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Síndrome de Lisis TumoralHospital de Especialidades PueblaR2MI DRA ADELINA MENA AVILA
OBJETIVOSHistoriaEpidemiologíaDefiniciónFactores predisponentesFactores de riesgoFisiopatologíaCuadro clínico DiagnósticoTratamientoPronóstico
HISTORIA
Datos históricosEl sindrome de lisis tumoral fue
descrito en el año 1929 por Bedrna y Polcák como…
Sindrome de lisis tumoral
Cuadro clínico provocado por la liberación masiva y brusca de
productos intracelulares hacia la circulación sistémica lo cual es consecuencia de la lisis de las
células tumorales
Gamo 2010; 9(4): 175:79
EPIDEMIOLOGÍA
EPIDEMIOLOGÍA
Se observa con mayor
frecuencia en pacientes
portadores de síndromes
linfoproliferativos agudos
Leucemia linfoblástica
El linfoma de Burkitt
Leucemia mieloide
Med Intensiva. 2011;35(3):170—178
Síndrome de lisis tumoral
Acta Médica Grupo Ángeles 2008; 6(4): 166-73
EPIDEMIOLOGÍALa incidencia y la gravedad del
síndrome de lisis tumoral dependen
de:
La masa del cáncer
El potencial de las células
tumorales para la lisis
Las características del paciente
Tratamiento de apoyo
Síndrome de lisis tumoral
N Engl J Med 2011;364:1844-54
Acta Médica Grupo Ángeles 2008; 6(4): 166-73
DEFINICIÓN
DEFINICIÓN Complicación potencialmente letal provocada por
la liberación masiva de:
Hacia la circulación sistémica. Resultado de la lisis celular de neoplasias con frecuencia hematológicas que se caracterizan por una rápida proliferación y alta sensibilidad a fármacos
Síndrome de lisis tumoral
ácidos nucléic
os
Fosfato
Potasio
Med Intensiva. 2011;35(3):170—178Acta Médica Grupo Ángeles 2008; 6(4): 166-73
DEFINICIÓN
En la práctica clínica el SLT se presenta
habitualmente como
consecuencia del
tratamiento citorreductor
• Quimioterapia• Radioterapia
Síndrome de lisis tumoral
Med Intensiva. 2011;35(3):170—178
Es necesario puntualiar que dicho síndrome PUEDE PRESENTARSE PREVIO AL INICIO DE LA TERAPÉUTICA
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DEFINICIÓNCriterios de definición de los síndromes de lisis tumoral de Cairo-Bishop
DEFINICIÓN DE LABORATORIO
Ácido úrico ≥ 476 mmol/l (8 mg/dl) o aumento del 25% respecto al basal
Potasio ≥ 6,0 mmol/l o aumento mayor del 25% respecto al basal
Fósforo ≥ 1.45 mmol/l o aumento del 25% respecto al basal
Calcio ≤ 1.75 mmol/l o descenso del 25% respecto al basal
DEFINICIÓN CLÍNICA
Creatinemia ≥ 1.5 LSN (ajustado a la edad)
Arritmias/muerte súbita
convulsiones
LSN: Límite superior de normalidad
Síndrome de lisis tumoral
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LESIÓN RENAL AGUDAAumento de la creatinemia de 0.3 mg/dl (o un valor única
>1.5 veces el límite superior normal cuando no se disponde de la creatinina basal) u oliguria (diuresis <0.5 ml/kg/hra)
durante 6 hrs.
N Engl J Med 2011;364:1844-54.Tomar en cuenta la calcemia corregida en mg/dl:+ 0.8 (4- albumina del paciente en g/dl)
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DEFINICIÓNSíndrome de lisis tumoral
En el SLT deben estar presentes
2 ó más alteraciones metabólicas
Durante el mismo
período de 24 hrs dentro de
los 3 dias previos al inicio del
tratamiento
Hasta los 7 días
posteriores
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Gamo 2010; 9(4): 175:79
FACTORES PREDISPONENTES
FACTORES PREDISPONENTES
La insuficiencia renal crónica preexistente
La oliguria
La deshidratac
ión
La hipotensión
La acidez urinaria
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FACTORES DE RIESGO
MASA DEL CÁNCER -Volumen del tumor o extensión de la metástasis-Infiltración del órgano por las células cancerosas-Compromiso de la médula ósea-Infiltración renal o obstrucción del tracto de salida
POTENCIAL DE LISIS -Tasa de proliferación de las células cancerosas elevada-Potencial de Lisis celular-Sensibilidad de las células cancerosas al tratamiento antineoplásico-Intensidad del tx antineoplásico inicial
CARACTERÍSTICA PREVIAS AL CUADRO DE PRESENTACIÓN
-Neuropatía previa al diagnóstico de cáncer-Deshidratación o depleción de volumen-Orina ácida-Hipotensión-Exposición a nefrotoxinas
TRATAMIENTO DE APOYO -Hidratación inadecuada-Potasio exógeno-Retardo en la eliminación del ácido úrico
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OTROS FACTORES DE RIESGOSíndrome de lisis tumoral
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FISIOPATOLOGÍA
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Síndrome de lisis tumoral
Lisis tumoral
ADN FOSFATO POTASIO CITOQUINAS
ADENOSINA
INOSINA
HIPOXANTINA
XANTINA
ACIDO ÚRICO
FOSFATO POTASIO
INSUF RENAL AGUDA
GUANOSINA
GUANINA
HIPOTENSIÓN
INFLAMACIÓN
Sx DE LISIS TUMORAL
NO Sx DE LISIS TUMORAL
ALANTOINA
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Excreción urinaria
Acumulación
CRISTALES DE ÁCIDO ÚRICO, FOSFATO DE CALCIO Y OXALATO DE CALCIO
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Síndrome de lisis tumoral
CUADRO CLÍNICO
Las manifestaciones clínicas son las mismas que se
presentan asociadas a
cada una de las alteraciones del medio interno
Por:
Hiperuremia
Hiperpotasemia
Hiperfosfatemia
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Síndrome de lisis tumoral
Las manifestaciones más graves se observan dentro de los primeros 3 ó 4 dias de iniciada la quimioterapia, inmunoterapia o radioterapia
Am J Med 2004; 116: 546-54.
CUADRO CLÍNICOLa uricemia >7.5 mg/dl
provoca manifestacione
s gastrointestina
lesNáuseas
Vómitos
Diarrea
Anorexia
Renales• Falla renal
aguda oligúrico o anúrico
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Síndrome de lisis tumoral
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CUADRO CLÍNICOSíndrome de lisis tumoral
Manifestaciones clínicas
de hiperpotasemia (nivel sérico >5
meq/L
En la esfera cardiac
a
• Arritmias graves (taquicardia y fibrilación ventricular
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CUADRO CLÍNICO
Las manifestaciones clínicas compatibles con hiperfosfatemia en general no es manifiesto, salvo que dicha alteración iónica se asocie a hipocalcemia, en cuyo caso los elementos clínicos predominantes se corresponde con la alteración del calcio.
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Síndrome de lisis tumoral
Am J Med 2004; 116: 546-54.
Manifestaciones de la hipocalcemia incluyen:
Tetania
Parestesias
Espasmos musculares
Convulsiones
Prolongación del segmento STProlongación del QT
Inotropismo negativo
La prolongación del intervalo QT es un factor de riesgo para el desarrollo de
arritmias ventriculares graves (taquicardia ventricular polimórfica) y muerte súbita
CUADRO CLÍNICOSíndrome de lisis tumoral
Contribuye al desarrollo de falla cardiaca, hipotensión arterial y
shock cardiogénico.
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DIAGNÓSTICO
Hande y Garrow han desarrollado un sistema de clasificación del SLT, el cual se sustenta en el
cuadro clínico y los hallazgos de laboratorio
Esta clasificación ha permitido definir a los
pacientes que se beneficiarán del
tratamiento específico
Síndrome de lisis tumoral
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DIAGNÓSTICO
Síndrome de lisis tumoral de laboratorio
Presenta al menos 2
alteraciones de laboratorio
Síndrome de lisis tumoral clínico
Asocia al menos un elemento
clínico
Síndrome de lisis tumoral
Cairo y Bishop en el año 2004 presentaron una modificación a la clasificación previa, reconociendo 2 entidades clínicamente bien diferenciadas:
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GRADOS DE SX DE LISIS TUMORALCriterios de graduación de los síndromes de lisis tumoral, según Cairo- Bishop
Síndrome de laboratorio
Creatinemia Arritmias Convulsiones
Grado 0 Ausente 1.5 X LSN ---- ----
Grado I Presente 1.5 X LSN Intervención no indicada
----
Grado II Presente 1.5-3 X LSN Intervención no urgente
Una breve y generalizada que es controlada con anticomiciales
Grado III Presente 3-6 X LSN Arritmia sintomática, incompletamente controlada o controlada con desfibrilación
Convulsiones con alteración de conciencia.
Grado IV Presente >6 x LSN Arritmia con fallo cardiaco, hipotensión o síncope
Estatus epiléptico
Grado V Presente A A A
LSN: Limite superior de normalidad; A: Paciente que fallece
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TRATAMIENTOAlgoritmo terapéutico del síndrome de lisis
tumoral
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TRATAMIENTO
Reposi
ción
de f
luid
os
tera
péu
tica
inic
ial
Soluciones cristaloides (cloruro de sodio al 0.9% de
elección)Dosis de reposición
debe ser 3 litros/m2/dia
(individualizarse)Bajo estricta
monitorización hemodinámica
Presión arterial
FC
PVC
Sv02
Diuresis
Presión de enclavamiento
pulmonar
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SIENDO EL OBJETIVO MAYOR DE LA ESTRATEGIA
LA OBTENCIÓN DE DIURESIS >1
ml/kg/hra
TRATAMIENTO
Diuréticos de asa (furosemide). Nunca constituye una
terapéutica inicial
La terapéutica con gluconato o cloruro de calcio dependerá del nivel del calcio iónico y de las
manifestaciones clínicas
El tratamiento de la hiperfosfatemia está indicado cuando es severa.• Las soluciones quelantes del
fósfofo (hidróxido de aluminio, carbonato de calcio)
• En el contexto de un fallo renal agudo el TRR son los métodos más efectivos para el tx de esta grave complicación
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TRATAMIENTO
• No es capaz de aumentar la eliminación de xantinas
• Luego del tx con alopurinol es posible que se produzca precipitación de xantinas y fosfato de calcio
• empeoramiento de una falla renal previa.
• Agravamiento de la hipocalcemia preexistente
La alcalinización urinaria no constituye en la actualidad una terapéutica recomendada en forma sistemática debido a efectos adversos como:
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TRATAMIENTO Mecanismos de acción de los fármacos utilizados en el
síndrome de lisis tumoral
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EspontáneaQuimioterapiaRadioterapia
TRATAMIENTO Diferencias entre el ALOPURINOL Y LA RASBURICASA
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TRATAMIENTO
La dosis habitual de alopurinol por vía enteral o parenteral es de 100 mg/m2 siendo la dosis máxima diaria de 800
mg
Los datos existentes sobre el uso de las primeras urato-oxidasas datan del año de
1975, pero su empleo fue inicialmente limitado por la existencia de reacciones de
hipersensibilidad
Síndrome de lisis tumoral
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Nursing 2010;40(2):26-31.
TRATAMIENTOMedición sérica de k+, P, Ca, creatinina, ácido úrico y
diuresis
NO SLT
Evaluar masa del cáncer
Tumor localizado resecado o pequeño
Masa tumoral mediana
Tumor grande, voluminoso. Infiltración a
órgano o médula
SLT laboratorio
≥2 anormal. Sin síntomas
Riesgo SLT clínicos elevado
Líquidos IVRasburicasa
Monitoreo cardAnálisis c/6 a 8
hrs
SLT clínico/lesión renal
aguda/hipocalcemia
sintomática/arritmia
SLT clínico establecidoLíquidos IVRasburicasaMonitoreo cardiaco
Análisis c/ 4-6 hrs
Síndrome de lisis tumoral
≥2 anormal
≤1 anormal
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Medición sérica de k+, P, Ca, creatinina, ácido úrico y diuresis
NO SLT
Evaluar masa del cáncer
Tumor localizado resecado o pequeño
Riesgo SLT clínico escaso
No monitoreo
No profilaxis
Masa tumoral mediana Potencial de
lisis tumoral
BAJO MEDIANO O
DESCONOCIDO
Evaluar presentación del
pacienteNeuropatía
preexistenteDeshidratación
AcidosisHipotensiónExposición a nefrotoxinas
ALTO
Riesgo SLT clínicos elevado
Líquidos IVRasburicasa
Monitoreo cardAnálisis c/6-8 hrs
Tumor grande, voluminoso. Infiltración a
órgano o médula
SIRiesgo SLT clínico bajoLíquidos IVAlopurinolAnálisis de lab diariosRiesgo SLT clínico moderadoLíquidos IVAlopurinol o Rasburicasa/control del pacienteAnálisis de lab c/8-12 hrs
NO
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Síndrome de lisis tumoral
Medición sérica de k+, P, Ca, creatinina, ácido úrico y diuresis
NO SLT
Evaluar masa del cáncer
Tumor localizado resecado o pequeño
Riesgo SLT clínico escaso
No monitoreo
No profilaxis
Masa tumoral mediana
Tumor grande, voluminoso. Infiltración a órgano o
médula
Evaluar lisis tumoral
MEDIANO
Riesgo SLT clínico moderadoLíquidos iv
Alopurinol ó Rasburicasa
Control del pacienteAnálisis de lab c/8-12
hrs
BAJO
Riesgo SLT clínico bajo
Líquidos IVAlopurinol
Análisis de lab diarios
ALTO
Riesgo SLT clínico elevado
Líquidos ivRasburicasa
Monitoreo cardiacoAnálisis c/ 6-8 hrs
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Síndrome de lisis tumoral
TRATAMIENTOEstudios que comparan la efectividad de
ALOPURINOL Y DE LA URATO-OXIDASA
Síndrome de lisis tumoral
An Pediatr (Barc).2010;72(2):103–110
TRATAMIENTO
El tratamiento con rasburicasa tiene una duración habitual de 5 dias (5 dosis)
aunque actualmente se evalúa la efectividad de estrategias terapéuticas de
menor duración(1ó 2)
Med Intensiva. 2011;35(3):170—178
Síndrome de lisis tumoral
Nursing 2010;40(2):26-31.
TRATAMIENTO
El empleo de TRR es un recurso terapéutico
necesario en los pacientes críticos
Cuando las alteraciones metabólicas persisten a pesar de la reposición de
fluidos
Aparición de falla renal aguda
Lisis tumoral espontánea (supone un peor pronostico
funcional)
Síndrome de lisis tumoral
Med Intensiva. 2011;35(3):170—178
TRATAMIENTOModalidades del tratamiento de
reemplazo renal
TRR
Continuas
intermitentes
COMBINACIÓN DE AMBAS
MODALIDADES
Síndrome de lisis tumoral
Med Intensiva. 2011;35(3):170—178
TRATAMIENTOSíndrome de lisis tumoral
En pacientes con
síndrome de lisis tumoral establecido
existe indicación formal de ingreso en
UCI
Pilares terapéuticos
:
a) Reposición de fluidos
b) Administraci
ón de rasburicasa
c) implementación de una
TRR
Nursing 2010;40(2):26-31.Med Intensiva. 2011;35(3):170—178
PRONÓSTICOLas formas más graves y con frecuencia letales se presentan en los casos de Síndrome de Lisis Tumoral espontáneos
La aparición de falla renal aguda es un marcador pronóstico asociándose con una elevada mortalidad
La Rasburicasa ha servido para mejorar el pronóstico de las formas graves
El impacto pronóstico a largo plazo depende fundamentalmente del tipo de neoplasia y de las probabilidades de remisión completa que presente la patología tumoral
Síndrome de lisis tumoral
Med Intensiva. 2011;35(3):170—178
Nursing 2010;40(2):26-31.
GRACIAS!!
