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Sibylle A. Kozek-Langenecker
Univ.-Klinik für Allgemeine Anästhesie und Intensivmedizin B
Medizinische Universität Wien
Gerinnungsmanagementin der Anästhesie
Übersicht
Physiologie der Blutgerinnung
Blutungsneigung
Massivtransfusion und Transfusionsmanagement
Organdysfunktionen, Medikamentennebenwirkungen
invasive Maßnahmen unter medikamentöser Gerinnungshemmung
intraoperatives Gerinnungsmonitoring
Gerinnungsneigung
Sepsis-assoziierte Koagulopathie, DIC
Thromboseprophylaxe
extrakorporale Zirkulation
Plasmatische Gerinnungskaskade
X
XaVa + Ca++
Prothrombin
Fibrinogen Fibrin FibrinnetzXIIIaThrombin
XIIa
XIaVIIIa + Ca++
XI
IX
IXa
VIIa + Ca++
VIItissue factor
Intrinsische Kaskade
Extrinsische Kaskade
Zelluläre Gerinnung
Gerinnungsphysiologie
Gefäßverletzung
Anlocken der Thrombozyten
Adhäsion der Thrombozyten
Glykoprotein (GP) Ib
Adhäsion der Thrombozyten
von Willebrand Faktor (vWF)
1. Initiationsphase
Freisetzung von tissue factor
VIIa
1. Initiationsphase
VII
VIIa
IX IXa
X Xa
Thrombos + Va + Ca++
Prothrombin Thrombin
tissue factor
aktivierte Thrombos
V, VIII, IX, XI, XIII
3. Propagation
FibrinFibrinogen
Xaaktivierte Thrombos + Va + Ca++
ProthrombinThrombin-
burst
2. Amplifikation
X
Xa
VIIIa + Ca++
IXIXa
VIIa + Ca++
VII1. Initiation
Fibrinolyse
t-PAu-PAXIIa
Plasmin
Plasminogen
PAI-1, PAI-2
2-AntiplasminTAFI
Trauma-assoziierte Gerinnungsstörung
Verlust, Verdünnung, und Verbrauch von
Gerinnungsfaktoren und Thrombozyten
Hyperfibrinolyse
Hypothermie
Azidose
komplexe, dynamische
Koagulopathie
XaThrombos + Va + Ca++
Prothrombin Thrombin
VIItissue factor
aktivierte Thrombos
V, VIII, IX, XI, XIII
FibrinFibrinogen
Xa
aktivierte Thrombos + Va + Ca++
Prothrombin Thrombinburst
Amplifikationsphase
Fibrinolyse
Propagationsphase
Trauma-assoziierte Gerinnungsstörung
X
Xa
VIIIa + Ca++
IXIXa
VIIa + Ca++
VII
Initiationsphase
XaThrombos + Va + Ca++
Prothrombin thrombin
VIItissue factor
aktivierte Thrombos
V, VIII, IX, XI, XIII
FibrinFibrinogen
Xa
aktivierte Thrombos + Va + Ca++
Prothrombin Thrombinburst
Gerinnungsmanagement
X
Xa
VIIIa + Ca++
IXIXa
VIIa + Ca++
VII
FVIIa
Faktor
Thrombos
PPSB
PPSB
PPSB
PPSB
Antifibrinolytika
FFP
DDAVP
DDAVP
Faktor
Transfusionsmanagement
Erythrozytenkonzentrat
200-350 ml plus 100 ml Additivlösung
Hämatokrit 50-70%
Haltbarkeit: 42 Tage bei ~ 4°C
< 0.8% Hämolyse
< 25 ml Plasma, < 106 Leukozyten
Indikationen: (akute) Anämie, DO2
Transfusionstrigger: Hämoglobinspiegel
10 g/dl - 6 g/dl - 4.5 g/dl
Anämie verschlechtert Gerinnung Variabilität der Transfusionspraxis
Erythrozytenkonzentrat
Transfusionsrisiko
1 EK Hämoglobin 1 g/dl (Hämatokrit 3-4% )
TransfusionsrisikenGoldman, M. y Blajchman, M.A. Transfusion Reactions (Popovsky, M.A. ed., 2ª edition), p. 129-154 (2001)
Infektionen
HIV, HBV 1:>10.000.000, HCV 1:300.000bakterielle Sepsis 1:500.000 (EK), 1:50.000 (Thrombos)
Hämolysen (1:30.000 AB0, Mortalität 1:600.000)
akute pulmonale Dysfunktion (TRALI)
Immunmodulation (TRIM)
graft versus host reaction (TR-GVHD)
Massivtransfusion
Transfusion > 1 x Blutvolumen in 24 h
Blutvolumen = 70 ml / kg BW
~ Transfusion von 10 Erythrozytenkonzentraten
1 x Blutvolumen Indikation für Plasma ?
2 x Blutvolumen Indikation für Thrombos ?
Fresh frozen plasma (FFP)
Prävention von Infektionen:
Quarantäneplasma
2. Testung auf Infektionsmarker 6 Monate nach Herstellung
SD (solvent detergent) Plasma
Virusinaktivierung, geringere Gerinnungsfaktoraktivität
Gerinnungsfaktoraktivität: 1 ml = 1 IU
< 6.000 Erys / µl, < 500 Leukozyten / µl, < 20.000 Thrombos / µl
Haltbarkeit: 1 Jahr bei - 30°C
Fresh frozen plasma
Indikationen:
Massivtransfusion, Blutung vor Gerinnungsmonitoring
Faktorenmangel V, XI, schwere Leberinsuffizienz, DIC, TTP
Kontraindikationen:
Volumentherapie, Ernährung
Ödeme, prophylaktische Infusion, Ab IgA
Transfusionsrisiko
1 ml / kg BW 1 % Faktor (1% PT )
Prothrombinkomplex PPSB = Faktoren II, VII, IX, X, Protein C,S,Z; AT, Heparin
Trigger: Aktivitätsanfordernisse:
VII and X > 10% , II > 20% , IX > 25%
offizielle Indikationen: Blutung bei Faktorenmangelangeborener Mangel, schwere Leberinsuffizienz
IU = BW (kg) x Anstieg (%) x 1.2
relevante Fakten:
Verfügbarkeit im OP-Vorraum
Gerinnungstherapie ohne Volumenbelastung
Fibrinogenkonzentrat
Trigger: 50-100 mg/dl
Dosis (g) = Anstieg (g/l) x Plasmavolumen
Plasmavolumen = 40 ml / kg BW
offizielle Indikationen: Blutung bei Faktorenmangelangeborener Mangel, schwere Leberinsuffizienz
relevante Fakten:
erster symptomatischer Faktorenmangel bei Massivtransfusion
Verfügbarkeit im OP-Vorraum
Gerinnungstherapie ohne Volumenbelastung
XaThrombos + Va + Ca++
Prothrombin Thrombin
VIItissue factor
aktivierte Thrombos
V, VIII, IX, XI, XIII
FibrinFibrinogen
Xa
aktivierte Thrombos + Va + Ca++
Prothrombin Thrombinburst
Propagationsphase
X
Xa
VIIIa + Ca++
IXIXa
VIIa + Ca++
VII
NovoSeven® - Wirkmechanismus
rVIIa (NovoSeven®)
Indikationen: unstillbare Blutung
Hämophilie A/B mit/ohne Inhibitor, Faktorenmangel VII, XI
Thrombasthenie, Bernard-Soulier-Syndrome
intraoperative Erfordernis: Gerinnungspotenzial
90 µg / kg BW
Management bei Hämophilie
Blutungsrisiko empfohlene Plasmaspiegel
Faktor VIII:C
kleine Chirurgie 30%
große, blutreiche Eingriffe 40-50%
lebensbedrohliche Blutungsquelle
> 60%
IU = BW (kg) x Anstieg (%) x 0.5
Thrombozytenkonzentrat
Thrombozytenkonzentrat
Indikation: Thrombozytopenie, -pathie
Transfusionstrigger:
100 G/l - 50 G/l - 10 G/l
Haltbarkeit: 5 Tage bei 20°C
Transfusionsrisiko
1 Thrombokonzentrat / 75 kg BW 30 G/l
Transfusion in der klinischen Praxis
Einwilligung
ABO (und Rhesuskompatibilität)
Universalspender: 0 = EK, AB = FFP
Kreuzprobe, bettseitiger Test
Kühlkette, Inkubation vor Transfusion
Dokumentation der Chargennummer
Volumentherapie beim blutenden Patienten
kristalloide Lösungen
NaCl 0,9%, Ringerlösung
kolloidale Lösungen
Hydroxyäthylstärke, Gelatine, Albumin
spezifischer Gerinnungseffekt
Organdysfunktionen
Blutungsneigung
LeberfunktionNierenfunktionPräanästhesievisite
Medikamentennebenwirkungen
Blutungsneigung
AnalgosedierungAntibiotikaInfusionslösungen perioperative Thromboseprophylaxevorbestehende internistische Therapie
Präanästhesievisite
Hemmstoffe der Thrombozytenfunktion
COX-1-HemmerAcetylsalizylsäure (Aspirin®), Diclofenac (Voltaren®)
ProstaglandinePGI2 (Flolan®), PGE1 (Alprostapint®), Ilomedin (Iloprost®)
ADP Rezeptor-AntagonistenClopidogrel (Plavix®)
GP IIb/IIIa-InhibitorenAbciximab (ReoPro®), Eptifibatid (Integrilin®), Tirofiban (Aggrastat®)
Regionalanästhesien
~ 65% der Anästhesieverfahren bei TEPs
~ 80% der Anästhesieverfahren bei Hüftfrakturen
Revisionsrate bei TEPs
4,4 - 7% in 18 Monaten
Dislokation 1,0%Infektion 0,5%Hämatom 0,4%andere Ursache
erhöhtes Blutungsrisiko
Revision unter Thromboseprophylaxein Regionalanästhesie ?
erhöhtes Blutungsrisiko
praktisches Vorgehen bei früher Revision:
keine Neuanlage einer RA unter Thromboseprophylaxe
vor Intervention nach Intervention
unfraktioniertes Heparin 4 h 1 h
LMWH (low dose) 12 h 4 h
LMWH (high dose) 24 h 4 h
Kumarine ca. 48 h
(INR < 1.4)
sofort
Fondaparinux (Arixtra®) 20-36 h
(anti-Xa normal)
4 h
(Xi-)Melagatran (Exanta®) 8 h
(PTT normal)
4 h
Hirudine (Refludan®) 10 h
(PTT normal)
4 h
Heparinoide (Orgaran®) ca. 48 h
(anti-Xa normal)
4 h
Therapiepausen - Antithrombotika
Kozek-Langenecker. A&IC News 2004;54:20
Anaesthesist 2005, 54:476
vor Intervention nach Intervention
Clopidogrel (Plavix®) 7 Tage sofort
Azetylsalizylsäure (Aspirin®) 48 h / 72 h sofort
NSAR (z.B. Voltaren®) 3 x HWZ sofort
Abciximab (ReoPro®) 2 Tage 4 h
Eptifibatid (Integrilin®) 8 h 4 h
Tirofiban (Aggrastat®) 8 h 4 h
Iloprost (Ilomedin®) 2 h sofort
Epoprostenol (Flolan®) 30 min sofort
Therapiepausen - Thrombozytenfunktionshemmer
Kozek-Langenecker. A&IC News 2004;54:20
Anaesthesist 2005, 54:476
große Blockade
kleine Blockade
Thromboseprophylaxeantithrombotische Therapie
Therapiepausezwingend
Therapiepausenicht zwingend
Therapiepausezwingend
Gerinnungs=anamnese
bland
Gerinnungs=anamnese
auffällig
Empfehlung
Notfallpatient mit antithrombotischer Therapie
Trauma: operative Blutung – Fremdblutbedarf
internistischer Notfall: Überdosierung
notfallmäßige Reversierung
medikamentöse
Therapieoptionen
nicht-medikamentöse
Elimination
unfraktioniertes Heparin Antidot: Protamin
LMWH Antidot: Protamin(eingeschränkt wirksam)
rVIIa
Kumarine Antagonist: Vitamin K1
PPSB, FEIBA, rVIIa
Frischplasma
Fondaparinux (Arixtra®) rVIIa Plasmapherese
Heparinoide (Orgaran®) PPSB, rVIIa Plasmapherese
Hirudine (Refludan®) PPSB, FEIBA, rVIIa
DDAVP
Hämofiltration
(Xi-)Melagatran (Exanta®) FEIBA, rVIIa Hämodialyse
Notfallmäßige Reversierung - Antithrombotika
medikamentöse
Therapieoptionen
nicht-medikamentöse
Elimination
Acetylsalizylsäure (Aspirin®) DDAVP,
Tz-Konzentrat
ADP Rezeptor-Antagonisten(Plavix®, Tiklid®)
DDAVP,
Tz-Konzentrat,
Aprotinin, rVIIa
Plasmapherese
Abciximab (ReoPro® Tz-Konzentrat, DDAVP
rVIIa
Tirofiban (Aggrastat®)
Eptifibatid (Integrilin®)
Tz-Konzentrat + DDAVP
rVIIa
Hämofiltration
Iloprost (Ilomedin®)
Epoprostenol (Flolan®)
DDAVP,
Tz-Konzentrat
Zeit,
Hämofiltration
Notfallmäßige Reversierung Thrombozytenfunktionshemmer
Gerinnungsmonitoring
Medikamentenwirkungen Nebenwirkungen Reversierungseffekt Gerinnungsfaktoren Thrombozytenfunktion
aPTT
NT, INR
Fibrinogen
Routinegerinnungstests
ThrombozytenzahlXa
Thrombos + Va + Ca++
Prothrombin Thrombin
VIItissue factor
aktivierte Thrombos
V, VIII, IX, XI, XIII
FibrinFibrinogen
Xa
aktivierte Thrombos + Va + Ca++
Prothrombin Thrombinburst
X
Xa
VIIIa + Ca++
IXIXa
VIIa + Ca++
VII
Thrombelastographie
XaThrombos + Va + Ca++
Prothrombin Thrombin
VIItissue factor
aktivierte Thrombos
V, VIII, IX, XI, XIII
FibrinFibrinogen
Xa
aktivierte Thrombos + Va + Ca++
Prothrombin Thrombinburst
X
Xa
VIIIa + Ca++
IXIXa
VIIa + Ca++
VII
InTEMHepTEM
ExTEM
Gerinnselstabilität Fibrinogenfunktion
ThrombofunktionFibTEM
FibrinolyseApTEM
aktuelle Körperkerntemperatur
Feder
Rotierende Achse(+/ - 4.75 °)
Diode
Plastik-Sensor (Einmalteil)
Küvette (Einmalteil)mit Blutprobe
Beheizter Küvettenhalter
Kugellager
Licht
RoTEM® Pentapharm, München
Vorhersage der Blutung
guter Prädiktor:
schwere des Traumas
Hypothermie
Azidose
Thrombelastographie
schlechter Prädiktor:
aPTT, NT
Danke für Ihre Aufmerksamkeit!