SIMULATION IN SITUEXEMPLES D’APPLICATIONS ET LECONS PRATIQUES

Dr Alexandre EGHIAIAN Colloque Francophone de

Simulation en Santé Clermont Ferrand

23 Mars 2016

Conflits d’intérêts

• Formateur occasionnel

Remerciements

• François Lecomte, FrancisBeguec, Vincent Lanoe,Thierry Perniceni, EmmanuelCluis, Anne Laure Le Maho,Franck Saget…

• Tous ceux qui ont participé àl’aventure à Gustave Roussy ethors GR!

• Dominique et Grégory Cardot.

CONFLITS D’INTERETSET REMERCIEMENTS

REMARQUES PRELIMINAIRES

• L’hôpital est un terrain de simulation idéal mais…

• L’hôpital n’est pas un centre de simulation !

• L’in situ n’est pas « le centre de simulation àl’hôpital »!

• Simulation sur le lieu de travail REEL.

• Il n’y a pas que la simulation « pleine échelle » en insitu.

Simulation in situ = Simulation sur le lieu de travail

IN SITU D’EMBLEE : LE RATIONNEL

Bases scientifiques: justifier l’utilisation

• Succès des expériences publiées.

• Potentiel important pour l’analyse derisques des environnements, deséquipements, etc.

• Emphase sur les niveaux de réalismespsychologique, cognitif et social.

• Souplesse d’emploi.

• Simulation « non annoncée ».

Considérations empirico-pragmatiques: les besoins

• Présence d’un centre au CHU àproximité Complémentarité des moyens.

• Spécificités de pratiques et de lieu Etude des Interactions.

• Culture de sécurité locale.

• Public ciblé: interprofessionnel (IP)en formation continue.

• Investissement initial moindre,financier et temporel.

2 IADE? 2 MAR ? 1

MER?Acquisition

matériel

Enveloppe budgétaire institutionnelle pour

autonomisation

2 sessions IP ISSSPI

Chir GaleRadio inter

CONTEXTE LOCAL ET GENERAL

2009

Faisabilité IS

1ère

session IP en centre

SSPI Chir Gale

1ère

session IP IS

SSPI Chir Gale

2 sessions IP IS SSPI

Chir Gale, ORL

Endos

3 sessions IP ISSSPI

Chir Gale, Radio inter+robot

Soutien institutionnel

formation courte formateur

Formation référent

CME, plan de

formation

1 IADE, 1 MAR

8 sessions IP (7 in situ)>70 apprenants

MAR, IADE, IBODE, Chir, IDESSPI/endoscopie, radiologues, MERbrancardiers.

Analyse des besoins,

programme pédagogique, etc.

2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017…

COMMENT? NIVEAU STRATEGIQUE

CONCRETISATION

REFERENTS

FEEDBACK

-Objectifs-Niveau d’implication

FinancementsObjectifs institutionnels(Direction de la Formation,Direction Médicale, Directiondes Soins…)

Atteinte des objectifs pédagogiques et continuité des soins

Quand ? Ou ? Qui ?

Chef de service, Chef de

département, Chef du bloc…..

COMMENT? NIVEAU OPERATIONNEL (1)

Timing de la session

• Installation la veille.

• Contrôle ultime 30 à 45 mn avant ledébut.

• Journée de travail complète

• 4 scénarios, mono ou pluri sites.

• Désinstallation dès le début dudébriefing du 4e scénario.

Les challenges temporels

• Disponibilité de la salle actée dès lasession précédente, bloquée deuxsemaine avant!

• Installation synchronisée avec ladécontamination des salles!

• Se laisser du temps pour la résolutiondes problèmes !

• Adapter les changementsd’environnements aux contraintes dela journée de travail.

COMMENT? NIVEAU OPERATIONNEL (2)

Les sites de simulation

• Salle « polyvalente ».

• Sites spécifiques: SSPI, radiologieinterventionnelle.

• Salle de débriefing adaptée.

• Choix tactique de localisation de larégie mobile.

• Utilisation des « cachettes » et desdistances !

Les challenges logistiques!

• Adaptation aux distances et obstacles:longueur de câbles, portes, murs…

• Communication formateur, régie etfacilitateur !

• La transition entre les scénarios !

• Les prises électriques !

• Compromis légèreté/efficacité.

COMMENT? NIVEAU OPERATIONNEL (3)

Les conditions audio/video

• Nécessaire adaptation aux diversenvironnements.

• Grande souplesse de prise de vue etd’angle.

• Discrétion pas forcément moinsbonne qu’en centre.

• Tirer partie des distances: « caméra àl’épaule ».

Les challenges audio/video!

• Milieu moins « contrôlé » qu’encentre:• Masquage involontaires des champs

de caméra (pas forcémentmodifiables à distance!).

• Parasitage par bruit de fond (Airconditionné, équipements).

• Les patients, figurants involontaires…

• Attention à l’alimentation électrique!

• Compromis entre qualité et légèreté.

Un scénario rare dans des locaux familiers (1)

• Objectifs pédagogiques:• Prise en charge d’un choc

hémorragique.

• CRM:• Teamwork

• Utilisation des ressourcesdisponibles (manque unepersonne!)

• Connaissance environnement(clamps manquants!)

• Familiarité avec les matériels, locaux,procédures. Réalisme ++.

• Important pour une équipe constituéeen formation continue?(« automatismes » collectifs).

• Mesures d’amélioration collectivestrès spécifiques.

• Exploration des interactions entre lesopérateurs et leur système.

• Débriefing (re)contextualiséautomatiquement

« Allons voir où sont les clamps! »

Scénario 4/4Choc hémorragique rupture fémorale, ENASTREINTE,Equipe type + facilitateurs.

Un scénario rare dans des locaux familiers (2)

• Simulation « semi annoncée »:• Briefing => annonce d’une situation

• Début du scénario: arrivée du patientdans une situation différente

• Prestidigitation: attirer l’attention,dissimulation…

• L’environnement comme facilitateur!

• Rôle du facilitateur… facilité.

• Une session reportée un Samedi.

• Implication à un niveau peu élevé:uniquement bloc

Numéro de tél unique avecfacilitateur (simulation du« monde extérieur »).

Limitations techniques.

• Imprévisibilité des mouvements despersonnes et matériels.

• Utilisation d’un environnement desoins et d’un matériel réel.

Un scénario classique dans des lieux qui le sont moins… (1)

• Objectifs pédagogiques:• Médicaux:

• Diagnostic + et ≠ d’une intoxaux AL

• Ttt symptomatique etétiologique

• RCP de base et avancée dansce contexte !

• CRM:• Connaissance de

l’environnement

• Utilisation de toute l’aidedisponible

• Appel à l’aide, transmission

Intox Anesth Locaux (AL) avec ACREn Radio Interventionnelle,

EN ASTREINTE,

Equipe type+ 1 facilitateur.procédure sous échographie sous AL,

Equipe anesth éloignée Physiquement.

• Environnement difficile à reproduire.

• Etude approfondie de l’impact desenvironnements atypiques.

• Impact de l’éloignement: délai del’arrivée des renforts.

• Réalismes psychologique et cognitifoptimaux.

• Mesures d’amélioration de pratiquesTRES SPECIFIQUES.

• Marge de manœuvre limitée, en casd’alea lié à l’environnement*.

• Sons parasites!

• Intégration de la simulation parfoisdifficile (scope simulé).

• Présence de patients!

• Vigilance lors de l’utilisation depérimés et matériels réels.

Un scénario classique dans des lieux qui le sont moins… (2)

* Scanner en panne la semaine d’avant, or… deux scénarios prévus avec le scanner => Adaptations de dernièreminute: massage cardiaque sur un brancard et pas sur la table du scanner, impossibilité d’envisager le scénario « desecours » (panne électrique)

Implantation locale de nouvelles techniques (1)

• In situ: salle dédiée à la chirurgierobotique.

• Robot DaVinci Xi et son équipementcomplet (pinces, drapages…).

• Matériel et procédures d’urgence del’institution.

Chirurgie pelvienne robotique.

Laparoconversion en urgence vitale (LCV)pour hémorragie, ACR peropératoire, etretrait d’une pince bloquée (RPB).

Equipe interprofessionnelle: chir, IBODE,IADE, MAR.

Formateur en simulation.

• 6 h de simulation IS.

• 4 scenarios.

scenario Défauts de procédure constatés Mesures pour améliorer la sécurité

LCV Accès difficile au site opératoire (absence d’écarteur et gêne occasionnée par les bras du robot)

Ecarteur chirurgical rajouté en salle.Modification de la position des bras du robotEntraînement des internes ++

ACR Difficultés à placer le défibrillateur. Pas de coordination entre réanimation et dedockingNo-Flow 70 secondes

Entraînement pour améliorer lacoordination entre dedocking et réanimation

No-Flow 20 secondes.

RPB Pas de procédure en cas de blocage ou panne électrique/ d’écran

Déblocage manuel en cas de panneLocalisation des kits de déverrouillageManipulation de l’outil spécifique

Implantation locale de nouvelles techniques (2)

• Economie de temps de rédaction.

• Mobilité, facilité d’installation etdésinstallation.

• Réalisme => réflexioninterprofessionnelle contextualisée,validation de procédures locales.

• Mesures d’amélioration sontimmédiatement applicables.

• Utilisation potentielle pour d’autreschirurgies robotiques.

• Mobilisation d’une salle d’opération etde personnels.

• Limite à la répétition des sessions.

• Utilisation d’outils réels• Risque pour le matériel?

• Coût.

• Impact potentiel sur l’activité.

• => Indispensable soutieninstitutionnel.

Implantation locale de nouvelles techniques (3)

CONCLUSION ET PERSPECTIVES• Faisable : compromis entre

simulation et continuité de soins!Réflexion préalable avec tous lesacteurs du système.

• Savoir faire spécifique.

• La simulation in situ est ni mieux,ni moins bien que la simulation encentre: Complémentarité++

• Outil d’acquisition d’une culture desécurité locale.

• Solution pour un accès plus facileet moins cher à la simulation?

LA SIMULATION

IN SITU ACTUELLE

LA SIMULATION IN SITU DE DEMAIN

OBJECTIF A GR: SIMULATION IN SITU INTEGREE

FACILE A METTRE EN ŒUVRE ET INDISPENSABLE

ENCORE TROP COMPLEXE ET PEU REPANDUE