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Revue du rhumatisme 80 (2013) 142–148
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
rticle original
imilitudes et différences des résultats de la tomographie par émission deositons couplée à la tomodensitométrie au fluorodésoxyglucose dans lespondylarthropathies, la pseudopolyarthrite rhizomélique et la polyarthritehumatoïde�
iroyuki Yamashitaa,∗, Kazuo Kubotab, Yuko Takahashia, Ryogo Minamimotob, Miyako Morookab,iroshi Kanekoa, Toshikazu Kanoa, Akio Mimoria
Département des maladies ostéo-articulaires, centre national de la santé et de la médecine, 1-21-1 Toyama, Shinjuku, Tokyo 162-8655, JaponService de Radiologie, centre national de la santé et de la médecine, Shinjuku, Tokyo, Japon
n f o a r t i c l e
istorique de l’article :ccepté le 20 avril 2012isponible sur Internet le 23 septembre012
ots clés :pondylarthropathiesseudopolyarthrite rhizoméliqueolyarthrite rhumatoïdeacroiliiteomographie par émission de positons auuorodésoxyglucose
r é s u m é
Objectif. – Nous avons évalué les résultats de la tomographie par émission de positons couplée à la tomo-densitométrie (TEP-TDM), utilisant comme traceur le fluorodésoxyglucose marquée au fluor 18 (18F)(FDG), dans les spondylarthropathies séronégatives (Spa), la pseudopolyarthrite rhizomélique (PPR) etla polyarthrite rhumatoïde (PR).Méthodes. – Nous avons étudié 53 patients hospitalisés dans notre hôpital entre 2006 et 2011 : 21 atteintsde Spa, 16 atteints de PPR et 16 atteints de PR. L’activité inflammatoire de la maladie a été évaluée en déter-minant l’accumulation du FDG à l’aide des scores standardized uptake values (SUVmax) et FDG, aux sitesd’intérêt suivants : tubérosités ischiatiques, grands trochanters, apophyses épineuses, corps vertébraux,articulations sacro-iliaques.Résultats. – Le scores SUVmax des tubérosités ischiatiques étaient plus élevés dans la PPR par rapport auxSpa et à la PR. Les scores SUVmax des grands trochanters et des apophyses épineuses étaient significati-vement plus élevés dans la PPR que dans la PR (p < 0,001). Les scores SUVmax des sacro-iliaques étaientsignificativement plus élevés dans les Spa par rapport aux PPR et aux PR (p = 0,01). Il n’y avait pas dedifférence entre les trois groupes concernant les scores des corps vertébraux (p = 0,488). Les résultatsétaient les mêmes en utilisant les scores FDG. Chez les 15 patients ayant une anomalie des sacro-iliaques
à la TEP-TDM, seuls trois (20 %) avaient une sacroiliite radiographique alors que l’IRM était en accord avecla TEP-TDM chez quatre patients sur sept (57,1 %).Conclusions. – La détection par TEP-TDM d’anomalies inflammatoires siégeant aux tubérosités ischia-tiques, aux grands trochanters et aux apophyses épineuses pourrait être discriminante entre la PPR etla PR, mais pas entre les Spa et la PPR. Les anomalies mises en évidence par la TEP-TDM permettent deet de012 P
distinguer les Spa des PR© 2
. Introduction
Les spondylarthropathies (Spa) séronégatives constituent uneamille de maladies ayant des caractéristiques communes comme
es enthésites, une oligo-arthrite asymétrique et une atteintenflammatoire des articulations axiales, notamment des articula-ions sacro-iliaques et du rachis [1]. Les radiographies standards
DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.jbspin.2012.04.006.� Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc aise de cet article, mais la réfé-ence anglaise de Joint Bone Spine avec le DOIttp://dx.doi.org/10.1016/j.jbspin.2012.04.006.∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : hiroyuki [email protected] (H. Yamashita).
169-8330/$ – see front matter © 2012 Publié par Elsevier Masson SAS pour la Société Frttp://dx.doi.org/10.1016/j.rhum.2012.08.004
s PPR et sont utiles au diagnostic précoce des sacroiliites.ublié par Elsevier Masson SAS pour la Société Française de Rhumatologie.
du rachis, des sacro-iliaques, des articulations et des enthèsespériphériques sont utiles pour mettre en évidence des anomalies aucours des formes anciennes, mais sont peu performantes pour mon-trer des anomalies dans les formes précoces ou indifférenciées deSpa. Après un diagnostic de Spa indifférenciée, il s’écoule un tempsconsidérable avant que la maladie puisse être classée comme spon-dylarthrite ankylosante (SPA) ou rhumatisme psoriasique (RPS)[2,3].
Selon les critères de l’European Spondyloarthropathy StudyGroup (ESSG) et ceux d’Amor, les seules anomalies radiographiquesspécifiques des Spa sont celles en rapport avec une sacroiliite
[4,5]. Mais les signes radiographiques de sacroiliite ne sont percep-tibles que plusieurs années après le début de la maladie. L’imageriepar résonance magnétique (IRM) peut être utile pour le diagnos-tic de Spa chez les patients sans sacroiliite radiographique [6–9].ançaise de Rhumatologie.
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H. Yamashita et al. / Revue d
outefois, l’utilisation de l’IRM est limitée si l’on veut évaluer plu-ieurs sites lésionnels.
La tomographie par émission de positons couplée à laomodensitométrie (TEP-TDM) utilisant comme traceur le fluo-odésoxyglucose marquée au fluor 18 (18F) (FDG) peut avoir unntérêt en pratique chez des patients ayant des localisations inflam-
atoires multiples au rachis, aux articulations périphériques etux enthèses, tout particulièrement dans les sites dont l’examenlinique est difficile, comme des disques intervertébraux, despophyses transverses, les articulations costovertébrales et costo-ransversaires, la paroi thoracique antérieure, les symphyses et lesnthèses.
L’utilité de la TEP-TDM au FDG est bien établie pour le diagnos-ic, la définition du stade et le traitement de nombreuses formese cancers. Néanmoins, l’augmentation du métabolisme du glu-ose s’observe dans les cellules inflammatoires comme dans lesellules cancéreuses [10,11]. Si ce phénomène est la source de résul-ats faussement positifs dans le diagnostic en oncologie, il peuttre utilisé pour le diagnostic des maladies inflammatoires [12]. LaEP-TDM au FDG a été utilisé pour mettre en évidence les lésionsnflammatoires dans des pathologies rhumatologiques inflamma-oires, notamment dans la polyarthrite rhumatoïde (PR) [13,14],a pseudopolyarthrite rhizomélique (PPR) [15] et les vascularitestteignant les artères de grande taille [16]. Toutefois, il y a eu peu’étude concernant l’utilisation de la TEP-TDM dans le diagnostices Spa [17–19].
Utilisant la TEP-TDM chez des patients atteints d’une Spa active,aniguchi et al. [20] ont montré que les enthésites se manifestaientous la forme de sites inflammatoires ayant pour siège les apo-hyses épineuses, les articulations sacro-iliaques, les hanches et
es tubérosités ischiatiques. Blockmans et al. [15] ont réalisé desEP-TDM au FDG chez 35 patients atteints d’une PPR et ont misn évidence une accumulation anormale du FDG touchant les apo-hyses épineuses dans 51 % des cas et les régions des hanches dans9 % des cas. Des signes d’atteinte proximale similaires à ceux de
a PPR peuvent être présents dans les Spa à début tardif [21]. Chezes patients, peuvent s’observer une atteinte du squelette axial, uneligo-arthrite, un œdème distal prenant le godet, des signes géné-aux comme de la fièvre, une anorexie et un amaigrissement, ainsiu’une augmentation de la vitesse de sédimentation (VS) [22].
Les formes à début tardif de Spa et de PR peuvent être difficiles àifférencier de la PPR et les images de la TEP-TDM au FDG peuventtre identiques dans la Spa et la PPR comme nous venons de laoir. En conséquence, notre étude a analysé les similitudes et lesifférences des anomalies visibles à la TEP-TDM chez des patientstteints de Spa, de PPR et de PR et a évalué la possibilité d’utiliseres anomalies dans le diagnostic précoce des Spa.
. Méthodes
.1. Caractéristiques des patients
Nous avons revu les données des dossiers médicaux de tous lesatients hospitalisés dans notre service de rhumatologie de jan-ier 2006 à septembre 2011. Nous avons ainsi identifié 21 patientstteints de Spa, 16 atteints de PR et 16 atteints de PPR, qui avaientu un examen par TEP-TDM dans le service de radiologie de notreentre, dans le but d’exclure d’autres pathologies. Dans cette étudees patients ayant une PPR étaient, soit au stade initial de leur mala-ie, soit hospitalisés avec pour principal symptôme un signe dePR. Concernant les patients atteints de PR, seuls ceux présentantes signes d’activité inflammatoire de leur PR ont été sélection-
és. Ainsi les patients ayant une PR et chez lesquels une TEP-TDMvait été réalisée pour l’évaluation d’un processus tumoral ou infec-ieux n’ont pas été sélectionnés. Les données biologiques ont étébtenues dans les cinq jours encadrant la TEP-TDM.atisme 80 (2013) 142–148 143
Le diagnostic de Spa a été porté quand un patient remplissait lescritères d’Amor [5]. Le diagnostic de PPR a été porté sur la présencedes critères proposés par Chuang et al. [23] et sur l’exclusion d’uneautre pathologie inflammatoire. Les 16 patients considérés commeayant une PPR répondaient également aux critères rétrospectifs deHealey [24]. Le diagnostic de PR a été porté devant la présence descritères 1987 de l’ACR [25]. Les recherches de facteur rhumatoïde(FR) et d’anticorps anti-CCP étaient négatives chez tous les patientsayant un diagnostic de Spa ou de PPR.
Les caractéristiques démographiques étaient les suivantes.Pour les patients atteints de Spa : rapport homme/femme7/14 ; âge (moyenne ± déviation standard) 50,8 ± 18,0 ans. Pourles patients atteints de PPR : rapport homme/femme 4/12 ;âge 76,2 ± 8,9 ans. Pour les patients atteints de PR : rapporthomme/femme 2/14 ; âge 70,9 ± 10,0 ans. Les valeurs respec-tives de la protéine C réactive (CRP en mg/dl) et de la VS(mm/1 h) étaient les suivantes : 4,26 ± 3,81 et 104,1 ± 19,9 dansle groupe Spa ; 7,91 ± 3,54 et 74,4 ± 43,9 dans le groupe PPR ;7,54 ± 4,78 et 87,9 ± 29,7 dans le groupe PR. L’ancienneté de lamaladie était de 158,4 ± 369,1 semaines (extrêmes 1–1356) dansle groupe Spa, 8,1 ± 5,9 semaines (extrêmes 4–24) dans le groupePPR et 324,5 ± 314,0 semaines (extrêmes 3–939) dans le groupePR. L’activité de la maladie a été évaluée en utilisant le score HAQmodifié qui mesure l’état fonctionnel et la qualité de vie. Le scoreHAQ modifié était de 3,9 ± 2,5 dans le groupe Spa, 5,8 ± 3,0 dans legroupe PPR et 6,7 ± 1,6 dans le groupe PR. Il n’y avait pas de diffé-rence significative entre les trois groupes de patients concernantle sexe (p = 0,344) et la VS (p = 0,276). L’âge (p < 0,001) et le taux dela CRP (p < 0,01) étaient significativement diminués dans le groupeSpa par rapport aux deux autres groupes. L’ancienneté moyennede la maladie était significativement plus basse dans le groupePPR par rapport au deux autres groupes (p < 0,01). Le score HAQmodifié était significativement plus élevé dans le groupe PR par rap-port au groupe Spa (p < 0,01). Les traitements prescrits au momentde la réalisation de la TEP-TDM étaient variables en fonction dugroupe de patients considéré. Dans le groupe Spa : corticothérapie(n = 3 ; prednisolone 5–17,5 mg/j), méthotrexate (MTX, n = 1), sul-fasalazine (SSZ, n = 1), anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS,n = 4), infliximab (n = 1). Dans le groupe PPR : pas de traitementchez 14 patients, AINS (n = 1), colchicine (n = 1). Dans le groupePR : corticothérapie (n = 11 ; prednisolone 6,4 ± 2,4 mg/j, extrêmes3–10 mg/j), SSZ (n = 3), MTX (n = 4), ciclosporine (n = 1), tacrolimus(n = 1), bucillamine (n = 1), étanercept (n = 1).
Parmi les 21 patients du groupe Spa, 15 ont eu un typage HLA.HLA-B27 était présent chez trois patients (20 %) et HLA-B39 chezdeux patients (13,3 %).
L’étude a été approuvée par le comité d’éthique de notre hôpital.
2.2. Imagerie par tomographie par émission de positons couplée àla tomodensitométrie
Après cinq heures de jeûne, la glycémie était mesurée et lespatients recevaient une injection intraveineuse de 370 MBq de FDG.Une heure après l’injection de FDG, les images de TEP-TDM étaientréalisées à partir du vertex jusqu’aux genoux, ou à partir de la têtejusqu’aux pieds en utilisant un scanner TEP-TDM (Biograph 16 ;Siemens Medical Solutions, Forchheim, Allemagne) avec une duréed’émission de trois minutes et une correction d’atténuation de TDM.Une station de travail dédiée a été utilisée pour évaluer la captationdu FDG à la recherche de signes caractéristiques, comme une sacroi-liite, une spondylite ou une enthésite chez les patients ayant uneSpa, ou une bursite de siège ischiatique, trochantérienne ou inter-
épineuses chez les patients atteints de PPR [4,26,27]. La captationdu FDG n’a pas été mesurée dans les grosses articulations commeles épaules, les coudes ou les genoux car la technique de la TEP-TDMne permet pas de distinguer dans ces articulations entre arthrite,
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44 H. Yamashita et al. / Revue d
nthésite et bursite. Par exemple, il est difficile de distinguer sures images en TEP-TDM une arthrite gléno-humérale et une bur-ite sous-acromiale car la bourse sous-acromiale est située entrea coiffe des rotateurs, l’acromion et le muscle deltoïde et est adja-ente à l’articulation gléno-humérale. La bourse séreuse du creuxoplité est généralement considérée comme un kyste poplité etnviron 97 % des bourses séreuses suprapatellaires communiquentvec l’articulation du genou. Quand un épanchement se produitans l’articulation du genou, un épanchement est aussi détecté dans
a bourse suprapoplitée. Les autres bursites du genou sont difficiles distinguer d’une synovite sur les images de TEP-TDM. De plus,es enthésites de cette région sont adjacentes à l’articulation et ilst difficile de les distinguer d’une synovite ou d’une bursite à laEP-TDM.
Les régions d’intérêt ont été délimitées autour de chaque sitenalysé et l’évaluation de la captation maximale a été faite entilisant le paramètre semi-quantitatif standardized uptake valuesSUVmax). De plus, la captation du FDG au sein de ces sites a étévaluée visuellement en utilisant le score suivant, modifié par rap-ort à celui de Goerres et al. [14] : 0 = pas de captation (identique
l’os) ; 1 = captation modérée ; 2 = captation d’intensité moyenneidentique au foie) ; 3 = captation plus élevée que celle du foie. Lescores SUVmax et FDG ont été calculés pour chaque site. Le scorelobal SUVmax et FDG a été calculé pour chaque site. Chaque siteyant un score FDG supérieur ou égal à 2 a été considéré commeositif pour la TEP-TDM.
Parmi les 21 patients ayant une Spa, 20 ont eu des radiographiestandards et 11 ont eu une IRM pour évaluer les articulations sacro-liaques et les enthésites.
.3. Analyse statistique
Toutes les analyses statistiques ont été réalisées en utilisant leogiciel Stata (version 11,2 ; StataCorp, College Station, TX, États-nis). Les valeurs moyennes et les déviations standards des scoresUVmax et FDG ainsi que le pourcentage de positivité de la capta-ion du FDG ont été calculés pour chaque région d’intérêt. Le teste Kruskal-Wallis avec comparaisons multiples a été utilisé pournalyser les scores SUVmax et FDG, ainsi que les autres variablesontinues, et le test du Chi2 et le test exact de Fischer ont été utilisésour comparer les variables qualitatives.
. Résultats
.1. Analyse quantitative du tomographie par émission deositons pour chaque site dans les groupes spondylarthropathies,seudopolyarthrite rhizomélique et polyarthrite rhumatoïde
Le Tableau 1 montre la captation du FDG dans les groupes Spa,PR et PR, pour les régions suivantes : tubérosités ischiatiques,rands trochanters, apophyses épineuses, corps vertébraux et
ableau 1cores du maximum standardised uptake values (SUVmax) et la captation du fluorodésoxypondylarthropathie (Spa), la polyarthrite rhumatoïde (PR) et la pseudopolyarthrite rhizo
SUVmax
Spa PPR PR
Tubérosité ischiatique 2,80 ± 1,92 3,74 ± 1,22a 1,74 ± 0,40b
Grand trochanter 2,14 ± 1,10 2,67 ± 0,77 1,71 ± 0,77b
Apophyse épineuse 2,46 ± 1,41 3,07 ± 1,19 1,81 ± 0,79b
Corps vertébral 2,51 ± 0,61 2,31 ± 0,66 2,46 ± 0,66
Articulation saco-iliaque 2,28 ± 0,55 1,83 ± 0,32a 1,84 ± 0,47a
S : non significatif.a p < 0,05 pour comparaisons multiples avec Spa.b p < 0,05 pour comparaisons multiples avec PPR.c Différences statistiquement significatives entre groupes par le test de Kruskal-Wallisd Pas de différence statistiquement significative entre groupes par le test de Kruskal-W
atisme 80 (2013) 142–148
articulations sacro-iliaques. Le FDG tend à s’accumuler au niveaudes tubérosités ischiatiques, des grands trochanters et des apo-physes épineuses dans les Spa témoignant d’enthésites et dans laPPR témoignant de bursites. Il s’accumule dans les corps vertébrauxet les sacro-iliaques de manière caractéristique dans les Spa.
La comparaison de la captation du FDG à chaque site a été réa-lisée entre chaque groupe par des analyses multivariées. Au siègedes tubérosités ischiatiques, le SUVmax était significativement plusélevé chez les patients ayant une PPR par rapport à ceux ayant uneSpa ou une PR, et les scores FDG étaient significativement plus éle-vés chez les patients ayant une PPR par rapport à ceux ayant une PR.Aux grands trochanters, les scores SUVmax et FDG étaient significa-tivement plus élevés chez les patients ayant une PPR par rapportà ceux ayant une PR. De la même manière, au site des apophysesépineuses les scores SUVmax et FDG étaient significativement plusélevés chez les patients ayant une PPR par rapport à ceux ayant unePR. En revanche, les scores des corps vertébraux n’étaient pas signi-ficativement différents entre les 3 groupes (p = 0,488 et p = 0,374,respectivement). Au siège des sacro-iliaques, les scores SUVmax etFDG étaient significativement plus élevés chez les patients atteintsde Spa par rapport à ceux atteints de PR ou de PPR.
3.2. Rapports de captation du fluorodésoxyglucose marquée aufluor 18 entre les sites positifs en tomographie par émission depositons couplée à la tomodensitométrie dans les groupesspondylarthropathies, pseudopolyarthrite rhizomélique etpolyarthrite rhumatoïde
Les rapports de captation positifs du FDG à chaque site demesure ont été déterminés chez les patients atteints de Spa, dePPR et de PR. En comparaison au groupe Spa (63,2 %), ce rapport decaptation du FDG était plus élevé dans le groupe PPR (93,8 %) et plusfaible dans le groupe PR au siège de la tubérosité ischiatique (12,5 % ;p < 0,001). Le même type de différence était observé au grand tro-chanter (47,4 %, 81,3 % et 12,5 % respectivement ; p < 0,001) et auxapophyses épineuses (52,63 %, 75,0 % et 12,5 % respectivement ;p = 0,001). Les rapports de captation du FDG n’étaient pas signifi-cativement différents entre les 3 groupes pour les corps vertébraux(73,7 %, 50,0 % et 66,7 % respectivement ; p = 0,348). En revanche, cerapport était significativement plus élevé aux sacro-iliaques chezles patients atteints de Spa (73,68 %) par rapport à ceux atteints dePPR (0 %) et ceux atteints de PR (21,43 % ; p < 0,001).
3.3. Comparaison des résultats de la tomographie par émission depositons couplée à la tomodensitométrie, des radiographiesstandards et de l’IRM des articulations sacro-iliaques dans les
spondylarthropathiesLe Tableau 2 montre le taux de positivité de l’IRM en termes dedétection des enthésites et des sacroiliites chez les patients ayant
glucose (FDG) pour chaque site d’intérêt (moyenne ± déviation standard) dans lesmélique (PPR).
Score de capitation du FDG
p Spa PPR PR p
< 0,001c 1,81 ± 1,36 3,06 ± 0,10 0,81 ± 0,66b < 0,001c
< 0,05c 1,33 ± 1,35 2,06 ± 0,85 0,69 ± 0,87b < 0,01c
< 0,01c 1,71 ± 1,35 2,44 ± 1,36 0,75 ± 0,86b < 0,01c
NSd 1,90 ± 0,83 1,63 ± 0,96 1,73 ± 0,80 NSd
< 0,05c 1,81 ± 0,87 0,75 ± 0,45a 1,07 ± 0,83a < 0,001c
.allis.
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Tableau 2Sensibilité de l’IRM pour la mise en évidence des lésions positives en TEP-TDM.
Site d’intérêt Nombre des patientsévalués par IRM (n)
IRM positiven (%)
EnthésopathieTubérosités ischiatiques 8 5 (62,5)Grands trochanters 6 5 (83,3)Apophyses épineuses 4 3 (75,0)
uaadéePep
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Fig. 2. Images en TEP-TDM au FDG chez le patient 2, au moment du diagnostic puis
SacroiliiteArticulations sacro-iliaques 7 4 (57,1)
ne Spa avec une captation du FDG aux tubérosités ischiatiques,ux grands trochanters, aux apophyses épineuses (enthésites) etux articulations sacro-iliaques (sacroiliite). Le taux de détectiones enthésites des grands trochanters (83,8 %) et des apophysespineuses (75 %) était élevé avec l’IRM, mais ce taux était diminué ànviron 60 % pour les tubérosités ischiatiques et les sacro-iliaques.armi les 15 patients ayant une captation du FDG aux sacro-iliaquesn TEP-TDM, seuls 3 patients (20 %) avaient une sacroiliite radiogra-hique.
.4. Cas cliniques et images anormales
Nous décrivons ci-dessous des exemples de patients atteints depa et ayant des images caractéristiques.
.4.1. Patient 1Un homme âgé de 56 ans souffrait depuis plus de sept ans
’arthralgies de topographie oligo-articulaire et de rachialgies. Lesadiographies standards étaient normales. Le taux sérique de laRP était de 5,8 mg/L. La TEP-TDM montrait une accumulationu FDG au rachis, aux articulations sacro-iliaques (Fig. 1A-1) etux enthèses. La scintigraphie osseuse et l’IRM étaient normalesFig. 1A-2).
.4.2. Patient 2Un homme âgé de 66 ans était hospitalisé pour une fièvre au
ong cours et des polyarthralgies évoluant depuis trois mois. La CRPtait à 48,5 mg/L. La TEP-TDM mettait en évidence de nombreuses
ig. 1. Anomalies caractéristiques de la tomographie par émission de positons cou-lée à la tomodensitométrie (TEP-TDM) au fluorodésoxyglucose (FDG) et de l’IRMhez des patients ayant une spondylarthrite et une sacroiliite. La TEP-TDM révèlene accumulation du FDG dans les articulations sacro-iliaques, suggérant une sacroi-
iite, chez les patients 1 et 2 (A-1, B-1). A l’IRM en séquence STIR, une sacroiliite étaitrésente chez le patient 2 (B-2) mais pas chez le patient 1 (A-2).
sous traitement par infliximab et sulfasalazine. L’accumulation du FDG aux apo-physes épineuses lombaires, aux grands trochanters et eux tubérosités ischiatiquess’est normalisée sous traitement.
enthésites inflammatoires aux tubérosités ischiatiques, aux grandstrochanters et aux apophyses épineuses lombaires (Fig. 2 : Spaactive) et des arthrites asymétriques suggérant une Spa. Après miseen route d’un traitement par SSZ et infliximab, les symptômesrégressaient et les anomalies en TEP-TDM disparaissaient tempo-rairement (Fig. 2 : Rémission). Ensuite, apparurent des lombalgiesbasses et une seconde TEP-TDM révéla une importante accumula-tion du FDG dans les articulations sacro-iliaques (Fig. 1B-1) tandisque l’IRM montrait une sacroiliite (Fig. 1B-2).
3.4.3. Patient 3Une femme âgée de 47 ans était adressée dans notre hôpital pour
des polyarthralgies inclassées et des rachialgies évoluant depuis26 ans. L’évolution récente était faite de poussées et de rémissions.Le test de Schober à l’entrée était positif (antéflexion inférieureou égale à 12 et 15 cm). Les analyses biologiques montraient uneaugmentation de la CRP (36,5 mg/L) et de la VS (130 mm/1 h).La TEP-TDM montrait une accumulation du FDG aux tubérositésischiatiques témoignant d’enthésites (Fig. 3A-1). Un diagnostic deSpa était porté aussi bien sur les critères d’Amor que sur ceuxde l’ESSG. Après traitement par infliximab, les symptômes se sontaméliorés et les signes inflammatoires biologiques ont disparu.
3.4.4. Patient 4Une femme âgée de 36 ans souffrait de douleurs importantes
du rachis cervical associées à une raideur matinale en antéflexioncervicale. Une TEP-TDM réalisée à l’entrée mettait en évidence unespondylite inflammatoire (Fig. 3B-1) et une sacroiliite qui n’étaientdétectées par aucune autre méthode d’imagerie, notamment lesradiographies ou l’IRM (Fig. 3B-2 et 3). La CRP était à 8,4 mg/L etla VS à 10 mm/1 h. Un diagnostic de Spa était porté sur les cri-tères d’Amor et de l’ESSG et la patiente fut traitée avec succès parl’infliximab.
4. Discussion
Dans les Spa, il est nécessaire d’attendre longtemps avant que
les signes radiographiques de sacroiliite n’apparaissent. Ainsi, l’IRMest-elle utile au diagnostic de Spa comme à la détection précoce desérosions au cours de la PR. Un consensus récent de l’Assessmentof Spondyloarthritis International Society (ASAS) considère l’IRM
146 H. Yamashita et al. / Revue du rhum
Fig. 3. Aspects typiques en TEP-TDM au FDG et en IRM chez des patients ayantune Spa car montrant une enthésite des tubérosités ischiatiques et une spondy-lite inflammatoire. A. TEP-TDM au FFDG réalisée chez le patient 3 montrant uneaccumulation du FDG à la tubérosité ischiatique (A-1). L’IRM en séquence STIR meten évidence un hypersignal dans les régions entourant la tubérosité ischiatique cequi est en faveur d’une enthésite (A-2,3). B. La TEP-TDM au FDG montre une accu-mulation diffuse du FDG dans les vertèbres s’étendant du rachis cervical au rachislombaire, indiquant des spondylites inflammatoires, cela malgré des données biolo-gS
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l’accumulation du FDG dans les corps vertébraux entre les patients
iques ne montrant qu’une faible inflammation systémique (B-1). L’IRM en séquenceTIR n’a pas montré d’anomalie (B-2,3).
omme essentielle à l’affirmation de la sacroiliite au stade pré-adiographique et donc au diagnostic précoce de Spa axiale [28].outefois, l’IRM peut ne pas détecter la Spa plusieurs années aprèson début. Par exemple, dans le cas de notre patient 1, ni l’IRM, nies radiographies, n’ont révélé d’anomalie, malgré des lombalgiesersistantes depuis des années. Mais la TEP-TDM a mis en évidencene captation du FDG au sein des sacro-iliaques.
Strobel et al. [29] ont utilisé la TEP-TDM au FDG pour diag-ostiquer les arthrites sacro-iliaques dans la SPA active et ontapporté une sensibilité et une spécificité de la TEP-TDM au FDGespectivement de 80 % et 77 %, avec un rapport de captation de laacro-iliaque par rapport au sacrum de plus de 1,3. Ces résultatsnt démontré pour la première fois que la TEP-TDM au FDG étaitlus sensible que la scintigraphie osseuse conventionnelle.
Dans notre étude, certains patients ayant une Spa n’avaient pase sacroiliite aux radiographies ou à l’IRM, mais la TEP-TDM auDG a mis en évidence une captation des sacro-iliaques suggérantinsi que cet examen pourrait être utile au diagnostic précoce de laacroiliite dans les Spa.
Selon la définition de la sacroiliite à l’IRM proposée par le groupeSAS-OMERACT, la présence non équivoque d’un œdème osseuxu d’une ostéite dans la région médullaire sous-chondrale ou péri-rticulaire devrait être démontrée sur les séquences STIR ou sures séquences en T1 après injection de gadolinium. Quand l’œdèmesseux ou l’ostéite sont absents, les anomalies structurales en IRMe permettent pas de porter un diagnostic de sacroiliite [30]. Chezotre patient 2, quand les lombalgies se sont développées, la TEP-DM au FDG a montré une intense accumulation du FDG dans lesacro-iliaques (Fig. 1B-1) ce qui était corroboré par des anomaliesnflammatoires de même signification en IRM (Fig. 1B-2). Ces deuxxamens étaient donc concordants pour démontrer une inflamma-ion active des sacro-iliaques.
Les analyses multivariées des anomalies de la TEP-TDM au FDG
u siège des tubérosités ischiatiques, des grands trochanters, despophyses épineuses chez les patients atteints de Spa, de PPR et deR, ont révélé des différences significatives entre les groupe PPR etatisme 80 (2013) 142–148
PR. Toutefois, le degré de captation du FDG et le taux de détectiondans ces sites étaient plus importantes chez les patients ayant uneSpa que chez ceux ayant une PR et n’étaient pas différents de ceuxdes patients ayant une PPR. De plus, une captation particulière duFDG à ces sites peut s’observer au cours des Spa, comme chez notrepatient 2 (Fig. 2). Au vu de ces résultats, la captation du FDG auxtubérosités ischiatiques, aux grands trochanters et aux apophysesépineuses prouvent l’existence des enthésites dans les Spa. En par-ticulier, les douleurs fessières, un critère diagnostique retenu parl’ESSG et par Amor, pourraient constituer un symptôme d’enthésitede la tubérosité ischiatique.
Eshed et al. [31] ont rapporté l’intérêt de l’IRM pour éva-luer les enthésites au cours des Spa. Les enthèses des hanchescomportent les attaches musculaires aux petits et grands trochan-ters, et l’origine des muscles adducteurs aux ischions. Dans lamesure où les patients atteints de Spa peuvent avoir des lésionsflorides d’enthésite/ostéite des régions des hanches, l’atteinte de lahanche peut évoluer plus rapidement dans les Spa par rapport auxmaladies de la synoviale comme la PR. Mais notre étude montre quel’enthésite n’était pas détectable par l’IRM chez près de la moitié despatients pour lesquels la TEP-TDM avait détecté une enthésite de larégion de la hanche, particulièrement de la tubérosité ischiatique.Ainsi la TEP-TDM permet une détection des enthésites plus pré-cocement que l’IRM et aurait une valeur diagnostique importante.Les enthésites des apophyses épineuses lombaires peuvent aussiêtre impliquées dans les lombalgies telles qu’elles ont été décritesdans les critères de l’ESSG, d’Amor et dans les critères de SPA deNew York.
Les enthésites superficielles comme la tendinite d’Achille oul’aponévrosite plantaire sont assez facilement identifiables àl’examen physique et ne posent pas de problème diagnostiqueimportant. Mais d’autres types d’enthésite sont plus difficiles àdiagnostiquer cliniquement. Hamdi et al. [32] ont trouvé une bonnecorrélation entre les scores cliniques et échographique d’enthésiteau cours de la SPA. Dans une étude plus ancienne, des enthéso-phytes étaient détectés chez 67,9 % des patients ayant une maladieinflammatoire colo-intestinale (MICI) et chez seulement 5 % destémoins [33]. La détection par TEP-TDM au FDG d’enthésites cli-niquement latentes pourrait donc se rapprocher des constatationséchographiques.
Notre étude a mis en évidence une forte accumulation du FDGau siège des tubérosités ischiatiques, des grands trochanters etdes apophyses épineuses chez les patients ayant une PPR. Dansdes études antérieurs ayant porté sur la PPR, il avait été montrél’existence de bursites interépineuses du rachis cervical en IRM[27] et des bursites des grands trochanters et des régions sous-acromiales en utilisant l’échographie ou l’IRM [34,35]. Dans cettedernière étude il n’était pas rapporté d’enthésite. L’accumulationdu FDG à ces sites chez les patients de notre étude atteints de PPRpeut donc témoigner de l’existence de bursites.
Taniguchi et al. [20] ont observé que les valeurs du SUVmax dansles apophyses épineuses lombaires ou les tubérosités ischiatiquesétaient significativement plus élevées chez les patients atteints deSpa que chez les sujets témoins, et notamment des sujets atteintsde PR. Mais il est souvent difficile avec les seules données de la TEP-TDM d’attribuer l’accumulation du FDG aux enthésites dans les Spaet aux bursites dans les PPR, particulièrement chez les patients âgés.Dans l’étude de Taniguchi et al. [20], l’âge moyen des huit patientsatteints de Spa étaient de 65 ans, et trois patients ayant une Spaindifférenciée avaient plus de 70 ans. Dans notre étude, les patientsatteints de Spa sont nettement plus jeunes.
Nous n’avons pas trouvé de différence significative de
atteints de Spa, de PPR et de PR. Cela pourrait être en partie laconséquence d’une accumulation du FDG dans la moelle osseusedes vertèbres quand il existe en même temps une augmentation
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e la fonction médullaire et une réaction inflammatoire [36]. Danse cadre des Spa, l’IRM est plus sensible que les radiographiesour visualiser l’atteinte rachidienne, à l’exception des syndesmo-hytes et de l’ankylose [37]. Peu d’études ont analysé le signal
RM pour évaluer le degré de l’infiltrat inflammatoire cellulaire.ne étude ayant analysé les articulations intervertébrales chez unetit nombre de patients avait suggéré qu’il fallait un seuil minimal’infiltrat inflammatoire cellulaire et d’œdème pour permettre deisualiser les anomalies correspondantes en IRM et que les résul-ats de l’IRM n’étaient pas concordant avec les signes cliniques38]. Néanmoins, comme cela est observé chez notre patient 4,’accumulation du FDG dans les corps vertébraux peut être impor-ante en dépit d’un syndrome inflammatoire biologique modéré,’est-à-dire de valeurs faibles de la CRP et de la VS, et en l’absencee spondylite inflammatoire sur les images en IRM. Dans de telsas, on suspecte l’existence d’une spondylite inflammatoire ce quiourrait témoigner de la supériorité de la TEP-TDM par rapport à
’IRM dans ce domaine.Une étude danoise réalisée par Ostergaard et al. [39] a évalué,
ans la pratique courante, la valeur de l’IRM de la main et celle dea scintigraphie osseuse corps entier dans le diagnostic étiologiquees patients ayant une polyarthrite inclassée. Chez ces patients,algré l’absence de classification au vu des données cliniques, bio-
ogiques et radiographiques, l’IRM et la scintigraphie permettaientn diagnostic différentiel correct entre PR et autres pathologieshez 39 des 41 patients, en prenant pour référence les critères de’ACR évalués deux années plus tard. Ozgul et al. [40] ont réa-isé un essai clinique comparant l’échographie et la scintigraphiesseuse chez 41 patients ayant des symptômes d’arthrite inflam-atoire mais ne répondant pas aux critères de PR de l’ACR. Ils ont
rouvé une discordance statistiquement significative pour le diag-ostic de polyarthrite précoce entre les données de la scintigraphiesseuse et les critères de l’ACR. Dans une étude exhaustive réaliséear Backhaus et al. [41], l’évaluation clinique, l’évaluation scintigra-hique, l’évaluation IRM et l’évaluation échographique ont toutesté retrouvées plus sensibles que les radiographies pour détecteres lésions inflammatoires des parties molles et les phénomènes deestruction articulaire liés à l’arthrite. Toutefois, dans cette étude,i la scintigraphie était assez sensible, elle manquait de spécifi-ité. De la même manière, une étude antérieure avait montré quea scintigraphie ne pouvait pas détecter les érosions articulairesrécoces [42]. Comme mentionné précédemment, un diagnosticpécifique de PR est difficile à établir en utilisant une scintigraphieorps entier. De plus, contrairement à la TEP-TDM, la scintigra-hie osseuse a une mauvaise résolution spatiale et ne fournit des
mages que dans un seul plan de l’espace. Ainsi, quand la scintigra-hie osseuse détecte une accumulation du traceur dans la régione la hanche, l’absence d’analyse tridimensionnelle rend difficile
a distinction entre bursite ou enthésite touchant les tubérositésschiatiques ou les grands trochanters et arthrite coxo-fémorale.
Dans une étude rapportée en 1973 [43], presque tous les patientstteints de SPA étaient porteurs de HLA-B27 et la forte relationntre HLA-B27 et syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter a ensuiteté décrite [44]. Dans les études récentes réalisées en Europe et enmérique du Nord, le pourcentage de positivité de HLA-B27 étaite plus de 90 % dans la SPA, de 70 % dans les arthrites réactionnellest de 60–70 % dans le RPS [45]. La fréquence du HLA-B27 est signifi-ativement inférieure dans la population générale du Japon (< 1 %)ar rapport aux populations caucasiennes (6–9,3 %) [46]. Dans notretude, la fréquence du HLA-B27 chez les patients atteints de Spa20 %) était aussi relativement faible.
Néanmoins, nombre de patients atteints de Spa, mais ne répon-
ant pas aux critères de SPA, ne sont pas porteurs de HLA-B27. Sies patients japonais atteints de SPA sans être porteurs de HLA-27 sont souvent porteurs de l’haplotype HLA-B39 [47], le taux deositivité HLA chez les patients de notre étude atteint 33,3 % si
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l’on combine B27 et B39. Au Japon où la prévalence de HLA-B27 estfaible, l’utilisation de la TEP-TDM et d’autres techniques diagnos-tiques est particulièrement importante pour identifier les patientsayant des signes caractéristiques de Spa comme des enthésites, unespondylite inflammatoire ou une sacroiliite, dans le but d’établir undiagnostic précoce et de permettre un traitement précoce.
Le caractère rétrospectif de notre étude en constitue une limite.Dans la mesure où nous avons inclus des patients vus entre 2006 et2011, nous n’avons pas utilisé les critères de classification de l’ASASproposés en 2009. L’évaluation des images réalisées avant et aprèstraitement chez des patients atteints de Spa aurait pu être faite demanière prospective chez un plus grand nombre de sujets.
En conclusion, la TEP-TDM est utile pour le diagnostic précoceet l’évaluation de l’activité à partir de signes caractéristiques deSpa, particulièrement la sacroiliite, les enthésites et les spondy-lites inflammatoires quand elles ne sont pas identifiables en IRMou sur les radiographies. Néanmoins, chez les sujets âgés, il estnécessaire de déterminer si l’accumulation du FDG aux tubérositésischiatiques, aux grands trochanters et aux apophyses épineusesest liée à des enthésites d’une Spa ou à des bursites de la PPR.
Déclaration d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en rela-tion avec cet article.
Remerciements
Nous remercions Dr Jun Tomio, Professeur Assistant dans le ser-vice de Santé Publique de l’école de Médecine de l’Université deTokyo, pour son aide précieuse dans les analyses statistiques.
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