SINCOPE EN EMERGENCIA

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SINCOPE EN EMERGENCIA

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DEFINICION

El síncope es una pérdida transitoria de la conciencia, asociada con la pérdida del tono postural, causada por una abrupta disminución de la perfusión cerebral, con retorno espontáneo de la función neurológica previa.


GENERALIDADES

Representa1 a 3 % de todas las visitas a emergencia y 1 a 6 % de hospitalizaciones.

Aunque la mayoría de las causas son benignas y se autolimitan, otros se asocian con una morbilidad y mortalidad significativas

Al evaluar un paciente con síncope, la responsabilidad primordial del médico de emergencia es evaluar si hay una causa de peligro de vida, proporcionar un manejo adecuado y disposición final


CAUSAS PRINCIPALES DE SINCOPE QUE AMENAZAN LA VIDA

Síncope cardiovascular Arritmia

Taquicardia ventricular Síndrome de QT largo Síndrome de Brugada (tambien Sindromes de Jervell Lang–Nielson o de Romano–Ward) Cardiomiopatia arritmogenica Bradicardia: Mobitz tipo II o bloqueo cardíaco de grado 3 Pausa sinusal significativa > 3 segundos

Isquemia Síndrome coronario agudo, infarto de miocardio

Anomalías Estructurales Cardiopatía valvular: estenosis aórtica, estenosis mitral Miocardiopatía (isquémica, dilatada, hipertrófica) Mixoma auricular

Taponamiento cardíaco Disección aórtica

Hemorragia significativa Traumatismo con pérdida significativa de sangre Hemorragia digestiva Ruptura de tejidos: aneurisma de aorta, bazo, quiste de ovario, embarazo ectópico,

hemorragia retroperitoneal, Embolia pulmonar

Émbolo en silla de montar, con obstrucción del tracto de salida o hipoxia severa Hemorragia subaracnoidea


CAUSAS MÁS COMUNES DEL SÍNCOPE Síncope neurocardiogénico, a menudo se refiere como síncope vasovagal o vasodepresor,

es la causa más común de síncope, que representan el 25 al 65 % de los casos Micción Defecación Mediada por Tos Deglución Nervio glosofaríngeo Situacional

Hipersensibilidad del seno carotídeo Giro de la cabeza Compresión circunferencial del cuello (corbata) Afeitado

Síncope ortostático, comprende entre 5 y 24 % de los casos de síncope y puede ser definido por una caída en la presión arterial de más de 20 mmHg, o una taquicardia refleja de más de 20 latidos por minuto Pérdida de volumen Disfunción autonómica Mal estado físico, descanso prolongado en cama

Síncope relacionados con medicamentos, los efectos de los medicamentos representan entre el 5 al 15 % de los eventos sincopales Medicamentos vasoactivos

Alfa y beta-bloqueadores, bloqueadores de los canales de calcio, nitratos, medicamentos antihipertensivos, diuréticos, medicamentos para la disfunción eréctil

Medicamentos que afectan a la conducción Antiarrítmicos, los bloqueadores canales de calcio y los beta bloqueadores, digoxina,

Medicamentos que afectan el intervalo QT Antiarrítmicos, antieméticos, antipsicóticos y antidepresivos

Diuréticos


OTRAS CAUSAS DE SINCOPE

Síncope Neurológico Ataque isquémico transitorio Síndrome de robo de la subclavia Migraña compleja.

Síncope psiquiátrico Metabólica Las causas poco comunes de síncope

incluyen mixoma auricular, arteritis de Takayasu, mastocitosis sistémica, y carcinoide.


PERLAS EN CAUSAS DE SINCOPE

Las causas más importantes a considerar son: síncope cardíaco, pérdida de sangre, embolia pulmonar y hemorragia subaracnoidea.

Otras condiciones, como convulsiones, accidente cerebrovascular y trauma de cabeza, no se ajustan a la definición técnica de síncope, pero debe tenerse en cuenta durante la evaluación inicial.

Comunes pero menos peligrosas causas de síncope son: neurocardiogénico, sensibilidad del seno carotídeo, hipotensión ortostática y los relacionados con medicamentos


ANAMNESIS

Una historia minuciosa, un adecuado examen físico, y pruebas complementarias son cruciales para maximizar la posibilidad de identificar la causa del síncope apropiadamente.


ANAMNESIS

Las 6 “P” de una historia de sincope Pre Pródromos (actividades previas) Pródromos (nauseas, síntomas visuales) Predisponentes (edad, enfermedad crónica) Precipitantes (síntomas posturales, stress) Persona presente (preguntar que vieron) Postictal (sugiere convulsión)


PERLAS EN LA HISTORIA CLINICA

Las características históricas que reflejan un aumento del riesgo por una causa peligrosa de síncope incluyen: síntomas concomitantes (por ejemplo, dificultad para respirar, dolor de cabeza, dolor de pecho), pérdida súbita de conciencia sin pródromos, síncope de esfuerzo, mayor edad y antecedentes familiares de muerte súbita.

El clínico debe revisar cuidadosamente los medicamentos del paciente.

Reacciones a medicamentos representan un porcentaje significativo de episodios de síncope


Diferenciar convulsión vs síncope

Síncope y convulsiones pueden ser difíciles de diferenciar.

Aproximadamente de 5 a 15 % de los pacientes que cree tener síncope tiene un trastorno convulsivo, sin embargo algunos pacientes con sincope podrian ocasionalmente tener movimientos convulsivos (sincope convulsivo)


Convulsión vs SíncopeLos factores indicativos de convulsiones son: Prodromo (aura) diferente a la descrita para el síncope

vasodepresor Episodio de aparición brusca, asociada con una lesión Presencia de una fase tónica antes del inicio de la actividad

rítmica clónica Desviación de la cabeza o postura inusual durante el episodio Mordedura de lengua (en especial la cara lateral de la lengua) Pérdida de control vesical o intestinal Prolongado post evento (postictal), fase en la que el paciente

está confundido y desorientado.


EXAMEN FÍSICO

Realizar un examen físico exhaustivo se centra en los signos vitales, examen neurológico y cardiaco.

Los pacientes con síncope con frecuencia se caen y sufren lesiones secundarias, que pueden incluir cabeza (por ejemplo, hemorragia subdural), muñeca o cadera

Un test de glucosa rapida y oximetria de pulso deben ser obtenidos como parte de la valoración rutinaria de los signos vitales en pacientes con síncope


ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS ElectrocardiogramaEs quizás la única prueba de diagnóstico que se indican en forma rutinaria en estos pacientes

Alteraciones del ECG que sugiere un síncope arrítmico Bloqueo bifascicular (definido como bloqueo de rama izquierda o bloqueo de rama

derecha en combinación con bloqueo fascicular anterior izquierdo o posterior izquierdo) Otras anomalías de la conducción intraventricular (duración del QRS 0,12 segundos) Bloqueo auriculoventricular de segundo grado Mobitz I Bradicardia sinusal asintomática (<50 latidos / minuto), bloqueo sinusal o pausa sinusal de

3 segundos en la ausencia de medicamentos cronotrópico negativos Complejos QRS de Pre-exitacion Intervalo QT prolongado Patrón de bloqueo de rama derecha, con elevación del segmento ST en las derivaciones

V1-V3 (Síndrome de Brugada) Ondas T negativas en derivaciones precordiales derechas, ondas épsilon y potenciales

ventriculares tardíos sugestivos de displasia arritmogénica del ventrículo derecho Bajo voltaje en el derivaciones de miembros o alternancia eléctrica que sugiere derrame

pericárdico Ondas Q sugestivas de infarto de miocardio


Método para el diagnóstico Determinar la causa del síncope en pacientes que acuden al

servicio de emergencia es difícil. Una cuidadosa historia clínica, exploración física y un

electrocardiograma (ECG), junto con pruebas complementarias selectivas, puede identificar la causa de solo aproximadamente el 50 % de los pacientes.

Incluso con pacientes hospitalizados y los exámenes intensivos para pacientes ambulatorios (por ejemplo, Holter, monitores, pruebas de inclinación de la mesa, y estudios de electrofisiología), los médicos siguen sin poder determinar la causa del síncope en 25 a 40 % de los pacientes.

Al evaluar al paciente con síncope, los médicos de emergencia deben tener en cuenta tres preguntas: ¿Es esto un síncope real o alguna otra enfermedad grave con pérdida de conciencia del paciente (por ejemplo, accidente cerebrovascular, convulsiones, trauma de cabeza)? En caso de síncope, hay una clara causa de amenaza vida? Si es un síncope verdadero y la causa no está clara, el paciente es de alto riesgo?


PERLAS EN SINCOPE La arritmia es la causa más común de síncope cardíaco, pero

puede no manifestarse en el transcurso de una evaluación en emergencia

La Embolia Pulmonar está asociada con síncope en el 10-15% de los casos.

El síncope se produce en pacientes con embarazo ectópico en el 10-15% de los casos

Hasta el 10-15% de los pacientes con Aneurisma de Aorta Abdominal roto se presenta con síncope.

El infarto de miocardio se produce en aproximadamente el 3 % de los pacientes con síncope y el valor predictivo negativo de un ECG "normal" es superior al 99 %

Los pacientes con síncope aislado y no otros síntomas o signos o hallazgos en el ECG sugestivos de enfermedad coronaria son extremadamente poco probables de tener enzimas cardíacas positivas durante su admisión


PERLAS EN SINCOPE

Los síntomas o signos neurológicos que van acompañados de dolor de pecho o región dorsal deben considerarse como una disección de la aorta hasta que se demuestre lo contrario

Los signos vitales ortostáticos tienen poca sensibilidad y especificidad para demostrar disminución del volumen intravascular, especialmente en pacientes de edad avanzada.

Hasta el 30% de los casos de síncope cardíacos tendrán cambios ortostáticos positivos en los signos vitales (aumento de la frecuencia cardíaca de más de 30 latidos por minuto o caída de la presión arterial sistólica de más de 20 mmHg)


ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGOLos factores que conducen a la estratificación como de alto riesgo

para resultados adversos son: ECG anormal (Alteraciones del ECG como isquemia aguda,

arritmias, alteraciones significativas de la conducción) Historia de la enfermedad cardiaca, especialmente en presencia

de insuficiencia cardiaca Persistencia de presión arterial baja (sistólica <90 mmHg) Dificultad respiratoria con el evento o durante la evaluación Hematocrito <30 (si se obtiene) Edad avanzada y comorbilidades asociadas Historia familiar de muerte cardíaca súbita

Diferentes estudios utilizan diferentes edades como umbral para la toma de decisiones. Siendo la edad una variable continua que refleja la salud cardiovascular de la persona en lugar de un valor arbitrario.


DISPOSICION Los pacientes con evidente causa cardiaca o neurológica de

sincope, así como aquellos con síntomas o signos preocupantes, deben ser investigados en emergencia y probablemente hospitalizados.

Los pacientes con síncope neurocardiogénico evidente que han regresado a la línea de base y son asintomáticos, sin lesiones pueden ser dados de alta.

Para los pacientes asintomáticos con ninguna causa clara, los médicos deben determinar el riesgo de resultados adversos. Los médicos deben determinar el riesgo sobre la base de la historia del paciente, la exploración y el electrocardiograma (ECG), y guías basadas en evidencia. Pacientes de alto riesgo deben ser investigadas en emergencia y probablemente admitidos. Pacientes de bajo riesgo asitomáticos puede ser dado de alta, con seguimiento ambulatorio adecuado.


Vía Clínica: Estratificación del riesgo en pacientes con síncope

BIBLIOGRAFIA

Syncope: An ED Approach To Risk Stratification. Donald J. Kosiak, Wyatt W. Decker. Emergency Medicine Practice. Volume6, Number 1. January 2004

An Introduction to Clinical Emergency Medicine. Swaminatha V. Mahadevan, Gus M. Garmel. Cambridge University Press 2005. Syncope. Pag 517 – 530

Approach to the adult patient with syncope in the emergency department. Daniel McDermott, James Quinn. Up ToDate. Version 17.1, January 2009


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