Sindrome delle apnee notturneSindrome delle apnee notturneEffetti cardiovascolariEffetti cardiovascolari

Dott. S.Cordone

U.O. Cardiologia U.O. Cardiologia OspOsp. S. Paolo Savona. S. Paolo Savona

20 giugno 200920 giugno 2009

La sindrome dell’apnea ostruttiva nel sonno (OSAS) è caratterizzata da repentine interruzioni della ventilazione durante il sonno causate da un collasso delle vie aeree superiori.Una apnea ostruttiva è caratterizzata da una pausa respiratoria > 10 sec.Le ipopnee ostruttive sono una diminuzione, ma non una completa cessazione, della ventilazione associata ad una caduta della SO2 o al risveglio.

DEFINIZIONE

La sindrome dell’apnea ostruttiva nel sonno (OSAS) è caratterizzata da repentine interruzioni della ventilazione durante il sonno causate da un collasso delle vie aeree superiori.Una apnea ostruttiva è caratterizzata da una pausa respiratoria > 10 sec.Le ipopnee ostruttive sono una diminuzione, ma non una completa cessazione, della ventilazione associata ad una caduta della SO2 o al risveglio.

DEFINIZIONE

La diagnosi di OSAS è accettata quando un paziente ha un Indice Apnea/Ipopnea (AHI) >5 associato a sintomi notturni (russamento abituale e persistente, pause respiratorie, risvegli con sensazione di soffocamento) e diurni (sonnolenza, cafalea, astenia, difficoltà di concentrazione..)

AHI= numero di apnee/ipopnee per ora di sonno

DEFINIZIONE

PREVALENZA OSAS

Lavie (1983) M, F 14-67 anni 1-5,9 %

Telakivi et al (1987) M 41-50 anni 0,4-1,4 %

Gislason et al (1988) M 30-69 anni 0,7-1,9 %

Cirignotta et al (1989) M 30-69 anni 2,7%

Young et al (1993) M, F 30-69 anni 4% dei maschi

2% delle femmine

L’85% dei pazienti sintomatici affetti da OSA trattabile non sono mai stati diagnosticati (punta dell’iceberg). Paziente Pickwiniano ma non sempre !!

JACC 2008: 52; 686-717

AHI distribution by age(Cleveland Family Study)

0

20

40

60

80

Habitualsnoring

AHI >5 AHI >10 AHI >15

<25 yr26-50 yr>50 yr

Prev

alen

ce (%

)

Strohl and Redline, AJRCCM 1996; 154: 279-289

SleepSleep Apnea and Apnea and PotentialPotential HealthHealth RisksRisks

SleepSleep ApneaApnea

ExcessiveExcessive sleepinesssleepiness

NeurocognitiveNeurocognitive deficitsdeficits

CrashesCrashes ((motorcarmotorcar accidentsaccidents)

HypertensionHypertension

CardiovasculareCardiovasculare diseasedisease(IMA,(IMA,strokestroke,SCA,CHF),SCA,CHF)

InsulinInsulin--resistanceresistance

Despite therapeutic advances, cardiovascular Despite therapeutic advances, cardiovascular disease remains the leading cause of deathdisease remains the leading cause of death

0

100

200

300

400

500

Heartdisease and

stroke

Cancer Accidents Chroniclower resp.

disease

Diabetes05101520253035

Num

ber o

f dea

ths

(thou

sand

s)

Male Female

% of all deaths(right axis)

No. of deaths(left axis)

% A

ll deaths (male + fem

ale)

National Center for Health Statistics 2004Data for 2002

OSAS – Malattie Cardiovascolari

I dati disponibili in letteratura indicano che la prevalenza di OSA è 2-3 volte maggiore nei pazienti cardiopatici rispetto alla popolazione di riferimento. Numerosi studi compiuti negli ultimi anni suggeriscono che l’OSA rappresenti un fattore di rischio indipendente, comportando maggiore incidenza di:

IPERTENSIONESCOMPENSO CARDIACOCARDIOPATIA ISCHEMICAICTUS

G Ital Cardiol: 2008; 9: 472-481

OSAS – Malattie Cardiovascolari

I dati disponibili in letteratura indicano che la prevalenza di OSA è 2-3 volte maggiore nei pazienti cardiopatici rispetto alla popolazione di riferimento. Numerosi studi compiuti negli ultimi anni suggeriscono che l’OSA rappresenti un fattore di rischio indipendente, comportando maggiore incidenza di:

IPERTENSIONESCOMPENSO CARDIACOCARDIOPATIA ISCHEMICAICTUS

G Ital Cardiol: 2008; 9: 472-481

OSAS – Malattie Cardiovascolari

I dati disponibili in letteratura indicano che la prevalenza di OSA è 2-3 volte maggiore nei pazienti cardiopatici rispetto alla popolazione di riferimento. Numerosi studi compiuti negli ultimi anni suggeriscono che l’OSA rappresenti un fattore di rischio indipendente, comportando maggiore incidenza di:

IPERTENSIONESCOMPENSO CARDIACOCARDIOPATIA ISCHEMICAICTUS

G Ital Cardiol: 2008; 9: 472-481

Copyright ©2003 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.

Lattimore, J. o-D. L. et al. J Am Coll Cardiol 2003;41:1429-1437

Prevalence of obstructive sleep apnea (OSA) in patients with cardiovascular and cerebrovascular disease

Vene extra-toraciche

ARIAAMBIENTE

Pressioneintratoracica

D V{

{

Ptmaortica

Ptmvenosa

polmoni

± ±±

±

±

±

± ± ±

±

±

±± ±

RESPIRO TRANQUILLO

Vene intra-toraciche Pericardio

Aorta intra-toracica

Arterie extra-toraciche

Paretetoracica

Set

to

VD VS

VS

PRESSIONE INTRATORACICA NEGATIVA

Pressioneintratoracica

arterie extra-toraciche

Paretetoracica

vene intra-toraciche

aorta intra-toracica

polmoni

- --

-

-

-

-

- - -

-

---

Ptmvenosa

Ptmaortica

Set

to

zona di collassodelle vene extra-toraciche sePintratoracica

VD

ritorno venoso

congestionepolmonare

postcarico VS

xx

JACC 2008: 52; 686-717

Meccanismi fisiopatologici

OSAS e OSAS e IpertensioneIpertensione

Il 96% degli uomini e il 65% delle donne con Il 96% degli uomini e il 65% delle donne con ““ipertensione resistenteipertensione resistente”” hanno OSAhanno OSA

Gli ipertesi Gli ipertesi resitentiresitenti con OSA hanno livelli picon OSA hanno livelli piùù alti alti di di aldosteronealdosterone plasmaticoplasmatico e incidenza pie incidenza piùù elevata elevata di di aldosteronismoaldosteronismo primario, rispetto agli ipertesi primario, rispetto agli ipertesi resistenti senza OSAresistenti senza OSA

OSA E IPERTENSIONE RESISTENTEOSA E IPERTENSIONE RESISTENTE

Peppard PE. N Engl J Med. 2000; 342:1378-84

ObstructiveObstructive sleepsleep apnea and apnea and riskrisk forfor hypertensionhypertension

Profilo Profilo pressoriopressorio caratteristico caratteristico delldell’’OSAOSA

Ipertensione arteriosa Ipertensione arteriosa diastolicadiastolicaIpertensione clinicaIpertensione clinicaRitmo Ritmo circadianocircadiano di tipo nondi tipo non--dipperdipper

Ipertensione secondaria e resistenteIpertensione secondaria e resistente

Eccessivo rialzo Eccessivo rialzo pressoriopressorio al risveglioal risveglio

Alta variabilitAlta variabilitàà pressoriapressoria (DS)(DS)

UTILITAUTILITA’’ delldell’’ABPMABPM

Rilevanza clinica dei fenomeni pressori nelle 24 oreRilevanza clinica dei fenomeni pressori nelle 24 ore

Pressione notturna più alta

Minore Δ giorno/notte

Eccessivo aumento pressoriomattutino

Aumento della variabilitàpressoria

Picchi pressori eccessivi/numerosi

Pressione notturna più alta

Minore Δ giorno/notte

Eccessivo aumento pressoriomattutino

Aumento della variabilitàpressoria

Picchi pressori eccessivi/numerosi

Danno d’organoDanno d’organo

Rischio cardiovascolareRischio cardiovascolare

Progressione a nefropatia diabetica

Progressione a nefropatia diabetica

Associazione con un picco mattutino

degli eventi cardiovascolari

Associazione con un picco mattutino

degli eventi cardiovascolari

Sander D. et al, Circulation 2000; 102: 1536-1541SanderSander D. et al, D. et al, CirculationCirculation 2000; 102: 15362000; 102: 1536--15411541

Analisi di Kaplan-Meier per gli eventi cardiovascolari fatali e non fatali in pazienti con variabilità pressoria aumentata (> 15 mmHg) o normale (< 15 mmHg)

Analisi di Kaplan-Meier per gli eventi cardiovascolari fatali e non fatali in pazienti con variabilità pressoria aumentata (> 15 mmHg) o normale (< 15 mmHg)

0,80

0,85

0,90

0,95

1,00

0 20 40 60 80 100 120 140 160

Settimane

Libe

ri da

eve

nti c

ardi

ovas

cola

ri

Variabilità ≤ 15Variabilità > 15VariabilitVariabilitàà ≤≤ 1515VariabilitVariabilitàà > 15> 15

Variabilità della pressione sistolica come fattore di rischio per ictus e mortalità cardiovascolare negli ipertesi anzianiVariabilità della pressione sistolica come fattore di rischio per ictus e mortalità cardiovascolare negli ipertesi anziani

Journal of Hypertension 2003; 21: 1-7Journal of Journal of HypertensionHypertension 2003; 21: 12003; 21: 1--77

190 157 123 90 310

1724

310

0,05

0,1

0,15

PAS notturna (mmHg) Variabilitànotturna della PAS

Ris

chio

di i

ctus

a 2

ann

i

Monitoraggio ambulatorio della PA 24 oreMonitoraggio ambulatorio della PA 24 oreee

rialzo pressorio al risvegliorialzo pressorio al risveglio((morningmorning surgesurge pressurepressure))

OSA e IPERTENSIONE ARTERIOSAOSA e IPERTENSIONE ARTERIOSA

Mortalità nelle prime tre ore dopo il risveglioMortalità nelle prime tre ore dopo il risveglio

Willich. Am J Cardiol 1992; 70: 65-68WillichWillich. Am J . Am J CardiolCardiol 1992; 70: 651992; 70: 65--6868

Num

ero

dim

orti

0

25

10

20

sonno 0-3 3-6 6-9 9-12 12-15Ore dopo il risveglio

0

5

10

15

20

25

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Num

ero

di m

orti

Variazioni circadiane nell’incidenza di morte cardiaca improvvisa - Framingham Heart StudyVariazioni circadiane nell’incidenza di morte cardiaca improvvisa - Framingham Heart Study

Willich. Am J Cardiol 1987; 60: 801-806WillichWillich. Am J . Am J CardiolCardiol 1987; 60: 8011987; 60: 801--806806

Ore del giorno

Gami, A. S. et al. N Engl J Med 2005;352:1206-1214

Sudden cardiac death Sudden cardiac death and OSAand OSA

CortisoloCortisoloRASRASAgIIAgIIAldosteroneAldosteroneCatecolamineCatecolamineAdesivitAdesivitàà piastrinicapiastrinicaViscositViscositàà ematicaematica

h 24

h 12

h 18

Picchi temporalitemporali dei ritmi circadiani umani

h 6h 6PAPAFCFC

NONOFibrinolisiFibrinolisi

Circulation. 2003;107

ElevatedElevated LevelsLevels of Cof C--ReactiveReactive ProteinProtein and Interleukinand Interleukin--6 in 6 in PatientsPatientsWithWith ObstructiveObstructive SleepSleep Apnea Apnea SyndromeSyndrome Are Are DecreasedDecreased byby NasalNasalContinuousContinuous Positive Positive AirwayAirway PressurePressure

earlyearly clinicalclinical signssigns of of atherosclerosisatherosclerosis !!

Incidence of sleep-related disorders in 440 consecutive patients with HF

2929No sleepNo sleep--related disorderrelated disorder

1818Milder sleepMilder sleep--related related disordersdisorders

2828Obstructive sleep apneaObstructive sleep apnea2525Central sleep apneaCentral sleep apnea

Incidence (%) Incidence (%) SleepSleep--related disorderrelated disorder

Lamp B. Heart Failure Society of America 2004 Annual Scientific Meeting; September 12-15, 2004; Toronto

Hypertension 2007;49:34-39

SOSO22 e Massa Ventricolare sinistrae Massa Ventricolare sinistra

Data Data supportingsupporting a a possible possible cause and cause and effecteffect relationship relationship betweenbetween OSA and LVH. OSA and LVH. 6 6 monthsmonths of of nocturnalnocturnal CPAP CPAP to to patientspatients withwith severe OSA severe OSA waswas associatedassociated withwith a a significantsignificant reduction reduction in LV in LV wallwall thicknessthickness..Chest Chest 2003;1242003;124

JACC JACC VolVol. 47, No. 7, 2006. 47, No. 7, 2006

Correlazione tra AHI e SS e GCCorrelazione tra AHI e SS e GC

JACC JACC VolVol. 47, No. 7, 2006. 47, No. 7, 2006

Effetto della CPAP su SS e GCEffetto della CPAP su SS e GC

Treatment of heart failureTreatment of heart failure•• Once confirmed LV dysfunction on echo (not Once confirmed LV dysfunction on echo (not

symptoms alone), treatment is a formula:symptoms alone), treatment is a formula:–– DiureticsDiuretics–– SpironolactoneSpironolactone–– ACE inhibitor/ACE inhibitor/ARBsARBs–– Beta blockerBeta blocker

•• And now CPAPAnd now CPAP–– Drug therapy alone does not decrease severity of Drug therapy alone does not decrease severity of

sleep apnea in heart failuresleep apnea in heart failure

NocturnalNocturnal IschemicIschemic EventsEvents in in PatientsPatients WithWith ObstructiveObstructive SleepSleep Apnea Apnea SyndromeSyndrome..EffectsEffects of of ContinuousContinuous Positive Air Positive Air PressurePressure Treatment.Treatment.

10/51 paz. con OSA10/51 paz. con OSAJ J AmAm CollColl CardiolCardiol 1999;341999;34

CPAPCPAP

OSA treatment in CADOSA treatment in CAD

Milleron et al Eur Heart J 2004

Arrhythmias associated with SDB

• The following have been associated with SDB:– Classically severe bradycardia (sinus arrest, AV

block)– Atrial and ventricular ectopics– SVT, Atrial flutter, AF– Sustained and nonsustained VT

• Causality is not proven but tend to occur most with severe OSA and hypoxia

GamiGami AS Circulation 2004;110:364AS Circulation 2004;110:364--77

OSA e FAOSA e FA

Recurrence of AF 12 months after Recurrence of AF 12 months after cardioversioncardioversion

KanagalaKanagala R Circulation 2003;107:2589R Circulation 2003;107:2589--9494

CONCLUSIONI

• La sindrome dell’ apnea ostruttiva notturna èuno dei disturbi respiratori più frequenti nella popolazione e risulta sempre più chiara la relazione tra essa e malattie cardiovascolari, prima fra tutte l’ipertensione.

• Il suo riconoscimento va perseguito attentamente specialmente in quelle condizioni (ipertensione, scompenso) in cui si ritenga che vi sia una insoddisfacente risposta ad interventi terapeutici per altro verso efficaci.

CONCLUSIONI

• La sindrome dell’ apnea ostruttiva notturna èuno dei disturbi respiratori più frequenti nella popolazione e risulta sempre più chiara la relazione tra essa e malattie cardiovascolari, prima fra tutte l’ipertensione.

• Il suo riconoscimento va perseguito attentamente specialmente in quelle condizioni (ipertensione, scompenso) in cui si ritenga che vi sia una insoddisfacente risposta ad interventi terapeutici per altro verso efficaci.