SIMPOSIO SOI SIETORoma 2014

L’EMERGENZA IN TRAUMATOLOGIA OCULARE

TRAUMI OCULARI IN AMBIENTE DOMESTICO E LAVORATIVO

PAOLO TASSINARI

Epidemiologia dei Traumi oculariThe United States Eye Injury Registry

(USEIR)• Il trauma oculare nei Paesi industrializzati rappresenta

la causa più frequente di ospedalizzazione oculistica eccedente le 24 ore

• I traumi sono responsabili di circa il 35-40% delle cecità monoculari e del 3,6% delle cecità bilaterali

• L’incidenza dei traumi oculari è di circa 40.000 casi nuovi all’anno

• Il sesso maschile risulta più colpito con un rapporto M:F di 5,5:1

• L’età media più colpita da trauma oculare è intorno ai 30 anni (range: 18-45 anni)

LE CAUSE

In ambiente lavorativo: schegge metalliche o di legno, frammenti di vetro o ceramica, detergenti.

In ambiente domestico: tappi di bottiglia, spigoli di mobili, schizzi d’olio, candeggina, giochi.

I tappi di bottiglia sono responsabili dello 0,06% di tutti i traumi negli USA mentre del 1 ,4 % in Ungheria. Questa differenza dipende dalla presenza di etichette d’avvertimento sulle bottiglie negli USA

L’ambiente domestico (40%) rappresenta la seconda sede più comune di trauma oculare dopo il luogo di lavoro. Molti sono i fattori di rischio specie per i bambini e gli anziani. I bambini in età fra 0 e 5 annisono maggiormenteesposti rispetto a quelli dietà fra 5 e 18 anni per la loro scarsa consapevolezza del pericoloed instabilità. Allo stesso modo lecadute accidentali rappresentanola più frequente causa di scoppio del bulbo nell’anziano.

Classificazione ezio-patogenetica dei traumi

• Meccanici (contusivi – perforanti)

• Chimici (ustioni, causticazioni)

• Da radiazioni• Da corpi estranei

Necessaria per l’ adozione di un linguaggio comune per la definizione e la classificazione

dei traumi

CLASSIFICAZIONE BETT(Birmingham Eye Trauma Terminology 1996-2001; Kuhn, Morris et al)

BETT

TRAUMA OCULARE

BULBO CHIUSO

Contusione Lacerazione lamellare

L’occhio è un “sistema chiuso” nel quale le forze contusive dirette e indirette sotto

forma di onde d’urto si trasmettono a tutto l’organo

Fisiopatologia meccanica del trauma oculare contusivo

Cambiamenti dimensionali dell’occhio nel trauma contusivo: incremento del diametro equatoriale del bulbo, trazione sulla base del vitreo e sulla retina

Fisiopatologia meccanica del trauma oculare contusivopunti anatomici oculari predisposti a rottura

dopo trauma contusivo

A) Limbus

B) Retroinserzionale

C) Equatore del bulbo

D) Lamina cribrosa

BETT - TRAUMA OCULARE

BULBO APERTO

Rottura: causata da un oggetto smusso

Lacerazione: causata da un oggetto appuntito che trasmette energia dall’esterno all’interno

Ferita perforante: 2 lacerazioni

(ingresso+uscita)

Grande energia di ritorno dall’interno all’esterno su

ampia superficie

Rottura della parete in un punto di minor resistenza

erniazione di tessuti

Ferita penetrante con ritenzione di c.e.

Ferita penetrante: singola lacerazione

Le forze penetranti determinano una minore diffusione della forza con lesioni più isolate, ma

spesso più gravi

OTS: Ocular Trauma Score

Visus iniziale 60 - 100

Rottura -23

Endoftalmite -17

Ferita perforante -14

Distacco di retina -11

Difetto pupillare afferente -10

punti

Maggiore è il punteggio finale più alta la possibilità di avere una prognosi visiva discreta (20/40)

Punti

NLP = 60

LP/MM = 70

1/200-19/200 = 80

20/200-20/50 = 90

Pari o >20/40 = 100

Parametri di valutazione

• Esame obbiettivo:-Acuità visiva

-Presenza del riflesso pupillare AFF

-Ipotonia

-Profondità e sede della ferita

-Grado di interessamento coroideale e retinico

-Fuoriuscita di vitreo

• Anamnesi accurata

Esami strumentali

Ecografia bulbare

TAC ( tecnica di elezione) Tipo/dimensioni/visibilità/ accessibilità al CE

RMN

PEV previsioni sulla capacità visiva post-operatoria

Spesso non vi è una relazione diretta tra entità del trauma e perdita visiva pertanto a traumi

apparentemente lievi possono conseguire lesioni gravi e talora irreversibili viceversa i gravi traumi con coinvolgimento orbitario e

cranio-facciale possono non avere alcun effetto sulla acuità visiva finale

RIPAZIONE DI LESIONE SCLERO-CORNEALE

:

• peritomia congiuntivale limitata per appurare l’eventuale estensione della lacerazione alla Sclera.• Sutura corneale con Nylon 10.0 a punti staccati nella parte più profonda dello stroma a distanze uguali su entrambi i lati della lacerazione.• Se i bordi corneali sono edematosi i punti vanno posizionati a una distanza più lunga rispetto al bordo della lesione• Sutura a borsa di tabacco : lacerazioni a forma stellata.• Patch corneale/sclero-corneale• Uso del cianoacrilato consente di sigillare il sito di ferita in caso di perdita tissutale

Traumi penetranti oculari con ritenzione di corpo estraneo endo-bulbare

Magnetici• Ferro• Nichel puro• Leghe d’acciaio

Amagnetici• Ottone• Rame• Piombo• Alluminio

I corpi estranei possono dare anche complicanze tardive quali siderosi (ferro, acciaio) e calcolosi (rame)

TECNICHE DI ESTRAZIONE DI CE

Transcorneale/limbareCorpo Estraneo IN CA

Ab esterno

Transclerale

Corpo Estraneo intramurale

Corpo Estraneo libero nel vitreo

Sportello sclerale ant. all’ equatore- elettrocalamita

ESTRAZIONE DI CEAb interno

CE nel segmento posteriore

VPP

VITREITE E LESIONI RETINICHE CONCOMITANTI

Gestione

VPP: STEPS CHIRURGICI

• Inizio della vpp al centro del cono vitreale• Rimozione del vitreo per 360° attorno al CE• Ampliamento della VPP• Protezione della retina del polo post con PFCL • Rimozione delle trazioni derivanti dalla

organizzazione vitreale • Diatermia• CE incapsulato: incisione e rimozione della

capsula con tagliente o forbici • Rimozione del CE con pinza • Laser-retinopessia

ASPORTAZIONE DEL CE Una volta afferato il CE va

portato anteriormente nella cavità vitreale

maggiori della sclerotomia ma< 6 mm del suo diametro minore

CE Dimensioni

Grandi (> 6mm)

Allargamento della sclerotomia Asportazione per via limbare