SIRKUMSISI

Sirkumsi adalah tindakan memotong atau menghilangkan sebagian atau seluruh kulit penutup depan penis (preputium). Sirkumsisi bertujuan untuk membersihkan dari berbagai kotoran penyebab penyakit yang mungkin melekat pada ujung penis yang masih ada preputiumnya.

Ada 3 alasan utama orang menjalani sirkumsisi :

1. Karena indikasi medis. 2. Tindakan pencegahan penyakit 3. Alasan agama/keyakinan.

Sirkumsisi dapat dilakukan dengan cara tradisional dan medis, di dalam dunia kedokteran, ada beberapa langkah yang dilakukan ketika melakukan sunat. Pertama-tama mengiris kulit di bagian punggung penis (dorsumsisi). Ini dilakukan untuk mengeluarkan ujung bagian dalam penis. Kedua, mengiris kulit kulup yang mengelilingi penis (sirkumsisi). Dengan begitu, penis jadi terbuka. Setelah itu menjahit luka irisan tersebut agar penyembuhannya berlangsung cepat dan tidak timbul komplikasi.

Selain cara klasik di atas, masih ada banyak cara sirkumsisi. Di antaranya adalah:

1. Cara kuno

Dengan menggunakan sebilah bambu tajam. Para bong supit alias mantri sunat langsung memotong kulup dengan bambu tajam tersebut. Namun cara ini mengandung risiko terjadinya perdarahan dan infeksi, bila tidak dilakukan dengan steril.

2. Metode cincin

Dicetuskan oleh oleh dr. Sofin, lulusan Fakultas Kedokteran Universitas Gajah Mada, Yogyakarta, dan sudah dipatenkan sejak tahun 2001. Pada metode ini, ujung kulup dilebarkan, lalu ditahan agar tetap meregang dengan cara memasang semacam cincin dari karet. Biasanya, ujung kulup akan menghitam dan terlepas dengan sendirinya. Prosesnya cukup singkat sekitar 3-5 menit.

3. Metode mangkuk.

Metode ini lebih cocok dilakukan untuk balita atau anak yang memiliki pembuluh darah preputium lebih kecil dari ukuran normal.

4. Metode lonceng.

Di sini, tidak dilakukan pemotongan preputium. Ujung penis hanya diikat erat sehingga bentuknya mirip lonceng. Setelah itu, jaringan akan mati dan terlepas dengan sendirinya dari jaringan sehat. Hanya saja metode ini waktu yang cukup lama, sekitar dua minggu. Alatnya

1

diproduksi di beberapa negara Eropa, Amerika, dan Asia dengan nama Circumcision Cord Device.

5. Laser CO2.

Fasilitas Laser CO2 sudah tersedia di Indonesia. Salah satunya, di Jakarta. Laser yang digunakan adalah laser CO2 Suretouch dari Sharplan. Berikut tahapan sunat dengan laser tersebut:setelah disuntik kebal (anaestesi lokal), preputium ditarik, dan dijepit dengan klem. Laser CO2 digunakan untuk memotong kulit yang berlebih.Setelah klem dilepas,kulit telah terpotong dan tersambung dengan baik, tanpa setetes darahpun keluar. Walaupun demikian kulit harus tetap dijahit supaya penyembuhan sempurna. Dalam 10-15 menit, sunat selesai. Cara sirkumsisi seperti ini cocok untuk anak pra-pubertal, namun kurang cocok untuk dibawa-bawa kelapangan misalkan pada khitan masal, karena disamping alat ini mahal dan berat dalam pengoperasiannya mutlak memerlukan jaringan listrik.

6. Khitan metode Electrocautery

Metode pemotongan dengan solder panas ini sempat booming beberapa tahun belakangan ini, masyarakat awam menyebutnya khitan laser. Metode pemotongan elektrokauter inipun mutlak membutuhkan energi listrik (PLN) sebagai sumber dayanya. Namun belakangan ini metode elektrokauter ini banyak mendapat sorotan karena :

Dapat menimbulkan luka bakar yang cukup serius. Tidak praktis karena mutlak membutuhkan jaringan listrik

Jika ada kebocoran (kerusakan) alat, dapat terjadi sengatan listrik yang sangat berbahaya bagi pasien maupun operator.

Persiapan, Perlengkapan Khitan

PerlengkapanSebelum mulai menerima pasien untuk dikhitan, terlebih dahulu kita harus melakukan persiapan.

1. Minor set/Sirkum Set terdiri dari :

Gunting dengan ujung tajam dan tumpul Pinset anatomis Klem lurus (3 buah) Klem bengkok (1 buah) Neddle holder (1 buah)

2. Wadah stainles untuk minor set- semuanya ini dalam kondisi steril 3. Jarum cutting ukuran kecil-sedang

4. Spuit 3 cc dan lidocain 2% atau Pehacain 5. Kassa steril yang cukup

2

6. Plester . 7. Trifamycetin zalf atau sofratule bila ada. 8. Duk steril bolong, handskun steril ukuran sesuai tangan 9. Meja untuk pasien berbaring beserta perlaknya dan kipas angin, serta pencahayaan yang cukup10. Adrenalin 11. Alkohol 70 % dan betadine 12.Tempat sampah

Evaluasi Prasirkumsisi

Sebelum memutuskan apakah pasien dapat dikhitan serta untuk menghindari penyulit pada saat atau sesudah proses khitan, atau kemungkinan adanya kontraindikasi sirkumsisi ada beberapa hal yang harus dicermati antaralain:

1. Hypospadia/epispadia Hal-hal yang perlu ditanyakan/diperhatikan: - Arah pancaran kencing ke depan, atas atau bawah. - Apakah penis melengkung saat ereksi - Kelainan bentuk penis, meatus uretra eksternsa, atau adanya korda.

2. Kelainan hemostasistanya: Riwayat pendarahan lama setelah luka. Riwayat perdarahan lama setelah cabut gigi. Riwayat gosok gigi sering berdarah. Riwayat kulit mudah membiru bila terkena benturan ringan. Riwayat perdarahan lama pada keluarga ketika luka. Riwayat operasi sebelumnya.

3

3. Diabetus Mellitus Tanyakan trias DM (polidipsi, poliphagi, poliuri), pruritus, parestesi (kesemutan), riwayat DM di keluarga.

4. Riwayat penyakit lainmisal asma bronkiale, epiepsi yang sewaktu-waktu bisa kambuh sehingga kita bisa menyiapkan obat-obatan.

5. Riwayat penyakit menular Hepatitis B,C,D, HIV positif, AIDS.

6. Riwayat alergi obat Riwayat reaksi gatal2, kemerahan, pusing, pingsan setelah mendapat suntikan atau obat tertentu. Bila alergi iodin bisa diganti savlon sebagai antiseptiknya.

TEKNIK OPERASI

ASEPSIS Desinfeksi lapangan operasi dengan Povidone iodine atau betadine secara melingkar sentrifugal di area genitalia. Pada beberapa kasus didapatkan reaksi alergi oleh povine iodine. Setelah 3-5 menit bilas dengan alkohol 70 % (perhatian : bila didapatkan laserasi atau reaksi hipersensitivitas berlebihan dianjurkan tidak mengguakan alkohol) Persempit lapangan operasi dengan doek steril berlubang.

ANESTESI Teknik Infiltrasi Jarum disuntikan di daerah dorsum penis proksimal secara sub kutan, gerakkan kekanan, aspirasi, tarik jarum sambil menginjeksikan cairan anestesi, jarum jangan sampai keluar kemudian arahkan jaruh ke lateral kiri, ulangi seperti lateral kanan. Kemudian jarum injeksikan di daerah ventral dan lakukan infiltrasi seperti diatas sehingga pada akhirnya terbentuk Ring Block Massage penis, karena obat anestesi membutuhkan waktu untuk bekerja. Tunggu 3-5 menit kemudian dilakukan test dengan menjepit ujung preputium dengan klem. Apabila belum teranestesi penuh ditunggu sampai dengan anestesi bekerja kira-kira 3-5 menit berikutnya. Pada batas tertentu bila dipandang perlu dapat dilakukan tambahan anestesi.

MENGATASI PERLENGKETAN DAN MEMBERSIHKAN SMEGMA

1. Membebaskan perlengketan.

Perlengketan yang dimaksud disini adalah antara prepusium dan gland penis, kususnya didaerah korona glandis. Hal ini diakibatkan adanya smegma yang menumpuk dan mengeras, akibat higiene yang kurang baik atau karena kelainan phimosis.

4

Smegma yang terlanjur menumpuk dan mengeras sulit dibersihkan dengan tangan tanpa alat bantu. Namun hal itu tidak akan dapat dilakukan sebelum kita membebaskan perlengketan gland penis dan mukosa prepusium. Ada beberapa cara untuk melakukan hal ini diantaranya:

Teknik klem

Caranya, tarik preputium ke proksimal kemudian klem dibuka sambil didorong ke arah perlengketan. Cara ini dilakukan berulang-ulang kearah proksimal dan lateral sampai terlihat sulkus korona glandis dan pangkal mukosa prepusium di sekeliling sulkus korona glan penis. Keuntungan tehnik ini adalah dapat membebaskan perlengketan dengan cepat sedangkan keurangannya adalah dapat menyebabkan lecet didaerah gland dan mukosa. Yang harus diperhatikan dalam tehnik ini bahwa ujung klem harus benar-benar tumpul.

Teknik kasa

Caranya sama, preputium ditarik dengan tangan kiri ke arah proksimal sampai meregang sehingga terlihat perlengketan, tangan kanan memegang kasa steril untuk membebaskan perlengketan. Kemudian daerah perlengketan didorong dengan kasa dan didorong ke arah proksimal sehingga perlengketan terlepas sedikit demi sedikit. Keuntungan tehnik ini adalah minimnya resiko lecet atau trauma pada gland penis, namun kerugiannya adalah prosesnya memakan waktu relatif lama.

Ciri perlengketan yang sudah lepas.

Yang harus diperhatikan dari beberapa tehnik diatas adalah perlengketan sekeliling perbatasan mukosa dan gland penis harus benar-benar bebas / lepas seluruhnya. Ciri perlengketan sudah lepas adalah sudah terlihat batas mukosa-batang penis dan sulkus korona glandis secara utuh, terlihat sebagai sudut tumpul yang melingkar sepanjang lingkaran penis.

2. Membersihkan smegma

Smegma yaitu sekret dari kelenjar yang dapat mengeras, berupa butiran-butiran putih seperti kapur yang berkumpul antara mukosa dan gland penis, utamanya didaerah korona glandis. Membersihkannya dengan didorong kasa steril sedikit demi sedikit. Namun jika smegma sulit dilepaskan basahilah kasa dengan iodin povidon kemudian lakukan cara yang sama dengan diatas. Jika dengan cara ini smegma masih sulit terlepas, dapat diatasi dengan klem mosquito dengan cara menjepit gumpalan smegma satu persatu, kemudian bersihkan dengan kasa yang telah dicelup iodin povidon 10%.

5

Dorsumsisi, Tehnik Konvensional Dorsal Slit Operation

TEKNIK KONVENSIONAL (DORSUMSISI)

Teknik Dorsumsisi adalah teknik sirkumsisi dengan cara memotong preputium pada bagian dorsal pada jam 12 sejajar sumbu panjang penis ke arah proksimal, kemudian dilakukan pemotongan sirkuler kekiri dan kekanan sejajar sulcus coronarius.

Keuntungan

Kelebihan kulit mukosa bisa diatur Resiko menyayat/memotong penis lebih kecil

Mudah mengatur panjang pendek pemotongan mukopsa

Tidak melukai glan dan frenulum

Pendarahan bisa cepat diatasi

Baik untuk penderita fimosis/paraphimosis.

Baik untuk pemula.(tehnik yang paling aman)

Kerugian

Pendarahan relative lebih banyak. Teknik sulit dan lebih rumit

Insisi sering tidak rata, tidak simetris.

Waktu lebih lama.

Urutan / Tahapan Tehnik

1. Tandai batas insisi dengan menjepit kulit prepusium dengan klem/pinset.

6

Prepusium dijepit klem pada jam 11, 1 dan jam 6 ditarik ke distal. Preputium dijepit dengan klem bengkok dan frenulum dijepit dengan kocher

Preputium diinsisi pada jam 12 diantara jepitan klem dengan menggunakan gunting kearah sulcus coronarius, sisakan mukosa kulit secukupnya dari bagian distal sulcus pasang tali kendali

Pindahkan klem (dari jam 1 dan 11 ) ke ujung distal sayatan (jam 12 dan 12’) Insisi meingkar kekiri dan kekanan dengan arah serong menuju frenulum di distal penis (pada frenulum insisi dibuat agak meruncing (huruf V), buat tali kendali )

Buat tali kendali pada jam 3 dan 9 Gunting dan rapikan kelebihan mukosa Rawat perdarahan yang terjadi

HEMOSTASIS

Perawatan perdarahan di lakukan dengan mencari sumber perdarahan dengan menghapus daerah luka dengan menggunakan kasa, bila di dapatkan sumber perdarahan segera di jepit dengan

7

klem/pean arteri kecil. Tarik klem, ligasi dengan mengikat jaringan sumber perdarahan dengan catgut. Potong ikatan sependek mungkin. Cari seluruh sumber perdarahan lain dan lakukan hal yang serupa.Jika anda mempergunakan flashcutter, cukup menyentuh pendarahan dengan probe bipolar, seketika langsung terhenti.

WOUND SUTURE

Jahitan Frenulum

Frenulum biasanya dijahit dengan matras horizontal atau boleh dengan matras 8 (cross) ataupun matras horizontal. Setelah dijahit sisakan benang untuk digunakan sebagai kendali.·

Jahitan Dorsal

Jahitan pada dorsal penis mengunakan jahitan simpul. Sisakan benang untuk dibuat tali kendali.

Jahitan bagian kulit mukosa yang lain

Dengan menggunakan kendali untuk mengarahkan posisi penis jahit sekeliling luka dengan jahitan simpul (jam 12). Jahitan simpul bisa dilakukan pada jam 3 dan 9 atau jam 2,4, 8 dan 10. Tidak diianjurkan Mengikatnya terlalu erat. Tidak dianjurkan menggunakan jahitan jelujur (Continuous Suture). Bila telah dijahit semua maka lihat apakah ada bagian yang renggang yang memerlukan jahitan.

WOUND CARE Setelah selesai di jahit olesi tepi luka dengan betadine, bila perlu beri dan olesi dengan salep antibiotik.

Perawatan luka bisa dilakukan dengan metode tertutup atau terbuka.

Metode terbuka (Open Care )

Perawatan ini bisa dilakukan bila ada jaminan penderita mampu menjaga kebersihan luka. Setelah diolesi betadine dan salep antibiotika biarkan secara terbuka (dianjurkan urologi).

Metode tertutup (Close Care)

Setelah diberi betadine dan salep antibiotika, berikan sufratule secara melingkar. Tutup denga kasa steril, ujung kain kasa dipilin sebagai tempat fiksasi supra pubic dengan menggunakan plester (Balutan Suspensorium) atau biarkan berbentuk cincin (Balutan Ring).

POST OPERATION CARE Medikamentosa Analgetika : Antalgin 500mg PO 3dd1 Asam Mefenamat 500mg PO 3dd1

8

Antibiotika : Amoksisilin 500mg PO 3dd1 Eritromisin 500mg 3dd1

Roboransia : Vitamin B Complex Vitamin C

Edukasi

- Luka dalam 3 hari jangan kena air. - Hati hati dengan perdarahan post circumsisi, bila ada segera kontrol - Perbanyak istirahat - Bila selesai kencing hapus sisa air kencing dengan tisue atau kasa - Perbanyak dengan makan dan minum yang bergizi terutama yang banyak mengandung protein, tidak ada larangan makan. - Setelah 3-5 hari post circumsisi buka perban di rumah segera kontrol.

 Khitan klasik atau sirkumsisi taknik standar, konvensional.

Sirkumsisi taknik standar, konvensional.

Khitan metode ini merupakan khitan standar yang paling kuno namun masih banyak dipakai sampai saat ini, baik oleh tenaga medis maupun non medis

Keuntungan.

- Peralatan lebih murah dan sederhana, sudah banyak dikenal masyarakat.

- Biaya relative lebih murah.

Kerugian atau resiko :

- Resiko glan terpotong / tersayat sangat tinggi, terutama jika sayatan dibawah koher.

9

- Proses memakan waktu cukup lama, kurang cocok untuk acara khitan masal yang lagi marak terahir ini.

- Mukosa kadang lebih panjang sehingga membutuhkan pemotongan ulang.

- Bisa terjadi nekrosis jika jepitan koher terlalu lama .

- Resiko pendarahan operasi relative sangat tinggi,demikian halnya paska operasi.

Teknik khitan standar ( konvensional )

1. Tandai batas insisi 2. Pasang klem pada jam 12 dan 6 ditarik ke distal sampai teregang.

3. Urutlah glans seproksimal mungkin dan fiksasi glans dengan tangan kiri.

4. Jepit koher pada batas yang telah kita tandai dengan arah melintang miring (sekitar 40 derajat) antara jam 12 dan 6 ( jam 6 lebih distal)

5. Yaskinkan bahwa glans tidak terjepit.

6. Gunting / sayat dengan bisturi dibagian atas atau bawah koher.

7. Lepaskan koher dan munculkan kembali glans.

8. Rapikan sayatan terutama jika mukosa masih panjang.

Kontra Indikasi Khitan

Hemofilia

Salah satu kelainan yang merupakan kontraindikasi dilakukannya khitan ( sirkumsisi, circumcision ) adalah penyakit Hemofilia, yaitu suatu kelainan yang disebabkan oleh karena kurangnya faktor pembekuan darah. Hemofilia adalah suatu penyakit yang diturunkan ( bawaan ) yang artinya diturunkan dari ibu kepada anaknya pada saat anak tersebut dilahirkan.

Darah pada seorang penderita hemofilia tidak dapat membeku dengan sendirinya secara normal. Proses pembekuan darah pada seorang penderita hemofilia tidak secepat dan sebanyak orang lain yang normal. Ia akan lebih banyak membutuhkan waktu untuk proses pembekuan darahnya.

Penderita hemofilia kebanyakan mengalami gangguan perdarahan di bawah kulit; seperti luka memar jika sedikit mengalami benturan, atau luka memar timbul dengan sendirinya jika penderita telah melakukan aktifitas yang berat; pembengkakan pada persendian, seperti lulut, pergelangan kaki atau siku tangan. Penderitaan para penderita hemofilia dapat membahayakan jiwanya jika perdarahan terjadi pada bagian organ tubuh yang vital seperti perdarahan pada otak.

Gangguan dapat terjadi karena jumlah pembeku darah jenis tertentu kurang dari jumlah normal, bahkan hampir tidak ada. Perbedaan proses pembekuan darah yang terjadi antara orang normal

10

(Gambar 1) dengan penderita hemofilia (Gambar 2). Gambar 1 dan Gambar 2 menunjukkan pembuluh darah yang terluka di dalam darah tersebut terdapat faktor-faktor pembeku yaitu zat yang berperan dalam menghentukan perdarahan.

a. Ketika mengalami perdarahan berarti terjadi luka pada pembuluh darah (yaitu saluran tempat darah mengalir keseluruh tubuh), lalu darah keluar dari pembuluh.

b. Pembuluh darah mengerut/ mengecil.

c. Keping darah (trombosit) akan menutup luka pada pembuluh.

d. Faktor-faktor pembeku da-rah bekerja membuat anyaman (benang - benang fibrin) yang akan menutup luka sehingga darah berhenti mengalir keluar pembuluh.

a. Ketika mengalami perdarahan berarti terjadi luka pada pembuluh darah (yaitu saluran tempat darah mengalir keseluruh tubuh), lalu darah keluar dari pembuluh.

b. Pembuluh darah mengerut/ mengecil.

11

c. Keping darah (trombosit) akan menutup luka pada pembuluh.

d. Kekurangan jumlah factor pembeku darah tertentu, mengakibatkan anyaman penutup luka tidak terbentuk sempurna, sehingga darah tidak berhenti mengalir keluar pembuluh.

12