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PROCESO AUDITORIA Y CONTROL

PROCEDIMIENTO PLAN DE MEJORAMIENTO

Código: PCD-AC-001

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Fecha: Circular No. 008 – 22/02/2019

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1. Objetivo

Definir los lineamientos para que la Secretaría Distrital de Integración Social elabore planes de mejoramiento, los implemente, les haga seguimiento, los evalúe y cierre las acciones registradas en dichos planes, con el fin de eliminar las causas de los hallazgos identificados y mejore su gestión.

2. Glosario

Acción correctiva: acción para eliminar la causa de una no conformidad y evitar que vuelva a ocurrir1.

Nota: Puede haber más de una causa para una no conformidad

Acción de mejora: acciones tomadas para aumentar la capacidad de las dependencias, procesos, proyectos y servicios de la SDIS, mediante el aprovechamiento de oportunidades de mejora y mejores prácticas de gestión.

Acción preventiva: acción tomada para eliminar la causa de una no conformidad potencial u otra situación potencial no deseable2.

Análisis de causa: método para la resolución de problemas que intenta evitar la recurrencia de un hallazgo a través de identificar sus causas.

Causa: motivo, razón o por qué se presenta un hallazgo. El hallazgo puede tener más de una causa.

Causa raíz: causa origen de una cadena de causas que llevan a un efecto de interés donde se debe implementar una intervención para prevenir resultados no deseados.

Cierre de acción: actividad que se realiza cuando la acción es ejecutada en el 100% y elimina la causa del hallazgo3.

Corrección: acción para eliminar una no conformidad detectada4.

Nota: una corrección puede realizarse con anterioridad, simultáneamente, o después de una acción correctiva, deseable antes.

1 ISO 9000:2015 Sistemas de Gestión de la Calidad - Fundamentos y Vocabularios2 IBIDEM3 Resolución Reglamentaria 012 del 28 de febrero de 2018 de la Contraloría de Bogotá4 ISO 9000:2015 Sistemas de Gestión de la Calidad - Fundamentos y Vocabularios



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Efectividad de la acción: cuando la acción ejecutada elimina la causa(s) que originó los hallazgos detectados5.

Eficacia: grado en el que se realizan las actividades planificadas y se logran los resultados planificados6.

Eficacia de la acción: acción que se cumple al 100% dentro del plazo establecido7.

Evidencia: registros, hechos o cualquier otra información, que resulte de la gestión adelantada para la implementación y el cumplimiento de las acciones del plan de mejoramiento y que son verificables. Estas pueden ser cualitativas o cuantitativas. Se constituye en la demostración de cumplimiento de la acción.Fortalezas: actuaciones o aspectos relevantes detectadas por el equipo auditor en el transcurso de la auditoría.

Gestión: actividades coordinadas para dirigir y controlar una organización8.

Hallazgo: resultado de una acción evaluativa de la evidencia recopilada frente a criterios determinados, que identifica no conformidades, oportunidades de mejora y riesgos.

Hallazgo de auditoría: resultado de la evaluación de la evidencia de auditoría recopilada frente a los criterios de auditoría. Los hallazgos de auditoría pueden indicar fortalezas, conformidad o no conformidad y oportunidades de mejora.

Herramienta para registro y control del plan de mejoramiento: instrumento mediante el cual se registra y se lleva la trazabilidad de las acciones que debe ejecutar y cumplir la Entidad. Permite determinar el grado de avance en la ejecución de las acciones, así como controlar la oportunidad de su cumplimiento dentro del periodo programado.

Implementación de la acción: ejecución o puesta en marcha de la acción para lograr la meta y así obtener el producto programado o fin último de la acción formulada.

Incumplimiento de la acción: cuando la acción no se ha ejecutado en su totalidad, es decir al 100% y su fecha de terminación se encuentra vencida.

Inefectividad de la acción: acción que se ejecuta al 100% pero no elimina la causa que originó el hallazgo y por tanto, el incumplimiento o la debilidad en la gestión persiste.

No conformidad: incumplimiento de un requisito9. 5 Resolución Reglamentaria 012 del 28 de febrero de 2018 de la Contraloría de Bogotá6 Resolución Reglamentaria 012 del 28 de febrero de 2018 de la Contraloría de Bogotá7 IBIDEM8 ISO 9000:2015 Sistemas de Gestión de la Calidad - Fundamentos y Vocabularios9 ISO 9000:2015 Sistemas de Gestión de la Calidad - Fundamentos y Vocabularios



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No conformidad potencial: situación que implica el posible incumplimiento a futuro de un requisito. Es la posibilidad de incumplimiento de una necesidad o expectativa establecida, generalmente implícita u obligatoria. Un riesgo es una no conformidad potencial, pero no la única.

Oportunidad de mejora: situación que no implica incumplimiento de un requisito, pero que debe ser tenida en cuenta para realizar mejoras en el producto, proceso y sistema de gestión, o para mitigar situaciones de riesgo o eliminar no conformidades potenciales.

Plan de mejoramiento: documento que contiene el conjunto de acciones que se compromete a cumplir la entidad para eliminar la(s) causa(s) de las no conformidades y oportunidades de mejora, identificadas en las auditorías internas y externas y de otras fuentes, así como de los riesgos identificados para mejorar el desempeño de los procesos, servicios y proyectos, con el fin de propender por la mejora continua en la SDIS.

Proveedor de hallazgo: corresponde a quien identifica el hallazgo de acuerdo con los diferentes orígenes o fuentes.

Sivicof: aplicativo del Sistema de Vigilancia y Control Fiscal empleado por la Contraloría de Bogotá.

Verificación: confirmación, mediante la aportación de evidencia objetiva de que se han cumplido los requisitos especificados10

3. Condiciones generales

3.1 Formulación y publicación

Los hallazgos a los cuales se les formula plan de mejoramiento pueden tener diversos orígenes dependiendo de quién los identifique, como se observa a continuación. El proveedor del hallazgo es quien lo incorpora en la herramienta definida para que se inicie la formulación del plan de mejoramiento, así mismo, verifica la coherencia del plan formulado por el competente y solicita publicación en la página web.

ORÍGEN DEL HALLAZGO POSIBLE PROVEEDOR

Auditoría Interna Oficina de Control Interno o quien en cumplimiento de condiciones legales realice auditoría

Auditoría Externa Contraloría de Bogotá, Veeduría Distrital y otrosResultado de los indicadores Líder de proceso, DADEPeticiones, quejas, reclamos y sugerencias Líder de proceso, Subsecretaría (SIAC) y otros

Riesgos Líder del proceso, gestor y/o equipo del proceso, DADE

Revisión del Sistema Integrado de Gestión Líder de proceso, Líder de Política, DADE

10 IBIDEM



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ORÍGEN DEL HALLAZGO POSIBLE PROVEEDORMedición de la satisfacción de la ciudadanía

Subsecretaría, Direcciones Misionales (De acuerdo con su competencia frente a los diferentes servicios)

Servicio no conforme Responsable del servicio, Subsecretaria

Incumplimiento de requisitos legales

Oficina Asesora Jurídica Responsable de Unidad Operativa con base en acta de inspección y vigilancia de la Secretaría de Salud y actas de supervisión y otros.

Inefectividad de acción del plan de mejoramiento

Oficina de Control Interno, Contraloría de Bogotá y otros.

Cuando la Oficina de Control Interno-OCI comunica el registro de los hallazgos de las auditorías internas y envía la herramienta a los responsables de formular el plan de mejoramiento, adjunta a la comunicación el acta de la reunión de cierre (FOR-BS-048 o el que se encuentre vigente), el informe final de auditoría (FOR-MC-014), el informe ejecutivo (FOR-MC-011), la presentación preparada por la OCI para dar asesoría técnica en la formulación de los planes de mejoramiento, la herramienta con los hallazgos (FOR-AC-001) y el formato para la evaluación de la auditoría y el equipo auditor (FOR-MC-012).

El líder de proceso, gerente de proyecto o jefe de dependencia respectivo, tienen la obligación de liderar y coordinar la formulación e implementación del plan de mejoramiento, a partir de los hallazgos identificados relacionados con su competencia funcional, con el objetivo del(los) proceso(s) que lidera o los derivados de su interacción con los demás procesos.

Nota: Debe convocar los involucrados a mesas de trabajo para que se articulen en la formulación y posterior ejecución de las acciones.

El plan de mejoramiento de auditorías externas se formula en los términos, medios y formato establecido para ello, atendiendo los lineamientos vigentes, según el ente de control. Para los hallazgos comunicados por la Contraloría de Bogotá, la trasmisión mediante el aplicativo SIVICOF la realiza la Oficina de Control Interno.

Para las auditorías internas, el plazo para formular el plan de mejoramiento se define en la reunión de cierre (Tal como se establece en las condiciones generales del procedimiento “Ejecución de Auditoría Interna”) y estará en función de:

El número de hallazgos comunicados (Oportunidades de mejora y no conformidades) y El número de dependencias que requieren interactuar o participar para su adecuada

formulación.

Como orientación para definir el plazo de formulación, se plantea:

Hasta 5 hallazgos, con máximo cuatro dependencias involucradas = hasta 10 días hábiles



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De 6 a 10 hallazgos, con máximo diez dependencias involucradas = hasta 12 días hábiles

De 11 a 15 hallazgos, con máximo quince dependencias involucradas = hasta 15 días hábiles

Más de 15 hallazgos, con más de dieciséis dependencias involucradas = 20 días hábiles

Los anteriores criterios son un referente y se pueden considerar de manera independiente, es decir que no se requiere cumplir las dos condiciones.

En caso de requerir tiempo adicional, para la formulación del plan de mejoramiento, se podrá solicitar prórroga, la cual debe presentarse con anterioridad a la fecha límite inicialmente establecida.

La prórroga para solicitar tiempo adicional en la formulación del plan de mejoramiento originado por auditorías externas se rige por lo establecido por el ente de control.

La prórroga para solicitar tiempo adicional en la formulación del plan de mejoramiento originado por auditorías internas se presenta por parte del responsable de liderar y coordinar la formulación del plan de mejoramiento, mediante comunicación oficial (Correo electrónico o memorando), al Jefe de la OCI debidamente justificada y la de otros orígenes se tramita ante el proveedor del hallazgo con copia a la Oficina de Control Interno. La prórroga se otorga por una sola vez y por término máximo de ocho (8) días hábiles.

En ningún caso, la formulación del plan de mejoramiento podrá superar los treinta (30) días hábiles, contados a partir del día siguiente al que se comunica el informe final de auditoría.

Cuando un hallazgo requiera corrección, el término de ejecución de la misma no podrá superar los dos (2) meses calendario a partir de la fecha de inicio, por tratarse de una acción inmediata que elimina el incumplimiento del requisito.

Para determinar las causas del hallazgo, se debe aplicar alguno de los métodos de análisis y solución de problemas, como el Método de los Porqués, la Lluvia de Ideas, el Diagrama Causa Efecto (Espina de Pescado), entre otros. Esta actividad debe ser desarrollada de manera conjunta con las personas, dependencias, procesos y/o servicios involucrados dentro del hallazgo y debe quedar evidencia de la metodología utilizada. Si se requiere, podrá solicitarse asesoría técnica en el tema ante la Oficina de Control Interno.

Para aplicar los métodos de análisis de causas enunciados, tenga en cuenta que11: Los “Porqués” es una técnica sistemática basada en realizar preguntas durante la fase de análisis de un problema para explorar las relaciones de causa-efecto que se generan y así lograr determinar su causa raíz.

11 Información compilada de consulta en Google.



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Se aplica partiendo del hallazgo e indagando ¿Por qué ocurre? o ¿Por qué es así? o ¿Por qué está pasando esto? y sobre la respuesta obtenida se realizan nuevamente estas preguntas. Se continúa preguntando cuantas veces sea necesario para obtener la causa raíz (Habrá ocasiones en las que se podrá ir más allá de cinco veces preguntando para poder obtenerla y otras en las que no será posible llegar a cinco veces pues la causa raíz ya fue encontrada).

Tenga cuidado de NO empezar a preguntar ¿Quién? puesto que el equipo está interesado en el proceso y no en las personas involucradas. Los “por qué” retan a buscar a fondo y no conformarse con causas ya probadas o que se presumen como ciertas.

La Lluvia de Ideas, también denominada tormenta de ideas es una técnica de trabajo en equipo que permite generar ideas originales sobre un problema determinado, en un ambiente relajado, mediante la exposición libre de conceptos.

Se aplica presentando el hallazgo que se va analizar y pidiendo a los participantes que piensen qué pudo ocasionarlo. Se establece un tiempo límite, después del cual se escucha a los participantes, promoviendo la intervención de todos. Se anotan las ideas sin emitir juicio alguno, sólo verificando que la contribución no se repita. Se procede a agrupar las ideas y a discriminar duplicaciones existentes (si es necesario), se analizan y se les clasifica según importancia. Del resultado se prioriza la causa raíz.

El Diagrama de Causa y Efecto también llamado diagrama de espina de pescado o diagrama de Ishikawa consiste en una expresión gráfica que refleja las relaciones existentes entre varias causas frente a un problema.

Se desarrolla mediante una lluvia de ideas para la identificación de causas por categorías, las cuales se clasifican en: mano de obra, materia prima, método, maquinaria y medio ambiente. Entiéndase por estos conceptos:

Mano de obra: actitudes y aptitudes del talento humano relacionado directa o indirectamente con el proceso.

Materia prima: insumos necesarios para producir el bien o servicio, pueden ser datos, solicitudes, información, documentos, entre otros.

Método: formas de realizar las actividades, pueden estar documentados o no. (Procedimientos, guías, instructivos, manuales, entre otros).

Maquinaria: recursos necesarios para la producción del bien o servicio. Medio ambiente: al interior de la entidad como clima laboral o al exterior como cambios

climáticos (lluvia, sol, entre otros).

Una vez identificadas las anteriores categorías de causas, se representa gráficamente cada categoría de causa con una "espina”. Con la ayuda de la lluvia de ideas, se identifican los factores que pueden afectar cada una de las causas identificadas. Por cada categoría de causas se va añadiendo cada "razón" al diagrama, indicándola alrededor de la categoría de la causa principal que ésta afecta. Una vez se haya establecido que el diagrama contiene



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suficiente información, se procede al análisis del diagrama. Buscar en particular causas que aparezcan en más de una sección del diagrama.

Finalmente, se traza un círculo alrededor de todas las que parecen ser causas fundamentales al origen de la necesidad y se clasifican las causas por orden de prioridad para así definir la acción a emprender. Ejemplo:

Recuerde que es necesario designar a un facilitador que modere la aplicación del método elegido y que el desarrollo de este debe constar en un acta que permita evidenciar el análisis de causa realizado.

Cuando las acciones formuladas para atender los hallazgos sean responsabilidad de dependencias o procesos diferentes a los que están liderando y/o coordinando la formulación del plan, es necesario asegurar que los responsables aceptan las acciones del plan de mejoramiento cuya responsabilidad de ejecución queda a su cargo. Lo anterior constará en un acta (FOR-BS-048) que debe remitirse a quien realice la verificación de condiciones técnicas.

Cuando a un hallazgo de auditoría interna se le fórmula más de una acción esta situación se identifica en el código del hallazgo, para facilitar la trazabilidad en su seguimiento. La identificación se realiza adicionando un guion y numerando las acciones de manera consecutiva. Ejemplo: Hallazgo 10.3.1 al cual se le formulan 3 acciones correctivas. El código del hallazgo correspondiente al registro de la primera acción será 10.3.1-1, para la segunda acción 10.3.1-2 y para la tercera 10.3.1-3. En el caso de uso de una herramienta diferente a la actualmente establecida para la formulación del plan de mejoramiento, esta identificación se realizará automáticamente.

Al determinar la fecha de inicio y terminación de las acciones tener en cuenta que el periodo de ejecución de las acciones del plan de mejoramiento no deberá superar los doce meses. En casos específicos, en los que se requiera más de un año para eliminar la causa del hallazgo, se dejará la justificación, se elaborará un plan que permita evaluar el avance anual en la ejecución de la acción y se definirá un indicador o varios, que permitan medir el avance.



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Las condiciones mínimas técnicas requeridas para la coherencia del plan de mejoramiento, son:

El plan de mejoramiento contiene todos los hallazgos comunicados. El plan de mejoramiento se diligencia de acuerdo con las instrucciones del Formato

“Registro y control del plan de mejoramiento” y tiene en cuenta las condiciones generales de este procedimiento, que le aplican.

La causa del hallazgo es diferente al hallazgo. Para cada hallazgo se define como mínimo una acción que elimine la causa raíz. Se identifica el número de las acciones en el código del hallazgo, cuando al mismo

se le fórmula más de una acción. Cada acción tiene indicador, meta, responsable y fechas. El indicador debe permitir

medir el grado de avance en la ejecución de la acción y la meta especificar el resultado esperado del indicador o el producto a obtener con la ejecución de la acción. Tanto el indicador como la meta deberán permitir establecer el cumplimiento de la acción.

Los responsables de ejecutar las acciones tienen conocimiento de dicho compromiso, lo cual consta en acta que debe ser verificada.

La Oficina de Control Interno enviará a publicación en la web, la herramienta con los planes de mejoramiento formulados en el mes, entre los diez (10) primeros días calendario del mes con la información actualizada al corte del día 30 del mes anterior. Cuando el día 10 no sea día laboral, la actualización se realizará al siguiente día hábil. (Cuando aplique)

El plan de mejoramiento se entiende oficializado cuando queda publicado en la herramienta establecida para tal fin.

3.2 Implementación

El seguimiento al plan de mejoramiento es una actividad permanente que corresponde realizar a los responsables de ejecutar las acciones para asegurar su cumplimiento oportuno, así como la eliminación de la causa que generó el hallazgo. (Autocontrol).

La implementación del plan de mejoramiento conlleva a realizar ejercicios de autocontrol que permitan establecer el grado de avance físico de ejecución de las acciones con base en la meta determinada y/o el producto esperado y el resultado del indicador propuesto, así como disponer de las evidencias resultantes de la gestión realizada para el cumplimiento de las metas establecidas. Cuando las acciones y productos propuestos en los planes de mejoramiento requieran realizar varias actividades o tareas, es necesario elaborar un plan de trabajo para facilitar la ejecución de la acción y que su implementación sea oportuna y efectiva.

El responsable de ejecutar la acción es el definido en la herramienta establecida para tal fin, en la columna denominada "Ejecución acción de Mejora". En caso de uso de una



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herramienta diferente, será el definido como responsable acción. Cuando la acción corresponda a más de un responsable, el “Responsable coordinación” definido en la columna de la herramienta actual comunicará a los demás responsables la metodología a seguir para el cumplimiento articulado de la acción.

La consolidación de los resultados del seguimiento que realiza el responsable de ejecutar la acción debe registrar las evidencias o soportes de ejecución de la acción, calcular el resultado del indicador y definir el grado de avance y cumplimiento de la acción en términos porcentuales.

Las evidencias que soportan la ejecución de la acción y su cumplimiento deben permanecer organizadas y disponibles para la consulta de los profesionales de la Oficina de Control Interno que realizan la validación en el marco del seguimiento que a dicha oficina corresponde. Las fechas de las evidencias deben coincidir con el periodo comprendido para la ejecución de las acciones.

Una vez que la Oficina de Control Interno reciba las evidencias de ejecución de la corrección, tendrá máximo diez (10) días hábiles para valorarlas y registrar en la herramienta establecida para tal fin. En caso de requerir modificación para la corrección, se realiza de la misma forma que las demás modificaciones, es decir, presentando solicitud escrita debidamente justificada al Jefe de la OCI y sin que la fecha de ejecución de la corrección esté vencida.

La Oficina de Control Interno generará alertas para el seguimiento de las acciones del plan de mejoramiento conforme a lo establecido en el punto de control de la actividad 8 del flujograma de la sección 4.2, las cuales se remiten el mes anterior a su vencimiento solicitando reporte de avance. Si el reporte no se recibe en el plazo definido, la Oficina de Control Interno podrá reiterar la solicitud.

Las modificaciones al plan de mejoramiento de auditorías externas se regirán de acuerdo con lo establecido por el ente de control. Las de los demás orígenes serán solicitadas por el responsable de su ejecución, por escrito, mediante correo electrónico o memorando, al Jefe de la Oficina de Control Interno y justificadas técnicamente. Cuando la modificación corresponda a acciones derivadas de orígenes diferentes a las auditorías internas, la Oficina de Control Interno antes de aprobar la modificación, deberá validarla con el proveedor del hallazgo que verificó la coherencia del plan formulado.

La efectividad de la acción será determinada por el ente de control para las auditorías externas y para los demás orígenes se determinará de manera conjunta entre el responsable de ejecutar la acción y la Oficina de Control Interno. Cuando una acción se lleve a cabo pero no sea posible determinar, de manera inmediata, su efectividad porque por ejemplo, requiere verificar acciones que necesitan tiempo de implementación (Caso de procedimientos que se actualizan o cláusulas que se incluyen en contratos, entre otras) se dejará el registro en la columna de “análisis-seguimiento OCI” y en el Formato de seguimiento a las acciones del plan de mejoramiento (FOR-AC-002) en cuanto a que la



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acción está cumplida y que para cierre se requiere verificar la eficacia determinando como se hará y la fecha de su realización.

Cada mes, la Oficina de Control Interno actualizará en la herramienta definida para tal fin, el avance en la ejecución de las acciones correspondientes, así como su cumplimiento y cierre, con corte al día 30 del mes y su publicación en la web será entre los diez (10) primeros días calendario del mes siguiente. Cuando el día 10 no sea día laboral, la actualización se realizará al siguiente día hábil.

Nota: En caso de entrada en funcionamiento de otra herramienta de seguimiento, los avances se registrarán en la misma durante el mismo mes o a más tardar durante los diez (10) primeros días calendario del mes siguiente.



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4. Descripción de actividades

4.1 Formulación y publicación



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4.2 Implementación



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5. Disposiciones de almacenamiento y archivo

Las disposiciones de almacenamiento y archivo de la documentación del plan de mejoramiento, se realizará de conformidad con lo dispuesto en el Subsistema de Gestión Documental y Archivo (SIGA).

6. Dependencia encargada de administrar este procedimiento

Oficina de Control Interno - OCI.

7. Documentos asociados

FOR-BS-047 Formato Planilla de asistencia FOR-BS-048 Formato Acta FOR-MC-011 Formato Informe ejecutivo FOR-MC-012 Formato Evaluación de la auditoría y el equipo auditor FOR-MC-014 Formato Informe final de auditoría FOR-AC-001 Formato Registro y control del plan de mejoramiento FOR-AC-002 Formato Seguimiento acciones del plan de mejoramiento

8. Aprobación del documento

Elaboró Revisó Aprobó

Nombre Adriana Morales JiménezMauricio Rodríguez Ramírez

María Ximena Sarmiento JAndrés Penagos Guarnizo Yolman Julián Sáenz S

Cargo/RolProfesional Universitario Oficina

de Control InternoContratista Oficina de Control

Interno

Gestora SIG de la Oficina de Control Interno

Gestor SIG del proceso auditoría y control

Jefe de la Oficina de Control Interno

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