Silimariina+metionina-Hepatite C

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO FACULDADE DE MEDICINA

PS-GRADUAO EM CLNICA MDICA

SILIMARINA NA HEPATITE C: ENSAIO CLNICO, RANDOMIZADO, PLACEBO-CONTROLADO COM SILIMARINA E METIONINA, EM PACIENTES COM

HEPATITE C CRNICA, GENTIPO 1, EM TRATAMENTO COM INTERFERON-LFA E RIBAVIRINA.

VILSON DE LEMOS JNIOR

Rio de Janeiro - Brasil

2009

ii

VILSON DE LEMOS JR

SILIMARINA NA HEPATITE C: ENSAIO CLNICO, RANDOMIZADO, PLACEBO-CONTROLADO COM SILIMARINA E METIONINA, EM PACIENTES

COM HEPATITE C CRNICA, GENTIPO 1, EM TRATAMENTO COM INTERFERON-LFA E RIBAVIRINA.

Dissertao de Mestrado apresentada ao Programa de Ps-Graduao em Clnica Mdica, Faculdade de medicina,Universidade Federal do Rio de Janeiro, como parte dos requisitos necessrios obteno do ttulo de Mestre em Clnica Mdica.

Orientadores:

Prof. Guilherme Ferreira da Motta Rezende Prof. Henrique Srgio Moraes Coelho

Rio de Janeiro

2009

iii

Lemos Jr., Vilson. Silimarina na hepatite c: ensaio clnico, randomizado, placebo-controlado com silimarina e metionina, em pacientes com hepatite C crnica, gentipo 1, em tratamento com interferon- e ribavirina / Vilson de Lemos Jnior - Rio de Janeiro: UFRJ / Faculdade de Medicina, 2009.xiv, 66f. : il. ; 31 cm Orientadores: Guilherme Ferreira da Motta Rezende e Henrique Srgio Moraes Coelho. Dissertao (mestrado) -- UFRJ, Faculdade de Medicina, Programa de Ps-graduao em Clnica Mdica, 2009. Referncias bibliogrficas: f. 60-65. 1. Hepatite C crnica. 2. Ensaio Clnico. 3. Silimarina. 4. Metionina. 5. Interferon-alfa - uso teraputico. 6. RBV uso teraputico. 7. Clnica Mdica - Tese. I. Rezende, Guilherme Ferreira da Motta. II. Coelho, Henrique Srgio Moraes. III. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Faculdade de Medicina, Programa de Ps-graduao em Clnica Mdica. IV. Ttulo.

iv

FOLHA DE APROVAO

SILIMARINA NA HEPATITE C: ENSAIO CLNICO, RANDOMIZADO, PLACEBO-CONTROLADO COM SILIMARINA E METIONINA, EM PACIENTES COM HEPATITE C CRNICA, GENTIPO 1, EM TRATAMENTO COM INTERFERON-LFA

E RIBAVIRINA.

VILSON DE LEMOS JNIOR

Orientadores: Prof. Guilherme Ferreira da Motta Rezende

Prof. Henrique Srgio Moraes Coelho

Dissertao submetida ao Corpo Docente do Curso de Ps-Graduao em Clnica Mdica da Universidade Federal do Rio de Janeiro, Setor de Gastroenterologia, como parte dos requisitos necessrios obteno do Grau de Mestre em Clnica

Mdica.

Banca examinadora

______________________________________________

Profa. Vera Pannain

_______________________________________________

Profa. Renata de Mello Perez

_______________________________________________

Profo. Homero Soares Fogaa

Rio de Janeiro

Junho 2009

v

DEDICATRIA

AOS MEUS PAIS, VILSON E MARILUSE, MINHA ESPOSA CARLA E MEU FILHO VICTOR HUGO,

MEUS ALICERCES

vi

AGRADECIMENTOS

Aos meus pais, Vilson e Mariluse, a quem devo minhas conquistas e que lutam at hoje

para que os filhos tenham oportunidades que eles no tiveram.

minha esposa, Carla, que com muito, amor, pacincia e compreenso me tolerou e

me apoiou neste sonho realizado.

Ao meu filho, Victor Hugo, que mesmo no entendendo a minha ausncia em vrios

momentos da elaboraao deste estudo, foi minha maior fonte para sempre persistir.

Aos meus orientadores, Profo. Henrique Srgio Moraes Coelho, com quem iniciei meu

interesse em hepatologia, idealizou este estudo e at hoje meu exemplo de dedicao,

seriedade e excelncia em medicina; e ao Profo. Guilherme Rezende, pelo seu exemplo de

dedicao pesquisa cientfica, me ajudando a superar todas as dificuldades, no medindo

esforos para estar ao meu lado na concluso desta tese, e com isso ampliando nossa amizade

para um nvel quase fraternal.

Ao Profo. Jorge Andr Segadas pelo apoio constante e pelas idias e sugestes sempre

engrandecedoras; e s Profas. Vera Pannain e Adriana Caroli Botinno pela ateno dispensada

na avaliao das lminas de histologia.

Ao Profo. Luiz Gonalves Paulo (in memorian), representando o laboratrio Nikkho do

Brasil, que viabilizou e patrocinou este estudo.

colega de mestrado, Patricia Regina Pellegrini, pela sua determinao e seu senso de

organizao em todas as fases deste estudo e ao Dr. Rogrio Fleury pela sua colaborao na

elaborao da planilha de dados.

Ao servio de farmcia, representado pelos funcionrios Mrio e Franca, que fez todo o

trabalho de randomizao dos pacientes.

A todos os pacientes participantes deste estudo.

vii

LISTA DE FIGURAS E GRFICOS

Figuras Pg

1 - Evoluo da eficcia do tratamento da hepatite C crnica 21

2 - Avaliao do efeito anti-viral 39

3 - Avaliao do efeito anti-fibrtico 40

Grficos

1 - Fluxo de incluso e acompanhamento dos pacientes com hepatite C crnica

elegveis para o estudo 45

2 - Fluxo de acompanhamento dos pacientes NR na 24 semana de tratamento 51

viii

LISTA DE TABELAS

Tabela Pg.

1. Manifestaes extra-hepticas 10

2. Fatores que afetam a progresso da hepatite C crnica 14

3. Gradao de fibrose heptica conforme as classificaes de 16

METAVIR e Knodell-Ishak

4. Ensaios clnicos de tratamento de hepatites virais com silimarina 25

5. Ensaios clnicos avaliando o efeito da silimarina na hepatopatia crnica 28

6. Ensaios clnicos avaliando o efeito da metionina na hepatopatia alcolica 32

7. Anlise laboratorial pr-tratamento dos pacientes com hepatite C crnica elegveis para o

estudo 46

8. Graduao da inflamao heptica pr-tratamento, pela classificao de Ishak 47

9. Graduao da fibrose heptica pr-tratamento, pela classificao de Ishak 48

10. Caractersticas dos grupos de tratamento antes da interveno 49

11. Comparao da RVS entre os grupos tratamento e placebo 50

12. Comparao do grau de atividade inflamatria entre os grupos tratamento e placebo 51

13. Comparao do estgio de fibrose entre grupos tratamento e placebo 52

ix

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AH: cido hialurnico

ALT: alanina aminotransferase

ALTPR: nvel srico da alanina aminotransferase pr-tratamento

Anti-HCV: anticorpos contra o vrus da hepatite C

AST: aspartato aminotransferase

BH: bipsia heptica

BT: bilirrubina total

CCl4: tetracloreto de carbono

CEP: Comit de tica em Pesquisa

CH: cirrose heptica

CHC: hepatocarcinoma

E1 e E2: envelopes proteicos do vrus da hepatite C

ELISA: teste imunoenzimtico (Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay) FA: fosfatase alcalina

FH: fibrose heptica

FHPR: fibrose heptica pr-tratamento

GGT: gama glutamil transpeptidase

GGTPR: nvel srico da gama glutamil transpeptidase pr-tratamento

HCV: vrus da hepatite C

HCV RNA: cido ribonuclico do vrus da hepatite C

HUCFF: Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho

INF: interferon

x

IFN-: interferon alfa

LSN: limite superior da normalidade

MTN: metionina

MSNIFH: marcador srico no invasivo de fibrose heptica

NPLAQ: nmero de plaquetas

NR: no respondedores ao tratamento com interferon alfa e ribavirina

PCR: reao em cadeia da polimerase (polymerase chain reaction)

PCR HCV-RNA: Deteco do vrus da hepatite C pelo PCR

PEGINF: interferon peguilado

PLAQPR: nmero de plaquetas pr-tratamento

RBV: ribavirina

RIBA: teste sorolgico para deteco do vrus da hepatite C (recombinant immunoblot assay)

RNA: cido ribonuclico

RVS: resposta virolgica sustentada ao tratamento com interferon alfa e ribavirina (sustained

virological response)

SAMe: S-adenosilmetionina

SES: secretaria estadual de sade

SLM: silimarina

S/M: associao da silimarina com a metionina

TAP: tempo de atividade de protrombina

Th: clulas T helper CD4

TMA: teste utilizando biologia molecular pela amplificao do cido nuclico

mediada pela transcriptase reversa (transcription-mediated amplification, mtodo

TMA), para diagnstico de hepatite C crnica

USG: ultra-sografia abdominal

xi

RESUMO

Introduo: A taxa de resposta virolgica sustentada (RVS) obtida com o melhor tratamento atualmente disponvel para a hepatite C crnica em pacientes com gentipo 1 inferior a 50%. A silimarina tem sido descrita como uma droga capaz de reduzir a fibrose em portadores de doena heptica crnica. Um eventual benefcio da associao desta droga ao tratamento da hepatite C ainda necessita de investigao, tanto em relao taxa de RVS quanto evoluo histolgica em pacientes no respondedores. Objetivos: O objetivo desse estudo foi avaliar o efeito da associao da silimarina/metionina ao tratamento com interferon- e ribavirina nos pacientes com hepatite C crnica e gentipo 1. Mtodos: Foi realizado um ensaio clnico randomizado, duplo-cego, placebo-controlado, avaliando o efeito da associao de silimarina/metionina (840 mg/d de silimarina e 1200 mg/d de metionina) via oral com interferon- (3 milhes de UI/L, 3 X /semana) e ribavirina (RBV) (13 mg/kg/dia) por 48 semanas, em pacientes com hepatite C crnica e gentipo 1, excluindo-se pacientes com sinais de hipertenso porta ou disfuno hepatocelular. A taxa de RVS, definida como a permanncia do PCR HCV-RNA negativo na 72 semana, foi comparada entre os dois grupos de tratamento. Naqueles pacientes PCR HCV-RNA positivos no 6 ms (no respondedores), o tratamento com interferon- / RBV foi interrompido, mantendo-se silimarina/metionina ou placebo at completarem 72 semanas de acompanhamento, quando uma segunda bipsia heptica foi realizada para se avaliar o efeito sobre o grau de inflamao e o estgio de fibrose. Resultados: Foram includos inicialmente 100 pacientes, randomizados em dois grupos. Onze pacientes foram excludos antes da avaliao da resposta virolgica na 24 semana, restando 89 pacientes. Destes, 47 ( 52,8% ) eram do sexo feminino e a mdia de idade foi de 49,5 10 anos. Quarenta e dois pacientes foram randomizados no grupo tratamento (gTTO) e 47 no grupo placebo (gP), sem diferenas entre os grupos com relao ao sexo, idade, IMC e nveis pr-tratamento de ALT e gama-GT. A RVS foi de 19,1% no total de pacientes, sem diferena significativa entre os grupos (gTTO=16,7% vs gP=21,3). No total de pacientes no respondedores a melhora no grau de inflamao e do estgio de fibrose ocorreu em 53,3% e 25% respectivamente. Quando comparados os grupos de tratamento, no se observou diferenas estatisticamente significativas com relao a estas variveis (grau de inflamao: gTTO=57,1% vs gP=50%; estgio de fibrose: gTTO=22,7% vs gP=26,9%). Concluso: A associao de silimarina/metionina ao tratamento com interferon convencional/RBV em pacientes com hepatite C crnica gentipo 1 no parece influenciar a RVS, assim como no interfere na evoluo histolgica de pacientes no respondedores.

xii

ABSTRACT

Introduction: The best current therapy of genotype 1 chronic hepatits C reaches a sustained virological response (SVR) of less than 50%. Silymarin has been described as a drug capable of reducing fibrosis in chronic liver diseases. A possible contribution of its association to the hepatitis C treatment in terms of SVR or hystologic evolution in non-responders waits to be proved. Aims: The aim of this study was to evaluate the impact of silymarin/methonine in combination with conventional interferon/ribavirin in genotype 1 chronic hepatitis C. Methods: A randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial, was carried out in order to evaluate the effect of the silymarin-methionine (840 silymarin mg/day and 1200 methionine mg/d) orally, associated with interferon- (3 million UI/L, 3 X /week) and ribavirin (13 mg/kg/d) for 48 weeks, in patients with chronic hepatitis C and genotype 1, excluding patients with signs of portal hypertension or liver dysfunction. The SVR, defined as the persistence of PCR VCH-RNA (-) at 72nd week was compared between the treatment groups. In those patients PCR VCH-RNA (+) in the 24th week, considered as non responders, the anti-viral drugs was interrupted but silimarina-metionina or placebo was maintened until the 72nd week of therapy, when a 2nd hepatic biopsy was done to evaluate the effect on tissue inflammation and fibrosis, according to Ishak classification. Results: A hundred patients were initialy included and randomized betweenthe two groups, but 11 patients were excluded before the 24th week, remaining 89 patients for the final analysis. From these, 47 (52,8%) were female and mean age was 49,5 10 years. Forty two patients were alocated in treatment group (gTTO) and 47 in placebo group (gP), and the groups were comparable in terms of gender, age, body mass index and basal serum levels of ALT and GT. Total SVR was of 19,1%, similar between groups (gTTO:16,7%; gP:21,3%). Non responders presented improvement of the inflammation grading and fibrosis staging of 53,3% (gTTO:57,1%; gP:50%) and 25% (gTTO:22,7%; gP:26,9%), respectively, without statistically significant differences. Conclusion: The addition of silymarin-methionine to interferon-/ribavirin therapy of genotype 1 chronic hepatitis C patients seems to not improve SVR, as well as it doesn't change the histologic evolution of non responders.

xiii

SUMRIO

Ttulo Pg Dedicatria v Agradecimentos vi Lista de figuras e grficos vii Lista de Tabelas viii Lista de abreviaturas e siglas ix Resumo xi Abstract xii 1 Introduo 1 2 Reviso de literatura 2 2.1 O vrus da hepatite C 2 2.1.1 Histrico 2 2.1.2 Organizao genmica 2

2.1.3 Replicao viral e ciclo de vida 3 2.1.4 Gentipo e quasispecies 4 2.1.5 Epidemiologia 5

2.1.5.1 Incidncia e prevalncia 5 2.1.5.2 Transmisso 6

2.1.6 Imunopatognese 8 2.1.6.1 Imunidade celular 8 2.1.6.2 Imunidade humoral 8

2.1.7 Manifestaes clnicas 8 2.1.7.1 Hepatite aguda pelo vrus C 8 2.1.7.2 Hepatite crnica e cirrose 9 2.1.7.3 Manifestaes Extra-Hepticas 9

2.1.8 Mtodos diagnsticos 10 2.1.8.1 Testes para deteco de anticorpos contra protenas virais 11 2.1.8.2 Testes de deteco do RNA viral 11

2.1.9 Histria Natural 12 2.1.9.1 Fatores associados com progresso da hepatite C crnica 13 2.1.10 Fibrose na Hepatite C 14

2.1.10.1 Diagnstico de fibrose 15 2.1.10.2 Marcadores sricos no invasivos de fibrose heptica 16

2.1.10.3 Marcadores imuno-histoqumicos de fibrose heptica 17

2.1.11 Tratamento 17 2.1.11.1 Drogas disponveis 18

2.1.11.1.1 Interferon 18 2.1.11.1.2 Ribavirina 19 2.1.11.1.3 Eficcia do tratamento 20

2.1.12 Tratamentos alternativos 21 2.2 Silimarina 22

xiv

2.2.1 Eficcia da silimarina nas doenas hepticas 23 2.2.1.1 Intoxicao por Amanita phaloides 23 2.2.1.2 Estudos experimentais 24 2.2.1.3 Ensaios clnicos 25

2.2.1.3.1 Hepatites virais A, B e C 25 2.2.1.3.2 Hepatopatia alcolica e outras causas 27

2.3 Metionina 30 2.3.1 Metionina na doena heptica alccolica 31

2.3.1.1 Estudos experimentais 31 2.3.1.2 Ensaios clnicos 31

2.3.2 Metionina em outros tipos de leses hepticas 33 3 Objetivos 35 4 Pacientes e mtodos 36

4.1 Amostra 36 4.2 Critrios de incluso 36 4.3 Critrios de excluso 36 4.4 Variveis analisadas 38 4.5 Desenho do estudo 38 4.6 Avaliao dos pacientes 40 4.7 Aspectos ticos 43 4.8 Metodologia estatstica 43

5 Resultados 45 5.1 Anlise descritiva 45

5.1.1 Caracteristcas da amostra 45 5.1.2 Dados laboratoriais 46 5.1.3 Dados histolgicos 46

5.1.4 Tipo de resposta teraputica 47 5.2 Anlise comparativa 48

5.2.1 Eventos adversos 48 5.2.2 Resposta virolgica sustentada 49 5.2.3 Avaliao da melhora histolgica aps o tratamento 50

6 Discusso 53 7 Concluso 59 8 Referncias bibliogrficas 60 Anexo 1 66

1

1 INTRODUO

O vrus da hepatite C (VHC) a principal causa de doena heptica crnica no mundo,

com aproximadamente 170 milhes de pessoas infectadas (3% da populao mundial). Nos

Estados Unidos ocorrem em torno de 8000 mortes anuais decorrentes de hepatite crnica pelo

HCV[1]. No Brasil a prevalncia da infeco pelo HCV varia de 0,9% a 2,8%[2].

Estima-se que mais de 80% dos casos de infeco aguda pelo HCV evoluem para

formas crnicas, sendo que 20% a 30% destes pacientes evoluem para cirrose heptica em

torno de 20 a 30 anos de infeco e o risco de hepatocarcinoma (CHC) situa-se entre 1% a 4%

ao ano [3].

O tratamento preconizado atualmente nos pacientes infectados com o gentipo 1 a

associao de interferon peguilado (PEGINF) e ribavirina (RBV) por 48 semanas, com taxas

de resposta virolgica sustentada (RVS) de 42 e 46%[4, 5]. No obstante, mais de 50% dos

pacientes no respondem a estas drogas e outras formas de tratamento devem ser

implementadas na tentativa de promover o incremento na taxa de RVS ou na tentativa de

diminuir a progresso da doena.

Apesar de ter resultados inferiores em relao ao PEGINF, O interferon (INF)

convencional ainda utilizado em nosso meio, com custo mais acessvel e fcil

disponibilidade. Por isso outras formas de tratamento utilizando este tipo de INF tm sido

estudadas para se obter nveis de taxa de RVS mais satisfatrias[6].

A Silimarina (SLM) uma droga que tem sido amplamente utilizada em hepatopatias

de diferentes etiologias com resultados ainda bastante conflitantes [7]. Especificamente na

hepatite C crnica, os estudos existentes tambm no evidenciaram benefcio desta droga [8,

9]. Considerando-se um eventual efeito anti-viral ou anti-fibrtico da silimarina na hepatite C,

foi proposto este estudo, com o objetivo de pesquisar o impacto da silimarina associada ao

esquema INF convencional e ribavirina, em pacientes com hepatite C crnica e gentipo 1.

2

2 REVISO DE LITERATURA

2.1 - O VRUS DA HEPATITE C

2.1.1 - Histrico:

A hepatite viral a principal causa de hepatopatias aguda e crnica no mundo. Aps a

descoberta das hepatites A, B e delta na segunda metade do sculo 20, um grande nmero de

pacientes apresentava uma hepatite adquirida de forma espordica ou via parenteral, sem

agente etiolgico definido, que ficou denominada de hepatite no-A no-B [6]. Em 1989, o

VHC foi isolado por Choo e colaboradores, naqueles pacientes com hepatite no-A no-B

[10].

2.1.2 - Organizao Genmica:

O VHC classificado como Hepacivirus na famlia dos flaviviridae, constitudo por um

genoma RNA (cido ribonuclico) de fita simples com tamanho de 9,6 Kb e polaridade

positiva com 2 regies (5' e 3') nas extremidades distais no- traduzidas (UTR, do ingls,

untranslated region) e altamente conservadas que so essenciais para a replicao viral e

ideais para deteco dos diferentes gentipos. Seu genoma possui 9.379 nucleotdeos,

contendo uma regio aberta de leitura (ORF do ingls open reading frame), que codifica um

poliprotena viral com 3.033 aminocidos, que so processadas em 10 protenas estruturais

(formadoras da partcula viral) e regulatrias (responsveis pela replicao viral).

Os componentes estruturais incluem o capsdeo e 2 envelopes proteicos (E1 e E2).

3

O capsdeo uma protena viral altamente conservada e parece exercer mltiplas

funes biolgicas nas clulas do hospedeiro como regulao da transcrio gentica,

apoptose, transformao celular, interferncia com o metabolismo lipdico e supresso imune,

conferindo ao vrus vantagens na sua funo vital.

As protenas E1/E2 tm atrado grande interesse, pois esto implicadas no

desenvolvimento da vacina para o VHC. Duas regies no E2 chamadas de regies

hipervariveis 1 e 2 tm uma altssima taxa de mutao criando dificuldades para efetiva ao

dos anticorpos especficos contra o vrus. A regio E2 tambm apresenta um stio de ligao

para CD81, que expresso nos hepatcitos e linfcitos B, e funciona como um receptor ou

correceptor para o vrus permitindo sua entrada na clula. Parece que o interferon (IFN)

diminui a expresso do CD81 no hepatcito, que um mecanismo importante de atividade

antiviral.

Os componentes regulatrios do VHC codificam proteases (NS2, NS3, NS4A/B e

NS5A), uma helicase e uma RNA polimerase RNA dependente (NS5B), que so protenas

com funo crtica no ciclo de vida e replicao do vrus e por isso representam alvos

potenciais para a terapia antiviral[1, 6, 11].

A suscetibilidade do VHC ao INF parece depender da seqncia do protena NS5A,

pois foi determinada uma regio determinante de sensibilidade ao interferon (ISDR, do ingls

interferon sensitivity determining region) nesta protena, onde se podem separar os pacientes

com possibilidade de resposta ao tratamento de acordo com a proporo de mutaes

existentes nesta regio. O mecanismo que explica a ligao da protena NS5A com a resposta

ao interferon se d pela interao dela com uma protena quinase induzida pelo interferon que

a principal responsvel pelo efeito antiviral desta droga. [12].

2.1.3 - Replicao Viral e ciclo de vida

4

O fgado o principal stio de replicao viral, mas clulas mononucleares e dendriticas

tambm tm sido relatadas como outros locais de replicao.

Acredita-se que as protenas do envelope E1 e E2 do VHC se ligam a membrana do

hepatcito atravs de 2 receptores de membrana: lipoprotena (LDL) e CD81, esta chamada

de tetraspanina tem 4 alas (2 intracelulares e 2 extracelulares), que servem para facilitar a

entrada do vrus na clula. Dentro do citoplasma do hepatcito o nucleocapsdeo libera o

RNA viral para translao e a poliprotena viral atravs de peptidases comea a processar as

10 protenas virais (descritas anteriormente). Estas protenas maduras se associam ao RNA

genmico, formando o nucleocapsdeo viral. Inicia-se ento o processo de envelopamento e

liberao do vrus para infectar outro hepatcito ou entrar na circulao[13].

2.1.4 - Gentipos e quasispecies

O VHC tem uma alta taxa mutacional resultando uma heterogeneidade gentica

considervel. Isso ocorre em parte em conseqncia da RNA polimerase do VHC que no

consegue remover os nucleotdeos defeituosos durante a replicao.

A taxa de produo de partculas virais da ordem de 1010 a 1012 partculas por dia com

1 erro ocorrendo a cada 104 a 105 nucleotdeos copiados, assim uma proporo muito grande

de genomas virais defeituosos so produzidos conferindo uma vantagem de seleo contnua

de variantes que possam se adaptar a novas e diferentes condies ambientais[14].

A primeira diviso usada para descrever a heterogeneidade gentica descrita como

gentipo viral, que uma caracterstica intrnseca da cepa e no muda com o tempo.

5

Existem 6 gentipos principais com mais de 50 subtipos (1a, 1b, 2a, etc). Infeco por

mais de um gentipo pode ser visto e representa co-infeco ou problemas metodolgicos do

teste[15].

Existem diferenas na distribuio dos gentipos quanto a sua distribuio geogrfica,

modo de transmisso e resposta ao tratamento. Por exemplo, Nos Estados Unidos o gentipo

mais prevalente 1a (57% 0, seguido por 1b (17%), gentipo 2 (14 %, gentipo 3 (7 %) e

gentipo 4,5 e 6 (< 5 %), j na Europa o predomnio de 1b (47%) seguido de 1 (17%), 3

(16%) e 2 (13%). No Egito e frica central o predomnio do gentipo 4[16, 17].

No Brasil predomina o gentipo 1 em 50% a 60 % dos casos; o tipo 2 em 3% a 5%

(mais freqente na regio Centro-Oeste) e o tipo 3 em cerca de 35 % (mais freqente na

regio Sul). Os gentipos 4 e 5 so raros e at hoje no houve descrio do tipo 6 no nosso

pas [2].

Em relao ao modo de transmisso os gentipos 1a e 3a so mais comuns em usurios

de drogas injetveis e o gentipo 1b mais associado com a hemotransfuso.

O gentipo no interfere na gravidade da doena heptica ou na probabilidade de

progresso da doena. Uma associao consistente ocorre entre o gentipo 3 e esteatose,

sugerindo que este gentipo possa alterar o metabolismo lipdico intracelular[17].

A segunda diviso usada para descrever a heterogeneidade gentica conhecida como

quasispecies. Elas so seqncias heterogneas do VHC na pessoa infectada e resulta de

mutaes que ocorrem durante a replicao viral caracterizando um mecanismo pelo qual o

vrus escapa da resposta imune do hospedeiro e estabelece a infeco persistente[15].

2.1.5 - Epidemiologia

2.1.5.1 - Prevalncia e Incidncia

6

A prevalncia de anticorpos para o vrus da hepatite c (anti-HCV) na populao

mundial estimada em 3%, com mais de 170 milhes de pessoas infectadas. Existem

diferenas geogrficas marcantes com taxas de soroprevalncia de 0,4% a 1,1% na Amrica

do Norte e 9,6% a 20% no norte da frica. Nos Estados Unidos estima-se que h 4 milhes de

infectados (prevalncia estimada de 1,8%). A maior prevalncia ocorre em homens e pessoas

entre 30 e 49 anos [2, 13].

No mundo podemos separar 3 modelos epidemiolgicos diferentes de infeco pelo

VHC:

- Estados Unidos e Austrlia com pico de prevalncia em pessoas de 30 a 49 anos

atravs de uso de drogas injetveis e transmisso ocorrida nos ltimos 30 anos.

- Japo e Itlia com diagnstico feito em adultos mais velhos, raro em crianas, e

transmisso entre 30 e 50 anos atrs. Um estudo epidemiolgico realizado em So Paulo teve

este modelo de infeco.

- Egito e pases subdesenvolvidos com diagnstico prevalecendo em todas as faixas

etrias por exposio a mltiplos fatores de risco[2].

2.1.5.2 - Transmisso e Preveno

A hepatite C principalmente transmitida por meio de sangue contaminado e com

menor risco por contato com secrees orgnicas. O vrus tem sido detectado na saliva, urina,

smen, no liquido asctico, na bile e na mucosa intestinal, mas com baixo risco de

transmisso.

A fonte de transmisso desconhecida em 10 30 % dos casos, conhecida como a

forma espordica e so provavelmente contradas atravs de materiais perfurocortantes

compartilhados e contaminados. A transmisso por transfuso de sangue e derivados caiu

7

drasticamente aps a introduo de testes de alta sensibilidade nos anos 90, passando de 0,5%

por unidade transfundida para 0,01% a 0, 001% aps 1994. Atualmente o uso de drogas

intravenosas o principal fator de risco de transmisso chegando a 40% e 60% dos casos

novos em pases desenvolvidos[2, 13].

A prevalncia da infeco pelo VHC em profissionais da rea de sade varia de 1 a 2

%. A transmisso perinatal varia de 4,6 a 10% elevando-se para 17% em mes co-infectadas

VHC-HIV[2, 18].

O risco de transmisso sexual baixo (1 a 6 % nos Estados Unidos)[2, 6].

Todos os pacientes que apresentam fatores de risco associados infeco pelo VHC

devem ser testados para deteco da hepatite C, tais como:

Transfundidos ou transplantados antes de 1990

Usurios de drogas injetveis

Contatos sexuais promscuos

Hemodialisados

Parceiros sexuais de infectados com hepatite C

Crianas nascidas de mes HCV +

HIV +

Hemoflicos

ALT elevada

Acidentes prfuro-cortantes com material biolgico em procedimentos

odontolgicos e mdicos.

Pacientes anti-HCV + devem ser orientados a no compartilhar materiais de uso pessoal

(barbeadores, escovas dentais, depiladores lminas). No h recomendao do uso de

preservativos na relaes monogmicas de longo prazo. Gravidez no contra-indicada nas

8

mulheres anti-HCV+ e no h restries em relao ao tipo de parto a ser realizado. A

amamentao no contra-indicada [2, 13].

2.1.6 - Imunopatognese

2.1.6.1 - Imunidade Celular

O principal mecanismo responsvel pelo dano heptico parece ser o reconhecimento do

VHC pelas clulas apresentadoras de antgenos (macrfagos, clulas B, clulas dendrticas)

atravs da exposio em sua superfcie de pequenos peptdeos do VHC. As clulas T helper

CD4+ (Th) so ento ativadas passando a secretar citocinas que modulam a ativao de

clulas B (atividade humoral) e clulas T citotxicas CD8+ (atividade citotxica), que

induzem destruio dos hepatcitos infectados pelo VHC. As Th so chamadas Th1 e Th2.

As Th1 controlam a produo de fator de necrose tumoral e interferon gama, cruciais para o

clareamento viral, e fundamental no controle da infeco. Assim uma resposta predominante

Th1 crucial, mas no se conhece bem os fatores que determinam a prevalncia de uma

resposta Th1 sobre Th2 [19]

2.1.6.2 - Imunidade Humoral

A resposta humoral ocorre pela formao de anticorpos neutralizadores que se ligam a

partculas virais livres para impedir a entrada do vrus na clula. Estes virions podem adaptar-

se a imunocomplexos e algumas vezes causar doenas extra-hepticas, como crioglobulinemia

mista essncia e glomerulonefrite membrano-proliferativa [13, 19].

9

2.1.7 - Manifestaes Clnicas

2.1.7.1 - Hepatite Aguda pelo vrus C

A hepatite C aguda raramente vista na prtica clinica, pois assintomtica na maioria

dos pacientes. Infeco aguda com ictercia ocorre em 10 a 20% dos pacientes e 20 a 30%

apresentam sintomas inespecficos como fadiga, nuseas e vmitos. Disfuno heptica grave

e hepatite fulminante so raras [13].

A sndrome clinica parece ocorrer dentro de 2 a 12 semanas de exposio (mdia de 7

semanas) e dura entre 2 a 12 semanas e este nmero pequeno de pacientes que desenvolvem

hepatite clinicamente aparente so os que tendem a eliminar o vrus e evitar evoluo para

hepatite crnica [20].

2.1.7.2 - Hepatite C crnica e Cirrose

A infeco crnica ocorre na maioria dos casos numa taxa estimada de 74 a 86% dos

pacientes e caracteriza-se por um perodo prolongado sem sintomas ou sintomas inespecficos

como fadiga, depresso, nusea, anorexia e dificuldade de concentrao. A maioria tem nveis

de ALT flutuantes ou mesmo em nveis normais como ocorre em 30% dos pacientes [1, 13].

Complicaes graves e morte ocorrem quando o paciente desenvolve cirrose devido

presena de hipertenso porta e/ou insuficincia heptica, o que parece ocorrer em 15 a 20%

dos pacientes [1].

2.1.7.3 - Manifestaes Extra-Hepticas

10

O VHC causa vrias manifestaes extra-hepticas descritas na tabela 1. A maioria

delas associada com alteraes auto-imunes ou linfoproliferativas que podem estar

relacionadas possibilidade de replicao do VHC nas clulas linfides.

As manifestaes de pele e reumatolgicas so as mais comuns. Muitos pacientes

infectados tm auto-anticorpos positivos como fator anti-nuclear, anti-msculo liso e

crioglobulinas. O VHC tem sido associado a linfoma no-Hodgkin de clulas B, mas no se

sabe se o mecanismo de doena causado diretamente pelo vrus ou condies do hospedeiro

[1, 13].

Tabela 1 Manifestaes extra-hepticas

Manifestaes clnicas Manifestaes biolgicas

Artralgia e artrite (23%)

Parestesia (17%)

Mialgia (15%)

Prurido (15%)

Sndrome sicca (11%)

Hipertenso (10%)

Prpura (1,5%)

Lquen plana ( 1%)

Vasculite (1%)

Porfiria cutnea tarda (0,2%)

Crioglobulinas (40%)

Fator antinuclear (10%)

Tiroxina diminuda (10%)

Anti-msculo liso (7%)

Fonte: Agnello et al., 2004 (modificado)

11

2.1.8 - Mtodos diagnsticos

Existem dois grupos de mtodos para diagnstico de infeco pelo VHC: testes para

deteco de anticorpos contra protenas virais e deteco do RNA viral.

2.1.8.1 - Testes para deteco de anticorpos contra protenas virais

Estes testes so utilizados para rastreamento da infeco do VHC e o principal o teste

imunoenzimtico (ELISA) que detecta anticorpos contra protenas estruturais e no estruturais

do vrus. O ELISA de 3 gerao podem fornecer resultados falso negativos em pacientes

imunossuprimidos, em hemodilise e na janela imunolgica (7 a 8 semanas). Tambm pode

fornecer resultados falso positivos em pessoas de baixo risco (doadores de sangue), assim

para esta populao de pacientes utilizamos outro teste com maior especificidade para

confirmao, que o immunoblotting com protenas recombinantes (RIBA). A grande

limitao destes testes no diferenciar infeco aguda, curada ou crnica. Atualmente com a

melhora da tcnica do ELISA e os mtodos moleculares de deteco do RNA do vrus o

RIBA passou a ser desnecessrio. [1, 6].

2.1.8.2 - Testes de deteco do RNA viral

Estes testes podem ser qualitativos ou quantitativos utilizando tcnicas de reao em

cadeia da polimerase (PCR), PCR em tempo real, amplificao mediada por transcrio

(TMA) e DNA ramificado (b - DNA), alm da caracterizao dos diferentes gentipos e

subtipos do VHC [21].

12

A deteco qualitativa do RNA do VHC pelo PCR ( PCR HCV-RNA) bastante

sensvel e precoce tornando-se detectvel 1 a 2 semanas aps a contaminao, sendo o melhor

teste confirmatrio da infeco pelo VHC. O PCR tem limite inferior de deteco em torno de

50 UI/ml. Podem ocorrer resultados falso-positivos em caso de contaminao e tambm falso-

negativos em caso de tcnica inadequada. O TMA uma tcnica qualitativa mais sensvel que

o PCR com limite inferior de deteco de cerca de 5 a 10 UI/ml.

A deteco quantitativa (carga viral) menos sensvel, sendo mais importante na

avaliao da resposta ao tratamento e tambm como fator prognstico, pois baixos nveis de

carga viral so associados com melhor resposta ao tratamento. As tcnicas mais utilizadas so

o PCR (Amplicor HCV Monitor@, Roche) com limite inferior de deteco de 600 UI/ml, o

PCR em tempo real com limite inferior de cerca de 10UI/ml e a quantificao pelo b - DNA

com limite inferior de 615 UI/ml.

A identificao do gentipo importante na determinao do prognstico do paciente e

no tempo de tratamento anti-viral. As tcnicas utilizadas so as de seqenciamento como o

line probe assay (LIPA) e o restriction fragment lenght polymorphism (RFLP). [6, 21].

2.1.9 - Histria Natural

A infeco aguda freqentemente assintomtica. A maioria dos pacientes que

apresentam infeco aguda evoluem para a forma crnica da doena em 60-85 % dos

infectados [18, 22]. A evoluo clinica da hepatite C crnica costuma ser assintomtica at as

fases mais avanadas da doena e apenas alguns pacientes desenvolvem cirrose e CHC.

Embora todos os estudos sobre a histria natural da hepatite concordem que o tempo de

evoluo para a cirrose seja lento, o desenho destes estudos parece influenciar os valores

encontrados.

13

Estudos retrospectivos mostram que o tempo mdio para desenvolvimento de hepatite

crnica, cirrose e CHC a partir da transmisso por transfuso sangunea foi de 13 11anos,

21 10 anos e 29 13 anos, respectivamente [23].

Estudos prospectivos a partir de hepatites agudas ps-transfusionais e comunitrias,

com numero de pacientes variando de 65 a 135 e tempo mdio de acompanhamento de 7,6 a

16 anos mostraram que a evoluo para cirrose variou de 1% a 20% e com uma taxa de

mortalidade baixa (0 a 3,7 %) no perodo estudado.

Estudos de Coorte avaliando um tempo mdio de doena entre 17 e 50 anos mostram

uma taxa de evoluo para cirrose de 0,3 a 15% e do CHC 1,9%.

Assim, independente das vrias criticas pertinentes aos diferentes mtodos utilizados,

estes estudos mostram uma evoluo lenta da infeco do VHC, com grande nmero de

pacientes que evoluem favoravelmente durante dcadas [24, 25].

2.1.9.1 - Fatores associados com progresso da hepatite C crnica

A identificao dos fatores que contribuem para a progresso histolgica da hepatite

crnica para cirrose e o desenvolvimento de CHC permite selecionar populaes de maior

risco de evoluo grave de doena para se adotar estratgias que possam remover estes riscos

(tabela 2).

14

Tabela 2 Fatores que afetam a progresso da hepatite C crnica

Fatores associados com progresso da

doena

Fatores que no afetam progresso da

doena

Consumo de lcool

Idade > 40 anos

Homens

Co-infeco HBV ou HIV

Esteatose

Estados de imunosupresso

Gentipo

Nveis de ALT

Carga viral

Forma de transmisso

Fonte: Berenguer et al., 2006

Os fatores do hospedeiro e ambientais mais estabelecidos como preditores de evoluo

rpida de fibrose e cirrose so a idade de infeco, tempo de infeco, uso de lcool e co-

infeco HIV. Outras co-infeces parecem tambm estar associadas fibrose mais grave

como hepatite B crnica e esquistossomose. Alguns estudos tm mostrado que esteatose e

alteraes metablicas (diabetes tipo 2 e obesidade) so fatores de risco importantes para a

progresso da fibrose. Outros fatores de risco possivelmente associados com maior evoluo

para cirrose so raa, nveis de transaminases, sobrecarga frrica, grau de inflamao

histolgica e fatores virais (carga viral, gentipo e quasispecies). [3, 13, 18]

2.1.10 - Fibrose na Hepatite C

A infeco pelo VHC causa uma reao inflamatria onde predomina necroinflamao

e fibrose. A fibrose o resultado da inflamao crnica, onde ocorre um desequilbrio entre a

sntese e a degradao de matriz extracelular, culminando com o acmulo de tecido

15

conjuntivo no fgado, atravs da liberao de inmeras citocinas fibrognicas ( principalmente

TGF1 ( Transforming Growth Factor ) ) por linfcitos e moncitos/ macrfagos ativados [26-

28].

A ativao de clulas estelares hepticas, presentes no espao de Disse, tambm

responsvel pela resposta fibrtica. Elas passam a miofibroblastos capazes de sintetizar dez

vezes mais colgeno que os hepatcitos. Tambm so fonte de liberao de mediadores com

funo fibrtica, como metaloproteases e colagenases[28].

Inicialmente este excesso de matriz extracelular se deposita ao redor do espao porta e

veias hepticas que evoluem para septos fibrosos que comeam a se ligar formando fibrose

em ponte porta- porta e porta-centro. No estgio final ocorre deformao da arquitetura

heptica, isolamento de ndulos hepticos caracterizando a fase de cirrose [29].

2.1.10.1 - Diagnstico de fibrose

A deteco de fibrose e sua quantificao de grande importncia na prtica clnica,

pois serve como parmetro para indicao de tratamento e como preditor de RVS. Existem

vrias classificaes para avaliao da extenso da fibrose e graduao da atividade

necroinflamatria, sendo atualmente mais utilizadas as classificaes de METAVIR e Ishak

(tabela 3) [30, 31].

16

Tabela 3 Gradao da fibrose heptica conforme as classificaes de METAVIR e Ishak

Estgio de fibrose Metavir ISHAK

0 Sem fibrose Sem fibrose

1 Fibrose portal Fibrose em alguns espaos

porta com ou sem septos

2 Septos porta-porta Fibrose em vrios espaos

porta com ou sem septos

3 Septos porta-centro Septos porta-porta

4 Cirrose Septos porta-centro

5 Septos com alguns ndulos

6 Cirrose

Fonte: Strader et al., 2004 ( modificado)

A bipsia heptica (BH) ainda o principal mtodo de avaliao das alteraes

histolgicas do fgado na hepatite C, apesar de ser invasiva, com possveis morbidades e

alguns estudos relatarem possveis erros de amostragem e variao de avaliao entre

patologistas [32].

2.1.10.2 - Marcadores sricos no invasivos de fibrose heptica

O marcador srico no invasivo de fibrose heptica ( MSNIFH) tenta oferecer

informao dos diferentes graus de fibrose heptica (FH). Sua utilizao uma alternativa

BH, pois de fcil realizao, mas na prtica leva a erro no diagnstico de fibrose em 20%

dos pacientes, no podendo ainda substituir completamente a BH.

17

Eles so classificados em diretos, aqueles que avaliam o turnover da matriz extra

celular, como: o cido hialurnico e os diferentes tipos de colgenos e colagenases, e em

indiretos, os que avaliam alteraes da funo heptica utilizando uma combinao de

variveis, como por exemplo o Fibrotest ( 2 macroglobulina, alfaglobulina, gamaglobulina,

apolipoprotena A1, gama glutamil transpeptidase (GGT) e bilirubina total) e o ndice de

Forns ( idade, GGT, colesterol, e contagem de plaquetas)[33, 34].

Recentemente uma nova tcnica baseada em ultra-som chamada Elastografia

Transitria ( Fibroscan ) tem sido desenvolvida. um mtodo que avalia a rigidez heptica

atravs da medida da velocidade de ondas detectados pelo aparelho, com velocidades maiores

representam maior rigidez heptica e conseqentemente mais fibrose. Todos estes mtodos

parecem ter boa acurcia para avaliao de cirrose e hipertenso porta, mas falham em

detectar fibrose inicial ou intermediria ( METAVIR F1/2/3), sendo ainda necessrios estudos

que comprovem superioridade em relao BH [35, 36].

Talvez a combinao de marcadores sricos de fibrose e mtodos de imagem ( por

exemplo, o Fibroscan ) possam apresentar melhores resultados que venham a substituir a BH

[36].

2.1.10.3 - Marcadores imuno-histoqumicos de fibrose heptica

Alguns estudos tm demonstrado a presena de protenas relacionadas fibrognese.

A avaliao histoqumica da matriz extracelular demonstrando a presena de tenascina

sugere fibrognese em atividade com potencial de reversibilidade e a presena de vitronectina

relaciona-se tecido fibroso maduro com pouca possibilidade de regresso[37].

2.1.11 - Tratamento

18

O tratamento da hepatite C progrediu muito nos ltimos anos. O objetivo principal a

erradicao permanente do vrus. Outros objetivos so evitar a progresso histolgica da

fibrose para cirrose, reduzir a probabilidade de evoluo para CHC e transplante heptico.

Todos os pacientes com forma aguda ou crnica com RNA viral detectado no sangue tem

indicao de tratamento. O tratamento atualmente recomendado para hepatite C crnica a

combinao de PEGINF em combinao com a RBV em vrios esquemas diferentes tm sido

estudados[38].

2.1.11.1 - Drogas Disponveis

2.1.11.1.1 - Interferon

Os interferons so protenas sintetizadas predominantemente por linfcitos B e

moncitos/macrfagos em resposta a vrios estmulos, com aes anti-virais, anti-

proliferativas e efeitos imunomodulatrios[39].

H 3 classes de interferons humanos: , e , com as duas primeiras tendo maior

potencial anti-viral e a ltima maior ao imunomoduladora. Existem cerca de 24 espcies de

interferon com seus diferentes subtipos identificados por nmeros arbicos seguidos de letras

e os mais estudados e aprovados pelo Food e Drug Administrtation (FDA) so os interferons

2a e 2b[6, 39].

So utilizados na hepatite C em injees subcutneas, trs vezes por semana, com

absoro que excede 80% pico plasmtico em quatro a oito horas, e meia-vida de eliminao

curta (3 -5 horas ). Este perfil farmacocintico causa oscilaes rpidas da concentrao

plasmtica, que reduz o tempo de eficcia viral[39, 40].

19

A modificao do interferon atravs da unio com o polietilenoglicol (PEG) forma o

interferon peguilado (PEG-INF). Este processo chamado de peguilao e tem como

objetivo retardar sua depurao e reduzir a imunogenicidade, possibilitando administrao

semanal e melhor eficcia anti-viral[40, 41].

Existem hoje disponveis dois PEGINFs com caractersticas farmacocinticas e

farmacodinmicas diferentes[40, 41].

O PEG-INF--2a (Pegasys, Hoffmann- La Roche, Nutley, NJ) consiste de interferon--

2a ligado a uma cadeia ramificada de PEG com peso molecular de 40kDa e o PEG-INF-2b

(Peg-Intron, Schering- Plough Corporation, Kenilworth, NJ) com uma cadeia linear com

12kDa.

O PEG-INF--2a absorvido lentamente, tem reduzido volume de distribuio ficando

restrito ao sangue e rgos bastante perfundidos como o fgado, meia- vida longa e

metabolizado pelos rins e fgado. Ele administrado em dose fixa semanal de 180

g/semana.O PEG-INF--2b rapidamente absorvido, com amplo volume de distribuio,

tambm meia-vida longa e metabolizado pelos rins. Por causa de sua ampla distribuio

pelo corpo, a dose deve ser ajustada pelo peso (1,5 /kg/ semana)[40, 41].

O perfil de efeitos adversos do interferon convencional e dos PEGINFs no muito

diferente. Os mais freqentes efeitos colaterais dos interferons so uma sndrome semelhante

gripe (febre, calafrios, cefalia, mialgia, artralgia). Ocorre tambm trombocitopenia e

neutropenia, disfuno tireoidiana, alteraes neuropsiquitricas (irritabilidade, alteraes de

concentrao e memria, depresso, suicdio). Outras complicaes mais raras so fibrose

intersticial, cardiotoxicidade, alteraes de pele e retinopatia[42].

2.1.11.1.2 - RIBAVIRINA

20

A RBV um anlogo nucleosdeo que possui atividade inibitria na replicao de vrus

RNA e DNA. rapidamente absorvida por via oral com eliminao predominantemente

renal. Quando utilizada isolada no tem ao efetiva contra o VHC, mas em combinao com

interferon e aumenta a taxa de RVS. Seu mecanismo de ao no completamente entendido,

mas parece estar relacionado a aumento da imunidade celular de clulas T, inibio direta da

replicao do VHC e alteraes nas reservas de nucleotdeos celulares[43, 44].

utilizada em doses baseadas no peso e alguns estudos sugerem a dosagem de

13,3mg/kg/dia via oral[45]. Seus efeitos colaterais so leves ou moderados e reversveis com

ajuste de dose. Hemlise dose-dependente e anemia so os efeitos mais comuns Tratamentos

prolongados podem causar prurido, congesto nasal, tosse, anorexia, alteraes neurolgicas

(depresso, insnia, irritabilidade) e alteraes de pele (rash, alopcia, e eczema). A RBV

teratognica e no deve ser usada em homens e mulheres que no utilizam mtodos

anticonceptivos. A RBV contra-indicada em pacientes com insuficincia renal e deve ser

usada com cuidado em pacientes com elevao de creatinina[44].

2.1.11.1.3 - Eficcia do tratamento

A RVS global tem aumentado substancialmente nos ltimos anos, passando de 6% com

interferon monoterapia para taxas maiores que 50% com a combinao de PEGINF- e RBV

(figura 1). Este o tratamento preconizado atualmente para hepatite C crnica. A dose de

PEGINF--2a fixa (180 g/ semana) em combinao com RBV ajustada pelo peso corporal

(1000 mg se < 75kg ; 1200 mg se 75kg). O PEGINF--2b usado em dose calculada com

base no peso corporal (1,5/ kg/ semana) e RBV 800mg/dia dividida em duas doses.

Pacientes com gentipo 1 devem ser tratados por 48 semanas, mas o tratamento pode ser

interrompido se houver deteco quantitativa do RNA do VHC na semana 12, conseguindo

21

uma RVS de 42 a 46 %. Os pacientes com gentipos 2 e 3 devem ser tratados por 24 semanas

chegando a RVS de 76 a 82% [4, 5, 46].

No Brasil, particularmente no Rio de Janeiro, o acesso dos pacientes a estes

medicamentos bastante difcil, no s pelo custo elevado, mas tambm por dificuldades de

aquisio pelo nosso sistema de sade. Por isso, em algumas situaes ainda usamos o

interferon 2a/2b (convencional), mesmo sabendo que a RVS inferior ao tratamento com

PEGINF-.

Figura 1 Evoluo da eficcia do tratamento da hepatite C crnica

2.1.12 - Tratamentos alternativos

R

V S %

Fonte : Strader et al., 2004

22

O tratamento da hepatite C crnica tem alta taxa de pacientes no respondedores (NR)

ao tratamento atual, principalmente os pacientes com gentipo 1 que a cepa predominante

nos EUA e Brasil, alm dos inmeros efeitos colaterais causados por estas drogas[2, 9].

Outras substncias tm sido estudadas como alternativa para o tratamento de vrias

doenas hepticas, inclusive para hepatite C, usando como conceito principal a ao anti-

fibrtica, tais como: colchicina, SLM, metionina (MTN), metotrexate, acido ursodesoxiclico,

vitamina E e penicilamina [47].

Produtos fitoterpicos so usados h sculos na China e esto se popularizando nos

pases ocidentais. Estudos americanos mostram que este tipo de tratamento aumentou de 34%

da populao em 1990 para 48% em 2004 e a SLM o produto mais utilizado [9]. Estima-se

que a venda desta droga nos EUA esteja em torno de 3 a 7 milhes de dlares[48].

2.2 - Silimarina

A SLM um conjunto de 3 princpios ativos (flavoglicanas) silibina, silidianina e

silicristina, extrados da planta Silybum marianum conhecida como Cardo do leite ou Cardo-

de santa-maria[8]. O extrato obtido e padronizado contm 60% de SLM, sendo

aproximadamente 60% composto de silibina, seu principal componente ativo. Existe rpida

absoro via oral da silibina com meia-vida de eliminao de 6h, 80% eliminado na bile sob

a forma de glicurondeos ou de sulfatos, com reabsoro intestinal resultando numa circulao

ntero-heptica. Trs a oito porcento so excretados na urina e o restante eliminado nas

fezes. Seus efeitos colaterais so mnimos e sem evidncias de interao com outras

drogas[49].

Seus principais mecanismos de ao so:

23

estabilizao da membrana do hepatcito prevenindo a penetrao de

toxinas;

estimula a RNA-polimerase determinando aumento da sntese proteica e

assim aumentando a regenerao heptica;

inibe a peroxidao lipdica das membranas neutralizando radicais

livres ( ao antioxidante);

Inibe a produo de leucotrienos, determinando ao anti-inflamatria e

anti-fibrtica;

Estimula a produo de glutation[8, 49].

2.2.1 - Eficcia da Silimarina nas doenas hepticas

Inmeras pesquisas foram feitas para determinar a eficcia da SLM nas doenas

hepticas, mas so estudos clnicos com interpretaes bastante difceis, com poucos

pacientes, vrias etiologias, heterogeneidade de doses e inconsistncia em relao ao uso de

lcool. Alm disso sabe-se da possibilidade de regenerao heptica com a retirada do agente

agressor (lcool) ou a resoluo espontnea da hepatite aguda[8].

2.2.1.1 - Intoxicao por Amanita phalloides

A SLM demonstra propriedades hepatoprotetoras na intoxicao causada pelo

cogumelo Amanita phalloides, conhecida como micetismo. A principal toxina responsvel

pela leso heptica a alfa-amantina[50]. Estudos em animais presumem que a SLM impede

sua entrada no hepatcito competindo com receptores de membrana[50] e mostram melhora

de enzimas hepticas e dos fatores de coagulao[51].

24

Dados clnicos de mais de 2000 pacientes internados por intoxicao por Amanita nos

ltimos 20 anos na Europa e Estados Unidos foram analisados retrospectivamente at 2002 e

sugerem que a SLM pode ser eficaz no tratamento destes pacientes diminuindo a mortalidade

e/ou evitando a evoluo para transplante de fgado[52].

Num estudo no controlado, 60 pacientes intoxicados receberam silibina 20mg/kg/dia/

IV nas 24 s 36h aps ingesto da Amanita, no havendo fatalidades[8].

Saller e cols publicaram em 2008 uma reviso sistemtica do uso da SLM e concluem

que existem evidncias clnicas da eficcia do uso da SLM na intoxicao pela Amanita

phaloides [7].

2.2.1.2 - Estudos experimentais

Dois estudos experimentais em ratos com fibrose biliar secundria obstruo

completa do ducto biliar, que receberam SLM ou nenhum tratamento, demonstraram

significativa ao anti-fibrognica no grupo SLM, que foi claramente dependente da dose

utilizada (50 mg/kg/dia versus 25 mg/kg/d)[53, 54].

Muriel e cols em outro estudo em ratos expostos a tetracloreto de carbono (CCl4) como

modelo de fibrose heptica, o uso de SLM em baixas doses (50 mg/ Kg) no evidenciou

melhora da fibrose[55], mas Tsai e cols com modelo semelhante de fibrose utilizando doses

maiores de SLM (200 mg/Kg) evidenciou melhora significativa da fibrose quando comparado

com grupo controle, alm de melhora dos parmetros bioqumicos hepticos[56]. Esta

diferena pode estar relacionada dose, mas tambm ao modelo de estudo, pois no estudo de

Muriel a SLM foi administrada aps 3 meses de instalada a fibrose pelo CCl4, enquanto no

estudo de Tsai o uso de SLM foi imediatamente aps a ao da CCl4, sugerindo que a SLM

25

no consegue reverter uma fibrose j instalada , mas dada junto com o agente nocivo pode

impedir ou pelo menos diminuir sua ao txica[55].

2.2.1.3 - Ensaios clnicos

2.2.1.3.1 - Hepatites Virais A, B e C

A tabela 4 demonstra os principais ensaios clnicos da SLM em hepatites virais:

Tabela 4 Ensaios clnicos de tratamento de hepatites virais com SLM

Autor, ano N Condio clnica

Dose diria (mg)

Tratamento (dias)

Concluso

Magliulo, 1978

59

Hepatite Aguda Viral

420

25

Melhora bioqumica

Buzelli, 1993

20 Hepatites B e C crnicas

240 7 Melhora bioqumica

Pr, 2000

28 Hepatite C crnica e lcool

300 e 200 30 Melhora bioqumica

Tanamly, 2004

177 Hepatite C crnica

375 365 Sem melhora bioqumica e de marcadores de fibrose

Sem resposta antiviral

El-Zayadi, 2005


450 168 Mnima melhora bioqumica

Sem resposta antiviral

Huber, 2005


420, 840 e 1260

125 78 Sem melhora bioqumica

Gordon, 2006


600 ou 1200

84 Sem melhora bioqumica Sem queda no RNA viral

Bares, 2008


360,720 e 1080

120 Melhora da ferritina

26

Magliulio e cols[57] randomizaram em um estudo duplo-cego 59 pacientes com

hepatites agudas A e B recebendo SLM 140mg, 3x/dia. Houve significante diminuio de

AST/ALT e bilirrubina total no grupo tratado com SLM aps 5 dias e normalizao de

bilirrubina e AST aps a 3 semana, significativamente maior no grupo tratado com SLM.

Buzzzelli e cols[58] randomizaram 20 pacientes com hepatites B,C ou ambos para

receber um complexo com silibina (Idb1016) ou placebo num curto espao de tempo ( 7 dias

). Houve diminuio de transaminases e GGT com significncia estatstica no grupo tratado

com silibina.

Par e cols[59] trataram 6 pacientes com hepatite C crnica e 10 com hepatopatia

alcolica usando SLM 300 mg/dia por 1 semana seguido de 200mg/dia por 1 ms. Os nveis

de AST/ALT/LDH e bilirubinas diminuram em todos os pacientes comparados aos nveis

iniciais. Uma grande limitao deste estudo foi no haver grupo controle.

Tanamly e cols. conduziram um ensaio clnico tratando 177 pacientes com hepatite C

crnica durante 1 ano com SLM. A avaliao com 12 e 24 meses aps o inicio do tratamento

no observou melhora bioqumica, nem nos marcadores sricos de fibrose (cido hialurnico),

alm da ausncia de resposta virolgica[60, 61].

El-Zayadi e cols. randomizaram 170 pacientes com hepatite C crnica usando no grupo

I (n= 87) RBV, amantadina e cido ursodesoxicolico e grupo II (n= 83) SLM 450mg/dia por

24 semanas. Houve normalizao da transaminases em 58,5 e 15,3% e resposta virolgica ao

final do tratamento de 2,4 e 0%. Apesar de no ser um estudo placebo-controlado ele mostra

pouco benefcio nos pacientes com hepatite C crnica[62].

Huber e cols avaliaram retrospectivamente 40 pacientes tratados com 3 doses diferentes

de SLM ( 420, 840 e 1260 mg ) por um tempo mdio de 125 dias e observou que no houve

alteraes significativas nos nveis de transaminases durante e aps o tratamento[63].

27

Gordon e cols. randomizaram 17 pacientes (n=24) com hepatite c crnica utilizando

SLM (600 mg ou 1200 mg/dia) ou placebo por 24 semanas, no havendo alteraes nos

nveis de transaminases e do RNA viral, nem melhora na qualidade de vida[64].

Bares e cols randomizaram 37 pacientes com hepatite C crnica para receber doses

diferentes de SLM por 3 meses e avaliar o estoque de ferro. Houve diminuio significativa

nos nveis de ferritina principalmente nos pacientes que apresentavam fibrose mais avanada

independente da dose utilizada, sugerindo haver uma possvel relao com melhora do stress

oxidativo e conseqentemente ao anti-fibrtica[48].

O estudo HALT-C (Hepatitis C Antiviral Long-term Treatment against Cirrhosis) foi

realizado em pacientes NR ao tratamento prvio com PEGINF e RBV, com fibrose avanada

ou cirrose, os quais receberam PEGINF na metade da dosagem por longos perodos. Dos

1.145 pacientes participantes do estudo, 23% (263 pacientes) utilizaram algum fitoterpico

durante a participao no estudo, sendo que 72% (195 pacientes) utilizavam a SLM. Estes

pacientes no apresentavam nveis diferentes nas transaminases ou na carga viral em relao

aos participantes que no faziam uso de ervas, porm foi observado que os que utilizavam a

SLM apresentaram menos efeitos colaterais ( fadiga, nuseas, dores musculares, cefalia,

artralgias ) e uma melhor qualidade de vida. Ressalta-se que o estudo no foi controlado,

sendo necessrio ensaios clnicos para confirmar estes resultados[9].

Ferenci e cols realizaram recentemente um estudo utilizando silibina intravenosa em

pacientes no respondedores (NR) a PEGINF e RBV e demonstraram que em doses elevadas

dirias (15 e 20 mg/kg/dia) houve uma negativao do PCR RNA-HCV em 6 de 14 pacientes

aps 14 dias de tratamento, sugerindo um efeito anti-viral potente em pacientes com hepatite

C crnica [65].

2.2.1.3.2 - Hepatopatia alcolica e outras causas

28

A tabela 5 mostra os principais estudos clnicos da SLM em hepatopatias crnicas:

Tabela 5: Ensaios clnicos avaliando o efeito da SLM na hepatopatia crnica

Autor, ano

N Condio clnica Dose diria (mg)

Tratamento (dias)

Concluso

Salmi, 1982

106

Hepatite aguda e subaguda

420

28

Melhora histolgica e de enzimas hepticas

Ferenci, 1989

170 Cirrose 420 730 Melhora na sobrevida

Trinchet, 1989

116 Hepatite e cirrose alcolica

420 90 Sem melhora histolgica e de aminotransferases

Feher, 1989

36 Hepatopatia alcolica crnica

420 180 Melhora de enzimas hepticas

Bunout, 1992

71 Cirrose alcolica 280 450 Sem alterao laboratorial e na mortalidade

Pars, 1998

200 Cirrose alcolica 450 730 No melhorou sobrevida

Salmi e cols estudaram 106 pacientes com hepatite aguda leve e subaguda, dos quais 90

pacientes tinham avaliao histopatolgica. Eles foram randomizados para receber 420 mg /d

de SLM por 4 semanas. Houve melhora dos nveis de transaminases e das alteraes

histolgicas no grupo tratado com significncia estatstica[66].

Ferenci e cols [67] realizaram um estudo controlado e randomizado em pacientes com

cirrose heptica. Trataram 87 (alcolico: 46, no alcolico: 41) com SLM, 140mg 3x/dia, e

83 ( alcolico: 45, no alcolico: 38) com placebo por um perodo de 2 anos. No houve

diferena nos parmetros bioqumicos, mas houve melhora da sobrevida no grupo tratado com

SLM, com diferena estatstica significativa nos subgrupos com cirrose alcolica e naqueles

pacientes com child A. A crtica neste estudo que os grupos no foram bem divididos em

relao gravidade de insuficincia heptica.

29

Trinchet e cols. trataram com SLM ( 420mg/dia ) e placebo 116 pacientes com hepatite

alcolica comprovada com bipsia (58 com cirrose alcolica) por 3 meses. No houve

diferena estatstica nos 2 grupos em relao a nveis de transaminases e no grau de

inflamao da histologia heptica[68].

Outro estudo duplo-cego conduzido por Feher e cols em pacientes com hepatite

alcolica crnica descrito. 17 pacientes receberam SLM, 140 mg, 2x/ dia por 6 meses e 19

pacientes receberam placebo. Os nveis de bilirrubina, AST/ ALT, GGT e procolgeno III

diminuram significativamente quando comparado ao grupo placebo[69].

Bunout e cols. randomizaram 71 pacientes com cirrose alcolica para tratamento com

SLM, numa dose bem menor que outros estudos (280 mg/dia) e placebo. No houve diferena

entre os grupos em relao aos dados laboratoriais e nem na mortalidade[70].

Pars e cols[71] num estudo randomizado, duplo-cego, placebo-controlado de 125

pacientes com cirrose alcolica documentada histologicamente, no demonstraram efeito na

sobrevida depois de 2 anos de tratamento com 450 mg/dia de SLM. Uma anlise adicional

neste estudo evidenciou que havia 75 pacientes anti-HCV positivos, podendo ter causado

algum efeito no seguimento destes pacientes.

Jacobs e cols.[72] revisaram 14 estudos randomizados placebo-controlados utilizando

SLM em hepatopatias crnicas, a maioria deles citados nesta reviso ( tabela ). A meta-anlise

realizada no encontrou reduo na mortalidade, nem melhora histolgica ou bioqumica nos

pacientes com doena heptica crnica. Houve importantes limitaes nesta anlise, como o

pequeno nmero de pacientes presentes nos estudos para avaliao da mortalidade (433) que

pudesse dar um grande poder de resultado. Tambm a avaliao da presena de hepatite B foi

inconsistente e grande parte dos diagnsticos na poca de hepatite no-A no-B poderiam ter

sido de hepatite C e isto teria impacto na eficcia do tratamento. Assim, os autores

30

recomendam a realizao de estudos clnicos com maior nmero de pacientes e melhora na

definio da doena heptica para concluses e resultados mais confiveis.

J Saller e cols analisaram 19 estudos clnicos usando SLM em diferentes patologias

hepticas e concluem que h evidncias do benefcio do uso desta droga na intoxicao pela

Amanita phaloides e tambm em pacientes com cirrose alcolica child A. Descrevem tambm

que no h benefcios do seu uso em hepatites virais, principalmente hepatite C[7].

Em resumo, h evidncias do benefcio da administrao da SLM em pacientes com

intoxicao pela Amanita phalloides, baseado em relato de casos uma vez que no seria

eticamente aceitvel a realizao de ensaios clnicos utilizando as toxinas deste cogumelo.

Nas doenas hepticas alcolicas no podemos concluir que h eficcia da sua utilizao

devido a no uniformidade metodolgica dos estudos clnicos com SLM. Em relao s

hepatites virais, no ha evidncias de que esta droga tenha benefcios, principalmente na

hepatite C. Considerando-se que o objetivo do tratamento da hepatite C a erradicao viral,

so necessrios estudos clnicos que avaliem o real beneficio da associao desta droga ao

tratamento anti-viral com interferon e RBV.

2.3 - Metionina

A Metiomina (MTN) um aminocido sulfurado presente na dieta normal. Seu

principal metablito ativo a S-adenosilmetionina (SAMe) formada a partir da MTN pela

enzima S-adenosilmetionina- sintetase. Ela fundamental em vrias reaes bioqumicas e

sua capacidade de doar o grupamento metil importante para a sntese de glutation, que um

importante antioxidante celular, e na sntese de fosfolipdios que so importantes na

estabilizao da membrana celular. A MTN bem absorvida por via oral com meia-vida de

31

eliminao em torno de 100 minutos e excreo renal e fecal. muito bem tolerada com leves

efeitos gastrointestinais em raras ocasies[73, 74].

Assim como os estudos com SLM, os estudos clnicos com MTN englobam poucos

pacientes, vrios etiologias, diferentes doses e tempo curto, levando a concluses com

bastantes questionamentos [73].

No h estudos clnicos da eficcia da SAMe em hepatopatias virais[75], mas

recentemente Duong e cols mostraram que o tratamento em cultura de clulas hepticas com

SAMe levaria a metilao de algumas enzimas intra-celulares responsveis pela ao do

interferon-alfa podendo assim melhorar seu efeito anti-viral [76].

2.3.1 - Metionina na doena heptica alcolica

2.3.1.1 - Estudos experimentais

A agresso heptica pelo lcool leva a diminuio da concentrao de SAMe e glutation

no fgado, por isso muitos estudos tentam avaliar o beneficio da sua administrao,

principalmente em doena heptica alcolica[74, 77].

Parlesake e cols. mostraram uma evidente melhora histolgica nas leses hepticas

induzidas pelo lcool em ratos tratados com MTN [78].

Song e cols. avaliaram o efeito da MTN em ratos aps a administrao aguda de lcool

e tambm mostraram que h melhora das transaminases e maior nvel de glutation heptico no

grupo tratado[79].

2.3.1.2 - Estudos Clnicos

32

A tabela 6 mostra os estudos clnicos da MTN na hepatopatia alcolica.

Tabela 6 - Ensaios clnicos avaliando o efeito da MTN na hepatopatia alcolica

Autor, ano N Condio clnica Dose diria (mg)

Tratamento (dias)

Concluso

Vendemiale, 1989

39

Hepatopatia alcolica e no

alcolica

1200

180

Melhora dos nveis de glutation heptico

Loguercio, 1994

40 Hepatite e cirrose alcolicas

2000 15 Aumento da concentrao de glutation

eritrocitrio

Mato, 1999

123 Cirrose alcolica 1200 730 Diminuio na taxa de mortalidade e evoluo

para transplante

Vendemiale e cols randomizaram 39 pacientes com hepatopatia alcolica e no

alcolica para receberem 1,2g de SAMe e placebo por 6 meses. Eles observaram que os nveis

de glutation heptico estava diminudo no grupo pr-tratamento em comparao ao controle e

que houve aumento significativo em comparao ao grupo placebo aps o tratamento[80].

Loguercio e cols trataram 40 pacientes com hepatopatia e cirrose alcolicas

administrando SAMe 2g parenteral por 15 dias e observaram que a concentrao de glutation

eritrocitrio era menor que no grupo controle e que houve um aumento desta concentrao no

grupo tratado[81].

Mato e cols. [82] realizaram um estudo clnico randomizado, duplo-cego, placebo-

controlado, em 123 pacientes com cirrose alcolica, usando MTN 1200mg/dia por 2 anos.

Houve melhora na sobrevida e o tempo de evoluo para transplante de fgado nos pacientes

child A e B reduziu de 29% no grupo placebo para 12% (p=0,025).

33

Friedel e cols. revisaram vrios estudos realizados em pacientes com cirrose alcolica e

tratados com MTN em doses que variaram de 800 a 1200 mg demonstraram melhora nos

parmetros bioqumicos e aumento nos nveis de glutation heptico [73].

Rambaldi e cols. revisaram 9 ensaios clnicos que utilizaram SAMe em doena heptica

alcolica, os estudos mais importantes foram citados nesta reviso, e no encontraram

evidncias com poder estatstico significativo que indique o seu uso no tratamento desta

patologia. Eles avaliaram que h queda das enzimas hepticas em alguns estudos, mas sem

significncia clnica[75].

2.3.2 - Metionina em outros tipos de leso heptica.

A administrao de MTN em ratos esteatticos que sofreram leso de isquemia-

reperfuso por clampeamento dos vasos hepticos mostrou diminuio das transaminases

com aumento nas taxas de glutation heptico, caracterizando um menor stress oxidativo[83].

Coltorti e cols[84] revisaram vrios estudos clnicos utilizando a MTN, somando mais

de 1000 pacientes com colestase intraheptica, e observaram reduo dos parmetros

bioqumicos ( bilirubinas, sais biliares, transaminases e fosfatase alcalina ), assim como

melhora subjetiva na fadiga e prurido quando comparados ao placebo.

O uso da SAMe em ratos, com um modelo de cirrose induzido por CCL4, mostrou

melhora nos nveis de glutation heptico, reduo da peroxidao lipdica e fibrose menos

avanada[85].

Utilizando cultura de clulas estelares Matsui e cols [86] mostraram que a

administrao de SAMe atenua a ativao destas clulas e conseqentemente sua proliferao,

produo de colgeno e atividade contrtil, sugerindo uma ao anti-fibrtica.

34

Estudos de carcinognese heptica em ratos mostram que o SAMe pode ter um efeito

protetor inibindo o desenvolvimento de ndulos neoplsicos atravs da restaurao da

concentrao de SAMe heptico e conseqente melhora da hipometilao do DNA que

parece ser o desencadeante da carcinognese[87]. H evidncias tambm que o SAMe tenha

um efeito no crescimento celular impedindo a apoptose hepatocitria em clulas normais e

estimulando a apoptose em clulas hepticas tumorais [88].

Embora os estudos experimentais de leso heptica sugiram um efeito teraputico da

SAMe na leso heptica pelo lcool, outros estudos clnicos randomizados e controlados so

necessrios para definir seu beneficio, no havendo evidncias cientficas atualmente para

recomendar seu uso.

No h estudos clnicos avaliando o benefcio da associao da SLM com a MTN em

doenas hepticas de quaisquer etiologias, apesar desta associao de drogas ser largamente

utilizada no Brasil em doenas hepticas de etiologias variadas.

35

3 - OBJETIVOS :

Gerais

Avaliar o efeito da associao da silimarina com a metionina ao

tratamento com interferon convencional ribavirina nos pacientes com hepatite C

crnica e gentipo 1.

Especficos

Comparar a resposta virolgica sustentada obtida com o tratamento com

interferon convencional e ribavirina versus este tratamento associado silimarina /

metionina

Avaliar o efeito da silimarina / metionina sobre a evoluo da histologia

heptica nos pacientes no respondedores.

36

4 - Pacientes e mtodos:

4.1 - Amostra:

Pacientes atendidos na triagem dos ambulatrios do HUCFF portadores de hepatite C

crnica com gentipo 1.

4.2 - Critrios de incluso:

ambos os sexos;

idade entre 18 e 70 anos;

anti-HCV positivo com infeco confirmada por PCR RNA-HCV;

gentipo 1;

virgens de tratamento para hepatite C;

BH dentro de 24 meses antes da entrada neste protocolo evidenciando

qualquer grau de fibrose

absteno da ingesto de lcool por 6 meses

4.3 - Critrios de Excluso:

Gestantes e lactantes;

Qualquer doena heptica, baseada na histria, exames complementares

ou bipsia, que no seja hepatite C;

anti-HIV +, HBSAg + ou com outras co-infeces;

hepatite C aguda;

37

insuficincia renal crnica;

obesidade mrbida (IMC > 40 Kg/m2);

condies psiquitricas pr-existentes;

doenas auto-imunes sistmicas;

doenas hematolgicas;

doenas neoplsicas;

diabetes mellitus de difcil controle;

pacientes transplantados;

uso persistente de drogas ilcitas;

cirrose heptica com hipertenso porta ou insuficincia heptica;

contra-indicao ao uso do interferon e RBV: hematcrito < 30%;

plaquetas < 50.000/ mm3; leuccitos < 2000/ mm3

pacientes que preferiram fazer uso do PEGINF;

nvel escolar insatisfatrio (pacientes que no completaram no mnimo

a 4 srie ou 5 ano do ensino fundamental).

38

4.4 - VARIVEIS ANALISADAS

a) sexo e idade;

b) ALT, GGT e contagem de plaquetas

c) tipo de resposta teraputica na 24, na 48 e aps a 72 semana de

tratamento antiviral(RVS);

d) variao da atividade inflamatria e estgio de fibrose (classificao de

Ishak) na BH antes e aps o tratamento

4.5 - Desenho do Estudo:

Ensaio clnico randomizado, controlado, prospectivo, duplo-cego, avaliando a

eficcia do tratamento combinado com interferon-, RBV e placebo (grupo placebo)

versus terapia qudrupla com interferon-, RBV e SILIMALON (grupo tratamento)

ambos por 48 semanas, em pacientes com hepatite crnica ou cirrose heptica histolgica

pelo VHC com gentipo 1.

Tempo de tratamento e acompanhamento: 72 semanas.

Os pacientes que preencheram os critrios citados anteriormente, foram

randomizados pela equipe farmacutica por ordem de entrada na farmcia pacientes

mpares grupo A, pares grupo B.

39

Esquema teraputico:

Grupo placebo: Interferon- 2a/2b (3 milhes de UI/L, subcutneo, trs vezes por

semana), RBV (13 mg/kg/dia via oral) e placebo.

Grupo tratamento: Interferon- 2a/2b (3 milhes de UI/L, subcutneo, trs vezes

por semana), RBV (13 mg/kg/dia via oral) e silimarina-metionina (S/M) (840 mg/d de

silimarina e 1200 mg/d de MTN via oral).

Para avaliao do efeito anti-viral os pacientes fizeram uso de interferon

convencional e ribavirina associados a SLM (840 mg/d) / MTN (1200 mg/d) ou placebo

via oral por 48 semanas, avaliando-se a RVS nos dois grupos na semana 72 (figura 2).

Figura 2 Avaliao do efeito anti-viral

RNA 24s RNA 72s

+ + +- --S/M

IFN- + RBVplacebo

RVS

+ + +

- --

RNA 48sRNA 24s RNA 72s

+ + +- --S/M

IFN- + RBVplacebo

RVS

+ + +

- --

RNA 48s

Para avaliao do efeito anti-fibrtico os pacientes NR na 24 semana foram mantidos

isoladamente com S/M ou placebo por mais 48 semanas (tempo total=72 semanas)

comparando-se o grau de fibrose inicial com aquele presente na BH realizada na 72 semana

(final do tratamento) entre os dois grupos (Figura 3). Foi considerada melhora histolgica

qualquer diminuio na pontuao de fibrose e inflamao.

40

Figura 3 Avaliao do efeito anti-fibrtico

4.6 - Avaliao dos Pacientes:

Pr-Tratamento:

Avaliao clnica e exame fsico - Todos os pacientes foram

submetidos anamnese e inqurito epidemiolgico para identificao de

fontes de aquisio do HCV. O exame fsico foi realizado para

identificao de sinais de insuficincia heptica (ictercia, telangiectasias,

eritema palmar) e hipertenso porta (esplenomegalia, ascite e circulao

colateral).

Avaliao hematolgica Foram realizados hemograma

completo com semiologia do sangue perifrico, contagem de plaquetas e

reticulcitos.

Avaliao heptica Foram dosados os nveis de ALT, AST,

bilirubinas, GGT, protenas totais e fraes pelas tcnicas automatizadas e

determinao do tempo e da atividade da protrombina (TAP).

IFN - + RBV

placebo

S/M RNA 24s +

Biopsia inicial

Biopsia final

72s IFN - + RBV

placebo

S/M RNA 24s +

Bipsia inicial

Bipsia final

72s

41

Avaliao laboratorial adicional Foram realizadas dosagens de

TSH, T4 livre e anti-TPO, assim como ferritina, creatinina, alfa-

fetoprotena, colesterol e triglicerdeos.

Sorodiagnstico da infeco pelo vrus da hepatite C

Determinao do anti-HCV por tcnica de ELISA de 2 ou 3 gerao.

Diagnstico virolgico A confirmao da infeco viral foi

realizada com a pesquisa do HCV-RNA no soro por tcnica de PCR

(Polymerase Chain Reaction) e a anlise genotpica pela tcnica de PCR

com primers especficos ou pela tcnica de seqenciamento.

Avaliao histopatolgica Os pacientes que preencheram os

requisitos de hepatite crnica pelo HCV foram submetidos BH

percutnea ou laparoscpica com autorizao prvia. Laudos

histopatolgicos j existentes foram aceitos, se realizados at 24 meses

antes do inicio do protocolo. Foi utilizada a classificao de ISHAK et al

para graduao da atividade inflamatria e estadiamento de fibrose.

Para garantir uniformidade e padronizao na avaliao dos laudos

histopatolgicos, apenas entravam no estudo as BH com critrios tcnicos

semelhantes e determinados por reconhecidas especialistas em histologia

heptica do Servio de Anatomia Patolgica do HUCFF.

Durante o tratamento:

Quinzenalmente nos primeiros 2 meses e depois mensalmente foram

solicitados hemograma completo com contagem de plaquetas e exames de bioqumica

heptica. A critrio mdico esses exames eram realizados em intervalos menores.

42

Trimestralmente foram realizadas dosagens de TSH, T4 livre e anti-

TPO.

Pacientes que apresentaram efeitos adversos foram conduzidos

conforme descrito abaixo:

a) Anemia (hemoglobina < 8,0 g/dl) ou leucopenia (neutrfilos <

500 clulas/mm3) foram administrados fatores de crescimento mielide

(eritropoetina recombinante e/ou filgastrim) em doses variveis para

manter o paciente com hemoglobina 10 g/dl ou neutrfilos 750

clulas/mm3. A diminuio das doses de interferon- 2a/2b e/ou RBV s

ocorria se no houvesse resposta satisfatria ao uso dos fatores de

crescimento;

b) Plaquetopenia - a dose de interferon- 2a/2b era reduzida com

contagem de plaquetas 50.000/mm3 e o tratamento era suspenso com

contagem 25.000/mm3;

c) Reticulocitose (reticulcitos >1,5%) utilizou-se cido flico

5mg/dia, via oral;

d) Astenia e falta de apetite utilizaram complexo vitamnico via

oral;

e) Hipotireoidismo utilizaram hormnios tireoidianos via oral, em

dosagens que suprissem as necessidades de cada paciente;

f) Febre e dores musculares foi utilizado paracetamol, 500 mg,

via oral, at de 4 em 4 horas;

g) Depresso leve e/ou irritabilidade foi prescrito cloridrato de

sertralina na dose de 50 mg/dia.

A dose de S/M no foi reduzida em nenhum momento.

43

Ao final de 24 semanas foi realizado um segundo PCR em todos os

pacientes. Se negativo as drogas eram mantidas at a semana 48 parar avaliao de

RVS. Os pacientes com viremia na semana 24 interromperam o interferon alfa-2a /

RBV e continuaram com S/M ou placebo at a semana 72, quando nova BH era

realizada.

4.7 - Aspectos ticos:

O estudo foi desenvolvido no ambulatrio de Hepatologia do HUCFF, de acordo com

as Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos

(Resoluo 196/1996 do Conselho Nacional de Sade) e foi submetido e aprovado pela

Comisso de tica em Pesquisa desta instituio (CEP 160/03).

Apesar dos autores deste protocolo reconhecerem que o tratamento com PEGINF tem

maior chance de cura em comparao com o interferon convencional utilizado no estudo, no

perodo de incluso dos pacientes (2003 a 2005) o PEGINF era de difcil aquisio e de

fornecimento irregular pela Secretaria de Sade do Estado do Rio de Janeiro. A opo de se

aguardar a obteno desta droga foi oferecida a todos os pacientes, esclarecendo-se as

vantagens e desvantagens de ambos os tratamentos. Os NR teriam a opo futura de

retratamento com o PEGINF.

Todos os pacientes includos neste estudo foram informados sobre o mesmo e

consentiram sua incluso, assinando o termo de consentimento livre e esclarecido (anexo 1).

4.8 - Metodologia Estatstica:

44

Anlise Estatstica

Para anlise estatstica, utilizou-se o programa SPSS verso 11.0 para Windows. As

variveis quantitativas foram representadas pelas mdia, desvio padro e mediana.

A associao das variveis com a de interesse foi verificada pelo teste de Chi-Quadrado

ou exato de Fisher.

Adotou-se o nvel de significncia de 0,05 (=5%). Nveis descritivos (p) inferiores a

este valor foram considerados significantes.

45

5 - RESULTADOS

5.1 - Anlise descritiva

5.1.1 - Caractersticas da amostra

Do total de 100 pacientes inicialmente selecionados, 6 foram excludos do estudo no

grupo B antes do incio do tratamento, por abandono. Iniciamos o tratamento em 94 pacientes

e no decorrer do acompanhamento tivemos 2 excluses no grupo tratamento (1 por

hemocromatose e o outro por diabetes mellitus descompensado) e 3 no grupo B (2 por

abandono e 1 bito no relacionado). Como estas perdas ocorreram antes da avaliao do

PCR RNA-HCV da 24 semana, no foi possvel incluir estes pacientes em uma anlise do

tipo inteno de tratamento. O grupo estudado incluiu ento 89 pacientes, nos quais foi

realizado o acompanhamento clinico por 72 semanas para definir evoluo histolgica e se

houve RVS. O grfico 1 representa o fluxo de incluso e acompanhamento dos pacientes do

estudo.

Grfico 1- fluxo de incluso e acompanhamento dos pacientes com hepatite C crnica

elegveis para o estudo

100 pacientes

Grupo Tratamento50 pacientes

Grupo Placebo50 pacientes

50 pacientes44 pacientes

Randomizao

6 perdas6 abandonos

42 pacientes 47 pacientes

2 perdasHemocromatose

DM descompensado

3 perdas2 abandonos

1 bito no relacionado

Incio do tratamento

100 pacientes

Grupo Tratamento50 pacientes

Grupo Placebo50 pacientes

50 pacientes44 pacientes

Randomizao

6 perdas6 abandonos

42 pacientes 47 pacientes

2 perdasHemocromatose

DM descompensado

3 perdas2 abandonos

1 bito no relacionado

Incio do tratamento

46

Quarenta e sete eram do sexo feminino (52,8%). Em relao idade, apresentavam

valor mnimo e mximo de 22 e 68 anos respectivamente, com mdia e desvio padro de 49, 5

10 e mediana de 51. O clculo de ndice de massa corprea (IMC) mostrou mdia e desvio

padro de 25,8 3,9 e mediana de 25,6.

5.1.2 - Dados laboratoriais

A tabela 7 mostra os principais valores de analise laboratorial dos pacientes no

momento da incluso do estudo.

Tabela 7 Anlise laboratorial pr-tratamento dos pacientes com hepatite C crnica elegveis

para o estudo.

Dos 87 pacientes que realizaram a dosagem de ALT na incluso do estudo 72,4%

tinham nveis sricos elevados sendo que somente 23% destes apresentavam nveis acima de

duas vezes o LSN. Em relao GGT, dos 84 pacientes avaliados 50% tinham nveis

elevados, mas apenas 22,6% eram acima de duas vezes o LSN.

Plaquetas=clulas/mm3; LSN=limite superior da normalidade; GGT=gamaglutamil transpeptidase; ALT= alanina aminotransferase

14,3 3451 200590 1,6 1,614,3 3205 197000 1,3 1,1

1,7 1621 59256 ,9 1,6

MDIAMEDIANADESVIO PADRO

Hemoglobina Neutrfilos Plaquetas ALT x LSN GGT x LSN

47

5.1.3 - Dados Histolgicos

Foi utilizada a classificao de Ishak para classificar os pacientes quanto aos diferentes

graus de inflamao e estgios de fibrose heptica antes do inicio do tratamento. Estes dados

so apresentados nas tabelas 8 e 9.

Tabela 8 Graduao da inflamao heptica pr-tratamento, pela classificao de

Ishak

Graus de atividade inflamatria

14,012,010,08,06,04,02,0

40

30

20

10

0

Std. Dev = 1,69 Mean = 5,8N = 85,00

24

37

21

N (pacientes) 85

Desvio padro = 1,69 Mdia = 5,8

48

Tabela 9 Graduao da fibrose heptica pr-tratamento, pela classificao de Ishak

Estgio de fibrose heptica

6,05,04,03,02,01,0

40

30

20

10

0

Std. Dev = 1,10 Mean = 2,7N = 88,0033

8

36

29

9

5.1.4 - Tipo de resposta teraputica

A RVS no total de pacientes foi de 19,1% (17 pacientes).

5.2 - Anlise Comparativa

Os principais dados demogrficos, bioqumicos e histolgicos distriburam-se de forma

homognea entre os grupos estudados antes do inicio da interveno, conforme a tabela 10.

N (pacientes) 88

Desvio padro = 1,1 Mdia = 2,7

49

Tabela 10 - Caractersticas dos grupos de tratamento antes da interveno.

Grupo tratamento Grupo placebo p-valor

n 42 47

Sexo Feminino 50% 58% NS

Idade (mdia) 47,3 51,6 0,039

IMC (mdia) 25,4 26,2 NS

GGT (vezes o LSN) 1,65 1,64 NS

ALT(vezes o LSN) 1,59 1,53 NS

Atividade inflamatria 5,5 6,0 NS

Fibrose 2,4 2,9 NS

5.2.1 - Eventos adversos

Dos 89 pacientes tratados 44 (49,4%) apresentaram algum evento adverso relacionado

ao tratamento anti-viral. Sintomas gerais (febre, astenia, mialgia e insnia) foram os mais

freqentes nos dois grupos. No grupo tratamento ocorreram em 20 (22,5%) e no grupo

placebo em 18 (20,2%) (p=NS). Sintomas gastrointestinais (anorexia, nuseas, vmitos e dor

abdominal) ocuparam o segundo lugar em eventos adversos nos dois grupos, ocorrendo em 5

(5,6%) pacientes do grupo tratamento e em 9 (10,1%) do grupo placebo (p=NS). Houve casos

de depresso leve apenas no grupo tratamento (n=4 (4,5%)), mas sem diferena

estatisticamente significativa entre os grupos (p=NS). Dois pacientes (um em cada grupo)

apresentaram hipotireoidismo leve e apenas um necessitou de reposio hormonal. Um

50

paciente do grupo tratamento faleceu no 10 ms de tratamento por pancreatite necro-

hemorrgica.

Todos os pacientes seguiram o tratamento at o fim sem interromper a medicao e sem

a necessidade de diminuio de doses. Apenas 3 (3,4%) pacientes (2 no grupo tratamento e 1

no grupo placebo) precisaram utilizar fator de estimulao de colnia de neutrfilos e outros 4

(4,5) ( 1 no grupo tratamento e 3 no grupo placebo) utilizaram eritropoetina, no havendo

diferenas estatsticas quando os grupos foram comparados (p=NS).

5.2.2 - Resposta virolgica sustentada:

Os dois grupos no diferiram em termos de RVS (p=NS), sendo alcanada por 7

pacientes no grupo tratamento (16,7%) e por 10 no grupo placebo (21,3%) como demonstrado

na tabela 11.

Tabela 11 Comparao da RVS entre os grupos tratamento e placebo

35 37 7283,3% 78,7% 80,9%

7 10 1716,7% 21,3% 19,1%

42 47 89100,0% 100,0% 100,0%

Ausente

Presente

RVS

Total

Tratamento PlaceboGRUPOS

Total

5.2.3 - Avaliao da melhora histolgica aps o trat

Documents

Silimariina+metionina-Hepatite C