuar si një faktor risku për paralizën
cerebrale, një studim i kohëve të fundit sugjeron se lindja në javën e 42-të ose më vonë
SHTATZËNIA SEROTINE
Saimir Selmanaj 20 Materniteti Shkodër. Departamenti i Obstetrikës & Gjinekologjisë
20
shoqërohet gjithashtu me risk të lartë për paralizë cerebrale (RR 1.4, 95% CI, 1.2-1.6
në krahasim me javën e 40-të të shtatzënisë)121.
4.2 Risqet amtare
Risqet amtare të lidhura me shtatzëninë postterm shpesh nënvlerësohen. Këto risqe
përfshijnë rritjen e riskut për lindje distocike (9-12% vs 2-7% në term), rritje të
laceracioneve perineale të gradëve të larta (grada III dhe IV) të lidhura me
makrosominë (3.3% vs 2.6% në term), rritje e lindjeve vaginale operative (ventuza dhe
forcepsi) dhe një dyfishim të përqindjes së përfundimit të lindjes me operacion
cesarean122,123,124. Ndërkohë lindja me operacion cezarean shoqërohet me rritje të
risqeve të tjera si endometriti, hemorragjia dhe sëmundjet trombofilike123.
Përtej risqeve mjekësore, impakti emocional (ankthi dhe stresi) që lidhet me vonimin e
lindjes 1-2 javë përtej ditës së pritshme të saj nuk duhet të nënvlerësohet. Në një RCT
u morën në studim gra në javën e 41-të të shtatzënisë, gratë të cilat u induktuan për
zgjidhjen e lindjes do të dëshironin të njëjtin menaxhim në 74% të rasteve dhe gratë të
cilat iu nënshtruan menaxhimit pritës nën monitorim të kujdesshëm do të dëshironin të
njëjtin menzxhin vetëm në 38% të rasteve125.
Në mënyrë të ngjashme me përfundimet neonatale, sëmundshmëria amtare rritet në
shtatzënitë në term në mënyrë progresive para javës së 42-të të shtatzënisë.
Komplikacione të tilla si koriamnioniti, laceracionet perineale të rënda, lindja me
operacion cezarean, hemorragjia postpartum dhe endometriti rriten në mënyrë
progresive pas javës së 39-të të shtatzënisë126,127.
SHTATZËNIA SEROTINE
Saimir Selmanaj 21 Materniteti Shkodër. Departamenti i Obstetrikës & Gjinekologjisë
21
MENAXHIMI I SHTATZËNISË POSTTERM
5.1 Mekanizmat që rritin risqet gjatë shtatzënisë serotine
Sa më shumë që shtatzënia progredon përtej javës së 40-të të saj, aq më të mëdha janë
risqet e lidhura me këtë fakt. Kjo i dedikohet kryesisht progresit të insuficiencës
uteroplacentare, që rezulton në hipoksi kronike fetale me pasojat respektive.
Gjithashtu edhe pakësimi i sasisë së likidit amniotik rrit në mënyrë të ndjeshme
përqëndrimin e mekoniumit in utero.
Clifford48 referoi se ndryshimet në lëkurë te fetuset serotinë ndodhin për shkak të
verniksit kazeoz. Gjithashtu, ai ia atribuoi sindromën e postmaturitetit plakjes
placentare, megjithëse nuk arriti të gjente degjenerime placentare në ekzaminimin
histologjik.
Ende në kohët e sotme, koncepti se serotinizmi ndodh për shkak të insuficiencës
placentare vazhdon të rezistojë, pavarësisht mungesës së të dhënave për të konfirmuar
një hipotezë të tillë66,83.
Ekzistojnë të dhëna se apoptoza placentare - vdekja e programuar qelizore - rritej në
mënyrë të konsiderueshme në javë 41 deri 42-të të shtatzënisë, në krahasim me javët
nga 36 deri 39-të të shtatzënisë89. Është parë se një sërë gjenesh proapoptozikë, të tillë
si kisspeptina i nënshtroheshin upregulation-it në placentat e shtatzënive serotine, në
krahasim me të njëjtët gjene në placentat e shtatzëniave në term90. Domethënia klinike
e një apoptoze të tillë është ende e paqartë.
Jazayeri dhe bashkëpunëtorët63 studiuan nivelet e eritropoietinës në gjakun e kordonit
umbilikal tek 124 të porsalindur nga java 37 deri 43 të shtatzënisë. I vetmi nxitës i
njohur i eritropoietinës është pakësimi i presionit parcial të oksigjenit. Pra, u mendua
të vlerësohej nëse oksigjenimi fetal kompromentohej për shkak të plakjes placentare në
SHTATZËNIA SEROTINE
Saimir Selmanaj 22 Materniteti Shkodër. Departamenti i Obstetrikës & Gjinekologjisë
22
shtatzënitë serotine. Të gjitha gratë kishin një shtatzëni dhe një aktivitet lindjeje pa
ndërlikime. Këta studiues raportuan se nivelet e eritropoetinës në gjakun e kordonit
umbilikal rriteshin në mënyrë domethënëse në javën 41-të të shtatzënisë dhe më tej.
Megjithatë, vlerat e Apgarit dhe ekzaminimet acido-bazike ishin normale, këta
studiues arritën në përfundimin se ndodhte një pakësim i oksigjenimit në disa shtatzëni
serotine.
Një e dhënë tjetër është se fetuset serotinë mund të vazhdojnë të fitojnë peshë dhe si
rrjedhim të jenë anormalisht me peshë të madhe në lindje. Kjo tregon se funksioni
placentar nuk kompromentohet shumë.
Në të vërtetë, rritja fetale ndodh të jetë më e ngadalshme duke filluar nga java 37-të e
shtatzënisë.
Nahum dhe kolegët78 konfirmuan se rritja fetale vazhdon të paktën deri në javën 42-të
të shtatzënisë; megjithatë, Link dhe bashkëpunëtorët70 e tij treguan se fluksi i gjakut
umbilikal nuk rritej në të njëjtën kohë.
Tabela 3. Mekanizmat e faktorëve të riskut në shtatzënitë serotine
Insuficienca placentare
IUGR
OLIGOAMNIOS
HIPOKSEMIA
ASPIRIM MEKONIAL
HIPOKSIA E ACIDOZA
VDEKSHMERI PERINATALE
Funksioni placentar normal
VAZHDON RRITJA FETALE ME PASOJA
TRAUMA E LINDJES
DISTOCI
SEKUELA NEUROLOGJIKE
SHTATZËNIA SEROTINE
Saimir Selmanaj 23 Materniteti Shkodër. Departamenti i Obstetrikës & Gjinekologjisë
23
5.2 Induktimi jomedikal i lindjes
Mënyra më e mirë e parandalimit të shtatzënisë postterm është induksioni i lindjes
para javës së 42-të të shtatzënisë. Megjithatë, duke qënë se komplikacionet e lidhura
me moshën e shtatzënisë rriten që në javën e 40-të të shtatzënisë dhe ky fakt ashtu si
dhe risqet e lidhura me induksionin e vendosin si mjekun ashtu edhe pacientin para një
dileme, rekomandohen disa ndërhyrje minimalisht invazive për të stimuluar aktivitetin
spontan të lindjes dhe për të parandaluar shtatzëninë postterm. Këto ndërhyrje
përfshijnë shkolitjen e polusit të membranave amniotike, rekomandimin e raporteve
seksuale të pambrojtura dhe akupunkturën.
Shkolitja e polusit të membranave amniotike nënkupton shkolitjen nëpërmjet gishtit të
membranave nga muri i kolumit dhe segmentit të poshtëm uterin. Kjo teknikë që
vepron nëpërmjet çlirimit të prostaglandinave endogjene nga kolumi uterin, ka si
parakusht dilatacionin e mjaftueshëm të tij. Megjithëse kjo teknikë mund të reduktoje
kohën e pritjes deri në fillimin spontan të aktivitetit të lindjes, impakti pozitiv i saj në
përqindjen e lindjeve operative, lindjes me operacion cezarean apo sëmundshmërinë
amtare dhe fetale nuk është i provuar128,129,130.
Raportet seksuale të pambrojtura stimulojnë kontraksionet uterine përmes
prostaglandinave të pranishme në likidin seminal. Pavarësisht të dhënave
kontradiktore, duket se koitusi mund të rezultojë në fillimin më të hershëm të
aktivitetit spontan të lindjes, reduktimin e përqindjes së shtatzënive postterm dhe më
pak nevojë për induksion të lindjes131,132.
Në mënyrë të ngjashme, akupunktura për induksionin e aktivitetit të lindjes nuk mund
të vlerësohet në mënyrë të qartë për shkak të mungesës së të dhënave të mjaftueshme;
kjo teknikë kërkon ekzaminime të mëtejshme studimore para se të rekomandohet133.
SHTATZËNIA SEROTINE
Saimir Selmanaj 24 Materniteti Shkodër. Departamenti i Obstetrikës & Gjinekologjisë
24
5.3 Induktimi medikal i lindjes
Përfundimi feto-amtar midis induksionit të lindjes dhe menaxhimit pritës është në
favor të induksionit, pavarësisht se një sugjerim i tillë është në kundërshti me
opinionin ekzistues në lidhje me induksionin elektiv të lindjes.
Sanchez-Ramos L dhe bp138 në një systematic review dhe meta-analizë ku krahasonin
induksionin vs menaxhimin pritës në shtatzënitë postterm konkluduan dhe sugjeruan
induksionin e lindjes në javën e 40-të të shtatzënisë.
Dy agjentët farmakologjikë që përdoren për induktimin e lindjes janë oksitocina dhe
prostaglandinat. Për këtë qëllim janë studjuar dhe përdorur edhe klasa të tjera
agjentësh farmakologjikë si estrogjenët, relaksina, acidit hialuronik dhe antagonistët e
receptorëve të progesteronit.
Në momentin që merret vendimi për induksionin e lindjes, një kujdes i veçantë i duhet
kushtuar komplikacioneve madhore të mundshme, të lidhura me procedurën e
induksionit pas javës së 41-të, duke patur gjithmonë në dispozicion modalitetet për
menaxhimin e tyre. Komplikacionet madhore përfshijnë praninë e mekoniumit dhe
sindromin e aspirimit mekonial, makrosominë me pasojat e saj dhe intolerancën fetale
ndaj aktivitetit të lindjes.
Pavarësisht metodës së zgjedhur për maturimin e kolumit, mjeku duhet të jetë në dijeni
të efekteve anësore dhe komplikacioneve që lidhen me përdorimin e këtyre agjentëve,
sidomos te pacientet me uterus cikatricial. Gjithashtu, mundësia e hiperaktivitetit
uterin me pasojë detresin fetal kërkon shmangien e dozave të larta të përdorimit të
këtyre preparateve.
Menaxhimi i induksionit të lindjes varet nga situata klinike si dhe kushtet e kolumit
uterin (pikëzimi sipas Bishop). Duke qënë se 80% e pacienteve në javën e 42-të të
shtatzënisë kanë një kolum të pafavorshëm (Bishop < 7), rrjedhimisht kjo implikon
përdorimin e agjentëve për maturimin e kolumit në pjesën më të madhe të këtyre
pacienteve. Në një studim është gjetur se vetëm 8% kishin një indeks > 6 pikë në
SHTATZËNIA SEROTINE
Saimir Selmanaj 25 Materniteti Shkodër. Departamenti i Obstetrikës & Gjinekologjisë
25
shtatzënitë > 42 javë. Në një studim suedez me 103 gra me moshë shtatzënie > 42
javë, 73% e primipareve dhe 53% e multipareve kishin një indeks Bishop që varionte
nga 0-5 pikë.
Në një studim anglez, dilatacioni i kolumit është vlerësuar më shumë si parashikues i
lindjeve me operacion cezarean krahasuar me shkurtimin i kolumit dhe lartësine e
pjesës prezantuese.
Faktorët 0 1 2 3
Dilatacioni 0 1-2 3-4 5-6
Shkurtimi (%) 1-30 40-50 60-70 80
Qëndrimi i pjesës prezantuese -3 -2 -1 0
Konsistenca E fortë Mesatare E butë
Pozicioni Posterior I centruar Anterior
Tabela 4. Vlerësimi i kushteve të kolumit sipas Bishop
Në një studim të Gabriel dhe bashkëpunëtorëve të tij, u arrit në përfundimin se gratë
me Bishop të pafavorshëm, gjatësia e kolumit < 26 mm shoqërohet me risk të ulët për
lindje me operacion cezarean dhe me shkurtim të kohës së lindjes.
Për vlerësimin e indeksit Bishop përfshihen 5 faktorë, dilatacioni, shkurtimi,
konsistenca, lartësia e pjesës prezantuese dhe pozicioni i kolumit. Çdo faktor
vlerësohet me 0-2 pikë dhe indeksi Bishop varion nga 0-10 pikë. Indeksi Bishop >6
pikë vlerësohet si i favorshëm për stimulimin e lindjes. Kurse një indeks ≤5 pikë
vlerësohet si i pafavorshëm.
SHTATZËNIA SEROTINE
Saimir Selmanaj 26 Materniteti Shkodër. Departamenti i Obstetrikës & Gjinekologjisë
26
5.4 Ekografia transvaginale për vlerësimin e maturimit të kolumit uterin
Një studim tregoi se matja e kolumit me sondë vaginale ishte më i mirë se Bishop
Score për parashikimin e suksesshëm të stimulimit të lindjes. Në qoftë se gjatësia e
kolumit është 32 mm ose më shumë, atëherë 85% e grave mbeten të palindura pas 24
orësh, krahasuar me vlerën prej 65% të grave që mbeteshin të palindura në qoftë se
Bishopi ishte 2 ose më i ulët99 Në shtatzënitë serotine, tek gratë primipare, Bishop
score, ashtu edhe matja e gjatësisë së kolumit me anë të ekografisë janë parashikues të
lindjes brenda 24 orëve, krahasuar me vlerësimin vetëm me ekografi, apo vetëm me
anë të Bishopit.
Prostaglandinat
Xhelet dhe supostet e PgE2 për administrim vaginal janë përdorur gjerësisht deri në
vitet 90, periudhë kur nuk u prodhuan më prej kompanive farmaceutike për arsye
tregetare dhe të efekteve anësore të shpeshta që i shoqëronin gjatë përdorimit.
Aktualisht, formulimet terapeutike në dispozicion për maturimin e kolumit uterin
përfshijnë PgE1 në formën e tabletave për përdorim oral ose vaginal (misoprostoli),
PgE2 xhel për përdorim vaginal (dinoprostone-Prepidili) dhe një insert vaginal
intracervikal (dinoprostone-Cervidili).
Shumë studime kanë krahasuar efikasitetin dhe risqet e agjentëve të përdorur për
maturimin e kolumit uterin. Rozenburg dhe bashkëpunëtorë kryen një studim të
randomizuar që krahasonte misoprostolin vaginal dhe dinoprostonin vaginal dhe
efektin e tyre në detresin fetal. Ata konstatuan se të dyja metodat ishin njësoj të sigurta
për induksionin e lindjes dhe misoprostoli ishte më efikas134.
Një metodë tjetër për maturimin e kolumit është dilatacioni mekanik. Këta dispozitivë
mund të veprojnë përmes kombinimit të forcave mekanike dhe çlirimit të PG
endogjene. Kateterët Foley me ballon të vendosur në kolum, infuzionet
SHTATZËNIA SEROTINE
Saimir Selmanaj 27 Materniteti Shkodër. Departamenti i Obstetrikës & Gjinekologjisë
27
ekstraamniotike me infuzion salin dhe laminaria janë modalitetet e studjuara dhe që
janë konfirmuar si efikase për këtë qëllim.
Tradicionalisht amnio-infuzioni me solucion salin dhe aspirimi agresiv nazofaringeal
dhe orofaringeal janë përdorur gjerësisht për të ulur riskun e sindromit të aspirimit
mekonial. Studimet e kohëve të fundit janë kontradiktore në lidhje me këtë menaxhim.
Figura 1. Dilatacioni mekanik nëpërmjet kateterit me ballon (Foley) i qafës së mitrës
Fraser dhe bashkëpunëtorët kryen një studim multicentrik prospektiv të randomizuar
që vlerësonte risqet dhe përfitimet e amnioinfuzionit për parandalimin e sindromit të
aspirimit mekonial135. Ata konkluduan se në kontekstin klinik, amnioinfuzioni i LA
mekonial të trashë nuk reduktonte riskun e sindromit të aspirimit mekonial të
moderuar/të rëndë, vdekshmërisë perinatale apo të problemeve të tjera serioze
neonatale e krahasuar me menaxhimin pritës.
SHTATZËNIA SEROTINE
Saimir Selmanaj 28 Materniteti Shkodër. Departamenti i Obstetrikës & Gjinekologjisë
28
Gjithashtu, studime të tjera të kohëve të fundit kanë treguar që aspirimi i thellë i
rrugëve ajrore nuk konsiderohet si një parandalim efektiv i sindromit të aspirimit
mekonial, në të kundërt të besimit popullor.
Makrosomia fetale mund të rezultojë në trauma amtare dhe fetale të lindjes si dhe
arrest të stadit të parë dhe të dytë të lindjes. Duke qënë se risku për makrosomi rritet
dhe predominon në shtatzënitë postterm, një prej pjesëve më të rëndësishme gjatë
planifikimit të lindjes është pregatitja për distocinë e shpatullave eventuale, një ngjarje
që për fat të keq është e paparashikueshme dhe mjaft e rrezikshme.
Së fundi, mbikqyrja fetale intrapartum si një përpjekje për të dokumentuar
intolerancën fetale ndaj aktivitetit të lindjes para zhvillimit të acidozës është mjaft e
rëndësishme. Si monitorimi i vazhdueshëm ashtu edhe auskultimi intermitent duhet të
interpretohen nga një klinicist me përvojë. Nëse klinicisti konstaton gjendje të pasigurt
fetale, rekomandohet përfundimi i lindjes me SC.
Oksitocina
Oksitocina është një hormon polipeptidik i prodhuar nga hipotalamusi që sekretohet
nga lobi i pasëm i hipofizës në mënyë pulsuese. Oksitocina sintetike është një metodë
efektive për nxitjen e kontraksioneve. Oksitocina ekzogjene ka aftësinë të stimulojë
kontraksionet uterine që në javën e 20-të të shtatzënisë, ndërsa përgjigjia ndaj saj rritet
me rritjen e moshës së shtatzënisë, sepse shtohen vendet e lidhjes së oksitocinës në
miometër.
Mekanizmi i veprimit sugjeron se oksitocina është më e efektshme në potencimin e
kontraksioneve sesa në nxitjen e tyre, ndërkohë që konsiderohet një agjent pak i
suksesshëm për maturimin cervikal. Oksitocina administrohet me rrugë IV; ajo nuk
mund të administrohet me rrugë orale sepse vargu polipeptidik shpërbëhet nga enzimat
gastrointestinale, me rezultat një produkt joaktiv.
Gjysëmjeta plazmatike e oksitocinës është e shkurtër, 3-6 minuta dhe përqëndrimi
efektiv arrihet brenda 30-40 minutave nga fillimi i administrimit. Infuzioni me
oksitocinë zakonisht ka 10 UI të tretura në 1000 ml solucion izotonik, duke patur një
përqëndrim 10 mUI/ml. Shumë studime të kontrolluara e me përzgjedhje rastësore
SHTATZËNIA SEROTINE
Saimir Selmanaj 29 Materniteti Shkodër. Departamenti i Obstetrikës & Gjinekologjisë
29
(RCT) kanë krahasuar oksitocinën me klasa të ndryshme të prostaglandinave (PG) si
dhe me metoda të tjera për maturimin e kolumit uterin dhe kanë konfirmuar se
oksitocina është inferiore me agjentët e tjerë në kontekstin e maturimit cervikal.
5.5 Mbikqyrja fetale antepartum
Mbikqyrja fetale antepartum sugjerohet fuqishëm për shtatzënitë postterm me
menaxhim pritës. Megjithëse nuk ka RCT që të demonstrojnë ndonjë përfitim nga
monitorimi fetal, nga ana tjetër nuk ka prova që ky monitorim të ketë ndikim negativ
në këtë shtatzëni. Pavarësisht mungesës të të dhënave, mbikqyrja fetale në shtatzënitë
postterm është shndërruar në një standart të kujdesit, pavarësisht mungesës së
konsensusit në lidhje me rregjimet specifike të ofruara136.
Përqindja e vdekshmërisë perinatale rritet gradualisht gjatë shtatzënisë, për të qënë më
i shprehur pas javës së 41-të të shtatzënisë. Pavarësisht se nuk ka evidenca që të
provojnë se monitorimi rutinë midis javëve 40-42 përmirëson përfundimin fetal,
ACOG propozon se është e arsyeshme të fillohen testimet antepartum pas javës së 41-
të136. Bochner dhe bashkëpunëtorë demonstruan se fillimi i monitorimit në javën e 41-
të të shtatzënisë rezultonte në përqindje më të ulët komplikacionesh137.
Opsionet e monitorimit përfshijnë non-stres testin (NST), stres testin (ST), profilin
biofizik (PB), profilin biofizik të modifikuar (non-stres testin dhe indeksion e likidit
amniotik), ose një kombinim të këtyre modaliteteve. Vlerësimi i AFI duket të jetë
mjaft i rëndësishëm sepse demonstron më mirë rritjen e përfundimeve negative. Për
këtë arsye, rekomandohet lindja në rast konstatimi oligoamniosi, me ose pa teste të
tjera jobindëse.
Si përfundim, përdorimi i non-stres testit dhe vlerësimi i AFI 2 herë në javë për
shtatzënitë pas javës së 41-të duket një rekomandim i arsyeshëm.
SHTATZËNIA SEROTINE
Saimir Selmanaj 30 Materniteti Shkodër. Departamenti i Obstetrikës & Gjinekologjisë
30
STUDIMI
SHTATZËNIA SEROTINE
Saimir Selmanaj 31 Materniteti Shkodër. Departamenti i Obstetrikës & Gjinekologjisë
31
QËLLIMET E STUDIMIT
Ky studim synon që nëpërmjet analizës retrospektive të vlerësojë përfundimet fetale
dhe amtare në pacientet të cilat kanë lindur pas javës së 42-të dhe ti krahasojë me
përfundimet amtare dhe fetale te pacientet e lindura në term. Gjithashtu, nëpërmjet
këtij studimi modest jemi përpjekur të realizojmë një tablo sa më të qartë të konceptit
të ”serotinizmit”.
1. Të vlerësohet prevalenca e shtatzënisë serotine në maternitetin e Shkodrës dhe
karakteristikat e shtatzënisë serotine në raport me shtatzënitë në term si dhe
evidentimi i komplikacioneve dhe sëmundshmërisë feto-amtare të lidhura me
serotinizmin dhe krahasimi i tyre me shtatzënitë në term.
Objektivat
1.Vlerësimi i korelacionit midis rezultateve të studimit me të dhënat e literaturës
perëndimore
2.Rezultatet e studimit të mund të shërbejnë si një një nismë për vlerësimin,
hartimin dhe implementimin e protokolleve të menaxhimit të shtatzënisë serotine
me synim përmirësimin e shëndetit amtaro-fetal.
Hipoteza për tu vërtetuar
1. Shtatzënia postterm shoqërohet me rritje domethënëse të risqeve fetale, neonatale
dhe amtare.
2. Përfundimet feto-amtare negative fillojnë të jenë të dukshme që pas javës së 40-të
të shtatzënisë
SHTATZËNIA SEROTINE
Saimir Selmanaj 32 Materniteti Shkodër. Departamenti i Obstetrikës & Gjinekologjisë
32
MATERIALI DHE METODA
Ky është një studim retrospektiv analitik i realizuar në Maternitetin e Shkodrës. Për
realizimin e këtij studimi janë shfrytëzuar kartelat e grave të cilat kanë lindur në
maternitetin e Shkodrës gjatë periudhës kohore 4-vjeçare Janar 2010 deri në Dhjetor
2013. Totali i lindjeve të realizuara gjatë kësaj periudhe në këtë spital ka qenë 9,411.
Kriteret standarte të përfshirjes në studim ishin pacientet me shtatzëni me fetus unik,
paraqitje me vertex, pa uterus cikatricial (miomectomi, SC, etj), me moshë shtatzënie
të saktë, të konfirmuar nga DMF ose ekografia obstetrikale e hershme, të cilat kishin
lindur në ose pas javës së 37-të të shtatzënisë.
Si rezultat, pas hulumtimit të kujdesshëm, nga totali i këtyre kartelave u përjashtuan:
shtatzënitë multiple (gjithsej 188 raste), lindjet premature (<37 javë shtatzënie – 1,127
raste), paraqitjet jo me verteks (majën e kokës – 720 raste), anomali dhe cikatrice
uterine (76 raste) si dhe diagnozat “Status post SC” (392 paciente). Gjithashtu, gjatë
hulumtimit të kartelave u përjashtuan edhe pacientet te të cilat nuk ishte e saktë mosha
e shtatzënisë (356 raste).
Protokolli që përcaktonte vlerësimin e saktë të moshës së shtatzënisë konsistonte në
shfrytëzimin e të dhënave të pacientes (dita e parë e menstruacioneve të fundit - DMF)
si dhe ekzaminimet e hershme ekografike (para javës së 13-të të shtatzënisë) ose një
kombinim të kritereve të mësipërme. Një pjesë e grave ishin ndjekur rregullisht në
maternitet duke kryer si vizitat ashtu dhe ekografitë nga mjekët e spitalit ndërsa një
pjesë janë ndjekur nga specialistët obstetër-gjinekologë në qëndrat shëndetësore. Në
vlerësimin e moshës së shtatzënisë në 14% të grave të përfshira në studim ishte
shfrytëzuar vetëm ekzamini ekografik në shtatzëninë e hershme (≤13 javë), në 13% të
grave ishte shfrytëzuar vetëm DMF dhe në pjesën tjetër (73%) kombinimi i tyre, me
konkordancë 98%.
SHTATZËNIA SEROTINE
Saimir Selmanaj 33 Materniteti Shkodër. Departamenti i Obstetrikës & Gjinekologjisë
33
Pas përjashtimit të pacienteve të sipërpërmendura, prej 6740 kartelave rezultante të
pacienteve të cilat kanë lindur në SRSH gjatë kësaj periudhe kohore, 280 paciente
(Grupi i studimit - A) kanë lindur pas javës së 42-të të shtatzënisë (3.4% e totalit të
pacienteve të lindura në javët ≥37 të shtatzënisë). Nga pjesa tjetër e kartelave (6460
paciente në term 37-42 javë) është realizuar një përzgjedhje rastësore një në çdo 20
kartela, gjithsej 323 paciente, të cilat janë konsideruar si grupi i kontrollit (Grupi B).
Duke marrë në konsideratë faktin se komplikacionet e shtatzënisë serotine nuk janë
ekskluzive pas javës së 42-të të shtatzënisë dhe se risku për këto komplikacione rritet
progresivisht pas javës së 39-të për të kulmuar pas javës së 42-të, grupi i kontrollit u
nda në disa nëngrupe sipas moshës së lindjes (Tabela 5).
Nëngrupi Mosha e shtatzënisë (MSH) No. %
B1 37-39 javë shtatzënie 98 31%
B2 >39-40 javë shtatzënie 123 37%
B3 >40-41 javë shtatzënie 68 22%
B4 >41-42 javë shtatzënie 34 11%
Totali 323 100%
Tabela 5. Stratifikimi i grupit të kontrollit (B) sipas moshës së shtatzënisë
Mosha mesatare në grupin e studimit (MSH >42 javë) ishte 27,4 vjeç dhe në grupin e
kontrollit (MSH 37-42 javë) 25.9 vjeç. Gjatë vlerësimit dhe krahasimit të të dhënave
midis dy grupeve (grupit të studimit dhe grupit të kontrollit) u morën në konsideratë
mosha amtare, pariteti, si dhe sikundër është specifikuar edhe më lart edhe stratifikimi
i grupit të kontrollit sipas moshës së shtatzënisë (Tabela 6).
SHTATZËNIA SEROTINE
Saimir Selmanaj 34 Materniteti Shkodër. Departamenti i Obstetrikës & Gjinekologjisë
34
Ky studim u realizua në Maternitetin e Shkodrës, ku protokolli i induksionit të lindjes
kombinon administrimin e oksitocinës IV me amniotominë; në këtë strukturë
shëndetësore agjentët maturues të kolumit nuk janë pjesë e protokollit, për këtë arsye
induksioni i lindjes në subjektet me kolum të pafavorshëm sipas Bishop nuk
konsiderohej si alternativë ndaj lindjes me SC.
Karakteristikat e
pacienteve
Grupi i studimit (n=280)
(MSH >42 javë)
Grupi i kontrollit (n=323)
(MSH = 37-42 javë)
∆
Mosha mesatare 27,4 vjeç 25,9 vjeç NS
Pariteti
Primipare
Sekondipare
Pluripare
144
92
70
118
100
79
p
NS
NS
Tabela 6. Karakteristikat e pacienteve sipas grupeve të studimit
Në vlerësimin e outome-it fetal variablat e analizuar ishin: Feto morto in utero (FMU),
vdekshmëria neonatale (30 ditë pas lindjes), ngjyrosja mekoniale e likidit amniotik,
sindromi i aspirimit mekonial, pikëzimi sipas Apgar në minutën 5, dëmtimi i pleksit
brakial, pranimi në NICU dhe ditëqëndrimi spitalor për indikacione neonatale.
Në vlerësimin e outcome-it amtar morëm në konsideratë: Mënyrën e përfundimit të
lindjes (vaginale apo me operacion cezarean), lindjen operative (përdorimi i forcepsit
ose ventuzës obstetrikale), dëmtimet serioze të rrugëve të lindjes, kohëzgjatjen e
lindjes dhe hemorragjinë.
SHTATZËNIA SEROTINE
Saimir Selmanaj 35 Materniteti Shkodër. Departamenti i Obstetrikës & Gjinekologjisë
35
Tabela7. Diagrama e përzgjedhja dhe grupimi i pacienteve të përfshira në studim.
TOTALI I LINDJEVE = 9411
KRITERE PËRJASHTUESE
LINDJE PARA KOHE = 1127
PARAQITJE JO ME VERTEX = 720
UTERUS CIKATRICIAL = 76
SECTIO CESAREA = 392
MOSHA E SHTATZËNISË ? = 356
6740 RASTE PAS PËRJASHTIMIT
323 RASTE GRUPI I KONTROLLIT
PAS PËRZGJEDHJES RASTËSORE
280 RASTE GRUPI I STUDIMIT
KRITERET E PËRZGJEDHJES SË MOSTRËS SË STUDIMIT
SHTATZËNIA SEROTINE
Saimir Selmanaj 36 Materniteti Shkodër. Departamenti i Obstetrikës & Gjinekologjisë
36
PËRPUNIMI STATISTIKOR
Në përpunimin dhe analizimin statistikor të rezultateve të studimit është përdorur Testi
i Fisher-it (Fisher’s exact test), që na ka mundësuar përcaktimin e saktë të domethënies
statistikore të ndryshimeve. Nëpërmjet formulës së Fisher-it ne mund të përcaktojmë
në mënyrë të saktë devijimin nga “null hypothesis” (për shembull vlera e p-së)96,97,98.
Gjithashtu, në vlerësimin statistikor kemi përdorur në disa situata (ku vlerat e qelizave
të veçanta kanë qënë mbi 5) edhe testin “Chi-squared”, sidomos në situatat kur për
shkak të vlerave numerike të mëdha të mostrës ka qënë e vështirë përllogaritja e saktë
përmes testit të Fisher-it.
Sikundër aplikohet zakonisht, në varësi të të dhënave dhe kushteve të praktikës
konvencionale në realizimin e një studimi, edhe në këtë studim është përdorur
terminologjia e Pδ*: p ≥ 5% si “statistikisht jo domethënëse” dhe p < 5% me
“domethënie statistikore”.
* Probabiliteti që një variabël t’i afrohet një vlere më të madhe apo të barabartë me vlerën
e observuar vetëm në mënyrë rastësore njihet si vlera e p-së (Pδ)!
SHTATZËNIA SEROTINE
Saimir Selmanaj 37 Materniteti Shkodër. Departamenti i Obstetrikës & Gjinekologjisë
37
REZULTATET
9.1 Prevalenca e shtatzënisë serotine
Sipas të dhënave të studimit, 280 gra e kanë kaluar moshën shtatzënisë > 42 javë (rreth
3.4%). Në grupin e kontrollit (n=323) 34 paciente i përkasin moshës 41-42 javë të
shtatzënisë (10.5% të shtatzënive në term), 68 paciente moshës së shtatzënisë 40-41
javë (21.0%), 123 paciente moshës së shtatzënisë 39-40 (38.0%) dhe 98 paciente
moshës së shtatzënisë 37-39 (30.5%).
Në tabelën e mëposhtme pasqyrohet në mënyrë të specifikuar dhe sipas viteve
shpërndarja e lindjeve sipas moshës së shtatzënisë.
Nga të dhënat e mëposhtme vihet re një tendencë në rënie përgjatë këtyre 4 viteve e
përqindjes së shtatzënive pas javës së 42-të, një ndryshim statistikisht i rëndësishëm
(p<0.05), po ashtu edhe për grupmoshat 41-42 javë dhe 40-41 javë (p<0.05).
MOSHA E SHTATZËNISË (MSH)
Viti 37-39 >39-40 >40-41 >41-42 37-42* > 42
2010 25 25 28 14 92 99
2011 24 28 20 10 82 70
2012 24 30 13 6 73 61
2013 25 40 7 4 76 50
Totali 98 123 68 34 323 280
Tabela 8. Lindjet sipas moshës së shtatzënisë në maternitetin e Shkodrës (2010-2013)
SHTATZËNIA SEROTINE
Saimir Selmanaj 38 Materniteti Shkodër. Departamenti i Obstetrikës & Gjinekologjisë
38
Grafiku 6. Lindjet sipas moshës së shtatzënisë në maternitetin e Shkodrës (2010-2013)
Grafiku 7. Shpërndarja e lindjeve sipas moshës së shtatzënisë (Grupi A dhe Grupi B)
2010 2011 2012 2013
28
2013
714
106 4
99
70
61
50
37-39 >39-40 >40-41 >41-42 > 42
98
123
68
34
280
SHTATZËNIA SEROTINE
Saimir Selmanaj 39 Materniteti Shkodër. Departamenti i Obstetrikës & Gjinekologjisë
39
9.2 Raportet gjinore në shtatzëninë postterm
Viti 37-42 javë > 42 javë
Gjinia F M Total F M Total
2010 42 50 92 48 51 99
2011 40 42 82 30 40 70
2012 37 36 73 30 31 61
2013 36 50 76 9 26 50
Totali 155 (48.0%) 168 (52.0%) 323(100%) 127 (45.3%) 153 (54.7%) 280 (100%)
Tabela 9. Raportet gjinore të të porsalindurve në term dhe postterm
Grafiku 8. Raportet gjinore të të porsalindurve në term dhe postterm
Në shtatzënitë 37-42 javë, raporti meshkuj: femra ishte 52.0 %, kundrejt 48.0 %,
ndërkohë që në grupin e shtatzënive >42 javë raporti meshkuj: femra ishte 54.7
meshkuj kundrejt 45.3% femra, një diferencë që konstatohet edhe në literaturën e huaj.
37-42 > 42
168153155
127
Meshkuj vs Femra
SHTATZËNIA SEROTINE
Saimir Selmanaj 40 Materniteti Shkodër. Departamenti i Obstetrikës & Gjinekologjisë
40
9.3 Përfundimi amtar
Përfundimi amtar 37-42 javë > 42 javë ∆
LV spontane 223 (69%) 70 (25.0%) p<0.05
LV operative:
Forceps
Ventuzë
12 (3.7%)
5 (2.0%)
7 (1.7%)
21 (7.5%)
13 (4.6%)
8 (2.9%)
P<0.05
LV e induktuar 20 (6.3%) 58 (20.7%) p<0.05
Totali LV 255 (79%) 149 (53.2%) p<0.05
SC 68 (21%) 131 (46.8%) p<0.05
Totali 323 (100%) 280 (100%)
Tabela 10. Përfundimi amtar dhe diferencat midis grupeve
Në vlerësimin e outcome-it amtar u vlerësuan: mënyra e përfundimit të lindjes
(vaginale apo me operacion cezarean), lindjet operative (përdorimi i forcepsit ose
ventuzës obstetrikale), dëmtimet serioze të rrugëve të lindjes, kohëzgjatja e lindjes dhe
hemorragjia intra-partum.
Sikundër shihet nga rezultatet e studimit, konstatohet një diferencë statistikisht e
rëndësishme përsa i përket përfundimit amtar midis grupit të shtatzënive serotine dhe
grupit të kontrollit.
SHTATZËNIA SEROTINE
Saimir Selmanaj 41 Materniteti Shkodër. Departamenti i Obstetrikës & Gjinekologjisë
41
9.3.1 Mënyra e përfundimit të lindjes
Në grupin e shtatzënive setorine 131 gra (46.8%) lindën me SC kundrejt vetëm 68
grave (21%) në grupin e kontrollit. ky ndryshim midis dy grupeve është statistikisht i
rëndësishëm (p<0.05).
Grafiku 9. Përfundimi i lindjes me operacion cezarean
Gjithashtu, në vlerësimin e shpërndarjes së përqindjes së lindjes me SC brenda grupit
të kontrollit në varësi të moshës së shtatzënisë, vihet re një rritje e incidencës për
përfundimin e lindjes me SC me rritjen e moshës së shtatzënisë, më e shprehur për
grupin 41-42 javë (p<0.05).
9.3.2 Indikacionet në rastet e përfundimit të lindjes me operacion cezarean
Në grupin e studimit indikacioni kryesor për përfundimin e lindjes me SC ka qënë
gjendje e pasigurtë fetale (50%), e ndjekur nga DFP (27%).
37-42 J > 42 J
79%
53%
21%
47%
SC vs LV midis grupeveLV SC
SHTATZËNIA SEROTINE
Saimir Selmanaj 42 Materniteti Shkodër. Departamenti i Obstetrikës & Gjinekologjisë
42
Në grupin e kontrollit indikacioni kryesor i përfundimit të lindjes me SC ka qënë
gjendja e pasigurt fetale (49%) i ndjekur nga distocia (29%) dhe DFP (16%).
Konstatohet një dallim statistikisht i rëndësishëm midis dy grupeve përsa i përket
diagnozës Disproporcion feto-pelvik (27% në GS vs 16% në GK; p<0.05).
Indikacioni > 42 javë 37-42 javë
Gjendje e pasigurtë fetale 65 (50.0%) 33 (49.0%)
Distocia 21 (16.0%) 20 (29.0%)
Prolaps umbilikal 3 (2.0%) 2 (3.0%)
DFP* 35 (27.0%) 11 (16.0%)
Inercia uterine sekondare 7 (6.0%) 2 (3.0%)
Totali 131 (100%) 68 (100%)
Tabela 11. Indikacionet e përfundimit të lindjes me operacion cezarean
Grafiku 10. Indikacionet e përfundimit të lindjes me operacion cezarean
Gjendje epasigurtë
fetale
Distocia Prolapsumbilikal
DFP* Inerciauterine
sekondare
50%
16%
2%
27% 6%
49%
29%
3%
16%
3%
Indikacionet
> 42 javw 37-42 javw
SHTATZËNIA SEROTINE
Saimir Selmanaj 43 Materniteti Shkodër. Departamenti i Obstetrikës & Gjinekologjisë
43
9.3.3 Lindjet operative dhe induksioni i lindjes
Përfundimi
amtar
Mosha e shtatzënisë (MSH) grupi i kontrollit
∆
37-39 >39-40 >40-41 >41-42 Totali
SC 10(15%) 12 (17%) 16 (23%) 30 (45%) 68 (100%) p<0.05
Lindje op 1 (8%) 3 (24%) 3 (24%) 5 (44%) 12 (100%) p<0.05
Induktim 1 (5%) 2 (10%) 7 (35%) 10 (50%) 20 (100%) p<0.05
Tabela 12 . Përfundimi amtar sipas moshës së shtatzënisë në grupin e kontrollit
E njëjta gjetje konstatohet edhe përsa i përket lindjeve operative, me një rritje
progresive të përqindjes me rritjen e moshës së shtatzënisë (nga 8% për MSH 37-39
javë në 24% për MSH >40-41 dhe 44% për MSH >41-42; p< 0.05).
Grafiku 11. Përfundimi amtar sipas moshës së shtatzënisë në grupin e kontrollit
37-39 >39-40 >40-41 >41-42
15% 17% 23%45%8%
24%24%
44%
5%
10%
35%
50%
Grupi i Kontrollit
SC Lindje OP Induktim
SHTATZËNIA SEROTINE
Saimir Selmanaj 44 Materniteti Shkodër. Departamenti i Obstetrikës & Gjinekologjisë
44
Induktimi i lindjes rritet në mënyrë mjaft të shprehur, rreth 10 herë (5% në MSH 37-39
javë dhe 50% të totalit të induktimeve për MSH >41-42 javë; p<0.05) nga nëngrupi i
parë në atë të fundit të shtatzënive në term. Diferencat e mësipërme janë statistikisht të
rëndësishme.
9.3.4 Komplikacionet amtare intrapartum dhe postpartum
Në komplikacionet amtare intrapartum dhe postpartum të hershme të dhënat janë
përshkruar në tabelën 12. Ndryshimi në përqindjen e laceracioneve perineale midis
grupit të studimit dhe dhe grupit të kontrollit është statistikisht i rëndësishëm (3.7% vs
5.7%; p<0.05).
Shkolitja manuale e placentës është një dukuri më e shpeshtë në grupin e induktimit
elektiv, pavarësisht se jo statistikisht e rëndësishme, në krahasim me grupin e
kontrollit (3% vs 3.6%).
Nevoja për hemotransfuzion (HT) ndryshonte midis grupeve, pavarësisht se ky
ndryshim nuk ishte statistikisht i rëndësishëm (1.5% vs 4%).
Përfundimi amtar 37-42 javë > 42 javë ∆
Laceracione grada III+ 12 (3.7%) 16 (5.7%) p<0.05
Hemorragjia vaginale (HT) 7 (2.1%) 7 (2.5%) NS
Shkolitja manuale e placentës 10 (3.0%) 10 (3.6%) NS
Kohëzgjatja e lindjes 5.8 orë 6.9 orë p<0.05
Tabela 13. Komplikacionet amtare dhe kohëzgjatja mesatare e lindjes
SHTATZËNIA SEROTINE
Saimir Selmanaj 45 Materniteti Shkodër. Departamenti i Obstetrikës & Gjinekologjisë
45
Grafiku12 . Komplikacionet amtare midis dy grupeve
9.3.5 Kohëzgjatja e lindjes
Grafiku 13. Kohëzgjatja e lindjes
37-42 > 42
4%
6%
2%
4%
Laceracionet dhe hemorragjia
Laceracione Hemorragjia vaginale
37-42 > 42
5.8
6.9
Kohëzgjatja e lindjes (orë)
SHTATZËNIA SEROTINE
Saimir Selmanaj 46 Materniteti Shkodër. Departamenti i Obstetrikës & Gjinekologjisë
46
Ndryshimi i kohëzgjatjes së lindjes midis grupit të studimit dhe grupit të kontrollit
tregon për një zgjatje statistikisht të rëndësishme të kohës së lindjes në grupin e
studimit në krahasim me grupin e kontrollit (p<0.05). Ky reduktim u konstatua
pavarësisht paritetit të gruas shtatzënë.
9.4 Përfundimi fetal
9.4.1 Feto morto in utero, vdekshmëria neonatale dhe pranimi në NICU
PËRFUNDIMI
FETAL
Mosha e shtatzënisë (MSH)
∆
37-39 39-40 40-41 41-42 Totali > 42
FMU 0 0 1 2 3 (1.0%) 5 (1.7%) p<0.05
Vdekshmëria neonate 0 1 1 1 3 (1%) 6 (2.1%) p<0.05
Ngjyrosja e LA 9 15 19 21 64 (20%) 76 (27%) p<0.05
Apgar(5’)
≤ 5 1 2 2 2 7 (2%) 11 (4%)
p<0.05 6-8 13 21 15 8 57 (17%) 56(20%)
> 8 84 100 51 24 259(81%) 213(74%)
Pranimi në NICU 0 1 2 3 6 (1.8%) 8(2.8%) p<0.05
Macrosomia
>4000 0 3 6 30 39 (14%) 79 (28%) p<0.05
>4500 0 0 3 7 10 (3%) 19 (6.7%) p<0.05
Ditëqëndr spitalor 3.9 ditë 4.3 ditë NS
Tabela 14. Përmbledhje e rezultateve të përfundimit fetal në studim
SHTATZËNIA SEROTINE
Saimir Selmanaj 47 Materniteti Shkodër. Departamenti i Obstetrikës & Gjinekologjisë
47
Në vlerësimin e outome-it fetal variablat e analizuar ishin: Feto Morto in utero (FMU),
vdekshmëria neonatale (30 ditë pas lindjes), ngjyrosja mekoniale e likidit amniotik,
sindromi i aspirimit mekonial, pikëzimi sipas Apgar në minutën 5, dëmtimi i pleksit
brachial, pranimi në NICU dhe ditëqëndrimi spitalor për indikacione neonatale.
Në grupin e studimit janë evidentuar 5 FMU (17/1000) kundrejt 3 FMU (10/1000) të
grupit të kontrollit. Në asnjërin nga këto raste nuk është realizuar autopsia, ndërkohë
që në të gjitha rastet mbi 42 javë pacientet nuk janë ndjekur rregullisht. Nga inspektimi
klinik një rast ka rezultuar me anencefali. Në një rast të grupit të kontrollit është
konstatuar KRF i shprehur. Diferenca midis dy grupeve përsa i përket FMU është
statistikisht rëndësishme (p<0.05).
Grafiku 14. FMU dhe vdekshmëria neonatale sipas grupeve
Edhe përsa i përket vdekshmërisë infantile diferenca misid dy grupeve ka domethënie
statistikore (1% vs 2.1% respektivisht për grupin e kontrollit dhe grupin e studimit;
p<0.05). Në grupin e kontrollit diagnoza e exitus ishin anomali fetale 2 raste dhe
hemorragji cerebrale 1 rast, ndërsa në grupin e studimit 2 raste me hemorragji
37-42 > 42
1%
2%
1%
2%
FMU dhe vdekshmeria neonatale
FMU Mortaliteti neonatal
SHTATZËNIA SEROTINE
Saimir Selmanaj 48 Materniteti Shkodër. Departamenti i Obstetrikës & Gjinekologjisë
48
cerebrale, 2 raste me insuficiencë pulmonare nga sindromi i aspirimit mekonial dhe 1
rast me anomali gjenetike.
Grafiku 15. FMU dhe vdekshmëria neonatal sipas MSH në grupin e kontrollit
PËRFUNDIMI
FETAL
Mosha e shtatzënisë (MSH)
∆
37-39 >39-40 >40-41 >41-42 Totali > 42
Pranimi në NICU 0 1 2 3 6 (1.8%) 8(2.8%) p<0.05
Tabela 15 . Pranimi në njësinë e kujdesit intensiv neonatal
Përsa i përket pranimit në njësinë e kujdesit neonatal intensiv, ndryshimi midis grupit
të kontrollit dhe grupin e studimit ishte statistikisht i rëndësishëm (respektivisht 1.8%
vs 2.8%; p<0.05).
Edhe midis nëngrupeve të grupit të kontrollit shihet rritje statistikisht e rëndësishme e
FMU dhe vdekshmërisë neonatale me rritjen e moshës së shtatzënisë (p<0.05).
37-39 >39-40 >40-41 >41-42
1.5%1.7%
2.3%
4.5%
0.8%
2.4% 2.4%
4.4%
FMU & vdekshmeria neonatal (grupi i kontrollit)
FMU MNN
SHTATZËNIA SEROTINE
Saimir Selmanaj 49 Materniteti Shkodër. Departamenti i Obstetrikës & Gjinekologjisë
49
Grafiku 16. Pranimi në njësinë e kujdesit neonatal intensiv
9.4.2 Ngjyrosja e likidit amniotik dhe sindromi i aspirimit mekonial
Ngjyrosja e LA 37-42 javë > 42 javë ∆
LA mekonial 64 (20.0%) 76 (27.0%) p<0.05
NMLA gr I 48 (15.1%) 49 (17.6%) NS
NMLA gr II 13 (4%) 23(8%) p<0.05
MNLA gr III 3 (0.9%) 4 (1.4%) p<0.05
S. i aspirimit mekonial 2(0.6%) 2 (2.8%) p<0.05
Tabela 16. Ngjyrosja e LA sipas grupeve
37-42 Jave > 42 Jave
1.8%
2.8%
Pranimi në NICU
SHTATZËNIA SEROTINE
Saimir Selmanaj 50 Materniteti Shkodër. Departamenti i Obstetrikës & Gjinekologjisë
50
Nga të dhënat shihet qartë se frekuenca e ngjyrosjes mekoniale të likidit amniotik
është një dukuri më e shpeshtë në grupin e studimit; nga krahasimi midis grupit të
studimit dhe grupit të kontrollit diferenca është statistikisht e rëndësishme (p<0.05).
Grafiku 17. Ngjyrosja e LA sipas grupeve
Grafiku 18. Sindromi i aspirimit mekonial sipas grupeve
37-42 > 42
20%
27%NMLA
37-42 > 42
0.6%
2.8%
Sindromi i Aspirimit Mekonial (%)
SHTATZËNIA SEROTINE
Saimir Selmanaj 51 Materniteti Shkodër. Departamenti i Obstetrikës & Gjinekologjisë
51
Në analizën e stratifikuar varësisht gradës së ngjyrosjes së LA, ndryshimi midis grupit
të induktimit elektiv dhe grupit të kontrollit për peshën specifike të NMLA gr. III-të,
është statistikisht i rëndësishëm (0.9% vs 8.6%; p<0.05).
Sindromi i aspirimit mekonial është një dukuri që konstatohet me ndryshime
statistikisht të rëndësishme midis dy grupeve (0.6% vs 2.8% respektivisht për grupin e
kontrollit dhe grupin e studimit; p<0.05).
9.4.3 Pikëzimi sipas Apgar
Për të gjithë të porsalindurit e pacienteve në të treja grupet u vlerësua Apgari në
minutën e pestë. Në grupin e kontrollit Apgari më i vogël se 5 në minutën e 5-të u
evidentua respektivisht në 2% të të porsalindurve dhe në grupin e studimit (> 42 javë)
në 4% të të porsalindurve, ndryshim statistikisht i rëndësishëm (p<0.05).
Apgari midis 6-8 në minutën e 5-të ishte i ndryshëm midis dy grupeve, pavarësisht se
ky ndryshim nuk ishte statistikisht i rëndësishëm. Në vlerësimin e Apgar të minutës së
5-të midis nëngrupeve të grupit të kontrollit nuk u vunë re ndryshime statistikisht të
rëndësishme.
PËRFUNDIMI
FETAL
Mosha e shtatzënisë (MSH) ∆
37-39 >39-40 >40-
41
>41-42 Totali > 42
Apgar(5’)
≤ 5 1 2 2 2 7 (2%) 11 (4%) p<0.05
6-8 13 21 15 8 57 (17%) 56(20%) NS
> 8 84 100 51 24 259(81%) 213(74%) NS
Tabela 17 . Vlerësimi i Apgar në minutën e 5-të sipas grupeve
SHTATZËNIA SEROTINE
Saimir Selmanaj 52 Materniteti Shkodër. Departamenti i Obstetrikës & Gjinekologjisë
52
)
Grafiku 19 . Vlerësimi i Apgar në minutën e 5-të sipas grupeve (Apgar ≤ 5)
9.4.4 Makrosomia fetale
Në shtatzënitë 40-41 javë, numri i fetuseve të lindur mbi 4000 gr në grupin e kontrollit
ishte 39 (14% të lindjeve) dhe në grupin e studimit ishte 79 (28%) ky ndryshim ishte
statistikisht i rëndësishëm (p<0.05).
PËRFUNDIMI
FETAL
Mosha e shtatzënisë (MSH)
∆ 37-39 >39-
40
>40-
41
>41-42 Totali > 42
Macrosomia
>4000 0 3 6 30 39 (14%) 79 (28%) p<0.05
>4500 0 0 3 7 10 (3%) 19 (6.7%) p<0.05
Tabela 18. Makrosomia dhe mosha e shtatzënisë
37-42 J > 42 J
2%
4%
Apgar ≤ 5
SHTATZËNIA SEROTINE
Saimir Selmanaj 53 Materniteti Shkodër. Departamenti i Obstetrikës & Gjinekologjisë
53
Në shtatzënitë në term (grupi i kontrollit), numri i fetuseve të lindur mbi 4500 gram
ishte 10, ose përbënte 3% të lindjeve e krahasuar me 19 (6.7%) me studimin e
studimit. Ky ndryshim ishte statistikisht i rëndësishëm(p<0.05).
Edhe brenda grupit të kontrollit shihet një trend në rritje i prevalencës për macrosomi
fetale me rritjen e moshës së shtatzënisë, tendencë statistikisht e rëndësishme sidomos
për grupmoshën 41-42 javë.
Grafiku 20 . Makrosomia dhe mosha e shtatzënisë
37-42 J > 42 J
14%
28%
3%
7%
Makrosomia4000 GR
4500 GR
SHTATZËNIA SEROTINE
Saimir Selmanaj 54 Materniteti Shkodër. Departamenti i Obstetrikës & Gjinekologjisë
54
9.4.5 Ditëqëndrimi spitalor
Përsa i përket ditëqëndrimit spitalor, kohëzgjatja mesatare për grupin e kontrollit ka
qënë 3.9 ± 1.4 ditë dhe për grupin e studimit 4.3 ± 1.6 ditë, pa domethënie statistikore.
Grafiku 21. Ditëqëndrimi Spitalor
37-42 J > 42 J
3.9
4.3
Ditëqëndrimi spitalor (ditë)
SHTATZËNIA SEROTINE
Saimir Selmanaj 55 Materniteti Shkodër. Departamenti i Obstetrikës & Gjinekologjisë
55
DISKUTIM
Prevalenca e shtatzënisë postterm është rreth 7% të të gjitha shtatzënive, duke variuar
varësisht karakteristikave të popullatave të ndryshme si dhe praktikave lokale të
menaxhimit75. Në studimin tonë incidenca e shtatzënisë serotine rezulton të jetë 3,4%,
një shifër që nuk përputhet me të dhënat e literaturës botërore; në këtë diskordancë, dy
arsyet kryesore të mundshme janë:
(1) përjashtimi nga studimi i një numri të konsiderueshëm kartelash për shkak të
pamundësisë së përcaktimit të saktë të moshës së shtatzënisë (është pikërisht ky
kontigjent pacientesh me probabilitet më të madh për të patur shtatzëni serotine) dhe
(2) liberalizmimi i procedurave të tilla si induktimi i lindjes dhe përfundimi i lindjes
me SC është një fenomen që haset shpesh në praktikën e përditshme klinike në spitalin
tonë.
Ndër karakteristikat e popullatës që ndikojnë në uljen apo rritjen e prevalencës së
shtatzënive serotine janë përqindja e primigravideve në popullatën e studjuar,
prevalenca e obezitetit, anamneza personale për shtatzëni serotine si dhe
predispozicioni gjenetik. Në studimin tonë nuk u konstatuan diskordanca në
shpërndarjen e paritetit, ndërkohë që u vu re një përqindje më e lartë e primigravideve
në grupin e shtatzënive serotine (144 vs 118; p<0.05).
Përsa i përket impaktit të obezitetit në popullatën e studimit, për shkak të mungesës të
të dhënave në kartela (pamundësi për të vlerësuar BMI – indeksin e masës trupore) ne
nuk mundëm të vlerësonim korelacionin midis obezitetit dhe shtatzënisë serotine në
studimin tonë. Edhe për anamnezën personale apo predispozicionik gjenetik të
pacienteve të përfshira në studim nuk kishte informacion të qartë që të mundësonte
vlerësimin e ndikimit të shtatzënive serotine të mëparshme në shtatzënitë pasardhëse.
Të tjerë parametra që mendohet se ndikojnë në frekuencës e shtatzënive postterm janë
dhe komplikacionet amtare si dhe frekuenca e lindjeve premature spontane. Gjithsesi,
SHTATZËNIA SEROTINE
Saimir Selmanaj 56 Materniteti Shkodër. Departamenti i Obstetrikës & Gjinekologjisë
56
lidhja midis etnicitetit dhe kohëzgjatjes së shtatzënisë nuk është qartësuar ende
(Collins dhe bp., 2001; Caughey dhe bp., 2009).
Shkaku më i zakonshëm i shtatzënisë së zgjatur është pasaktësia në llogaritjen e
moshës së shtatzënisë. Përdorimi i kritereve klinike standarte për të përcaktuar ditën e
përafërt të lindjes ka një tendencë të mbivlerësojë moshën e shtatzënisë, duke rritur për
pasojë incidencën e shtatzënive serotine11 (Gardosi dhe bp, 1997; Taipale and
Hiilermaa, 2001). Për të shmangur biaset dhe diskordancat në rezultatet e studimit ne
u treguam të kujdesshëm në përjashtimin e rasteve me pasaktësi në moshën e
shtatzënisë.
Praktikat e ndryshme të menaxhimit të shtatzënive përtej termit që përfshijnë
induksionin e planifikuar të lindjes, SC të planifikuar apo menaxhimin pritës sigurisht
që ndikojnë në prevalencën e shtatzënive postterm. Për shembull në SHBA rritja e
aplikueshmërisë së induksionit të planifikuar të lindjes gjatë dekadës së fundit është
shoqëruar me një rënie të ndjeshme të numrit të shtatzënive përtej javës së 41-të dhe
42-të, respektivisht nga 18% dhe 10% në 14% dhe 4%75. Në mënyrë të ngjashme,
përdorimi i ekografisë së hershme si përcaktues i saktë i moshës së shtatzënisë është
shoqëruar me një reduktim të ndjeshëm në incidencën e shtatzënisë postterm nga 12%
në 3% (Savitz dhe bp., 2002).
Rreziqet që shoqërojnë shtatzëninë postterm janë mjaft evidente dhe madje kanë një
peshë më të madhe nga ajo që mendohet në rutinën e praktikës klinike. Dy arsye
madhore që kanë ndikuar në nënvlerësimin e risqeve të lidhura me shtatzëninë serotine
janë: (1) një pjesë e konsiderueshme e studimeve dhe sugjerimeve mbi komplikacionet
dhe risqet e shtatzënive përtej termit i referohen këtij problemi para përdorimit të
ekografisë si një modalitet për përcaktimin e moshës së saktë të shtatzënisë dhe
rrjedhimisht një pjesë e konsiderueshme e rasteve të përfshira në këto studime nuk
kanë qënë realisht postterm; (2) arsyeja e dytë bazohet mbi përkufizimin e feto morto
in utero – përqindjet e FMU janë përllogaritur zakonisht duke iu referuar këtij
SHTATZËNIA SEROTINE
Saimir Selmanaj 57 Materniteti Shkodër. Departamenti i Obstetrikës & Gjinekologjisë
57
fenomeni në momentin e lindjes së një shtatzënie më tepër sesa në kontekstin e një
shtatzënie që vijon (të palindur). Kjo metodë e përllogaritjes së FMU ul përqindjen e
kësaj diagnoze në shtatzënitë postterm, duke qënë se pas lindjes së FMU ai nuk
konstatohet si risk për po këtë diagnozë. (Rand dhe bp., 2000; Smith, 2001; Caughey
dhe bp., 2003). Edhe në studimin tonë retrospektiv,nuk kemi mundur ti shmangemi një
gabimi të tillë, pavarësisht se mostra e studimit ishte e vogël dhe nga analiza
statistikore nuk u vunë re diskordanca të lidhura me këtë fakt.
Përqindja e vdekshmërisë perinatale, e përllogaritur si rezultante e FMU dhe vdekjet
neonatal të hershme është rreth dy herë më e lartë në shtatzënitë pas javës së 42-të në
krahasim me shtatzënitë në term. Kjo rritje vijon në mënyrë progresive, duke qënë 4
herë më e lartë pas javës së 43-të të shtatzënisë108. (Bakketeig and Bergsjo, 1989;
Feldman, 1992; Hilder dhe bp., 1998; Cotzias dhe bp., 1999). Në studimin tonë u
konstatua një rritje pothuajse 100% e vdekshmërisë perinatale midis grupit të
shtatzënive mbi 42 javë dhe grupit të shtatzënive në term (3.8% vs 2.0%; p<0.05), një
ndryshim statistikisht I rëndësishëm, në korrelacion me literaturën botërore.
Gjithashtu, duke iu referuar faktit se ky risk vijon të rritet dhe të bëhet eminent që pas
javës së 40-të të shtatzënisë, edhe në vlerësimin e stratifikuar sipas moshës së
shtatzënisë në shtatzënitë në term ne konstatuam një rritje progresive të përqindjes së
vdekshmërisë perinatale brenda grupit të kontrollit.
Sipas Hilder dhe bp110, vdekshmëria fetale dhe neonatale rritet në mënyrë të ndjeshme
pas javës së 40-të të shtatzënisë. (Hilder dhe bp., 1998). Mendohet se në shkakësinë e
këtij përfundimi negative ndikojnë insuficienca utero-placentare, aspirimi I likidit
mekonial dhe infeksioni intrauterin111. (Hannah, 1993).
Sindromi i aspirimit mekonial i referohet kompromentimit respirator me takipne,
cianozë dhe reduktim të kompliancës pulmonare te i porsalinduri i ekspozuar ndaj
mekoniumit in utero. Ky sindrom është konstatuar në përqindje të lartë në të
porsalindurit postterm115 (Kabbur dhe bp., 2005). Në SHBA incidenca e sindromit të
aspirimit mekonial është reduktuar katër herë midis përgjatë një dekade (midis viteve
SHTATZËNIA SEROTINE
Saimir Selmanaj 58 Materniteti Shkodër. Departamenti i Obstetrikës & Gjinekologjisë
58
1990 - 1999), nga 5.8% në 1.5% në të porsalindurit pas javës së 37-të të shtatzënisë.
Ky reduktim i atribuohet së pari reduktimit të përqindjes së shtatzënive postterm116
(Yoder dhe bp., 2002). Një pjesë e vogël e kontributit në reduktimin e sindromit të
aspirimit mekonial i dedikohet ndërhurjeve tradicionale si aspirimi nazofaringeal ose
orofaringeal i të porsalindurit dhe amnioinfuzionit (Vain dhe bp., 2004). Në studim u
konstatua një diferencë mjaft e madhe, statistikisht e rëndësishme e sindromit të
aspirimit mekonial midis grupit të kontrollit dhe grupit të studimit (respektivisht 0.6%
vs 2.8%; p<0.05). SAM ishte rreth 4 herë më frekuent në lindjet pas javës së 42-të të
shtatzënisë, pavarësisht se prania e likidit amniotik të ndgjyrosur midis dy grupeve nuk
kishte të njëjtën diferencë (20% në shtatzënitë në term kundrejt 27% në shtatzënitë pas
javës së 42-të). Në këtë aspekt vlen të thuhet se prania e likidit mekonial është një
parakusht i rëndësishëm për zhvillimin e SAM, por nga ana tjetër përqëndrimi më i
lartë i mekoniumit si pasojë e reduktimit të AFI në shtatzënitë postterm implikon
diferencën e shprehur midis dy grupeve përsa i përket sindromit të aspirimit mekonial.
Të porsalindurit postterm kanë peshë lindjeje më të madhe sesa të porsalindurit në
term si dhe një incidencë më të madhe për makrosomi fetale që varion rreth 2.5-10%
në të porsalindurit postterm kundrejt 1% në të porsalindurit në term63,112. (Spellacy dhe
bp., 1985; Rosen and Dickinson, 1992). Makrosomia fetale përkufizohet si peshë
lindjeje ≥ 4.5 kg (ACOG, 2000) dhe shoqërohet me aktivitet lindjeje të zgjatur,
disproporcion cefalo-pelvik dhe distoci të shpatulave. Në studimin tonë përqindja e
makrosomëve te të lindurit pas javës së 42-të të shtatzënisë ishte 6.7% kundrejt 3% te
grupi i studimit. Vlen të përmendet se mbi 90% e makrosomëve në grupin e të
porsalindurve në term ishin midis jaëve 40-41 të shtatzënisë.
Në studim nga krahasimi midis dy grupeve i përqindjes të të porsalindurve me Apgar
6-8 ndryshimet nuk ishin statistikisht të rëndësishme (17% IE vs 20% GK), ndërkohë
që për Apgar ≤ 5 ndryshimi midis grupeve kishte domethënie statistikore (4% në GS
vs 2% në GK; p<0.05). Disa studime observacionalë kanë vlerësuar induktimin elektiv
të lindjes postterm me lindjen spontane në term79,80,82, duke raportuar Apgar-in në
SHTATZËNIA SEROTINE
Saimir Selmanaj 59 Materniteti Shkodër. Departamenti i Obstetrikës & Gjinekologjisë
59
minutën e 5-të më të vogël se 7. Ky përfundim ishte një gjetje e rrallë (0.5%-1.0%) për
të dy grupet dhe pa ndryshime statistikore midis tyre. (P=0.723).
Rreth 20% e fetuseve postterm shfaqin sindromin e dismaturitetit, që i referohet
foshnjave me karakteristika që i ngjajnë atyre të IUGR-së nga insuficienca utero-
placentare (Vorherr, 1975; Mannino, 1988). Këto shtatzëni janë risk për një sërë
komplikacionesh të tilla si komprimimi i kordonit umbilikal nga oligoanhidramnioni,
aspirimi mekonial, si dhe komplikacionet neonatale afatshkurtra si hipoglicemia,
konvulsionet dhe insuficienca respiratore. Gjithashtu këta të porsalindur kanë
incidencë të rritur për teste fetale jobindëse përpara dhe gjatë lindjes (Knox dhe bp.,
1979). Në studimin tonë të gjitha këto komplikacione ishin të pranishme në përqindje
që korrelonin me literaturën. Në vlerësimin e shfaqjes së këtyre komplikacioneve
midis dy grupeve të studimit ndryshimet ishin statistikisht të rëndësishme (p < 0.05).
Ndonëse studimi i referohet komplikacione në shtatzënitë pas javës së 42-të, këto
fenomene janë konstatuar me frekuencë më të shpeshtë që në javën e 41-të të
shtatzënisë (Caughey dhe bp., 2005; Caughey and Musci, 2004). Kjo është arsyeja që
në studimin tonë përveç krahasimit midis grupit mbi 42 javë dhe shtatzënive në term,
për të gjithë variablat përcaktues të përfundimit feto-amtar kemi bërë një vlerësim të
stratifikuar sipas moshës së shtatzënisë dhe brenda grupit të kontrollit. Ajo çfarë vihet
re në këtë analizë është qëndrueshmëria statistikisht e rëndësishme e tendencës së për
rritje të komplikacioneve pas javës së 40-të.
Një studim i Skocisë publikuar në 2010 arriti në përfundimin se risku për FMU rritej
mbas javës së 39-të të shtatzënisë (Sutan dhe bp., 2010). Gjithashtu Yudkin dhe bp.
(1987) demostruan që rreziku i FMU të pashpjegueshme rritet 4 herë mbas javës së
39-të duke arritur maksimumin në javën e 41-të. Përqindjet e aspirimit mekonial dhe
acidemia neonatale, të dyja rriten mbas javës së 38-të të shtatzënisë (Bruckner dhe bp.,
2008). Sëmundshmëria neonatale duke përfshirë edhe dëmtimet në lindje ka pikën më
të ulët rreth javës së 38-të dhe rritet në mënyrë të vazhdueshme më pas. (Nicholson
SHTATZËNIA SEROTINE
Saimir Selmanaj 60 Materniteti Shkodër. Departamenti i Obstetrikës & Gjinekologjisë
60
dhe bp., 2006). Prandaj, java e 42-të e shtatzënisë nuk përfaqëson një prag nën të cilin
rreziqet janë të shpërndara në mënyrë uniforme.
Shtatzënia postterm shoqërohet edhe me rreziqe sinjifikante amtare. Ka një risk më të
lartë për: 1) lindje distocike (9-12% vs 2-7% në term); 2) laçeracione perineale Gr. e 3-
të dhe 4-t, të lidhura me makrosominë fetale (3.3% vs 2.6% në term); 3) lindje
vaginale operative; dhe 4) dyfishim i përqindjes së lindjeve me operacion cezarian
(14% vs 7% në term) (Rand dhe bp., 2000; Campbell dhe bp., 1997; Alexander dhe
bp., 2000; Treger dhe bp., 2002). Lindja cezariane shoqërohet me incidencë më të
lartë të endometritit, hemorragjisë dhe sëmundjes tromboembolike (Alexander dhe bp.,
2001; Eden dhe bp., 1987).
Gjithashtu nuk duhet të nënvlerësohet edhe impakti emocional i shtatzënisë së zgjatur.
Në një studim-RCT, i kryer tek pacientet në javën e 41-të të shtatzënisë, në grupin e
pacienteve që u induktuan, 74% e tyre dëshironin që të menaxhoheshin në këtë mënyrë
dhe në grupin e pacienteve që vazhduan me monitorimin antenatal, vetëm 38%
dëshironin këtë menaxhim (Heimstad dhe bp., 2007).
Në studim ne nuk mundëm të vlerësonim kompliancën e pacienteve në lidhje me
modalitetet e menaxhimit, për arsye se studimi ishte retrospektiv.
Në mënyrë të ngjashme me përfundimet neonatale, edhe sëmundshmëria amtare rritet
në shtatzënitë postterm. Komplikacione të tilla si koriamnioniti, laceracionet perinelae
të gradëve të rënda, lindja me operacion cezarean, hemorragjia pas lindjes dhe
endometriti rriten në mënyrë progresive me rritjen e moshës së shtatzënisë pas javës së
39-të (Yoder dhe bp., 2002; Caughey and Bishop, 2006; Heimstad dhe bp., 2006;
Caughey dhe bp., 2007; Bruckner dhe bp., 2008;).
Në studimin tonë sëmundshmëria amtare kishte ndryshime statistikisht të rëndësishme
jo vetëm midis grupit të studimit (MSH> 42 javë), dhe grupit të kontrollit (shtatzënitë
në term) por edhe midis nëngrupeve të grupit të kontrollit. Në vlerësimin e mënyrës së
lindjes u konstatua një diferencë mjaft e shprehur midis dy grupeve të studimit (21%
SHTATZËNIA SEROTINE
Saimir Selmanaj 61 Materniteti Shkodër. Departamenti i Obstetrikës & Gjinekologjisë
61
në grupin e kontrollit kundrejt 47% në grupin e studimit; p<0.05). Në këtë diferencë
elementi që ndikoi më shumë pas analizimit të diagnozave dhe indikacioneve të lindjes
me SC u pa të ishte Disproporcioni feto-pelvik (DFP), diagnozë që ishte rreth 2 herë
më e lartë në grupin e studimit.
Për efekt studimor dhe për të shmangur bias-et gjatë përpunimit statistikor, totalin e
indikacioneve për përfundimin e lindjes me SC e grupuam në 2 grupe kryesore. Në
thelb, ekzistojnë dy arsye kryesore për lindje me SC në gratë me aktivitet lindjeje: (1)
disproporcioni cefalo-pelvik, që zakonisht diagnostikohet si dështimi i progesit të
lindjes dhe (2) intoleranca fetale ndaj aktivitetit dhe stresit të lindjes, gjë që mund t’i
dedikohet reduktimit të fluksit utero-placentar të gjakut
Sikundër konkludohet nga rezultatet, indikacioni “Disproporcion Feto-Pelvik” është
rreth 2 herë më i shpeshtë në grupin e studimit në krahasim me grupin e kontrollit.
Ndërkohë diferencat në përqindjet e SC për grupin e indikacioneve “distoci e lindjes”
dhe “dështim induktimi” nuk ishin statistikisht domethënëse.
Duke qënë se fetuset vijojnë të rriten dhe placentat vijojnë të “plaken” gjatë gjithë
periudhës së shtatzënisë në term, nuk është e pazakontë që përqindja e këtyre
indikacioneve (pamjaftueshmëri placentare) për SC të rritet me rritjen e moshës së
shtatzënisë. Gjetjet e studimit tonë përputhen në raportet krahasimore me studimin e
Hannah dhe bp. ku konstatohet një diferencë statistikisht e rëndësishme midis grupit të
shtatzënive serotine dhe grupit të menaxhimit pritës për indikacionin “gjendje e
pasigurt fetale” (5.7% të SC në grupin e induktimit elektiv vs 8.3% në grupin e
menaxhimit pritës)61.
Një studim retrospektiv nga Caughey dhe bp. (2007), që përfshinte 119,254 shtatzëni
me fetus unik dhe me risk të ulët, demonstroi një rritje statistikisht të rëndësishme të
përqindjes së komplikacioneve amtare pas javës së 40-të të shtatzënisë, rritje që
fillonte të bëhej e dukshme madje që pas javës së 39-të të shtatzënisë po për të njejtat
sëmundshmëri. Studimi treoi gjithashtu se rritja e komplikacioneve amtare persistonte
në nivele statistikisht dhe klinikisht të rëndësishme, duke mundësuar rritjen e
SHTATZËNIA SEROTINE
Saimir Selmanaj 62 Materniteti Shkodër. Departamenti i Obstetrikës & Gjinekologjisë
62
përqindjes së lindjeve me SC. Ky konstatim ishte i vërtetë për të gjitha trendet, me
përjashtim të përqindjes së endometritit.
Kohëzgjatja e aktivitetit të lindjes në studimin tonë ka diferenca statistikisht të
rëndësishme midis grupit të studimit dhe grupit të kontrollit (5.8 orë vs 6.9 orë;
p<0.05). Asnjë studim i huaj nuk e ka konsideruar kohëzgjatjen e aktivitetit të lindjes
si një outcome parësor. Një studim i Macer JA dhe bp, që përfshiu 253 gra në secilin
grup konstatoi një diferencë statistikisht të rëndësishme midis induktimit elektiv të
lindjes dhe lindjes spontane (respektivisht 6.0 vs 7.2 orë; p=0.008).
Në vlerësimin e cilësisë së këtij studimi retrospektiv analitik një element me vlera që
përforcon saktësinë dhe shmangien e gabimeve konsistonte në përzgjedhjen e
rastësishme të popullatës së studimit: karakteristikat e grupit të kontrollit dhe grupit të
studimit nuk kishin dallime statistikisht të rëndësishme përsa i përket moshës
mesatare, moshës së shtatzënisë, nivelit arsimor dhe paritetit.
SHTATZËNIA SEROTINE
Saimir Selmanaj 63 Materniteti Shkodër. Departamenti i Obstetrikës & Gjinekologjisë
63
Biaset në studimet klinike konsistojnë në arritjen e konkluzioneve jo reale mbi efektet e
një ndërhyrjeje që mund ti dedikohen gabimeve në dizenjimin, organizimin, analizën apo
interpretimin e rezultateve të studimit!
Në përgjithësi studimet observacionale hasin probleme metodologjike. Konkretisht në
studimin tonë pacientet e grupit të krahasimit (grupi i kontrollit) ishin paciente me
aktivitet spontan të lindjes. Në këtë kontekst, së pari krahasimi nuk është plotësisht i
përshtatshëm sepse para fillimit të aktivitetit të lindjes në term, gruaja shtatzënë
përballet me zgjedhjen midis induktimit të lindjes dhe menaxhimit pritës (që
probabilisht mund të rezultojë në fillimin spontan ë aktivitetit të lindjes dhe lindje).
Për këtë arsye, “grupi i kontrollit” në studim i dedikohet pikërisht përkufizimit të
mësipërm, sepse duke qënë një studim retrospektiv nuk mund të merrnim në
konsideratë krahasimin midis menaxhimit pritës dhe monitorimit të afërt dhe
induksionit të lindjes apo përrfundimit me SC.
Një kufizim tjetër i konstatuar në studimin tonë ishte mungesa e llogaritjes së indeksit
të masës trupore (BMI), një karakteristikë që ndikon në mënyrë të pavarur dhe
domethënëse në etiologjinë e shtatzënive serotine.
Mungesa e protokolleve standarte në qëndrën ku është realizuar studimi mundëson
gabimet e lidhura me mosllogaritjen e saktë të moshës së shtatzënisë; nga ana tjetër
pamundëson vlerësimin e efikasitetit të induksionit, duke qënë se për kolum me
pikëzim të ulët sipas Bishop nuk mund të përdorim protokollin standart të induktimit
të lindjes me oksitocinë. Ky fakt implikon një rritje për mungesë protokolli të
diagnozës “Dështim Induksioni”, me rezultante diskordanca në rezultate.
SHTATZËNIA SEROTINE
Saimir Selmanaj 64 Materniteti Shkodër. Departamenti i Obstetrikës & Gjinekologjisë
64
KONKLUZIONE
• Mosha e shtatzënisë prej 42 javësh nuk përfaqëson një “kufi” nën të cilin kemi
një shpërndarje uniforme të riskut dhe të dhënat studimore sugjerojnë se
komplikacionet fetale, neonatale dhe amtare fillojnë të rriten para javës së 42-të
të shtatzënisë, me kulmim në javët 41-42 të saj.
• Përkufizimi dhe menaxhimi i shtatzënisë postterm ka qënë objekt debatesh
gjatë viteve të fundit për arsyen e sipërpërmendur. Nën këtë logjikë menaxhimi
më i përshtatshëm duket të jetë induksioni elektiv i lindjes në javën 41-të.
• Induksioni elektiv i lindjes në javën e 41-të të shtatzënisë është i justifikuar
sepse minimizon si komplikacionet fetale dhe ato amtare.
• Pjesa më e madhe e shtatzënive të konsideruara postterm nuk konfirmohen si të
tilla pas vlerësimit ekografik.
• Pavarësisht risqeve që paraqet nënvlerësimi i një shtatzënie postterm në raport
me komplikacionet e serotinizmit, përqindja e këtyre shtatzënive mund të
reduktohet ndjeshëm përmes hartimit të protokolleve që rrisin saktësinë e
llogaritjes së moshës së shtatzënisë, probabilisht duke përjashtuar DMF si
parakusht për përllogaritjen e MSH.
SHTATZËNIA SEROTINE
Saimir Selmanaj 65 Materniteti Shkodër. Departamenti i Obstetrikës & Gjinekologjisë
65
Shtojca A
REKOMANDIME DHE PROJEKT PROTOKOLLE MBI SHTATZËNINË SEROTINE
SHTATZËNIA POSTTERM – DIAGNOZA
Shtatzënia nuk mund të konsiderohet postterm nëse nuk ka të dhëna të sakta të moshës së
shtatzënisë.
Ekzaminimi ekografik i tremujorit të parë (përpara javës së 14-të të shtatzënisë) duhet të
kryhet tek të gjitha gratë pasi jep një vlerësim më të saktë të moshës së shtatzënisë sesa dita e
parë e menstruacioneve të fundit.
Nëse pacientja disponon një ekzaminim ekografik të tremujorit të parë, data e pritshme e
lindjes duhet të llogaritet bazuar tek ekografia dhe jo nga dita e parë e menstruacioneve të
fundit.
Nëse ekzaminimi i parë ekografik është kryer pas javës së 14-të, data e pritshme e lindjes
duhet të llogaritet bazuar tek dita e parë e menstruacioneve të fundit
Në gratë me oligomenorrhe, amenorrhe laktacioni ose nën terapi me kontraceptiv oral pa
hemorragji menstruale, ku përcaktimi i moshës së shtatzënisë nuk mund të bazohet në
anamnezën menstruale, parashikimi i datës së lindjes bëhet bazuar tek ekzaminimi i parë
ekografik.
SHTATZËNIA SEROTINE
Saimir Selmanaj 66 Materniteti Shkodër. Departamenti i Obstetrikës & Gjinekologjisë
66
SHTATZËNIA POSTTERM – OPSIONET E MENAXHIMIT
Në javën e 40-të të shtatzënisë duhet të diskutohen me pacienten:
• Avantazhet dhe disavantazhet e shkolitjes së polusit të poshtëm të membranave. Nëse
pacientja pranon kryhet kjo proçedurë.
• Rëndësia e monitorimit të lëvizjeve fetale dhe veprimet që duhet të kryhen nëse ka një
reduktim të lëvizjeve fetale.
• Testet e rekomanduara për vlerësimin e mirëqënies fetale (NST dhe AFI).
• Avantazhet dhe disavantazhet e induktimit të lindjes.
SHTATZËNIA POSTTERM – INDUKTIMI
London (UK): National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE); 2008 Jul. 32
p.
Grave me shtatzëni të pakomplikuar zakonisht u ofrohet induksioni elektiv pas j 41:
✓ Ulet risku për FMU 94 (0.25%-38j vs 1.5% 42j)
✓ Ulet risku për lindje me SC
✓ Ulet risku për Sindromin e aspirimit mekonial
Nëse një grua vendos të mos i nënshtrohet induksionit të lindjes, vendimi i saj duhet të
respektohet, duke i ofruar monitorimin e kujdesshëm deri në fillimin e aktivitetit spontan të
lindjes
Rreziku i induksionit elektiv është lindja e parakohshme jatrogjene.
SHTATZËNIA SEROTINE
Saimir Selmanaj 67 Materniteti Shkodër. Departamenti i Obstetrikës & Gjinekologjisë
67
REFERENCAT
1. FIGO.Report of the Figo Subcommittee on Perinatal epidemiology and Health Statistic.
London: FIGO; 1986
2. WHO.International Classification of Diseases,10 th revision. World Health
Organizaron. Geneva , 1992
3. WHO UN: Children Fund.Maternal Mortality in 2000. World Health
Organization.Geneva 2000 Meydanli MM,Caliskan E, Burak F, Narin MA, Atmaca R.
Labor induction post-term With 25 micrograms vs . 50 micrograms off intravaginal
misoprostol. Int J Gynaecol Obstet 2003;81(3); 249-55
4. Campbell MK, Ostbye T, Irgens LM. Post-term birth: risk factors and outcomes in a
10-years cohort of Norwegian births. Obstet Gyneacol 1997;89(4) :543-8
5. Manduzzato G, Meir YJ , D’Ottavio G, Conoscenti G,Dawes GS.Compute rised
evaluation of fetal heart rate in post-term fetuses:long term variation. Br J Obstet
Gyneacol 1998;105(3):356-9
6. Baskett TF, Nagele F. Naegele’s rule:a reappraisal . BJOG 2000;107 (11):1433-5
7. Geir sson RT, Busby-Earle RM. Certain dates may not provide a reliable estimate of
gestational age.Br J Obstet Gyneacol 1991 ;98(1) :108-9
8. Tunon K ,Eik-Nes Sh, Grottum P. A comparison between ultrasound and a reliable last
menstrual period as predictors of the day of delivery in 15,000 examinations.Ultrasound
Obstet Gynecol 1996;8 (3):178-85
9. Blaas HG, Eik-Nes SH, Bremnes JB. The growth of the human embryo . A longitudinal
biometric assessment from 7 to 12 weeks of gestation. Ultrasound Obstet and
Gynecol1998;12(5) :346-54
10. Campbell S The prediction of fetal maturity by ultrasonic measurement of the
biparietal diameter . J Obstet Gynaecol Br Commonw 1969;76(7):603-9
11. Taipale P, Hiilesmaa V. Predicting delivery date by ultrasound and last menstrual
period in early gestation. Obstet Gynecol 2001;97(2):189-94
12. Backe B, Nakling J. Term prediction in routine ultrasound practice.Acta Obstet
Gynecol Scand 1994;73 (2):113-8.
SHTATZËNIA SEROTINE
Saimir Selmanaj 68 Materniteti Shkodër. Departamenti i Obstetrikës & Gjinekologjisë
68
13. Nguyen TH , Larsen T , Engholm G , Moller H . Evaluation of ultrasound-
estimated date of delivery in 17,450 spontaneous singleton births: do we need to
modify Naegle’s rule? Ultrasound Obstet Gynecol 1999;14 (1):23-8
14. Mongelli M , Wong YC, Venkat A, Chua TM . Induction policy and missed post-
term pregnancies: a mathematical model Aust N Z J Obstet
Gyneacol2001;41(1):38-40
15. Saltvedt S ,Almstrom H , Kublickas M, Reilly M, Valentin L , Granewald C .
Ultrasound dating at 12- 14 or 15 – 20 weeks of gestation? A prospective cross-
validation of estabilished dating formulae in a population of in –vitro fertilized
pregnancies randomized to early or late dating scan Ultrasound Obstet Gynecol
2004;24(1):42-50
16. Hannah M.E., Hannah W.J., Hellman J., Hewson S., Milner R. & Willan A. (1992).
Induction of labor as compared with serial antenatal monitoring in post-term
pregnancy. N Engl J Med 1992;326:1587-92
17. Meir Y.J., Mandruzzato G.P., D'Ottavio G., Buonomo F. and Conoscenti G. Post-term
pregnancies: evaluation, management and outcome. In F.A.Chervenak and A.Kurjak
Editors:
18. Fetal Medicine: The Clinical Care of The Fetus as a Patient. The Parthenon Publishing
Group, New York, 1999. pp 362-67
19. Alexander J.M., Mcintire D.D., Leveno K.J. Prolonged pregnancy: Induction of labor
and caesarean births. Obstet Gynecol 2001;97:911-5
20. Mandruzzato G.P., Meir Y.J., D'Ottavio G., Conoscenti G, Dawes G.S. Computerised
evaluation of fetal heart rate in post-term fetuses: Long term variation. Br J Obstet
Gynaecol 1998;105:356- 359.
21. YJ Meir, G Conoscenti, G Maso, G D’Ottavio, R Natale e GP Mandruzzato U.O.C. di
Ostetricia e Ginecologia - IRCCS Istituto pwr l’Infanzia “Burlo Garofolo” – TRIESTE
22. Neilson JP. Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy (Cochrane Review). In:
The Cochrane Library, Issue 3, Oxford: Update Software, 2001.
23. Yang H, Kramer MS, Platt RW, et al. How does early ultrasound estimation of
gestational age lead to higher rates of preterm birth? Am J Obstet Gynecol
2002;186:433– 437.
SHTATZËNIA SEROTINE
Saimir Selmanaj 69 Materniteti Shkodër. Departamenti i Obstetrikës & Gjinekologjisë
69
24. Alexander JM, McIntire DD, Leveno KJ: Forty weeks and beyond: pregnancy outcomes
by week of gestation. Obstet Gynecol 96:291, 2000a
25. Alexander JM, McIntire DD, Leveno KJ: Postterm pregnancy: does induction increase
cesarean rates? J Soc Gynecol Invest 7:79A, 2000b
26. Alexander JM, McIntire DD, Leveno KJ: Postterm pregnancy: is cervical “ripening”
being used in the right patients? J Soc Gynecol Invest 7:247A, 2000c
27. Alexander JM, McIntire DD, Leveno KJ: The effect of fetal growth restriction on
neonatal outcome in postterm pregnancy. Abstract No. 463. Am J Obstet Gynecol
182:S148, 2000d
28. Alexander JM, McIntire DD, Leveno KJ: Prolonged pregnancy: induction of labor and
cesarean births. Obstet Gynecol 97:911, 2001
29. Alfirevic Z, Luckas M, Walkinshaw SA, et al: A randomized comparison between
amniotic fluid index and maximum pool depth in the monitoring of postterm pregnancy.
Br J Obstet Gynaecol 104:207, 1997
30. American College of Obstetricians and Gynecologists: Management of postterm
pregnancy. Practice Bulletin No. 55, September 2004, Reaffirmed 2011
31. American College of Obstetricians and Gynecologists: Amnioinfusion does not prevent
meconium aspiration syndrome. Committee Opinion No. 346, October 2006, Reaffirmed
2012
32. American College of Obstetricians and Gynecologists: Definition of term pregnancy.
Committee Opinion No. 579, November 2013a
33. American College of Obstetricians and Gynecologists: Fetal macrosomia. Practice
Bulletin No. 22, November 2000, Reaffirmed 2013b
34. American College of Obstetrics and Gynecologists: Management of delivery of a
newborn with meconium-stained amniotic fluid. Committee Opinion No. 379, September
2007, Reaffirmed 2013c
35. Amersi S, Grimes DA: The case against using ordinal numbers for gestational age.
Obstet Gynecol 91:623, 1998
36. Arrowsmith S, Wray S, Quenby S: Maternal obesity and labour complications following
induction of labour in prolonged pregnancy. BJOG 118(5):578, 2011
SHTATZËNIA SEROTINE
Saimir Selmanaj 70 Materniteti Shkodër. Departamenti i Obstetrikës & Gjinekologjisë
70
37. Bakketeig LS, BergsjØ P: Post-term pregnancy: magnitude of the problem. In Chalmers
I, Enkin M, Keirse M (eds): Effective Care in Pregnancy and Childbirth. Oxford, Oxford
University Press, 1991, p 765
38. Bennett KA, Crane JM, O’Shea P, et al: First trimester ultrasound screening is effective
in reducing postterm labor induction rates: a randomized controlled trial. Am J Obstet
Gynecol 190:1077, 2004
39. Blondel B, Morin I, Platt RW, et al: Algorithms for combining menstrual and ultrasound
estimates of gestational age: consequences for rates of preterm and postterm birth. Br J
Obstet Gynaecol 109:718, 2002
40. Boulvain M, Irion O, Marcoux S, et al: Sweeping of the membranes to prevent post-term
pregnancy and to induce labour: a systematic review. Br J Obstet Gynaecol 106:481,
1999
41. Boyce A, Magaux MJ, Schwartz D: Classical and “true” gestational post maturity. Am J
Obstet Gynecol 125:911, 1976
42. Caughey AB, Nicholson JM, Washington AE: First- vs second-trimester ultrasound: the
effect on pregnancy dating and perinatal outcomes. Am J Obstet Gynecol 198(6):703.e1,
2008
43. Caughey AB, Stotland NE, Washington AE, et al: Who is at risk for prolonged and
postterm pregnancy? Am J Obstet Gynecol 200(6):683.e1, 2009
44. Cheng YW, Nicholson JM, Nakagawa S, et al: Perinatal outcomes in low-risk term
pregnancies: do they differ by week of gestation? Am J Obstet Gynecol 199(4):370.e1,
2008
45. Clausson B, Cnattingus S, Axelsson O: Outcomes of postterm births: the role of fetal
growth restriction and malformations. Obstet Gynecol 94:758, 1999
46. Cleary-Goldman J, Bettes B, Robinon JN, et al: Postterm pregnancy: practice patterns
of contemporary obstetricians and gynecologists. Am J Perinatol 23:15, 2006
47. Clement D, Schifrin BS, Kates RB: Acute oligohydramnios in postdate pregnancy. Am J
Obstet Gynecol 157:884, 1987
48. Clifford SH: Postmaturity with placental dysfunction. Clinical syndromes and
pathologic findings. J Pediatr 44:1, 1954
49. Divon MY, Feldman-Leidner N: Postdates and antenatal testing. Semin Perinatol
32(4):295, 2008
SHTATZËNIA SEROTINE
Saimir Selmanaj 71 Materniteti Shkodër. Departamenti i Obstetrikës & Gjinekologjisë
71
50. Divon MY, Haglund B, Nisell H, et al: Fetal and neonatal mortality in the postterm
pregnancy: the impact of gestational age and fetal growth restriction. Am J Obstet
Gynecol 178:726, 1998
51. Fasset MJ, Wing DA: Uterine activity after oral mifepristone administration in human
pregnancies beyond 41 weeks’ gestation. Gynecol Obstet Invest 65(2):112, 2008
52. Fischer RL, McDonnell M, Bianculli KW, et al: Amniotic fluid volume estimation in the
postdate pregnancy: a comparison of techniques. Obstet Gynecol 81:698, 1993
53. Fraser WD, Hofmeyr J, Lede R, et al: Amnioinfusion for the prevention of the meconium
aspiration syndrome. New Engl J Med 353:909, 2005
54. Gardener H, Spiegelman D, Buka SL: Perinatal and neonatal risk factors for autism: a
comprehensive meta-analysis. Pediatrics 128:344, 2011
55. Gardner M, Rouse D, Goldenberg R, et al: Cost comparison of induction of labor at 41
weeks versus expectant management in the postterm pregnancy. Am J Obstet Gynecol
174:351, 1996
56. Gulmezoglu AM, Crowther CA, Middleton P: Induction of labour for improving birth
outcomes for women at or beyond term. Cochrane Database System Rev 4:CD004945,
2006
57. Hannah ME, Hannah WJ, Hellman J, et al: Induction of labor as compared with serial
antenatal monitoring in post-term pregnancy. N Engl J Med 326:1587, 1992
58. Harrington DJ, MacKenzie IZ, Thompson K, et al: Does a first trimester data scan using
crown rump length measurement reduce the rate of induction of labour for prolonged
pregnancy? BJOG 113:171, 2006
59. Harris BA Jr, Huddleston JF, Sutliff G, et al: The unfavorable cervix in prolonged
pregnancy. Obstet Gynecol 62:171, 1983
60. Heimstad R, Skogvoll E, Mattsson LK, et al: Induction of labor or serial antenatal fetal
monitoring in postterm pregnancy: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol
109:609, 2007
61. Hendricks CH: Patterns of fetal and placental growth: the second half of pregnancy.
Obstet Gynecol 24:357, 1964
62. Hill MJ, McWilliams GC, Garcia-Sur, et al: The effect of membrane sweeping on
prelabor rupture of membranes: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol
111(6):1313, 2008
SHTATZËNIA SEROTINE
Saimir Selmanaj 72 Materniteti Shkodër. Departamenti i Obstetrikës & Gjinekologjisë
72
63. Jazayeri A, Tsibris JC, Spellacy WN: Elevated umbilical cord plasma erythropoietin
levels in prolonged pregnancies. Obstet Gynecol 92:61, 1998
64. Joseph KS, Huang L, Liu S, et al: Reconciling the high rates of preterm and postterm
birth in the United States. Obstet Gynecol 109(4):798, 2007
65. Kashanian M, Aktarian A, Baradaron H, et al: Effect of membrane sweeping at term
pregnancy on duration of pregnancy and labor induction: a randomized trial. Gynecol
Obstet Invest 62:41, 2006
66. Larsen LG, Clausen HV, Andersen B, et al: A stereologic study of postmature placentas
fixed by dual perfusion. Am J Obstet Gynecol 172:500, 1995
67. Laursen M, Bille C, Olesen AW, et al: Genetic influence on prolonged gestation: a
population- based Danish twin study. Am J Obstet Gynecol 190:489, 2004
68. Leveno KJ, Quirk JG, Cunningham FG, et al: Prolonged pregnancy, I. Observations
concerning the causes of fetal distress. Am J Obstet Gynecol 150:465, 1984
69. Lindell A: Prolonged pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 35:136, 1956
70. Link G, Clark KE, Lang U: Umbilical blood flow during pregnancy: evidence for
decreasing placental perfusion. Am J Obstet Gynecol 196(5)489.e1, 2007
71. MacDonald PC, Siiteri PK: Origin of estrogen in women pregnant with an anencephalic
fetus. J Clin Invest 44:465, 1965
72. MacDorman MF, Kirmeyer S: Fetal and perinatal mortality, United States, 2005. Natl
Vital Stat Rep 57(8):1, 2009
73. Martin JA, Hamilton BE, Sutton PD, et al: Births: final data for 2009. Natl Vital Stat
Rep 60(1):1, 2011
74. Mogren I, Stenlund H, Högberg U: Recurrence of prolonged pregnancy. Int J Epidemiol
28:253, 1999
75. Moster D, Wilcox AJ, Vollset SE, et al: Cerebral palsy among term and postterm births.
JAMA 304(9):976, 2010
76. Mozurkewich E, Chilimigras J, Koepke E, et al: Indications for induction of labour: a
best- evidence review. BJOG 116(5):626, 2009
77. Munster K, Schmidt L, Helm P: Length and variation in the menstrual cycle—a cross-
sectional study from a Danish county. Br J Obstet Gynaecol 99:422, 1992
SHTATZËNIA SEROTINE
Saimir Selmanaj 73 Materniteti Shkodër. Departamenti i Obstetrikës & Gjinekologjisë
73
78. Nahum GG, Stanislaw H, Huffaker BJ: Fetal weight gain at term: linear with minimal
dependence on maternal obesity. Am J Obstet Gynecol 172:1387, 1995 National
Institute of Child Health and Human Development Network of Maternal–Fetal
79. Medicine Units: A clinical trial of induction of labor versus expectant management in
postterm pregnancy. Am J Obstet Gynecol 170:716, 1994
80. Senecal J, Xiong X, Fraser WD. Effect of fetal position on second-stage duration and
labor outcome. Obstet Gynecol. 2005 Apr;105(4):763–772.
81. Olesen AW, Westergaard JG, Olsen J: Prenatal risk indicators of a prolonged
pregnancy. The Danish Birth Cohort 1998–2001. Acta Obstet Gynecol Scand 85:1338,
2006
82. Prysak M, Castronova FC. Elective induction versus spontaneous labor: a case-control
analysis of safety and efficacy. Obstet Gynecol. 1998 Jul;92(1):47–52.
83. Oz AU, Holub B, Mendilcioglu I, et al: Renal artery Doppler investigation of the
etiology of oligohydramnios in postterm pregnancy. Obstet Gynecol 100:715, 2002
84. Perlman JM, Wyllie J, Kattwinkel J, et al: Neonatal resuscitation: 2010 International
Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and emergency Cardiovascular Care
Science with Treatment Recommendations. Pediatrics 126:e1319, 2010 Rushton DI:
Pathology of placenta. In
85. Wigglesworth JS, Singer DB (eds): Textbook of Fetal and Perinatal Pathology. Boston,
Blackwell, 1991, p 171
86. Schaffer L, Burkhardt T, Zimmerman R, et al: Nuchal cords in term and postterm
deliveries—do we need to know? Obstet Gynecol 106:23, 2005
87. Shime J, Gare DJ, Andrews J, et al: Prolonged pregnancy: surveillance of the fetus and
the neonate and the course of labor and delivery. Am J Obstet Gynecol 148:547, 1984
88. Shin KS, Brubaker KL, Ackerson LM: Risk of cesarean delivery in nulliparous women at
greater than 41 weeks’ gestational age with an unengaged vertex. Am J Obstet Gynecol
190:129, 2004
89. Smith GC: Life-table analysis of the risk of perinatal death at term and post term in
singleton pregnancies. Am J Obstet Gynecol 184:489, 2001
90. Smith SC, Baker PN: Placental apoptosis is increased in postterm pregnancies. Br J
Obstet Gynaecol 106:861, 1999
SHTATZËNIA SEROTINE
Saimir Selmanaj 74 Materniteti Shkodër. Departamenti i Obstetrikës & Gjinekologjisë
74
91. Torricelli M, Novembri R, Conti N, et al: Correlation with kisspeptin in postterm
pregnancy and apoptosis. Reprod Sci 19(10):1133, 2012
92. Trimmer KJ, Leveno KJ, Peters MT, et al: Observation on the cause of oligohydramnios
in prolonged pregnancy. Am J Obstet Gynecol 163:1900, 1990
93. Usher RH, Boyd ME, McLean FH, et al: Assessment of fetal risk in postdate
pregnancies. Am J Obstet Gynecol 158:259, 1988
94. Vankayalapati P, Sethna F, Roberts N, et al: Ultrasound assessment of cervical length
in prolonged pregnancy: prediction of spontaneous onset of labor and successful
vaginal delivery. Ultrasound Obstet Gynecol 31(3):328, 2008
95. Walsh JM, Kandamany N, Shuibhne NN, et al: Neonatal brachial plexus injury:
comparison of incidence and antecedents between 2 decades. Am J Obstet Gynecol
204:324, 2011.
96. Wenstrom KD, Parsons MT: The prevention of meconium aspiration in labor using
amnioinfusion. Obstet Gynecol 73:647, 1989
97. Fisher, R. A. (1922). "On the interpretation of χ2 from contingency tables, and the
calculation of P". Journal of the Royal Statistical Society 85 (1): 87–94.
doi:10.2307/2340521. JSTOR 2340521.
98. Fisher, R.A. (1954). Statistical Methods for Research Workers. Oliver and Boyd. ISBN
0-05-002170-2.
99. Agresti, Alan (1992). "A Survey of Exact Inference for Contingency Tables". Statistical
Science 7 (1): 131–153. doi:10.1214/ss/1177011454. JSTOR 2246001.
100. Yang SH, Roh CR, Kim JH: Transvaginal ultrasonography for cervical assessment
before induction of labor. Obstet Gynecol Surv 59:577, 2004
101. Zhang X, Joseph KS, Kramer MS: Decreased term and postterm birthweight in the
United States: impact of labor induction. Am J Obstet Gynecol 203:124.e1, 2010
102. Laursen M, Bille C, Olesen AW, et al. Genetic influence on prolonged gestation: a
population-based Danish twin study. Am J Obstet Gynecol. 2004 Feb. 190(2):489-94.
Hickey CA, Cliver SP,
103. McNeal SF, et al. Low pregravid body mass index as a risk factor for preterm birth:
variation by ethnic group. Obstet Gynecol. 1997 Feb. 89(2):206-12.
104. Usha Kiran TS, Hemmadi S, Bethel J, et al. Outcome of pregnancy in a woman with an
increased body mass index. BJOG. 2005 Jun. 112(6):768-72.
SHTATZËNIA SEROTINE
Saimir Selmanaj 75 Materniteti Shkodër. Departamenti i Obstetrikës & Gjinekologjisë
75
105. Stotland NE, Washington AE, Caughey AB. Prepregnancy body mass index and the
length of gestation at term. Am J Obstet Gynecol. 2007 Oct. 197(4):378.e1-5.
106. Divon MY, Ferber A, Nisell H, et al. Male gender predisposes to prolongation of
pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2002 Oct. 187(4):1081-3.
107. Oberg AS, Frisell T, Svensson AC, Iliadou AN. Maternal and fetal genetic contributions
to postterm birth: familial clustering in a population-based sample of 475,429 Swedish
births. Am J Epidemiol. 2013 Mar 15. 177(6):531-7.
108. Laursen M, Bille C, Olesen AW, et al. Genetic influence on prolonged gestation: a
population-based Danish twin study. Am J Obstet Gynecol. 2004 Feb. 190(2):489-94.
109. Cotzias CS, Paterson-Brown S, Fisk NM. Prospective risk of unexplained stillbirth in
singleton pregnancies at term: population based analysis. BMJ. 1999 Jul 31.
319(7205):287-8.
110. Feldman GB. Prospective risk of stillbirth. Obstet Gynecol. 1992 Apr. 79(4):547-53.
111. Hilder L, Costeloe K, Thilaganathan B. Prolonged pregnancy: evaluating gestation-
specific risks of fetal and infant mortality. Br J Obstet Gynaecol. 1998 Feb. 105(2):169-
73.
112. Hannah ME. Postterm pregnancy: should all women have labour induced? A review of
the literature. Fetal and Maternal Medicine Review. 1993. 5:3.
113. Spellacy WN, Miller S, Winegar A, et al. Macrosomia--maternal characteristics and
infant complications. Obstet Gynecol. 1985 Aug. 66(2):158-61.
114. Rosen MG, Dickinson JC. Management of post-term pregnancy. N Engl J Med. 1992
Jun 11. 326(24):1628-9.
115. Shime J, Librach CL, Gare DJ, et al. The influence of prolonged pregnancy on infant
development at one and two years of age: a prospective controlled study. Am J Obstet
Gynecol. 1986 Feb. 154(2):341-5.
116. Kabbur PM, Herson VC, Zaremba S, et al. Have the year 2000 neonatal resuscitation
program guidelines changed the delivery room management or outcome of meconium-
stained infants?. J Perinatol. 2005 Nov. 25(11):694-7.
117. Yoder BA, Kirsch EA, Barth WH, et al. Changing obstetric practices associated with
decreasing incidence of meconium aspiration syndrome. Obstet Gynecol. 2002 May.
99(5 Pt 1):731-9.
SHTATZËNIA SEROTINE
Saimir Selmanaj 76 Materniteti Shkodër. Departamenti i Obstetrikës & Gjinekologjisë
76
118. Badawi N, Kurinczuk JJ, Keogh JM, Alessandri LM, O'Sullivan F, Burton PR, et al.
Antepartum risk factors for newborn encephalopathy: the Western Australian case-
control study. BMJ. 1998 Dec 5. 317(7172):1549-53.
119. Bruckner TA, Cheng YW, Caughey AB. Increased neonatal mortality among normal-
weight births beyond 41 weeks of gestation in California. Am J Obstet Gynecol. 2008
Jul 16.
120. Caughey AB, Washington AE, Laros RK Jr. Neonatal complications of term pregnancy:
rates by gestational age increase in a continuous, not threshold, fashion. Am J Obstet
Gynecol. 2005 Jan. 192(1):185-90.
121. Nicholson JM, Kellar LC, Kellar GM. The impact of the interaction between increasing
gestational age and obstetrical risk on birth outcomes: evidence of a varying optimal
time of delivery. J Perinatol. 2006 Jul. 26(7):392-402.
122. Moster D, Wilcox AJ, Vollset SE, Markestad T, Lie RT. Cerebral palsy among term and
postterm births. JAMA. 2010 Sep 1. 304(9):976-82.
123. Campbell MK, Ostbye T, Irgens LM. Post-term birth: risk factors and outcomes in a 10-
year cohort of Norwegian births. Obstet Gynecol. 1997 Apr. 89(4):543-8.
124. Alexander JM, McIntire DD, Leveno KJ. Forty weeks and beyond: pregnancy outcomes
by week of gestation. Obstet Gynecol. 2000 Aug. 96(2):291-4.
125. Treger M, Hallak M, Silberstein T, et al. Post-term pregnancy: should induction of labor
be considered before 42 weeks?. J Matern Fetal Neonatal Med. 2002 Jan. 11(1):50-3.
126. Heimstad R, Romundstad PR, Hyett J, et al. Women's experiences and attitudes towards
expectant management and induction of labor for post-term pregnancy. Acta Obstet
Gynecol Scand. 2007. 86(8):950-6.
127. Heimstad R, Romundstad PR, Eik-Nes SH, et al. Outcomes of pregnancy beyond 37
weeks of gestation. Obstet Gynecol. 2006 Sep. 108(3 Pt 1):500-8.
128. Caughey AB, Nicholson JM, Cheng YW, et al. Induction of labor and cesarean delivery
by gestational age. Am J Obstet Gynecol. 2006 Sep. 195(3):700-5.
129. de Miranda E, van der Bom JG, Bonsel GJ, et al. Membrane sweeping and prevention of
post-term pregnancy in low-risk pregnancies: a randomised controlled trial. BJOG.
2006 Apr. 113(4):402-8.
130. Boulvain M, Stan C, Irion O. Membrane sweeping for induction of labour. Cochrane
Database Syst Rev. 2005 Jan 25. CD000451.
SHTATZËNIA SEROTINE
Saimir Selmanaj 77 Materniteti Shkodër. Departamenti i Obstetrikës & Gjinekologjisë
77
131. Kashanian M, Akbarian A, Baradaran H, et al. Effect of membrane sweeping at term
pregnancy on duration of pregnancy and labor induction: a randomized trial. Gynecol
Obstet Invest. 2006. 62(1):41-4.
132. Tan PC, Andi A, Azmi N, et al. Effect of coitus at term on length of gestation, induction
of labor, and mode of delivery. Obstet Gynecol. 2006 Jul. 108(1):134-40.
133. Schaffir J. Sexual intercourse at term and onset of labor. Obstet Gynecol. 2006 Jun.
107(6):1310-4.
134. Rabl M, Ahner R, Bitschnau M, et al. Acupuncture for cervical ripening and induction of
labor at term--a randomized controlled trial. Wien Klin Wochenschr. 2001 Dec 17.
113(23-24):942-6.
135. Rozenberg P, Chevret S, Senat MV, et al. A randomized trial that compared intravaginal
misoprostol and dinoprostone vaginal insert in pregnancies at high risk of fetal distress.
Am J Obstet Gynecol. 2004 Jul. 191(1):247-53.
136. Fraser WD, Hofmeyr J, Lede R, Faron G, Alexander S, Goffinet F, et al. Amnioinfusion
for the prevention of the meconium aspiration syndrome. N Engl J Med. 2005 Sep 1.
353(9):909-17.
137. ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for obstetricians-
gynecologists. Number 55, September 2004 (replaces practice pattern number 6,
October 1997). Management of Postterm Pregnancy. Obstet Gynecol. 2004 Sep.
104(3):639-46.
138. Bochner CJ, Medearis AL, Davis J, et al. Antepartum predictors of fetal distress in
postterm pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1987 Aug. 157(2):353-8.
139. Sanchez-Ramos L, Olivier F, Delke I, Kaunitz AM. Labor induction versus expectant
management for postterm pregnancies: a systematic review with metaanalysis. Obstet
Gynecol. 2003;101:1312-8.
SHTATZËNIA SEROTINE
Saimir Selmanaj 78 Materniteti Shkodër. Departamenti i Obstetrikës & Gjinekologjisë
78
SHTATZËNIA SEROTINE
Dr. Saimir Selmanaj1
1Spitali Rajonal Shkodër, Shërbimi i Obstetrikë-Gjinekologjisë
ABSTRAKT
Hyrje
Shtatzëni postterm konsiderohet shtatzënia që vijon përtej 42 javëve. Komplikacionet
fetale, neonatale dhe amtare të lidhura me këtë situatë gjithmonë janë të nënvlerësuara.
Shtatzënia serotine varion nga 5.5-9.5% në studime të ndryshme, vende të ndryshme
dhe në kohë të ndryshme. Në vendet skandinave shifrat variojnë nga 7-8%. Përqindja e
shtatzënisë serotine ka ardhur duke u ulur si pasojë e metodave më të sakta në
përcaktimin e moshës së shtatzënisë. Faktorët e riskut për shtatzëninë postterm
përfshijnë primiparitetin, shtatzëninë serotine të mëparshme, seksin mashkull të fetusit
si dhe faktorët gjenetikë.
Qëllimi dhe objektivat e studimit
Ky studim synon që nëpërmjet analizës retrospektive të vlerësojë përfundimet fetale
dhe amtare në pacientet të cilat kanë lindur para javës së 42-të dhe ti krahasojë me
përfundimet amtare dhe fetale te pacientet e lindura në term. Gjithashtu, nëpërmjet
këtij studimi modest jemi përpjekur të realizojmë një tablo sa më të qartë të konceptit
të ”serotinizmit”.
Materiali dhe metoda
Ky është një studim retrospektiv analitik i realizuar në Maternitetin e Shkodrës. Për
realizimin e këtij studimi janë shfrytëzuar kartelat e grave të cilat kanë lindur në
SHTATZËNIA SEROTINE
Saimir Selmanaj 79 Materniteti Shkodër. Departamenti i Obstetrikës & Gjinekologjisë
79
maternitetin e Shkodrës gjatë periudhës kohore 4-vjeçare Janar 2010 deri në Dhjetor
2013.
Në vlerësimin e outome-it fetal variablat e analizuar ishin: Feto Morto in utero (FMU),
vdekshmëria neonatale (30 ditë pas lindjes), ngjyrosja mekoniale e likidit amniotik,
sindromi i aspirimit mekonial, pikëzimi sipas Apgar në minutën 5, dëmtimi i pleksit
brachial, pranimi në NICU dhe ditëqëndrimi spitalor për indikacione neonatale.
Në vlerësimin e outcome-it amtar morëm në konsideratë: Mënyrën e përfundimit të
lindjes (vaginale apo me operacion cezarean), lindjen operative (përdorimi i forcepsit
ose ventuzës obstetrikale), dëmtimet serioze të rrugëve të lindjes, kohëzgjatjen e
lindjes dhe hemorragjinë.
Rezultatet dhe përfundimet
Mosha e shtatzënisë prej 42 javësh nuk përfaqëson një “kufi” nën të cilin kemi një
shpërndarje uniforme të riskut dhe të dhënat studimore sugjerojnë se komplikacionet
fetale, neonatale dhe amtare fillojnë të rriten para javës së 42-të të shtatzënisë, me
kulmim në javët 41-42 të saj.
Fjalë kyçe: shtatzëni serotine, Sectio Cesarea, Outcome amtar, Outcome fetal.
SHTATZËNIA SEROTINE
Saimir Selmanaj 80 Materniteti Shkodër. Departamenti i Obstetrikës & Gjinekologjisë
80
POST TERM PREGNANCY
MD. Samir Selmanaj1
1Shkodra Regional Hospital, Department of Obstetrics and Gynecology
ABSTRACT
Introduction
Postterm pregnancy is considered pregnancy that extends beyond 42 weeks (294
days). Fetal, neonatal and maternal complications related to this situation are always
underestimated. Post term pregnancy incidence ranges from 5.5-9.5% in different
studies, different locations and at different times. In the Scandinavian countries the
figures range from 7-8%. Percentage of post term pregnancy has been decreasing as a
result of more accurate methods to determine the age of pregnancy. Risk factors for
post term pregnancy include nulliparity, previous post term pregnancy, male fetal sex
as well as genetic factors.
Objective
This study aims through retrospective analysis to assess fetal and maternal outcomes
in patients that were born before 42nd week and to compare the maternal and fetal
outcomes in patients born at term. Also, through this study, we tried to achieve a
modest and clearer picture to the concept of "serotinism".
Material and method
This is a retrospective analytical study conducted in Shkodra Maternity Hospital. For
the realization of this study were used charts of women who gave birth in the
maternity of Shkodra during the 4-year period of time, from January 2010 to
December 2013. In assessing the fetal outcome, variables analyzed were: stillbirth and
early neonatal mortality, meconial amniotic fluid, meconium aspiration syndrome,
SHTATZËNIA SEROTINE
Saimir Selmanaj 81 Materniteti Shkodër. Departamenti i Obstetrikës & Gjinekologjisë
81
Apgar scoring by minutes 5, brachial nerve injury, NICU admission, and the duration
of hospitalisation for neonatal indications.
In assessing the maternal outcome we took into consideration: the way of delivery
(vaginal or caesarean section) percentage of operative delivery (use of forceps),
serious perineal injury, and postpartum haemorage.
Results
The end of 42nd week of pregnancy is not considered a cutoff below which the fetal,
neonatal and maternal risks are uniformely distributed. Data from recent studies sugest
that fetal, neonatal and maternal complications begin to rise earlier than this period,
with a peak in 41-42 wks of pregnancy.
Keywords: post term pregnancy, cesarean section, maternal outcome, fetal outcome.