Síndrome de intestino corto

Síndrome de Intestino Corto

Por: Asesor: Dr. Guillero Gutierrez MBCGPonente: Dr. Jorge Lara Gutierrez R3CG

Preguntas

• 1.- Causa principal de síndrome de intestino corto en niños

a) Intususcepciónb) Trombosis mesentéricac) Hernia Internad) Malrotación Intestinal

Asociación Mexicano de Cirugía General. Tratado de Cirugía General. Capitulo 89. Síndrome de intestino corto. Pag. 709-711.

• 2.- Causa principal de síndrome de intestino corto en adultos

a) Traumab) Trombosis mesentéricac) Hernia Internad) Iatrogénica


• 3.- En cuanto tiempo se llevan acabo los cambios adaptativos posterior a la resección intestinal

• 6 hrs• 12 hrs• 48 hrs• 72 hrs

Jeejee KN. Managment of short bowel syndrome avaoidance of total parenteral nutrition. Gastroenterology 2006.

• 4.- En que etapa Es aconsejable que los pacientes reciban Nutrición parenteral total

• Primera Fase• Segunda Fase• Fase Final• Ninguna de las anteriores

Gastinne H, Wolff F, Delatour F et al: A controle trial in intensive care units of selective decontamination of the digestive tract with noabsorbable antibiotics. N England J Med 1992.

• 5.- Complicación de la Nutrición parenteral total

• Colelitiasis • Esteatosis hepática• Neumotórax• Todas las anteriores

Couper RTL, Durie Pr, Stafford SE et al Late Gastrointstinal bleeding and protein loss after distal small bowel resection in infancy J pediat Gastroenterol Nutr 1989.

Introducción • Intestino humano de 350 a 800cm• En gestación aumento de unos 142 a las 20 semanas a unos 304 cm a las

35 semanas.• Ocupa un área de la superficie corporal en el neonato de unos 950 cm que

aumenta a 7,500 en el adulto.• Es difícil determinar el largo mínimo necesario para mantener la función

nutricia del intestino.• Se acepta que es de 100cm cuando no se cuenta con válvula ileocecal y de

50cm cuando esta mantiene su función gastrointestinal.

O Keefe SJ, Buchman AL, Fishbein TM et al, Short bowel syndrome and intestinal failure: consensus definition and overview. Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4(1):6-10.

Etiología


Fisiopatología

• Resección de íleon tiene mayores implicaciones que la de yeyuno.

• Íleon prolonga el transito intestinal, así como el transporte activo que resulta en la absorción de vitamina B12 y sales biliares.

• La válvula ileocecal desempeña un papel importante en la regulación intestinal en tanto que actúa como barrera ante el crecimiento de microorganismos provenientes del colon.

Jeejeebhoy KN. Therapy of the short gut syndrome. Lancet 1983,:1427-1433.

Resección intestinal grande

Mayores presentan esteatorrea mala absorcion de Vitaminas A,D

y K.

Disminución de sales biliares ocasionando perdida función

enterohepática.

Perdida de valvula ileocecal provoca traslocacion bacteriana

y mala absorcion de sales biliares.

Diarrea acousa complicación mas importante

Componente: gastrico, intestinal y colonico

Íleon diarrea acuosa con perdida de sales biliares

Componente Gástrico• La secreción gástrica aumenta en proporción a la cantidad de

intestino resecado.• Mecanismo propuestos son hiperplasia de células G, así como

deficiencia en la liberación de hormonas: colecistocinina, péptido intestinal, vasoactivo, histamina y serotonina.

• Disminución de secreción de lipasa pancreática y en consecuencia la capacidad de amortiguar la acidez del quimo al incrementar su osmolaridad.

• Lo que resulta en mala absorción de grasas y proteínas.

Tilson D. Pathophysiology and treatment of the short bowel syndrome. Surg Clin North Am 1980,60:1273-1277.

Componente Intestinal

• La absorción del agua es pasiva. • Se produce una disminución en la hidrolisis de

las disacaridasas que contribuye a la malabsorción de lactosa.

• Transporte activo de sodio dirige la absorción de azucares, pero una falla en el mecanismo contribuye a la diarrea acuosa.


Componente Colonico• El intestino delgado reduce la cantidad de agua que llega al colon de

5L a 1L por día.

• Cuando se presenta una falla en la reducción de la cantidad además de la malabsorción de sale biliares y ácidos grasos libres, se modifica la habilidad del colon de absorber agua en forma adecuada.

• Las sales biliares ocasionan irritación de la mucosa colonica y provocan diarrea.


Adaptación intestinal

División celular del epitelio entérico tiene lugar en las criptas de Lieberkühn.

Los cambios adaptativos se dan en las primeras 48 horas

siguientes a la resección intestinal

Con la resección se incrementan el largo de

las vellosidades y la profundidad de las

criptas.

Después de 2 divisiones las celular migran a la

vellosidad

Pierden su punta lo que causa su reemplazo de epitelio casas 3 a 6 días


Primera Fase

Diarrea acuosa que se estabiliza en el transcurso de tres meses.

• Es aconsejable que los pacientes reciban Nutrición parenteral total (Debe evitarse o manejarse con el mayor cuidado posible)

Piel perianal debe estar protegida .

• Es preciso cuantificar minuciosamente las perdidas de electrolitos y líquidos.


Segunda FaseOcurre del tercer mes al primer año (ocurre la mayor adaptación)

Se regulariza la perdida de electrolitos : persiste la perdida significativas de calcio y magnesio.

Es este periodo la perdida de grasas es significativa, pues abarca de 20 a 75% de la ingesta. Es apropiada una dieta baja en grasas,.

Medicamentos útiles como la lipasa pancreática pueden ser útiles para la esteatorrea y la colesteramina para restringir los efectos catárticos de las sales biliares.


Fase Final

Posterior al primer año no siempre se presenta en los pacientes.

• Se recomienda una dieta mas liberal en grasas , sabiendo de que se absorbe el doble de grasas en un periodo de seis meses

Las dietas ricas en oxalato cocoa, té, refresco coca cola, espinacas, nueces deben restringuirse debido al aumento en la absorcion en colon y produccion de litiasis renal.


Complicaciones

Diarrea

Problemas Metabólicos

Complicaciones del acceso venoso

Diarrea

• Vinculadas con la perdida de agua, la presencia de sustancias intraluminares que actúan por si mismas como agentes osmóticos y sea ácidos grasos libres o sales biliares

• La colitis no infecciosa ha sido relacionada con el síndrome de intestino corto en niños.

Taylor S, Sondheimer JM, Sokol R et al: Noninfection colitis associated with short gut syndrome in infants. J Pediatr 1991

Tratamiento Diarrea

Carol Rees Parrish, RD, MS, Series Editor. The Clinician’s Guide to Short Bowel Syndrome. NUTRITION ISSUES IN GASTROENTEROLOGY, SERIES #31

Tratamiento medico

Carol Rees Parrish, RD, MS, Series Editor. The Clinician’s Guide to Short Bowel Syndrome. NUTRITION ISSUES IN GASTROENTEROLOGY, SERIES #31

Tratamiento antibiótico


Problemas metabólicos• Estos consisten en deficiencia de vitamina B12 y folatos que se

reponen con facilidad con suplementos.

• La anemia por deficiencia de hierro se ha reportado como consecuencia de sangra oculta en heces por irritación mucosa crónica y malabsorción.

• Acidosis láctica la enteropatía perdedora de proteínas y la déficit de ácidos grasos son resultado de la incapacidad de metabolizar la lactosa.


Complicaciones del acceso venoso

• De las complicaciones iatrogénicas destaca la originada por los accesos venosos.

• Entre ellas se presenta por la nutrición colelitiasis y esteatosis hepática.

• Debe evitarse una dieta que evite la sobrecarga de hidratos de carbono y proporcione cantidades adecuadas de proteínas y grasas.


Tratamiento Medico

• Nutrición parenteral total.

• Es fundamental en las etapas iniciales, pueden vivir largo tiempo incluso tratados en casa.

• En este caso las indicaciones para el tratamiento comprenden la ausencia de enfermedad aguda y de déficit nutricional, así como la tolerancia al régimen prescrito actual.

Christle DL. Ament ME. Dilute Elemental diet and continuous infusion tecnique for managmente of short bowel syndrome . Gastroenterology

Nutrición enteral

• Debe iniciarse en la segunda fase intestinal de adaptación.

• Se utilizan muchas dietas con éxito como las dietas elementales y dietas regulares modificadas que proveen cantidades adecuadas de calorías sin efectos de diarreas.

• La progresión a dieta enteral debe tomar muchos meses e incluso años.

Cheseaux M, Bouvry S. Longchamp C, et al, Short bowel syndrome, nutrional guidelines for te adult patient, Rev Med Siussse 2006.

Farmacoterapia

• Los inhibidores de H2 han demostrado su efectividad en el control de diarrea al reducir las hiperactividad gástrica y evitar la formación de posibles ulceras duodenales.

• El uso de análogos de somatostatina como el octrotide es útil para mermar las perdidas por secreciones intestinales.

Cheseaux M, Bouvry S. Longchamp C, et al, Short bowel syndrome, nutrional guidelines for te adult patient, Rev Med Siussse 2006.

Tratamiento Quirúrgico

• Incrementar la absorción de nutrimentos y líquidos, retardo del transito intestinal o aumentando la longitud del intestino.

• Entre las cirugías para retardo de transito intestinal están:– Reversión segmentaria del intestino delgado– Construcción de válvulas de intestino delgado – Interposición de un segmento de colon entre segmentos de

intestino delgado– Marcapasos electrico. La información de estos aun solo se limita a escasos casos y la mayoría se relación con obstrucción intestinal.

Buchman AL, Solapio J, Fryer J et al: Surgical approches to improving intestinal function in the short bowel syndrome Arch Surg 1999.

Procedimiento de Bianchi• Descrito en 1980. Se han dado a

conocer mas de 100 de estos procedimientos.

• Incluye la separación vascular doble de intestino delgado, seguida de división longitudinal del intestino con anastomosis terminoterminal isoperistaltica ulterior.

Bianchi A: intestinal Loop lenghening a technique for increasing small bowel syndrome. J Pediatri Surg 1980.

Enteroplastia Transversal Seriada

• Diseñada para el alargamiento de intestino delgado sin necesidad de separar su doble vasculatura.

• Estudios actuales al respecto son alentadores.

Modi BP, Javid PJ, Jaksic T, et al. First rerpot of the international serial transverse enteroplasty data registry_ Indication, efficatcy, and complications J Am Coll Surg 204:365, 2007.

Trasplante intestinal

• Cada vez se realiza mas a menudo.• En la actualidad se acepta es la presencia de complicaciones

que ponen en peligro la vida atribuibles a insuficiencia intestinal.

• Indicaciones– Insuficiencia hepática– Trombosis de venas centrales mayores– Episodios frecuentes de sepsis relacionadas con el catéter– Episodios frecuentes de deshidratación grave.

Grant D, Abu.Elmagd K, Reyes J, et al: Intestine transplant registry 2003 report of the intestine transplasty data registry: A new era has dawned Ann surg 2005.

Trasplante intestinal• Actualmente 40% de los trasplante se lleva acabo con trasplante de hígado

y 15% con trasplante multiviscerales.

• El trasplante combinado se emplea en enfermos con insuficiencia hepática e intestinal.

• Casi el 80% que sobreviven tienen una función completa de injerto intestinal.

• Tasas de supervivencia a 5 años es de 50%

Messing B, Crenn P, Beau P, et al: Long term survival and parenteral nutrion dependence in adult patient with short bowel syndrome. Gastroenterology

• Revisión de múltiples centros de trasplante intestinal. Se llevo acabo la recolección de Abril de 1985 a Mayo de 2003.

• El índice de trasplante fue aumentado de llevarse acabo 11 en 1990 a 140 por año, el 75% de los mismo se llevo acabo en USA, 19.1% en Europa, 1.4% en Asia y 4% en Canadá, resto de América y el medio oriente.

Reporte

• El síndrome de intestino corto fue la principal indicación, 61% fueron menores de 18 años el resto 39% fueron en adultos. El receptor mas joven de 1.2 años y el mas viejo de 67.8 años de edad.

• El trasplante de intestino solo ocurre con mayor frecuencia en el adulto (55%) comparado con el pediátrico (37%).

• 32 injertos fueron obtenidos de donador vivo incluso relacionado. La supervivencia a un año del injerto/paciente se reportado fue de 57.6% para cadavérico y de 59.3% para donador vivo.

• Las causas de muerte de los 435 casos de los 919 fueron: sepsis, falla orgánica múltiples, trombosis del injerto, rechazo del injerto.

• 406 paciente de mantuvieron con vida por mas de 6 meses, 328 (81%) dejaron la NPT, 16 (3.9%) requirieron fluido terapia IV, 26(6.4%) requirieron NPT parcial, 32(7.9%) requirieron NPT.

• Hubo 484 pacientes con vida posterior al trasplante, el superviviente con mayor tiempo ha vivido 14.2 años despues de recibir el trasplante por volvulos se ha mantenido con dieta oral unicamente.

Preguntas




Preguntas











• 6 hrs• 12 hrs• 48 hrs• 72 hrs



• 6 hrs• 12 hrs• 48 hrs• 72 hrs














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