Gerinnungsmanagement in der Hausarztpraxis · Acetlysalicylsäure (ASS; Aspirin) Clopidogrel (Plavix) Chronische Krankheit und Versorgungsforschung Goethe-Universität Frankfurt am

Chronische Krankheit und Versorgungsforschung

Goethe-Universität Frankfurt am Main

Gerinnungsmanagement in der

Hausarztpraxis

Vorlesung Allgemeinmedizin II

Prof. Dr. Andrea Siebenhofer-Kroitzsch



New £2.50-a-day stroke pill 'will help 1million

patients'

http://www.dailymail.co.uk/health/article-2033778/2-50-day-Pradaxa-stroke-pill-help-1m-patients.html






















Reduktion der Ereignisrate um ~35%!

http://www.telegraph.co.uk/health/healthnews/9143336/Anti-stroke-drug-approved-by-Nice.html; http://www.pradaxapro.com/efficacy.jsp; a-t. 2011

Marcumar kostet ca. 82,- € pro Jahr

Pradaxa kostet ca. 1.281,- € pro Jahr

http://www.telegraph.co.uk/health/healthnews/9143336/Anti-stroke-drug-approved-by-Nice.html











http://www.pradaxapro.com/efficacy.jsp



5 Aussagen zu verschiedenen Medikamenten für

die Blutverdünnung

Bei einer zweijährigen Beoabchtungszeit*:

war unter Medikament A eine Reduktion von Schlaganfällen oder

systemischen Embolien um 34% nachweisbar

stieg unter Medikament B die Rate ereignisfreier Verläufe von 96,7% auf

97,8%

mussten 91 Patienten mit Medikament C behandelt werden, um einen

Schlaganfall oder eine systemische Embolie zu verhindern

war unter Medikament D eine absolute Reduktion von Schlaganfällen oder

systemischen Embolien von 1,1% nachweisbar

wurde unter Medikament E eine Reduktion von Schlaganfällen oder

systemischen Embolien um 34% und ein relativer Anstieg der Herzinfarktrate

um 28% beobachtet

*Angaben zu ITT Auswertung



Daten der RELY Study

Therapie

Endpunkt Schlaganfall oder system.

Embolien Summe

ja nein

Dabigatran 15mg 2xtlg.

134 (2,2%) 5942 6076

Warfarin 199 (3,3%) 5823 6022

Summe 333 11765 12098

Ereignisraten über im Mittel 2 Jahre Follow-up; p =0,005

Zahlen nach Connolly, NEJM 2009; 361: 1139-51



Beschreibung des Behandlungseffekts

Ereignisrate in der Kontrollgruppe (Control Event rate): CER

Ereignisrate in der Behandlungsgruppe (Experimental Event rate): EER

Relative Risikoreduktion (RRR): (CER-EER)/CER

Relatives Risiko (RR): EER/CER

Absolute Risikoreduktion (ARR): CER-EER

Number needed to treat (NNT): 1/ARR



Ergebnisparameter

Kontrollgruppe z.B. Placebo

Interventionsgruppe z.B. aktives Medikament

Patienten 1000 1000

Ereignisrate 100 (10%) 10 (1%)

ARR 9%

RRR 90%

NNT 11



Ergebnisparameter

Kontrollgruppe z.B. Placebo

Interventionsgruppe z.B. aktives Medikament

Patienten 1000 1000

Ereignisrate 10 (1%) 1 (0,1%)

ARR 0,9%

RRR 90%

NNT 111



Effektgrößen

Veränderung der Effektgrößen in Abhängigkeit vom Ausgangsrisiko

Auftreten eines Ereignisses

Standard

(CER)

Neu (EER)

RRR ARR NNT

Szenario A 20% 15% 25% 5% 20

Szenario B 2% 1,5% 25% 0,5% 200

Szenario C 0,2% 0,15% 25% 0,05% 2000






Relative Risikoreduktion (RRR): (CER-EER)/CER

Relatives Risiko (RR): EER/CER

Absolute Risikoreduktion (ARR): CER-EER

Number needed to treat (NNT): 1/ARR






Relative Risikoreduktion (RRR): 33%

Relatives Risiko (RR): 0,67

Absolute Risikoreduktion (ARR): 1,1

Number needed to treat (NNT): 91



Bei wem besteht eine Indikation für

Gerinnungshemmung?

Vorhofflimmern

Herzklappenersatz

Z. n. thromboembolischem Ereignis

Schwerer Thrombophilie

Herzinsuffizienz

Z. n. Myokardinfarkt

Tumorerkrankungen

Operation

Etc.



Vorhofflimmern



Vorhofflimmern - Ursachen

Non valvular: KHK, LV-Dysfunktion, Hypertonus,

Kardiomyopathien, Myo-Perikardititis, Sick-

Sinussyndrom, Lungenembolien, Hyperthyreose,

Medikamente, Herztrauma, alkoholtoxisch, etc.

Valvular: Rheumatische Herzerkrankung, Mitralvitien

Lone Atrial Fibrillation 3%



Altersabhängige Prävalenz von Vorhofflimmern

Go. AS et al. JAMA 2001; 285: 2370



NV-Vorhofflimmern mit/ohne RF - Insult

Alter -Jahre Jährliche Rate in %

<65 ohne RF

<65 mit RF

1

4.9

65-75 ohne RF

65-75 mit RF

4.3

5.7

>75 ohne RF

>75 mit RF

3.5

8.1

Atrial Fibrillation Investigators. Arch Int Med 1994; 154: 1449-57



NV-Vorhofflimmern mit/ohne weitere RF

Jährliche Ereignisrate - Insult

Alter -Jahre

Placebo Warfarin

<65 ohne

<65 mit

1

4.9

1

1.7

65-77 ohne

65-75 mit

4.3

5.7

1.1

1.7

>75 ohne

>75 mit

3.5

8.1

1.7

1.2

Atrial Fibrillation Investigators. Arch Int Med 1994; 154: 1449-57



Primärprophylaxe Insult

OAK - Placebo

Warfarin Placebo

Segal JB, Cochrane Review 2000

Numbers needed to treat = 17



Primärprophylaxe Insult

OAK - ASS

Warfarin ASS

Segal JB, Cochrane Review 2000

Subgruppe nach Alter bis/ab 65 Jahre: Bei Jüngeren ohne RF: ASS und Warfarin vergleichbar Älteren: Warfarin überlegen



Sekundärprophylaxe Insult

OAK - Placebo


Koudstaal PJ, Issue 3 Cochrane Review 2003

Warfarin Placebo



Schlaganfallrisiko bei permanentem vs.

paroxysmalem Vorhofflimmern

Einschluss von 855 Patienten mit paroxysmalem (PxAF) und 1.126

mit permanentem (PerAF) Vorhofflimmern im Jahre 2002. Follow

up: 3,6 Jahre

Frieberg, European Heart Journal (2010) 31, 967–975



Einfache Risikoeinschätzung im

klinischen Alltag nach dem

CHA2DS2-VASc

Congestive heart failure, Hypertension, Age≥75 years, Diabetes

mellitus, previous Stroke/transient ischaemic attack, Vascular disease,

Age 65-74 years, Sex category



CHA2DS2-VASc

INR: 2 - 3



Beispiele

78 jähriger Mann, VH-flimmern, art. Hypertonus,

Diabetes mellitus, Z.n. Insult

- CHA2DS2-VASc:

62 jährige Frau mit Vorhofflimmern, Diabetes mellitus

und keine weiteren Risikofaktoren:

- CHA2DS2-VASc :



Ereignisrate (95% CI) der Krankenhausaufnahmen und Todesfälle

aufgrund von Thromboembolien pro 100 Personenjahre

Olesen JB et al. BMJ 2011;342:d124

1 Jahres Follow-up

Risikostratifizierung für Patienten ohne OAK

Patienten (n = 73.538)



Ursachen für Unterversorgung I

Brass et al. Arch Intern Med 1998

278 Patienten > 65 Jahre mit Vorhofflimmern nach Insult

ohne Kontraindikation für OAK:

130 (47%) wurde kein OAK verschrieben

Gründe hierfür:

Alter > 85 Jahre

Herzinsuffizienz

keine OAK Therapie bei Aufnahme

Zuweisung aus einem anderen Krankenhaus



Rodgers et al. J Gen Pract. 1997

Beobachtung von 459 Allgemeinmedizinern:

keine Zeit 57%

Verzögerung beim Erhalt der Laborwerte 40%

Interaktion mit anderen Medikamenten 40%

Angst vor rechtlicher Verfolgung 22%

Ursachen für Unterversorgung II

Blutungsrisiko zu hoch (McCrory et al. Arch Intern Med 1995)



Wie würden Sie Ihren Patienten informieren?

„Routine“ Kommunikation für „Anfänger“:

„Sie müssen Marcumar einnehmen, sonst

bekommen Sie einen Schlaganfall!!!“



Oder so?

Für „Fortgeschrittene“:

„Wenn Sie Marcoumar einnehmen, wird sich Ihr

Schlaganfall-Risiko um 75% verringern.“



Oder so?

Für „SUPER Fortgeschrittene“:

„Wenn Sie Marcumar einnehmen, wird sich Ihr

Schlaganfall-Risiko um relativ 75% und absolut

um 30% verringern.“



Risiko und Benefit der Behandlung

Patienten



Risiko und Benefit bei Hochrisikopatienten

bei Vorhofflimmern

Aspirin

5 Jahresrisiko für Insult

Antikoagulation



Aspirin

5 Jahresrisiko für Blutungen

Antikoagulation

Risiko und Benefit bei Hochrisikopatienten

bei Vorhofflimmern



Klappenersatz



Klappenersatz

Mechanische Klappen

Biologische Klappen

Klappenrepairs (keine OAK nötig )

In Absprache mit Herzchirurgen

Mitralklappe: INR 2,5 – 3,5

Aortenklappe: INR 2 – 3;

bei weiteren RF: INR 2,5 – 3,5

Biologische Klappe: OAK nur für 3 Monate

ACCP Guidelines, CHEST / 141 / 2 / FEBRUARY, 2012 SUPPLEMENT



Tiefe Venenthrombose (TVT) oder

Lungenembolie (LAE)

Niedriges Rezidiv-Risiko

-Erstmaliges Ereignis bedingt durch transienten (reversiblen) Risikofaktor -Erstmalige, idiopathische distale Thrombose

Hohes Rezidiv-Risiko

-Mehrmaliges Ereignis (TVT o. LAE) -Schwere Thrombophilie**

Langzeitindikation

für OAK: INR 2 -3 OAK: 3 Monate



Thrombophilien, bei denen nach TVT/LAE eine langfristige Antikoagulation erwogen werden kann: •Antithrombin Mangel •Protein C oder S Mangel •Homozygote Form der Thrombophilie (z.B. Faktor V Leiden homozygot) •Heterozygote Form bei zwei verschiedenen Thrombophiliestörungen •Antiphospholipid-Antikörper •Persistierend erhöhter D-Dimer-Spiegel •Etc.

ACCP-Guidelines (8th edition of “Antithrombotic and Thrombolytic Therapy: American College of Chest Physicians (ACCP) Evidence-Based Clinical Practice Guidelines”, CHEST

2008; 133:71S–105S)



Was ist das Ziel?

Was ist das größte Problem?

Vermeidung von Thrombosen und Schlaganfällen

Blutungen



Thromboembolien und Blutungen in Schweden

Wieloch M et al. Eur Heart J 2011;32:2282-9.



Risikoscore für Blutungen HAS-BLED

European Heart Journal (2010) 31, 2369–2429

Score >3

„high risk“



Risikoscore für Blutungen HAS-BLED

European Heart Journal (2010) 31, 2369–2429

Score >3

„high risk“



Zielgerichtete Betreuung nach Guidelines…..

Niedrigere Startdosis

im Vergleich zu

Jüngeren (Grade 1C)

Erhaltungsdosis häufig

niedriger

- durch reduzierte

Clearance

- Medikamenten-

interaktion

Häufigere Kontrollen

RR Einstellung

8th ACCP Guidelines, 2008



Welche Antithrombotika stehen zur Verfügung?



Antikoagulation – Antithrombotische

Therapeutika

Kumarine

Phenprocoumon (Marcumar)

Warfarin (Coumadin)

Heparine

Thrombozytenaggregationshemmer

Acetlysalicylsäure (ASS; Aspirin)

Clopidogrel (Plavix)



Antikoagulation – Antithrombotische

Therapeutika

Die neuenThrombinhemmer

Dabigatran (Pradaxa)

Rivaroxaban (Xarelto)



Marcumar – Allgemeines

in Deutschland am häufigsten verschriebenes Präparat

Wirkstoff Phenprocoumon

Überwachung der Blutgerinnung durch regelmäßige

Bestimmung der INR (International Normalized Ratio),

früher Quick-Wert

Wichtig: Stets aktualisierter Patienten-Gerinnungspass



Wie wirkt der Vitamin K Antagonist?

hemmt die Vitamin K abhängigen Gerinnungsfaktoren II, VII,

IX; und X, Protein C und Protein S

Der Wirkstoff von Marcumar ist Gegenspieler des natürlichen

Vitamin K

Andererseits können sehr hohe Mengen Vitamin K in der

Nahrung oder in Vitamintabletten die Medikamentenwirkung

abschwächen

Besonders viel Vitamin K ist enthalten in:

- Grünem Gemüse (z.B. Spinat, Erbsen)

- Kohlsorten (z.B. Brokkoli, Blumenkohl)

Es ist jedoch keine spezielle Diät erforderlich, sondern es wird eine

abwechslungsreiche Ernährung empfohlen



Antikoagulation mit Marcumar – Empfehlungen

für Patienten

Medikamenten-Einnahme immer zur selben Tageszeit

Stets aktualisierter Gerinnungspass

Strenge Einhaltung der regelmäßigen, wöchentlichen INR-

Kontrollen

Notfall-Karte immer bei sich tragen

Wechselwirkung mit anderen Arzneimitteln (z.B. Johanniskraut,

Antibiotika etc.) beachten

- Aufgrund der häufigen Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten sollte

generell bei jeder neu verordneten oder beendeten Dauermedikation (oder

intermittierender Medikation >10 Tage) eine engmaschige INR Kontrolle

erfolgen

Vermeidung größerer Mengen Alkohol

Vermeidung von intramuskulären Injektionen



Gerinnungspass



Bestimmung der

Blutgerinnung – INR-Wert



Wie misst man die Gerinnung: INR- vs. Quick-

Wert

Quick-Wert: Gerinnungsfähigkeit wird in Prozent

angegeben

Steigende

Thrombosegefahr

Therapeutischer Bereich

Medikamentös richtig

eingestellt

Steigende

Blutungsgefahr

INR 1,1 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0 INR

Quick

%

100 45 28 20 16 13 11 9 8 Quick

%



INR (International Normalized Ratio)

INR =

Messung entweder in HA-Praxis oder durch Selbstmessung des

Patienten

INR-Normalwert ~ 1

Der INR-Zielwert und der Toleranzbereich (therapeutischer

Bereich) werden je nach Erkrankung für jeden Patienten

individuell festgelegt

Eine INR von 1 entspricht einer normalen Blutgerinnung

Eine INR von 2 entspricht einer Verdopplung der Gerinnungszeit

„Je höher INR-Wert, desto länger braucht das Blut um zu

gerinnen.“



INR ↓Werte – Warnzeichen

Seh- oder Sprachstörungen

Gefühlsstörungen, Schwäche oder Lähmung der

Gliedmaßen

Plötzlicher starker Schmerz in Armen, Beinen, Nieren

oder Darm

Plötzliche körperliche Schwäche mit Herzrasen

Plötzlich einsetzende Atembeschwerden

Thrombosegefahr



INR ↑ Werte - Warnzeichen

Massives Nasen- oder Zahnfleischbluten

Ausgedehnte Blutergüsse

Braunfärbung des Urins, schwarzer Stuhl

Erbrechen mit Blut

Ungewöhnliche Kopfschmerzen auch in Verbindung mit

Sehstörungen, Schwindel oder

Lähmungserscheinungen (Hirnblutung)

Etc.

Blutungsgefahr



Weitere Infos:

Steigt die INR über den therapeutischen Bereich, ist

eine Dosisverringerung notwendig

Ist die INR zu niedrig, ist eine Dosiserhöhung

notwendig

Dosiskorrektur in kleinen Schritten

Dosisänderung sollte immer nur 10% der

Wochendosis betragen

Dosisänderungswirkung kann 2-3 Tage dauern

Kontrolle bei INR > 4,5 am Folgetag

Antidot: Vitamin K (Konakion), Prothrombinkomplex



Praxisbeispiel INR-Zielwerte



Praxisbeispiel INR-Zielwerte



Übung – Dosis bestimmen

?


















Die neuen Antithrombotika



Ad 1. verstehen, was sie tun

Direkte Xa

Inhibitoren

Direkte

Thrombininhibitoren



Dabigatran (Pradaxa)

Zulassung: bei non-valvulärem Vorhofflimmern nur bei

Patienten mit CHA2DS2VASc > 1 und bei elektivem

chirurgischen Hüft- oder Kniegelenksersatz

+ wenn:

- INR Werte häufig außerhalb des Zielbereichs;

- Marcumarunverträglichkeit vorhanden

- gute Compliance für 2xtgl Einnahme angenommen werden

kann.

Monitoring: nicht erforderlich

Problem: kein Antidot



Rely Studie - Dabigatran

Patienten mit nichtvalvulärem Vorhofflimmern + mindestens 1

weiteren Risikofaktor

Dabigatran 150 mg bzw. 110 mg 2 x tgl vs. Warfarin

12 bis 36 Monate

Primäres kombiniertes Zielkriterium ist das Auftreten von

Schlaganfällen oder systemischen Embolien

Weitere prä-definierte Endpunkte:

- Todesfälle, Herzinfarkte, Lungenembolien, transitorische ischämische

Attacken, Hospitalisationen, schwere Blutungen

18.133 Patienten im mittleren Alter von 71 Jahren nehmen teil

PROBE Design

- open with blinded endpoint vs. Warfarin

Connolly; NEJM 2009 und 2010



Berechnen Sie den Behandlungseffekt?

Ereignisse

Dabigatran

150

Ereignisse

pro jahr

Warfarin RR NNT

Insult oder

Embolien

1,11%/Jahr 1,69%/Jahr 0,66 sign.

Schwere

Blutungen

3,11%/Jahr 3,36%/Jahr Nicht sign.

Intrakranielle

Blutungen

0,3%/Jahr 0,74%/Jahr 0,4 sign.

Netto

klinischen

Benefit*

6,91%/Jahr 7,64%/Jahr 0,91 sign.

*kombinierter Endpunkt aus Insult, systemischer oder Lungenembolie,

Myokardinfarkt, Tod oder schwere Blutung



Was ist dran?

Boehringer Ingelheim 27.10.2011; Die Zeit, das Ärzteblatt Spiegel, 3 - 7.11.2011



Weitere Informationen:

Spiegel online meldet am 12.11.2011 eine Nachfrage

bei der europäischen Arzneimittelbehörde EMA

(http://www.ema.europa.eu) habe ergeben, dass der

Firma Boehringer Ingelheim bis Anfang November 256

Todesfälle gemeldet worden seien - etwa fünfmal mehr

als bislang bekannt. 21 der Todesfälle seien in Europa,

4 davon in Deutschland aufgetreten.

http://www.ema.europa.eu/



Connolly; NEJM 2010; 363: 1875

aktuelle Literatur bewerten



Rivaroxaban (XARELTO)

Bei non-valvulärem Vorhofflimmern + 1 weiterem

Risikofaktor , Behandlung von tiefen Venenthrombosen

(TVT) sowie Prophylaxe von rezidivierenden TVT und

Lungenembolien (LE), bei elektivem chirurgischen Hüft-

oder Kniegelenksersatz.

+ wenn:

INR Werte häufig außerhalb des Zielbereichs

Marcumarunverträglichkeit vorhanden

Monitoring: nicht erforderlich

Problem: kein Antidot



Rivaroxaban

Patel, N Engl J Med 2011;365:883-91.



blitz-a-t 10. Januar 2012

Rivaroxaban (XARELTO): neuartige Muster-

Druckmethode?





Druckmethode?

„Heute kam der Paketbote und gab an, er müsse den Empfang

eines Paketes von mir persönlich abzeichnen lassen. Das

Päckchen war in der Farbe der berühmten Schokoladenkuh

gehalten und sollte laut Aufschrift Neuigkeiten zu Rivaroxaban

(XARELTO) enthalten. Der angebliche Quittungszettel entpuppte

sich als Musteranforderung, weshalb ich die Annahme

verweigerte. Ist ein solches Vorgehen von Seiten der Firma

Bayer rechtens?





Druckmethode?

„ Auch ein weiterer Kollege berichtet uns von dieser Methode. Als

Mitglied von MEZIS* ärgert ihn besonders, dass er erst im

Nachhinein bemerkt hat, dass ihm mit dem Päckchen als "Neuigkeit"

ein XARELTO-Muster untergeschoben worden ist. Pharmahersteller

dürfen laut Arzneimittelgesetz Muster nur auf schriftliche

Anforderung abgeben. Bei der Bayer-Methode liegt diese bis zum

Zeitpunkt der Lieferung nicht vor. Eine Muster-"Anforderung" per

Quittungszettel bei Lieferung erachten wir als untergeschobene

Anforderung, die nicht vom Arzt initiiert wurde. Nach unserer

Einschätzung wird hier versucht, die rechtlichen Vorgaben zu

unterlaufen. Wir haben den Vorgang bei der zuständigen

Landesbehörde angezeigt. Bayer geht allerdings kein besonderes

Risiko ein. Allenfalls droht ein Bußgeld, das Firmen hierzulande

üblicherweise aus der Portokasse bezahlen können, -Red“



Alle Gerinnungshemmer erhöhen das

Blutungsrisiko, besondere Vorsicht bei:

NSAR, Plättchenhemmer wie Acetylsalicylsäure, Clopidogrel,

Prasugrel, Ticagrelor und parenteral verabreichte Antithrombotika

Behandlungsbedürftige Ösophagitis/ Gastritis/gastro-ösophagale

Refluxerkrankungen

Alter ≥75 Jahre (1x jährlich Nierenfunktionsüberprüfung)

zusätzlich für Dabigatran

- Niedriges Körpergewicht (<50 kg)

- Mäßig beeinträchtigte Nierenfunktion (CrCl 30 – 50ml/min)

zusätzlich für Rivaroxaban

- Mäßig (CrCl 30 – 50ml/min) bis schwere Nierenfunktionsstörung (CrCl 15 –

29ml/min)



Unterschied zwischen Vitamin K Antagonisten

und den neuen Antithrombotika

Vitamin K Antagonisten Neue Antikoagulantien

Individuelle Dosierung Ja Nein (bedingt bei Dabi)

Monitoring Ja Nein

Medikamenteinfluss Ja Weniger

Wirksamkeitsüberprüfung Ja Kompliziert

Antidot Ja Nein

Diäteinfluss Bedingt Nein



Fehlerberichte

www.jeder-fehler-zaehlt.de

Freiwilliges, anonymes Fehlerberichts- und

Lernsystem

Zielgruppe: Hausärzte und MFA/ Arzthelferinnen

ca. 8 % der berichteten Fehler stehen im

Zusammenhang mit Marcumar®



Beispiel für Fehlerbericht:

„INR-Kontrolle“



Was ist passiert?

„[…] habe bei über 80 Jahre alten Pat. wegen

Vorhofflimmern Marcumar Therapie eingeleitet

[…]. Zum Aufmarcumarisieren 2,2,1 Tbl.

verordnet. Dann sollte Kontrolle INR erfolgen.“

„[Wegen Kommunikationsfehlern oder

Verständnisproblemen] hat Pat. täglich!!! über

viele Tage 2-2-1 Marcumar eingenommen, was

zu einem INR von 10! geführt hat…“



Mögliche Gründe:

„Zu viele verschiedene Beteiligte […] mit

möglicherweise falscher Dosierungsübermittlung.

Patient war mit seinen über 80 Jahren trotz

Aufklärung vermutlich schlicht überfordert.

Fehlendes Alarmsystem in der Praxis, nachdem

der Patient nicht wie vorgesehen nach 3 Tagen in

die Praxis kam.“



Wie hätte das Ereignis verhindert werden

können?

„[ …] glasklare Vorgabe in der Praxisdokumentation

durch den Arzt mit Namenszeichen.

Möglichst wenige Mitspieler im Team und keine

Dosierungsempfehlungen „auf Zuruf“.

Rückfrage beim Patienten und Wiederholung, damit

er auch sicher alles verstanden hat.

Termineintrag zur Kontroll BE mit Warnmeldung, falls

Pat. nicht kommt.“



Sicherheitslücken bei OAK-Therapie

Studie in Hessen: Beschreibung des

Behandlungsprozesses der OAK-Therapie

(Prozessanalyse)

100 OAK Patienten aus 16 hausärztlichen Praxen:

- Hausärztliche Dokumentation

- Hausarzt- und Patienteninterviews



Dokumentation

Dokumentation in Akten:

Indikation in ca. 80% der Fälle dokumentiert

INR-Zielbereich und geplante Dauer der OAK selten

dokumentiert (jeweils ca. 20%)

Dokumentation im Marcumarpass:

Tägliche Dosis und INR-Werte meistens dokumentiert

INR-Zielwert nur bei zwei Drittel der Patienten

eingetragen



Patienteneinbindung

Fast alle Patienten hatten einen Marcumarpass und

wurden über die Therapieziele aufgeklärt

Zwei Drittel der Patienten waren aber nicht

ausreichend über Risiken und Nebenwirkungen

aufgeklärt

Fast kein Patient gab an, in der Praxis regelmäßig

nach Nebenwirkungen befragt zu werden



Monitoring der laufenden Therapie

Bei fast allen Patienten wurden regelmäßige INR-

Kontrollen durchgeführt - häufig aber keine

ausreichende Reaktion auf abweichende INR-Werte

Bei Änderung der Komedikation in ca. 40% der Fälle

keine Überprüfung der INR

Häufig Dokumentation (z.B. tägliche Dosis) nur im

Marcumarpass, nicht in Akten

Häufig fehlende Abstimmung zwischen Hausarzt und

Operateur/ Zahnarzt bei elektiven Eingriffen



Weitere Informationen

Fehlerberichts- und Lernsystem www.jeder- fehler-zaehlt.de

Hausärztliche Leitlinie

„Antikoagulation“ www.leitlinien.de/mdb/downloads/lghessen/

antikoagulation-lang.pdf/view

Broschüre „Mehr Sicherheit bei

der Arzneimitteltherapie www.arzneimittel-infoservice.de



WEITERE

LÖSUNGSANSÄTZE….

Gerinnungs-

Selbstmanagement



Gerinnungs-Selbstmanagement

Bei ausgewählten Patienten mit Dauertherapie kann

ein Gerinnungs-Selbstmanagement empfehlenswert

sein

Das Selbstmanagement beinhaltet Selbstmessung

des INR-Wertes sowie in Abhängigkeit der Werte eine

eigenständige Dosisanpassung

Effektivität von Selbstmanagement wurde in mehreren

Studien belegt



Primäre Fragestellung SPOG 60+

Profitieren Patienten über 60 Jahre von der Teilnahme an

einem strukturierten Schulungsprogramm zum

Selbstmanagement der OAK bezüglich Verhinderung von

schweren thromboembolischen Ereignissen,

Blutungskomplikationen und hinsichtlich

einer verbesserten Lebensqualität ?



Design – SPOG 60+

Alter > 60 Jahre

Langzeittherapie mit OAK

Schulung 4x Interventions- und 1x Kontrollgruppe

Eingeschlossene Patienten: 195

Follow up: 2 – 5 Jahre

Siebenhofer; Thromb Haemost 2007



Primärer Endpunkt – SPOG 60+

Years

Pro

po

rtio

n o

f p

atie

nts

with

ou

t th

rom

bo

em

bo

lic o

r m

ajo

r b

lee

din

g e

ve

nt

0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

96 89 88 86 71 49 42 29 19 6 RCG

99 95 90 85 68 53 38 32 21 7 SMG

RCG

SMG

SMG: 12 Patienten (n=99)

RCG: 22 Patienten (n=96)

HR: 0.5 (95% CI: 0.25 to 1.00)

p-Wert: 0.049



Routine Gruppe

Risiko für Thromboembolien /

Blutungskomplikationen

SM Gruppe



Routine Gruppe

SM Gruppe





Routine Gruppe



SM Gruppe




Gerinnungs-Selbstmanagement

Selbstmessung durch Koagulations-

messgeräte

Sind in GKV- Hilfsmittelverzeichnis aufgeführt

d.h. sie werden bestimmten Bedingungen von den

gesetzlichen Krankenkassen übernommen



Zusammenfassung – Wer kommt für

Selbstmanagement infrage?

Für Patienten, die …:

… bereit sind, die Schulung zu besuchen und die

Messung und Interpretation der INR-Werte zu erlernen,

unabhängig des Alters!

… beruflich/privat viel unterwegs, in Schicht arbeiten

oder pflegebedürftig sind und der regelmäßige Besuch

in der Arztpraxis daher schwierig ist.



Zusammenfassung – Wer kommt für

Selbstmanagement NICHT infrage?

Für Patienten, die …:

… Ihren INR-Messwert aufgrund anderer Erkrankungen

(z.B. Demenz) nicht selbst bestimmen können und

keine Angehörigen/Pfleger haben, die dies

übernehmen könnten.

… unsicher im Umgang mit Zahlen und deren

Interpretation sind.

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