Sistema Birads para la detección de lesiones mamarias

Mario Alberto Vásquez ChavesOncología Hospital San Juan de Dios

Mamografía

• Se usan 2 incidencias por mama

• Craneocadal

• Oblicua medio lateral.

• Se usa para tamizaje de Ca de mama

Cono compresivo

• A veces es necesario magnificar una lesión, para lo cual se utiliza una técnica en la cual se comprime focalmente el tejido mamario.

• Se usa para aumentar la sensibilidad de la técnica.

US y mamografía

• La mamografía es superior al ultrasonido para identificar lesiones con riesgo de malignidad.

• El ultrasonido es superior para identificar lesiones quísticas

• El ultrasonido también puede detectar microcalcificaciones, pero la sensibilidad es moderada.

Muy importante

• En la población general, no se recomienda la mamografía en mujeres menores de 40 años porque la mama es muy densa y no se puede apreciar bien el parénquima mamario. Se prefiere el ultrasonido en estas situaciones

• En pacientes con el diagnóstico de ca de mama, se hace la mamografía, pese a su limitada calidad debido a que es muy importante para definir el manejo de estas pacientes.

Concepto

• Las lesiones evidentes por ultrasonido se biopsian por ultrasonido

• Las microcalcificaciones se biopsian por biopsia estereotáxica, que es guiada por mamografía

Definiciones

• Multicentricidad es cuando hay lesiones en distintos cuadrantes (por definición separadas por más de 5 cm)

• Multifocalidad es cuando hay lesión en el mismo cuadrante, pero separadas por más de 5 mm de tejido aparentemente normal.

Importancia

• Estas definiciones son muy importantes, porque tumores multicéntricos no son candidatos a manejo mediante cirugía conservadora de mama

Tamizaje en Ca de mama

Cancer de MamaTamizaje

• 3 métodos de tamizaje utilizados ampliamente:

1. Mamografía2. Examen clínico de mamas (CBE)3. Auto examen de mamas (BSE)– MRI??

• Interés particularmente en mujeres jóvenes de alto riesgo• Aun sin estudios prospectivos que determinen qué impacto

tiene sobre mortalidad por Ca mama

Ca MamaTamizaje - Mamografía

• Blanco son pacientes asintomáticas

• Concepto introducido desde principios de siglo 20, primeros reportes alrededor la década de los 50’s

• Aplicación a nivel mundial luego de publicación de resultados de varios estudios aleatorios de gran dimensión

– 8 estudios prospectivos acerca de la eficacia del screening con mamografía• Total de 500 000 mujeres• 170 000 <50 a al inicio de los estudios• Edades 40-74 a

Ca MamaScreening - Estudios

ESTUDIOMODALIDAD DE

SCREENING

Health Insurance Plan MM + CBE

Edinburgh MM + CBE

CNBSS I (40-49) MM + CBE

CNBSS II (50-59) MM + CBE vs CBE

Malmo MM

Two-County MM

Stockholm MM

Gothenburg MM

St. Petersburg BSE

Shangai BSE

Tamizaje con mamografía

Tamizaje

Ca MamaScreening - Estudios

• Health Insurance Plan

– Único en USA (NY), mas antiguo de todos– 60 696 mujeres, edades 40-64 a– Screening anual (mamografia + CBE) vs control usual– Ca detectados:

• 45% por CBE• 35% por mamografía• 22% por mamografía + CBE• Por tanto, reducción en mortalidad no atribuible únicamente a

mamografía– 10 a de seguimiento reduccion de 29% mortalidad en el grupo

tamizado (RR 0.71)

Ca MamaScreening - Estudios

• 4 Estudios suecos

– Two-County, Malmo, Stockholm, Goteborg– Comparación mamografía (sola) vs. control usual– 283 000 mujeres, edades 39-74 a– Seguimiento de 17, 17.1, 13.8 y 12.8 a, respectivamente– RR de muerte por Ca mama de 0.68%, 0.82%, 0.91% y

0.76%, respectivamente

Ca MamaScreening - Estudios

• Edinburgh

– Mujeres 45-64 a• 26 628 grupo estudio

– CBE anual + mamografía c/2 a• 26 026 grupo control

– 14 a de seguimiento R.R. de muerte por Ca mama de 0.87 en grupo tamizado

Ca MamaScreening - Estudios

• Estudios canadienses:

– CNBSS I• Eficacia de screening en mujeres < 50 a• 50 430 pacientes 40-49 a• Screening periódico (mamografía + CBE) vs. control usual• Seguimiento de 13 a R.R. de muerte por Ca mama de 0.97

– CNBSS II • 39 405 mujeres 50-59 a• Mamografía + CBE vs. CBE• 13 a de seguimiento sin diferencia en mortalidad por Ca mama entre

ambos grupos

– Mamografía sin efecto reductor sobre la mortalidad, en comparación con CBE??

Ca MamaScreening – Mujeres < 50 a

• Uno de los temas mas debatidos en medicina, durante los últimos 20 a• Practica común en EEUU, no recomendada en Europa

• Diferencias de opinión entre ACS y EUSOMA– ACS inicio de screening 40 a– EUSOMA screening reservado para > 50 a

• Existe clara diferencia entre eficacia de screening en mujeres 40-49 a y >50 a

– Mujeres >50 a 26% disminucion de mortalidad por Ca mama, visto luego de 7-9 a de seguimiento

– Mujeres 40-49 a 18% disminucion de mortalidad por Ca mama, visto luego de >12 a de seguimiento

– Mamografía menos efectiva como estudio en mujeres < 40 a?– Beneficio real se presenta luego de los 50 a en las mujeres con inicio de

screening entre los 40-49 a?

Ca MamaScreening – Mujeres < 50 a

• Se mantiene siendo un tema controversial, aunque es generalmente recomendado por las organizaciones medicas de EEUU

• Principalmente por los daños potenciales asociados con mamografía de screening

– Anticipación (lead time) – Falsos positivos– Sobre diagnóstico– Irradiación– Costos

Ca MamaScreening - CBE

• Realizado en mujeres sin sospechas de anormalidad

• Reportes de la literatura aprox. 3-45% de Ca mama detectables por CBE, mas no por mamografia

• Aun sin datos de estudios aleatorios que indiquen si el CBE por sí solo es efectivo en disminuir mortalidad por Ca mama

• Revisión de los 4 estudios que lo incluyen como modalidad de screening demuestra que juega un papel importante en la reducción de Ca mama– Tendencia hacia un % mayor de tumores detectado por CBE que por

mamografía– Mamografía no mas efectiva que CBE en reducir mortalidad?

Ca MamaScreening - BSE

• Ampliamente promovido por los medios y múltiples organizaciones medicas en EEUU desde inicios del S.XX

• Desafortunadamente aun sin evidencia clara de BSE como medio efectivo de reducción en mortalidad por Ca mama

• 2 grandes estudios aleatorios controlados

– St.Petersburg, Rusia (WHO) 1985-89, 10 a seguimiento

– Shanghai, China 1989-91, 11 a de seguimiento

– Ambos sin reducción en mortalidad por Ca mama por screening con BSE

Estructura de un mamografía

Axila

Scan path of mammographer viewing a mammogram with a mass in CC (left) and MLO (right) views.

Kundel H L et al. Radiology 2007;242:396-402

©2007 by Radiological Society of North America

Manejo

• Birads 0: Mandar el Ultrasonido y revalorar lo más rápido posible

• Birads 1 y Birads 2: Control anual con Mamografía con examen físico

• Birads 3: Control en 6 meses con examen físico• Birads 4 : Hacer biopsia con aguja gruesa o

aguja fina de acuerdo al criterio médico lo antes posible

• Birads 5: Biopsia con aguja gruesa lo antes posible

Microcalcificaciones benignas

Microcalcificaciones

Calcificaciones Heterogéneas

So

Son malignas, son las más preocupantes

Birads 1 aspecto normal

Birads 2 Necrosis grasa

Birads 2 (lipoma)

Birads 2 (queratosis seborreica)

Birads 3 que con le seguimiento cambia a Birads 2

Birads 2

Birads 2

Birads 2 (Fibroadenoma)

Birads 2

Birads 3

Cambio de Bi-rads por seguimiento

Migración de estado por cambio en la apariencia de las calcificaciones

Birads 4

Lesión Bi-rads 4a

Birads 5

Birads 5

Birads 5

Birads 5

Birads 5 (ca in situ con extensa componente intraductal)

Biopsia estereotáxica

Resultados de la neoadyuvancia

Gracias