Semio Chir Colon

7/30/2019 Semio Chir Colon

1/93


2/93

SEMIOLOGIA CHIRURGICALA

A COLONULUI

Dr Daha Claudiu


3/93


4/93

Anatomia colonului


5/93


6/93

Elemente de fiziologie a colonului

Funcia de digestie, se exercitasupra produilor care nu aufost absorbii la nivelul intestinului subire; aceast funcie esteasiguratde flora bacterian, bogat la acest nivel.Digestia colic este difereniat :

n colonul drept, pentru resturi de glucide, gliceride i celuloz;

n colonul sting, pentru proteinele care sufr un proces de putrefactie, din care ianatere indolul, scatolul, fenolul si amoniacul - produi rezorbii i distrui la niveluficatului.

La nivelul colonului, mai ales la nivelul colonului drept se continurezorbia apei i electroliilor.

Motilitatea colic, sau peristaltismul de mas, asigur progresiunmateriilor fecale spre sigmoid, act ce se produce cu regularitate d23 ori pe zi.


7/93

Semiologie generala a colonului


8/93


9/93

SEMNE GENERALE

n afeciunile chirurgicale ale colonului, starea generalsufer urmtoarele modificri :scderea n greutatecu evoluie lent, concomitent cu o

suferin de tip colic n cancerul de colon (n rectocolite,pierderea ponderal, survine n mod rapid n perioada diareesevere).

Astenia fizica,

anorexia - n cancerul de colon.

Anemia hipocrom sever n rectocolita ulcero-hemoragicneoplasmul de colon etc.


10/93

EXAMENUL OBIECTIV

INSPECIA :meteorism difuz n sindromul subocluziv prin obstacol

colic jos situat ;meteorism regional (n hipocondrul i flancul stng sau n

flancul drept) n sindromul ocluziv prin volvulus desigmoid sau cecoascendent.


11/93

EXAMENUL OBIECTIV

PALPAREA

colonul drept se palpeaz cu bolnavul ndecubit lateral stng i coapsele flectate pebazin, examinatorul aezat la spatelebolnavului ;

colonul stng se palpeaz cu bolnavul n

decubit lateral drept, cu coapsele flectatepe bazin, examinatorul aezat ca mai sus

Unghiul hepatic si unghiul splenic nu pot

fi palpate. Tumorile de la nivelul unghiului

hepatic, unghiului splenic i colonului

descendent, devin palpabile cnd sntmari, voluminoase i se dezvolt spreperetele abdomenului.


12/93

EXAMENUL OBIECTIV

PERCUIAofer ca element semiologic modificrile timpanismuluia lungul cadrului colic.

ASCULTAIAofer date numain sindromul subocluziv (prin stenoincomplet), n care se percep zgomote hidro-aerice.


13/93


14/93

Explorari paraclinice Determinarea hemoragiilor oculteNu necesit pregtire special i are avantajul unei explorr

ieftine, simple, neinvazive, potrivit pentru un test-screening. Colonoscopiapermite explorarea ntregului cadrul colic, pn la valvula ileo-cecal. Vizualizar

direct a leziunilor este nsoit de recoltarea de material bioptic, uneori numai rezultatul histopatologic clarificnd diagnosticul. Irigografia permite obinerea unor imagini specifice diverselor afeciuni (lacun, stop complet,

defileu neregulat, etc); trebuie obligatoriu completat cu examinarea n strat subire - proba Fis(se evacueaz bariul introdus prin clism, dup care se insufl colonul cu aer); dispariia stratufin de bariu care urmrete conturul colonului (numit "lizereu de siguran") este caracteristicunui proces tumoral la acel nivel.

De menionat c irigografia i colonoscopia se completeaz reciproc. Dei aceasta din urm aravantajele oferite de observarea direct a leziunilor i recoltarea de fragmente suspecte,irigografia este superioar sub raportul evidenierii mai precise a sediului acestora.

Este foarte important pregtirea colonului, care are ca obiectiv reducerea ntr-o msur ct mmare a reziduurilor alimentare coninute.

Radiografia abdominala pe gol nivele hidroaerice Echografiaare sensibilitate redus. Echografia endolumenal(endosonografia) are ns valoa

mare pentru aprecierea extinderii parietale a tumorilor. Tomografia computerizat i rezonana magnetic nuclear Colonoscopie virtuala

Examenul materiilor fecale


15/93


16/93

Semiologia apendicelui

Apendicita acuta

Tumori apendiculare


17/93

Istoric. Epidemiologie

Prima apendicectomie a fost practicat n anul 1736 de ctun chirurg englez.

Apendicita acut este cea mai frecvent urgen abdomina

Ea poate apare la orice vrst

frecvent n decada a doua i a treia de via, frecventscade cu naintarea n vrst;

Pn la pubertate incidena este egal la ambele sexe, n

timp ce la adolescent i adultul tnr boala apare de dou mai frecvent la sexul masculin.


18/93

Fiziopatologie i etiopatogenie

Etiopatogenia apendicitei acute are drept element centralprocesul de obstrucie a lumenului

apendicular. Cauzele obstrurii acestui lumen pot fi: fecalii (cel mai frecvent), hipertrofia esutlimfoid, semine de fructe sau legumne, parazii intestinali (mai frecvent ascarizi). deoarece mucoasa apendicular continu s secrete, se produce distensia lumenului

apendicular. Procesul de distensie genereaza durere si stimuleaz de asemenea peristalticaintestinal, resimit sub form de crampe.

Creterea presiunii n lumenul apendicular genereaz comprimarea circulaiei limfatice i

producerea edemului, creterea presiunii venoase, obstrucia venulelor i capilarelor. Fluxularterial persist, ceea ce duce la congestie, tromboze vasculare i ischemie. Aceasta permiteinvazia bacterian din lumen prin mucoasa inflamat n tunicile mai profunde. Regiunile parietischemice se infarctizeaz, cu apariia de necroze, care perforeaz.

Din punct de vedere bacteriologic, s-au izolat germeni aflai n mod uzual n flora intestinalnormal

aerobi s-au identificat: Escherichia Coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Enterococi -Streptococul fecal

anaerobe sunt reprezentate n principal de Bacteroides Fragilis, apoi Clostridium Perfringe


19/93


20/93

Anatomie patologic

apendicita acut cataral sau congestiv: apendicele este

edemaiat i hipervascularizat; apendicita acut flegmonoassau supurat: lumenul apendicular

conine puroi, seroasa apendicular este acoperit de falsemembrane, iar peritoneul conine un exudat seros sau

seropurulent; apendicita acut gangrenoas: apendicele prezint un placard

necrotic situat de obicei n zona medioapendicular; apendicita acut perforat: peretele apendicular este perforat n

zona necrozat n urma presiunii intraluminale crescute, iarconinutul purulent se revars n cavitatea peritonealdeterminnd peritonita.


21/93


22/93


23/93

Clinica Simptomele :

Durereadebuteaz iniial n regiunea periombilical i epigastric, este difuz,imprecis localizat i prezint paroxisme sub form de colici. Dup un interval detimp variabil n medie, cteva ore, durerea se localizeaz n fosa iliac dreapt idevine continu. Micrile accentueaz durerea, ceea ce sugereaz caracterulperitoneal.

Greaaeste frecvent i apare precoce

Vrsturileapar la trei sferturi din cazuri, mai tardiv. De altfel, dac vrstur precdurerea, diagnosticul de apendicit acut devine improbabil.

Febra de obicei n junal a 38C si poate fi insotita de frisoane

Anorexiaeste prezent n mod constant n tabloul clinic, fiind att de caracteristicnct, n lipsa ei, diagnosticul de apendicit acut este discutabil.

Constipaiase instaleaz naintea durerii pacientul relatnd impresia c defecaia auura durerea.

Diareea apare mai rar, n special la copii.

Secvena clasic a instalrii simptomelor este: anorexie - durere - vrsturi.


24/93

Examenul fizic Inspeciarelev pacientul culcat care evit micrile i de cele mai multe ori ine coapsa drea

flectat pe abdomen. Respiraia este limitat i se blocheaz la tentativa de inspir adnc, iar

tueadetermin o durere vie. Palparease face prin manevre blnde, ncepnd din zona opus celei n care se resimte durespontan.

Semnul Rowsing palparea n fosa iliac stng provoac dureri n fosa iliacdreapt - Se continu palparea cu zona epigastric i apoi se coboar n fosa iliadreapt.

semnul Blumberg, care const n exagerarea durerii la decompresiunea bruscdup manevra de palpare a fosei iliace drepte. aprare muscular localizat, generat de contracia reflex a musculaturii ca

aprare mpotriva durerii, contractura muscular = rezisten muscular continu (abdomen de lemn) care

poate fi nvins i care este ca semn de afectare a peritoneului. Tueul rectaleste o manevr obligatorie i poate semnala: durere ctre partea dreapt,

identificarea unui plastron solid sau o bombare dureroas a fundului de sac Douglas. Tueul vaginalse efectueaz ntotdeauna i chiar dac nu ofer prea multe informaii, exclud

suferin genitat.

Paraclinic


25/93

Paraclinic Leucocitozaeste moderat, cu valori cuprinse ntre 10000 i 18000 leucocite/mm3, cu

predominena polimorfonuclearelor; ntr-o treime din cazuri numrul de leucocite este normalLeucocitoza important semnaleaz perforaie cu peritonit sau abces.

Radiografia abdominal simpl, fr a fi patognomonic poate evidenia distensia a una sau doanse de intestin subire n cadranul inferior drept abdominal sau chiar distensia cecului cu aspde ileus localizat. Se poate de asemenea vizualiza prezena de aer n lumenul apendicelui ceeaindic inflamaie acut cu obstrucie proximal.Uneori se poate evidenia un fecalit radioopacpot poate evidenia nivele hidroaerice n cec i n ileonul terminal, fapt ce indic o inflamaielocalizat.Radiografia abdominal simpl este util i pentru diagnosticul diferenial, putnduastfel exclude pneumoperitoneul masiv ce semnaleaz perforaia ulceroas, nivelele hidroaeri

caracteristice ocluziei intestinale sau calculi radioopaci urinari ce pot determina colicrenoureteral dreapt.

Echografia poate vizualiza apendicele inflamat n peste 80% din cazuri. De asemenea se potevidenia mrirea ganglionilor mezenterici i ngroarea peretelui ileal n enterita bacterian -o apendicectomie inutil. Echografia poate de asemenea exclude diverticulita cecal precum patologia urinar sau ginecologic.

Laparoscopia tinde s devin uzual i esenial n cazurile de abdomen acut, iar un practiciaexperimentat n aceast procedur poate evita multe din apendicectomiile inutile. Confirmareadiagnosticului de apendicit acut este urmat de apendicectomie laparoscopic. Metodadifereniaz de asemenea suferinele date de ileit, tiflit sau patologia ginecologic


26/93

Forme particulare de apendicit acut dup


27/93

Forme particulare de apendicit acut dupsediul apendicelui

Retrocecal

Durerea spontan iradiaz spre flancul drept, regiunea lombar dreapt, creasta iliac dreasau organele genitale externe.

La palpare durerea va fi resimit deasupra crestei iliace drepte, cu bolnavul aezat n deculateral stng.

Simptomatologia poate fi nsoit de semne urinare i de sediment urinar modificat, semneperitoneale lipsesc, iar bolnavul are tranzit intestinal normal.

Mezoceliac

Situat n baza mezenterului, ntre ansele de intestin subire, apendicele inflamat este

nconjurat deaceste anse care se aglomereaz n jurul su el devenind astfel greu accesibpalprii abdominale sau pe cale recto-vaginal. Evoluia este insidioas i poate prezenta elemente de ocluzie intestinal, caz n care preze

febrei i lipsa unei operaii abdominale precedente sunt importante pentru orientarea ctreapendicita acut.

Pelvin

Durerea poate fi resimit n regiunea suprapubian. apar semne pelvine, de vecintate

Disurie

tenesme vezicale

tenesme rectale nsoite de false scaune mucoase.

Di i dif i l


28/93

Diagnostic diferential

Limfadenita acut mezenteric Diverticulita acut a diverticulului Meckel Invaginaia intestinal. Enterita acut regional Ulcerul peptic perforat.

Colecistita acut

Ocluzia intestinal Pielonefrita acut dreapt Litiaza ureteral Peritonita primitiv Anexita acut Sarcin extrauterin rupt Chist de ovar torsionat sau eclatat

Endometrioz

Purpura Hennoch Schonlein Pneumonie bazal dreapt sau pleurezie

dreapt Infarctul acut de miocard

Boli ale sistemului nervos central cum ar exemplu tabesul sau neuroviroza dat dezona zoster.

afeciuni n sfera ORL: amigdalit, otit mmeningit, infecii acute de ci respiratorisuperioare - mai ales la copii

diabetul zaharat decompensat se poatemanifesta prin dureri difuze abdominale

hepatita acut viral criz de hemoliz acut porfiria acut simularea - sindromul Munchausen

Complicatii


29/93

Complicatii Peritonita localizat

Clinica: leucocitoz important, peste 20 000 leucocite/mm3, febr cu aspect de tip septic,frisoane. La examenul clinic se palpeaz n fosa iliac dreapt o masdureroas deconsisten relativ moale, neomogen, cu margini imprecis delimitate, n funcie de localiz

abcesului acesta se poate percepe i prin tactul rectal. Plastronul apendicular

Clinic masa palpabil n fosa iliac dreapt este dureroas, de consistent ferm, cert delimitat, mat la percuie. Febra are aspect n platou 37,5-38C. Plastronul poateevolua spre rezoluie spontan sau abcedare.

Peritonita difuz

Examenul clinic al bolnavului cu peritonit difuz evideniaz un pacient cu stare generalalterat,deshidratat, febril. Abdomenul este destins cu durere difuz care depete fosailiac dreapt.Obiectiv se constat aprare muscular i contractur generalizat precum semnul de ileus paralitic.

La copil sau la pacienii debilitai, imunodeprimai poate apare o form de peritonit cusemnele locale foarte atenuate, tabloul clinic fiind dominat de semne generale. Bolnavul pfi afebril, dar cu stare generat care se altereaz rapid, deshidratare i semne de oc septi

Tromboflebita sistemului venos portal Se manifest prin febr de tip septic, frisoane, durere n cadrul superior drept abdominal

icter. De asemenea, pe cale hematogen mezenteric embolii septici pot genera multipleabcese hepatice.

T i di l


30/93

Tumori apendicular Carcinoidul apendicular

Hiperemie tegumentara paroxisticapostprandial

Manifestari cardiace

Colici abdominale

Diaree

Tumori viloase

Adenocarcinomul

Mucocelul


31/93

Dismorfiile colonului

B ala Hi h


32/93

Boala Hirschprung

Este o afeciune congenital

predomin la sexul masculin (sex ratio: 4/1),cu caracter familial

n 10% din cazuri, caracterizat printr-otulburare cronic a motilitii colonuluigenerat de lipsa de dezvoltare a ganglionilorplexului mienteric Auerbach

Boala Hirschprung


33/93

Boala Hirschprung

Clinica depinde de nlimea zonei de aganglionoz; este cu att mai zgomotoas cu ct nlimea este mmare, situaia n care debutul bolii este mai precoce (dramatic la nou-nscut, atenuat lacopil i la adu

nou-nscut apar semnele unei ocluzii intestinale joase, instalat n primele 24 de ore cu: absena meconiului, distensia abdomenului care ncepe n a 3-a zi, este progresiv i imens i prezena undelor peristaltice, vizibile prin peretele abdominal subire - semne ce alctuiesc triada Hirschp Vrsturile sunt inconstante, dar abundente, cu coninut intestinal; la tueul rectal anusul are calibrul mic

ampula rectal este goal; uneori, la vrful degetului se palpeaz zona strmtorat. semn concludent pentru diagnostic este eliminarea brutal, n urma tueului, a unui debaclu de gazei ma

Radiografia abdominal simpl va arta distensie gazoas a colonului stng, iar cea cu substan decontrast: lipsa obstacolului mecanic, concomitent cu permeabilitate crescut i admisia unei cantiti fomari (4-5 litri) din suspensia baritat.

Dac debutul aparent al afeciunii se produce n copilrie, este vorba de pacieni cu zone deaganglionozpuin ntinse, cu simptomatologie mai puin drastic, care cedeaz parial la tratamentul medical.

Clinica este marcat de: constipaie cronic, rebel la tratament, balonare saudistensie abdominalprogresiv, astenie fizic.

Evoluia difer foarte mult, n funcie de vrst: sever la nou-nscut, la care mortalitatea atinge70%, daunor complicaii i mai favorabil la adolescent i la adult,cu semnele unui sindrom de ocluzie cronic,incomplet, pe fondul cruia apar pusee de ocluzieacut, de intensitate i durat variabile.

Megacolonul dobndit

E i l i l di Ch d d i i di


34/93

Etiologie: maladia Chagas produs de un protozoar se caracterizeaz prin distrugntins a sistemului nervos intramural(n America Central i de Sud), paraplegia poliomielita, precum i la pacieni internai n servicii de psihiatrie, stricturaanorectal postoperatorie, endometrioza, rectita radic, leziuni accidentale

anorectale.

Dolicocolonul

definit prin creterea lungimii colonului (n ntregime sau numai a unui segment).

Poate fi: congenital sau dobndit, avnd drept cauze posibile: hipotonii simpatice,dezechilibre neuro-endocrine sau carene alimentare sau vitaminice.

Sediul cel mai frecvent al formei segmentare este sigmoidul.

Simptomatologia este tears, adesea constituind o descoperire radiologicaccidental;

Chiray descrie o triad simptomatic: constipaie,

aerocolie,

dureri abdominale.

Volvulusul


35/93

Rezult printr-o complicaie mecanic: rotire n jurul axului vascular sau prinplicatura colonului. Primul mecanism caracterizeaz volvulusul sigmoidian, iarcellalt - volvulusul cecal.

Factorii favorizani sunt: vrsta naintat, distensia colic, lungimea excesiv aansei colice, i unele procese patologice (bride, tumori).

Volvulusul cecal

Forma cronic - cu simptomatologie puin dramatic: durere variabil, cu perioadeacalmientrerupte de crize colicative; greuri i rareori vrsturi; ntreruperea

tranzitului (inconstant, descurt durat). La palpare, ansa destins apare ca o tumor globuloas, elastic, timpanic la percuie,

localizat nfosa iliac dreapt, uneori cu zgomote hidroaerice la acest nivel.

Caracterele definitorii (rezisten elastic - imobilitate riguroas, timpanism ridicat) contureazsemnul balonului" (von Wahl).

Forma acut:debuteaz n plin sntate aparent, cu semne clinice pronunate: durere de mare intensitate n hemiabdomenul drept, ntrerupt sau nu de perioade de acalm distensieabdominal asimetric i oprirea total a tranzitului.

Evoluia este rapid spre agravare, cu apariia leziunilor destructive responsabile de instalareperitonitei generalizate stercorale.


36/93

Diverticuloza colic


37/93

Diverticuloza colic

Diverticulii sunt veritabile hernii ale

mucoasei, ce traverseaz peretele colic,rotunde sau ovalare, cu diametru de 1-3 cm,

localizate cu precdere (70%) la nivelulsigmoidului, mai rar pe cec ascendent sau

transvers.

Incidena crete considerabil cu vrsta(ajungnd la 66% la populaia peste 80 deani).

Mecanismul de producere este reprezentat

de hiperpresiunea intralumenal, careproduce hernierea mucoasei la locul n care

exist defecte parietale (mai frecvente lanivelul inseriei mezourilor, unde pereteleeste abordat de vase i nervi).

CLINIC


38/93

Boala diverticular necomplicatde obicei nu are expresie clinic sau rareori aceasta estenespecific: disconfort abdominal, dureri vagi n fosa iliac stng, flatulen, discrete modificde tranzit.

Tabloul clinic ns este dominat, de complicaii:

diverticulitaeste si cea mai frecvent i reprezint totodat i punctul de plecare a altorcomplicaii. Datorit topografiei frecvent sigmoidiene, diverticulita este descris ca sigmodiverticular: durereaeste de obicei semnul revelator fiind localizat n fosa iliac stng sau suprapubian. Are

intensitate variabil (de la simpla jen la durere vie, paroxistic,ameliorat temporar prin eliminare de sau fecale), este persistent, cu caractercolicativ, uneori lund alura unui sindrom urinar (polachiurie disurie) sau sindrom rectal cu tenesme;

tulburri de tranzitdiaree, constipaie, uneori cu eliminri de glere, false membranesau snge; starea generaleste influenat: febr.

Local:impstare sau contractur muscular constant n zona lezional; uneori se poate palpa colonuinflamat, ngroat, plin cu fecale, n sigmoidit tueul rectal evideniaz o impstare sau mas palpabilpelvis, eventual un spasm dureros al sfincterului anal. Diverticulita este punctul de plecare al complicaacute chirurgicale:

hemoragia -a doua cauz ca frecven a hemoragiei digestive inferioare dup cancerulcolorectal, exteriorizndu-se fie ca snge rou fie ca melen. De multe ori reprezint singusemn al bolii diverticulare;

perforaia,

abcesul pericolic, obstrucia, peritonitasau fistulele(colovezicel,colojejunal,coloileal reprezint alte complicaii ale diverticulitei.


39/93


40/93

EXPLORRI PARACLINICE

n boala diverticular complicat, friabilitatea peretelui colic impune opruden excesiv n utilizarea radiologiei i endoscopiei;

Irigografia poate evidenia diverticulii ca mici pete baritate comunicndcu lumenul colic n stadiile iniiale, ulterior cavitile diverticulare plinede fecale nu se mai umplu cu bariu. Examenul ajut la diagnosticuldiferenial ntre o stenoz inflamatorie i una neoplazic.

Rx. grafia abdominal simpl -este valoroas n complicaiile perforatisau ocluzive (pneumoperitoneu sau nivele hidroaerice).

Colonoscopia este riscant iar endoscopul de regul se oprete la circ15 cm (colon distorsionat i fixat).

COLITA ULCEROAS


41/93

COLITA ULCEROAS Colita ulceroas se ncadreaz ntre colitele grave, nespecifice, cu

interesare primar a mucoasei i submucoasei colice i rectale, cu

etiopatogenie nc incomplet elucidat i care clinic se caracterizeaprin evacuri hemoragice sau hemoragice i mucopurulente

Incidenta crescuta la populatiile nordice la tineri si la sexul feminin

Anatomia patologica

Aspectul macroscopic al colitei ulceroase variaz n raport cu stadiulevolutiv al bolii.

n faza iniial colonul este scurtat n ansamblu, mucoasa este intenscongestionat, pot exista ganglioni mrii n mezocolon, musculoasa seroasa mai puin afectate.

n stadii avansate musculoasa i submucoasa sunt intens edemaiatecolonul are calibru mic, mezourile sunt retractate.


42/93

RCUHCrohn

CLINICA


43/93

CLINICA SEMNE DIGESTIVE

mbrac forma sindromului rectosigmoidian, marcat prin diaree sanghinolent, duabdominale i tenesme:

diareea este prezent n 4/5 din cazuri variind ntre 2-3 pn la 15 scaune pe zin funcie de extinderea procesului patologic de-a lungul colonului. Produselepatologice (snge, mucus, puroi) sunt amestecate cu scaunul. Uneori poate fi

prezent rectoragia;

durerilembrac caracter de colic sau crampe cu localizri mai frecvente n flanc

i fosa iliac stng sau hipogastru, alteori au caracter difuz. Durerile sunt mai redn fazele avansate ale bolii;

tenesmele sunt mai frecvente n leziunile rectale.

Examenul local: examenul abdomenului arat o sensibilitate palpatorie uneori nsode contractura muscular localizat. Poate fi prezent distensia abdominal

supraombilical. Tueul rectal: de regul sfincter anal spastic iar pe degetul explorator produi

patologici (glere, mucus, snge, puroi).


44/93

Explorari paraclinice


45/93

Explorari paraclinice

Rectosigmoidoscopiaarat n fazele acute o mucoas roie-purpurie sau ohiperemie intens, puncte hemoragice, sngerare la contact, edem, exulcera

n lumen exist snge, puroi, mucus;n fazele cronice se observ ngustritubulare, stricturi circulare sau formaiuni pseudopolipoide;

Colonoscopiaarat extinderea leziunilor i eventual un cancer colic saususpiciunea de degenerescent malign;

Irigografiaarat un contur net i rigiditatea colonului acesta fiind transformantr-un tub de sticl". Ulceraiile se pot evidenia ca imagini spiculiforme. nfazele cronice se pot observa aspecte lacunare, expresia pseudopolipilor;

biopsia rectal -element esenial de diagnostic diferenial arat infiltratinflamator de tip cronic, abcese ale criptelor glandulare;

bioumoral:leucocitozn puseele acute, eozinofilie, anemie marcat,hipoalbuminemie iar n formele severe dezechilibre hidroelectrolitiee

(hiponatremie, hipocloremie, hipopotasemie).


46/93

FORME CLINICE


47/93

FORME CLINICE

forma acut fulminant(supraacut) rar, dar frecvent fatal: debubrusc, scaune sanghinolente foarte numeroase, colici violente, feb40 grade, stare general alterat.Evolueaz cu deshidratare severiar abdominal apar semnele complicaiilor grave (dilataiaacuttoxic a colonului, perforaii etc.);

forma cronic intermitenteste forma obinuit: alternana puseeevolutive i deremisiune cnd bolnavul prezint 1-2 scaune pe zi;

forma cronic continu: caracterizat prin persistena fazei active

peste 6 luni, frperioad de remisiune. Corespunde unei afectrilimitate, regionale a colonului


48/93

DIAGNOSTIC DIFERENIAL


49/93

dizenteria bacilarsi amoebian: debut brusc, altereaz de la nceput stareageneral,bacteriologia evideniaz Shigella sau Entamoeba histolitica;

enterocolitele cronicepot avea o simptomatologie apropiat dar examenulmicroscopic arat steatoree, creatoree, resturi de celuloz;

colita tuberculoasform dizenteric se difereniaz clinic foarte greu, apareun vechi bolnav, iar leziunile sunt constatate la nivelul cecului i rar pe colondistal;

boala Crohn -diagnostic dificil. Clinic: diaree, rectoragie, iar palpator oformaiunetumoral. Afecteaz de regul i ileonul terminal;

colita ischemicapare peste 50 ani, afecteaz unghiul splenic sau sigmoidulniciodata rectul. n antecedente decelm episoade dureroase abdominale;

polipoza rectocolic -simptomatologie asemntoare, are uneori caracter

ereditari familial. Diagnosticul este radiologie i endoscopic; cancerul colic sau rectal-diagnostic clinic (tuseu rectal), radiologie si

endoscopic


50/93

POLIPII SI POLIPOZELE

RECTO-COLONICE

D fi iti


51/93

Definitie :formaiuni ovoide pediculate sau sesile dedimensiuni variabile, care proemin n lumenul colonic;

prezint forme microscopice si macroscopice diferite iaspecte clinice diferite n funcie de numr i etiologie.

CARACTERE MORFOPATOLOGICE

clasificarea O.M.S. :epiteliali,

hamartoame,

inflamatori,

neclasificabili (metaplastici)diveri.

Polip pediculat


52/93

Polip pediculat

POLIPII EPITELIALI


53/93

se dezvolt din glandele epiteliale i din epiteliul mucoasei:

polipul adenomatos:tumor de diverse mrimi (de la civa mm la 5-6 cm), deconsistenferm, rotund, ovalar sau polilobat, de obicei pediculat (pedicul de lamm la 10 cm). Se dezvolt n orice segment al rectului sau colonului, darfrecventrect sau sigmoid, este mai des multiplu i are capacitate de transformare malign

polipul viloseste o tumor moale, avnd aspectul unui grup compact de vilozitintestinale, de dimensiuni variabile (1-2 cm la 10-15 cm - deci oricum mai mari decpolipii adenomatosi) cu baz larg de implantare, imprecis delimitat de mucoasaEste mai rar intilnit, foarte rar multiplu, afecteaz vrste mai naintate, aproape nula nivelul rectosigmoidului i are capacitate mai mare de transformare malign;

polipul mixt(tubulo vilos)Macroscopic frecvent pediculai, cu pedicul scurt larg, cu suprafaa neregulat. Microscopic procente variate de structur viloas s

adenomatoas.

POLIPII HAMARTOMATOSI sunt malformaii (nu proliferri neoplazice), caracterizate prin dezvoltarea haotic, n exces

componentelor mucoasei intestinale: epiteliu i esut conjunctiv, esut muscular neted, es


54/93

componentelor mucoasei intestinale: epiteliu i esut conjunctiv, esut muscular neted, esvascular

Macroscopic, tumori pediculate sau sesile ntre 2 mm i 5 cm, cu suprafaa neted, peseciune formati din mai multe chisturi cu coninut lichid sau mucos.

POLIPII INFLAMATORI polipul limfoid benign: tumor rotund, bine delimitat, pn la 3 cm, aproape exclusiv pe

sau sigmoid; histologic se confund cu limfosarcomul. Nu se malignizeaza; polipii inflamatori multipli(pseudopolipoza), sunt caracteristici formelor severe ale afeciu

inflamatorii ale colonului (b. Crohn, colita ulceroas). POLIPII METAPLASTICI

Mici excrescene ale epiteliului mucoasei dezvoltate mai des n rect, sunt sesili, formai dindilataii chistice ale tubilor glandulari ai mucoasei; nu se malignizeaz. POLIPI DIVERI

Fibroamele, lipoamele colice pot avea caracter polipoidal, dar sunt rare.

Dupa nr. polipilor putem sistematiza:

polipul solitar, izolat, unic;

polipi multipli- pn la 100, iar o caracteristic este prezena de arii ntinse de mucoascolic de aspect normal ntre leziuni);

polipoz - peste 100 de polipi avnd mrimi variate iar n zonele afectate nu se mai distinge mucoasa normal.

Polip sesil aspect radiologic


55/93

Polip sesil aspect radiologic

Polipi multipliaspect Rx


56/93


57/93

Polipoza

colonica

RELAIA POLIP-CANCER


58/93

se refer la polipii epiteliali= leziune cu potenial malign deoarece: se remarc concomitenta polipilor cu adenocarcinomul; incidena crescut a cancerelor sincrone la bolnavii cu polipi; incidena crescut a cancerului metacron i a recidivelor la bolnavi operai pentru leziuni concomitente polip-cancer.

Factorii care cresc riscul malignizrii adenomului sunt: tipul histopatologic. polipii viloi (40 %)

polipii tubuloviloi (22 %);

polipii adenomatoi (1-5 %}.

dimensiunile polipului. sub l cm - malignizare l %;

1-2 cm - malignizare 10 %;

peste 2 cm - malignizare 50 %.

prezenta sau absenta pediculului. Polipii sesili au un potenial de malignizare mai mare

localizarea polipului-polipii malignizai - mai frecventi la nivelul sigmoidului i colonului descendent; multiplicitatea polipilor.

Riscul crete cu numrul polipilor ajungnd ca degenerarea s fie constant n polipoza familial mrimea polipului;

Factorii de risc structura viloas sau tubuloviloas; mrimea polipului; absena pediculului; existena unei displazii epiteliale; multiplicitatea polipilor;

polipoza familial.

SIMPTOMATOLOGIE nu are specificitate, investigaiile paraclinice pun diagnosticul.


59/93

p , g p p g

SEMNE FUNCIONALE

rectoragii-semnul dominant n polipii adenomatosi de mari dimensiuni:

snge rou,cu aspect de snge proaspt care precede, urmeaz sau seamestec cu scaunul;

diareea apoas si gleroasn cantiti mari constituie o caracteristic atumorilor viloase. dureri nespecifice n etajul abdominal inferior uneori sub

form de colici, pot apare

datorit mobilizrii polipului prin contracii intestinale si traciunii pe pedic fenomene subocluziveintermitente sau ocluzive prin obstrucia lumenului

colic sau prin invaginaie;

tenesmele rectale sunt proprii tumorilor rectale de dimensiuni mai mari.

n general, cu ct semnele digestive sunt mai intense i mai persistente(sngerare, diaree), cu att trebuie suspectat malignizarea, iar unii autconsider c orice polip simptomatic trebuie suspectat de malignizare.


60/93



61/93


Examene radiologice: (irigografia i Rx. Grafiagastroduodenasunt utile n decelarea polipilor de peste 1 cm.

Examenul endoscopicpermite vizualizarea polipilor i

prelevarea bioptic: (anuscopia,rectosigmoidoscopia,colonoscopia, gastroduodenoscopia).

De asemeni n polipoze se impune Rx. grafia de craniu.


62/93

SINDROAME DE POLIPOZ ADENOMATOAS Pol i poza rectocolonic familial:

boal genetic rar transmitere a tosomal dominanta


63/93

boal genetic rar, transmitere autosomal dominanta;

se caracterizeaz prin numrul mare de polipi (5000-10000) i caracterul lordifuz;

localizare predilect rectosigmoidian;

malignizare constant (cnd e netratat) la vrsta medie de 35 ani;

clinic: mult timp asimptomatic, primele semne apar dup pubertate (diaree,uneori amestec

cu mucus i snge).

Sindrom GARDNER

polipoza rectocolonic difuz + tumori ale esutului conjunctiv (tumori desmoide, fibroame,chisturi epidermice);

osteoame;

adenoame sau carcinoame n alte segmente ale tubului digestiv

SINDROAME DE POLIPOZ HAMARTOMATOAS

SINDROM PEUTZ-JEGHERS:

polipoza care cuprinde ntreg tubul digestiv cu excepia esofagului;

lentiginoz cutaneo-mucoas periorificial;.

Cancerul colonului


64/93

Incidenta. Etiopatogenie.

al doilea ca inciden dup cel gastric (frecvent adenocarcinoame;


65/93

al doilea, ca inciden, dup cel gastric (frecvent adenocarcinoame;foarte rar sarcoame)

S-a stabilit o legtur ntre cancerul colic i anomalii genetice situatepe cromozomul 17 sau 18. Se descriu 2 tipuri: Lynch I - la indivizi susceptibili numai de cancer de colon

Lynch II - la indivizi expui la cancere de colon, dar i cu alte localizri.

factorii alimentaricu rol de favorizare a carcinogenezei colice:

grsimile alimentare animale, colesterolul, acizii biliari; alimenta cu rol protectiv:

fibrele alimentare (celuloz, geluri i pectine, lignin insolubil).

stri precanceroase: boala Crohn,

polipoz difuz,

tumorile viioase,

sindromul Gardner,

Anatomie patologic

Macroscopic 3 tipuri :

T mori egetante


66/93

Tumori vegetante mai frecvente pe colonului drept, mai voluminoase, cu aspect conopidiform, friabile, predomin

n lumen.

Tumori stenozante Localizarea de elecie pe colonul stng; sunt dure, puin voluminoase.Aspect "n virol" sau n

"striciune de sfoar", care apar ca o depresiune puin nalt (2-3 mm > l cm), interesnd toastraturile, pn la mucoas.

Tumorile infiltrante Sunt rare, apar ca o "linit plastic" a colonului.

Microscopic : carcinoame glandulare - tipice

carcinoame atipice, cu o anarhie structural mai mult sau mai puin pronunat carcinoame coloide (mucoide): canalele tubulare ale glandelor se transform n chis

pline de mucus

tumori neepiteliale.

Dup gradul de difereniere,exist: gr.I: tumori bine difereniate

gr. II: tumori slab difereniate

gr. III: tumori nedifereniate


67/93

Stadializare Clasificarea TNM


68/93

Clasificarea TNM

T0 - fr semne de tumor primar T1 - tumor limitat lamucoas,submucoas T2 - tumora invadeaz musculara i seroasa T3 -

tumora cu extensie la organele vecine N0 - fr metastaze ganglionare N1 - invazia ganglionilor locali N2 - invaz

ganglionilor regionali

M0 - fr metastaze la distan M1- cu metastaze la distant.

Clasificarea Dukes. (functie de profunzimea tumorii) Stadiul A: tumor limitat la mucoas Stadiul B1: extinderea tumorii la muscular, fr metastaze ganglionare Stadiul B2: extindere la grsimea pericolonic, fr metastaze ganglionar Stadiul C1: extinderea la grsimea pericolonic, cu metastaze ganglionar

locale

Stadiul C2: extindere la grsimea pericolonic, cu metastaze n ganglioniregionali.

SEMIOLOGIA CANCERULUI DCOLON DREPT NECOMPLICA

SIMPTOME SUBIECTIVE


69/93

SIMPTOME SUBIECTIVE Durerea

n fosa iliac dreapt, flancul sau hipocondrul drept

vag la nceput, intermitent, fr iradiere

n evoluie durerea devine colicativ, cu exacerbri n perioadelede constipaie.

Tulburri de tranzit apar n faza durerilor cu caracter colicativ

La nceput predomina diareea. apoi tulburrile de tranzit mbrac caracterele unui obstacol

colic : constipaie-diaree (alternan). Hemoragiile,

sub form de melen sau snge transformat, cantitatea de snge pierdut este mic,

hemoragiile sunt oculte si trebuie cercetate prin examenul materiilor fecale.

Alte simptome subiective:

greuri,

vrsturi izolate, distensie abdominal,

flatulen.

SEMIOLOGIA CANCERULUI DE COLONDREPT NECOMPLICAT


70/93

SEMNE GENERALE

pierdere ponderal

Astenie

Adinamie

Anemie

inapetent.

Semnele generale de impregnare neoplazic snt constante sipot atrage uneori chiar naintea apariiei semnelor funcionalelocoregionale.

SEMIOLOGIA CANCERULUI DECOLON DREPT NECOMPLICAT

EXAMENUL OBIECTIV


71/93

EXAMENUL OBIECTIV

INSPECIAabdomenului oferpuine date de diagnostic: Meteorismn fosa iliac dreapt sau n hipogastru

micri peristaltice n jumtatea inferioar a abdomenului ntr-un cancer stenozant de ceco-ascende

PALPAREA

Cancerul de cec poate fi palpat,cnd diametrul tumorii depete 34 cm.

Caracterele palpatorii: tumor alungit, cusuprafaa boselat, marginile neregulate, consisten dur,nedureroas,mobil.

Cancerul colonului ascendent este mai greu de palpat; palparea trebuie fcut n decubit lateral stng.

Cancerul de unghi hepatic este palpabil cnd tumora este mare ; ea trebuie difereniat de o tumor renretroperitoneal sau hepatic, cu care se poate confunda.

Cancerul jumtii drepte a transversului poate fi palpat la indivizii slabi ; mobilitatea mare a tumorii impun diagnostic diferenial cualte tumori ale organelor de vecintate (stomac, marele epiploon, intestinsubire).

PERCUIA : nu aduce date dect n tumorile colice mari.

TUEUL RECTAL : snge n ampula rectal (provenit dintr-o tumor colic), palparea unei tumori de cec prin intermediul

fundului de sac Douglas, carcinomatoza peritoneal.


72/93


73/93

CANCERUL DE COLONDREPT COMPLICAT


74/93

INFECIAcomplicaiacea mai frecvent Semnele generale:

febr, frison, alterarea strii generale,

hiperleucocitoz.

Local

tumor mare,foarte dureroas.

Evolutia ctre o supuraie peritumoral (abces)sau peritonit generalizat hipertermie, hiperleucocitoz, staregeneral atlerat; tumor mare,palpabil,

dureroas.

semne de peritonit generalizat hiperseptic.

PERFORAIA

sediul la nivelul tumorii sau n amonte, realiznd perforaia diastatic. Peritonit (stercorala) foarte grav, cu evoluierapid spre exitus.

OCLUZIAcomplicaiamai rar a cancerului de colon drept.


75/93


76/93


77/93


78/93

SEMIOLOGIA CANCERULUI DE COLONSTANG NECOMPLICAT

SIMPTOME


79/93

SIMPTOME

Debuteaz cu sindrom subocluziv sau ca ocluzie intestinal acut.

In cazurile n care debutul nu se produce prin ocluzie sau subocluzie,simptomele snt mai caracteristice dect n cancerul de colon drept :

Constipaia este simptomul cel mai frecvent. Apariia recent a constipaieun individ n vrst

Durerea = semnul aproape constant n cancerul de colon stng. Sediul dure

corespunde localizrii tumorii ; durereairadiaz pe tot cadrul colic. Durerilsnt la nceput intermitente i au caracter colicativ.Durerile cedeaz dup udebaclu diareic.

Diareeaalterneaz cu constipaia, semn important de diagnostic al cancerude colon.

Hemoragiile (scaune cu snge transformat) snt prezente n peste 30% dincazuri.

Scaune cu glere si mucozitati

Hemoragiile oculte snt constante.

SEMIOLOGIA CANCERULUI DE COLONSTANG NECOMPLICAT


80/93

EXAMENUL OBIECTIV INSPECIA abdomenului : distensia cadrului colic sau un

meteorism abdominal difuz,

PALPAREA : cadrul colic este sensibil la palpare n cancerul d

colon stng stenozant. Dintre tumorile colonului stng se palpeacele localizate pe sigmoid.

La tueul rectal, se percepe, prin intermediul Douglasului polulinferior al unei tumori localizate pe sigmoid; ampula rectal goantr-un cancer de colon stng stenozant.


81/93

CANCERUL DE COLON STANGCOMPLICAT

I f i t l i it l l l t


82/93

Infecia tumoral si peritumoralevolueaz ca un plastroncaracterizat prin : dureri vii spontane, ncetinirea tranzitului,

mpstare difuzfoarte dureroas n flancul sau fosailiacsting i semne generale de infecie.

Plastronulevolueaz spre abcedare, fistulizare ntr-un organvecin sau peritonita.

Ocluzia acuteste complicaia ceamai frecvent a cancerulude colon stng si evolueaz cu tabloul clinic al unei ocluzii

joase.

Perforaia distaticeste o complicaie rar, urmat de operitonitgrav fecaloid.

SEMIOLOGIA CANCERULUI DECOLON STING DUP SEDIU


83/93

CANCERUL UNGHIULUI SPLENICevolueaz ca un sindrom

subocluziv sau ca ocluzie acut. CANCERUL DE COLON DESCENDENTevolueaz lent, cu t

burri detranzit : constipaie, diaree,alternan de diaree cuconstipaie.

CANCERUL RECTO-SIGMOIDIAN are un tablou clinic com-plex, cu simptomatologie de cancer de colon si rect (tenesme

dureri perineale, scaune gleroase i rectoragii care precedscaunele


84/93

Cancer sigmoidianstenozant


85/93

Cancer sigmoidian

stenozant


86/93

Diagnostic paraclinic

Colonoscopia Permite cercetarea ntregului cadru colic, vizualizarea direct a tumorii si


87/93

p g ,prelevarea de material bioptic.

Irigografia - explorare complementar permie o mai bun localizare a tumorii,

Lacuna - ca un defect de umplere neregulat, neomogen, eventual cu ulceraie central, fiinsugestiv pentru o tumor vegetant.

Stenoza - corespunde unei tumori circumfereniale i apare ca un defileu strmt anfractuocentral sau excentric, cu spiculi i semitonuri; comparaia clasic este cu "cotor de mr",segmentul supraiacent fiind dilatat.

Stopul -n cazul unei stenoze complete, putnd s apar fie ca o diminuare progresiv acalibrului, n "vrf de lance" sau, rar, o calot cu concavitatea corespunznd tumorii, mulade substana de contrast.

Dispariia lizereului de siguranla proba Fisher (insuflaia colonului cu aer, dup evacuarparial a substanei de contrast).

Determinarea markerilor biologici


88/93

Neoplasm

descedent


89/93

descedent


90/93

Irigografieaspect decotor de mar


91/93


92/93

Aspect irigografic de

schir


93/93

Documents

Semio Chir Colon