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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS POSTGRADO EN CIRUGIA GENERAL
HOSPITAL GENERAL DEL SUR DR PEDRO ITURBE
SISTEMA VAC COMO ALTERNATIVA EN EL MANEJO DEL
ABDOMEN ABIERTO EN PACIENTES CON PERITONITIS SECUNDARIA SEVERA
Trabajo Especial de Grado presentado ante el Consejo Técnico de la División de Estudios Para Graduados de la Universidad del Zulia para optar al Titulo de Especialista en Cirugía General. Tutor: Dr. Ferdinando Rubio C.I: 9.732.591 Especialista en Cirugía General Doctor en Ciencias Médicas Prof. Agregado de LUZ
Autor: Iván Añez CI. 13.000.509 Médico Cirujano
MARACAIBO, MARZO DE 2012
SISTEMA VAC COMO ALTERNATIVA EN EL MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO EN PACIENTES CON PERITONITIS
SECUNDARIA SEVERA
5
DEDICATORIA
A Dios; por ser la razón de mí existir.
A mis padres; quienes siempre han estado en todo momento apoyándome.
Mis hermanos; siempre juntos viendo al frente, a pesar de las dificultades.
6
AGRADECIMIENTO
A Dios mi creador y el que guía mis pasos
A mis maestros, especialmente al Dr. Ferdinando Rubio, Dr. Leandro Montiel y demás adjuntos
del Servicio de Cirugía del Hospital General del Sur de Maracaibo, quienes me transmitieron
conocimientos científicos, conocimientos de la vida y forjaron el carácter necesario para poder
desempeñarme profesionalmente, espero no decepcionarlos.
Los pacientes; sin ellos la medicina no tiene razón de ser, además nos permiten crecer como seres
humanos.
A mis compañeros y a todas aquellas personas que de una u otra forma contribuyeron para
concretar en realidad unos de mis sueños, a todos y a cada uno muchas gracias.
7
ÍNDICE GENERAL
p.p.
Índice General…………………………………………………………………………7
Índice de Tablas……………………………………………………………………....8
Resumen………………………………………………………………………………9
Abstract………………………………………………………………………………10
Introducción………………………………………………………………………….11
Material y Métodos…………………………………………………………………..17
Resultados……………………………………………………………………………20
Discusión…………………………………………………………………………….33
Conclusiones…………………………………………………………………………36
Recomendaciones……………………………………………………………………37
Bibliografía Citada…………………………………………………………………...38
8
INDICE DE TABLAS Y GRÁFICOS
pp.
TABLA 1.EDAD Y SEXO DE LA POBLACION ESTUDIADA………………..…22
TABLA 2. CAUSAS MÁS FRECUENTES DE PERITONITIS
SECUNDARIA SEVERA EN LA POBLACIÓN ESTUDIADA…………………..…23
GRÁFICO 1. CAUSAS MÁS FRECUENTES DE PERITONITIS
SECUNDARIA SEVERA EN LA POBLACIÓN ESTUDIADA. …………………...24
TABLA 3. APACHE II, ÍNDICE DE PERITONITIS DE MANNHEIM
Y PRESIÓN INTRAABDOMINAL AL INGRESO……………………………….…25
GRÁFICO 2. APACHE II, ÍNDICE DE PERITONITIS DE MANNHEIM
Y PRESIÓN INTRAABDOMINAL AL INGRESO ………………………………....26
TABLA 4. COMPLICACIONES EN LA POBLACIÓN ESTUDIADA……………..27
GRÁFICO 3. COMPLICACIONES EN LA POBLACIÓN ESTUDIADA………….28
TABLA 5. PROMEDIO DE LAVADOS QUIRÚRGICOS DE CAVIDAD
ABDOMINAL Y DE ESTANCIA HOSPITALARIA EN LA POBLACIÓN
ESTUDIADA…………………………………………………………………………29
TABLA 6.. MORTALIDAD EN LA POBLACIÓN ESTUDIADA……………….....30
GRÁFICO 4. MORTALIDAD EN LA POBLACIÓN ESTUDIADA……………...31
TABLA 7. FACTORES RELACIONADOS CON MORTALIDAD EN LA
POBLACIÓN ESTUDIADA………………………………………………………….32
9
Iván Añez “SISTEMA VAC COMO ALTERNATIVA EN EL MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO EN PACIENTES CON PERITONITIS SECUNDARIA SEVERA”. Trabajo Especial de Grado para optar al título de Especialista en Cirugía General. Universidad del Zulia. Facultad de Medicina. División de Estudios para Graduados. Maracaibo. Venezuela, 2011. 39p.
RESUMEN
El objetivo de la presente investigación fue demostrar la utilidad del sistema VAC como alternativa en el manejo del abdomen abierto en pacientes con peritonitis secundaria severa atendidos en el Servicio de Cirugía General y Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General del Sur de Maracaibo y Adolfo D’ Empaire de Cabimas, Estado Zulia.durante el período comprendido desde enero 2008 a diciembre de 2010. Las variables analizadas f.ron, sexo, complicaciones, estancia hospitalaria, mortalidad y causas. La muestra seleccionada en el estudio estuvo representada por 15 pacientes; 13 (86,7 %) de sexo masculino con una edad media de 42,0±10,8 años y 2 (13,3%) femenino con una edad media de 48±2,5 años. las causas más frecuentes de peritonitis secundaria severa apendicitis aguda perforada 6 (40,0%) pacientes. El 80% de los pacientes no presentaron complicaciones, 2 (13,3 %) presentaron fístula entero cutánea 1 (6,7 %) eventración. El promedio de APACHE II, fue de 26 ±6,9 puntos, Índice Mannheim 28,7±5,8 y la Presión Intraabdominal 20,0±6,4 mmHg. La estancia hospitalaria en UCI fue de 26,7±5,8 días y estancia hospitalaria (total) 38±18,7 dias.. 12 (80%) pacientes egresaron vivos y 3 (13,3 %) fallecieron. 6. El APACHE II > de 25 (P = 0,001), Índice Mannheim > 30 (P = 0,007), Presión Intraabdominal >25mmH20 (P = 0,002) las lesiones y la edad mayor de 50 años, (P = 0,005) se consideraron factores predictores de mortalidad. se sugiere considerar epleo del Sistema VAC, como una alternativa adecuada para el cierre temporal del abdomen ya que es de bajo costo y la mortalidad observada fue secundaria a las complicaciones por la disfunción multiorgánica. Palabras Clave: Peritonitis secundaria severa, manejo quirúrgico, Sistema VAC. Correo Electrónico: [email protected]
10
Iván Añez "VAC SYSTEM AS AN ALTERNATIVE IN THE MANAGEMENT OF THE OPEN ABDOMEN IN PATIENTS WITH SEVERE SECONDARY PERITONITIS”. Special Degree work to opt the Title of Specialist in General Surgery. Universidad del Zulia. School of Medicine. Division of Graduate Studies. Maracaibo - Venezuela, 2011. 39p.
ABSTRACT
The aim of this study was to demonstrate the usefulness of VAC as an alternative in the management of OA in patients with severe secondary peritonitis treated at the Department of General Surgery and Intensive Care Unit of Hospital General del Sur de Maracaibo and Adolf D ' Empaire Cabimas, State Zulia, durante the period from January 2008 to December 2010 .. The variables analyzed f.ron, sex, complications, hospital stay, mortality and causes. The sample in the study was represented by 15 patients, 13 (86.7%) male with a mean age of 42.0 ± 10.8 years and 2 (13.3%) women with a mean age of 48 ± 2.5 years. the most common causes of severe secondary peritonitis was: perforated acute appendicitis 6 (40.0%) patients. 80% of patients without complications, 2 (13.3%) had cutaneous fistula a whole (6.7%) hernia. The average APACHE II was 26 ± 6.9 points, 28.7 ± 5.8 index Mannheim and Intraabdominal16 Pressure, 0 ± 6, 4 mmHg. The hospital stay in ICU was 26.7 ± 5.8 days and hospital stay (total) 38 ± 18.7 days. 12 (80%) patients discharged alive and 3 (13.3%) died. 6. The APACHE II> of 25 (P = 0.001), Mannheim index> 30 (P = 0.007), intra-abdominal pressure> 25mmH20 (P = 0.002) injury and age over 50 years (P = 0.005) were considered predictors mortality. Eple suggest you consider the VAC system as a suitable alternative for the temporary closure of the abdomen because it is inexpensive and the observed mortality was secondary to complications from multiple organ dysfunction.
Key words: severe secondary peritonitis, surgical, VAC System. e-mail [email protected]
11
INTRODUCCION
Entre las formas clínicas de presentación de la peritonitis, la más frecuente es la
secundaria, de resolución clínico-quirúrgica, en la que la infección se produce por la ruptura de
la barrera anátomofuncional de la pared del tracto gastrointestinal o glándulas anexas, con pasaje
de contenido séptico o ulteriormente infectado hacia la cavidad peritoneal. Las causas más
frecuentes son apendicitis perforada, úlcera duodenal perforada, perforación de colon sigmoide
por enfermedad diverticular, vólvulos y cáncer; obstrucción intestinal con estrangulación y
peritonitis postquirúrgica1,2.
Es actualmente la causa principal de sepsis grave en unidades de cuidados intensivos
quirúrgicos, dado que el 70% de ellas desarrollan formas severas de sepsis o shock séptico 2, y es
calificada como predictor independiente de mortalidad hospitalaria entre pacientes quirúrgicos
críticos3. Al ser causada por diversas patologías, tiene una mortalidad variable entre 10% y 40%.
En los procesos limitados, como úlcera duodenal perforada o apendicitis aguda, va de 0% a 10%;
en cambio, en los procesos relacionados con perforación intestinal o del tracto biliar, es mayor,
entre 20% y 40%; en pacientes postquirúrgicos con dehiscencias de anastomosis puede alcanzar
hasta 30%.El pronóstico depende también de otros factores como la edad, la insuficiencia
cardiaca, renal o hepática, las enfermedades pulmonares, la diabetes y las neoplasias4, 5.
El número y tipo de bacterias incrementan progresivamente conforme se acerca a la porción
distal del aparato digestivo. El estómago y duodeno contienen escasas bacterias aeróbicas y flora
anaerobia (< 104/mm3). Sin embargo, bajo ciertas condiciones de enfermedad y con el empleo de
medicamentos reductores del ácido dan como resultado la colonización masiva de esta porción
alta. En estados patológicos, más de 400 especies diferentes de bacterias invaden la cavidad
12
peritoneal6, 7. En los últimos años la fisiopatología y el tratamiento de la peritonitis se han
investigado con amplitud, lo que ha permitido reconocer a la flora bacteriana aeróbica y
anaeróbica como la desencadenante de las manifestaciones locales y generalizadas, secundarias a
la infección abdominal. Existe una gran cantidad de eventos celulares que culminan en la llamada
respuesta inflamatoria sistémica y que eventualmente produce falla orgánica múltiple8.
Son diferentes las conductas terapéuticas y técnicas quirúrgicas agresivas como la
relaparatomía o el abdomen abierto, en el tratamiento de la peritonitis secundaria severa, pero el
pronóstico de la peritonitis y sepsis intraabdominal es aún pobre, especialmente cuando éstos
desarrollan falla orgánica múltiple. Diversas publicaciones han evaluado diferentes modalidades
terapéuticas durante las últimas dos décadas, como diversos regímenes de antibióticos, aspectos
técnicos de la cirugía, tipos de irrigación y drenaje8, 9. Sin embargo, los resultados reportados son
contradictorios, ya que la tasa de mortalidad ha variado entre 20 hasta 80%10. Por otro lado, la
frecuencia con que se presenta la infección intraabdominal postoperatoria oscila entre 9 y 12%11.
Los estudios realizados de peritonitis tienen como objetivo especificar la naturaleza de
cualquier factor, que ya sea solo o en combinación, sea capaz de influir el resultado de la
enfermedad. La probabilidad de sobrevida debe predecirse de la manera más adecuada al
principio de la enfermedad. Las escalas de evaluación fisiológica como APACHE II, 12,13 o
índices de evaluación específica como el índice de Peritonitis de Mannheim son de gran utilidad
para establecer la gravedad de la enfermedad y el pronóstico14, 15.
APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) es uno de los sistemas más
frecuentemente utilizados para cuantificar la gravedad de un paciente con independencia del
diagnóstico. En base a este Score se puede predecir la evolución de los pacientes por medio de
una cifra objetiva13.
13
Puntuación por enfermedad crónica: Si el paciente tiene historia de insuficiencia orgánica
sistémica o está inmunocomprometido, corresponde 5 puntos en caso de postquirúrgicos urgentes
o no quirúrgicos, y 2 puntos en caso de postquirúrgicos de cirugía electiva.
Definiciones: Debe existir evidencia de insuficiencia orgánica o inmunocompromiso,
previa al ingreso hospitalario y conforme a los siguientes criterios13:
• Hígado: Cirrosis (con biopsia), hipertensión portal comprobada, antecedentes de
hemorragia gastrointestinal alta debida a HTA portal o episodios previos de fallo hepático,
encefalohepatopatía, o coma.
• Cardiovascular: Clase IV según la Asociación de corazón de Nueva York
• Respiratorio: Enfermedad restrictiva, obstructiva o vascular que obligue a restringir el
ejercicio, como por ej. incapacidad para subir escaleras o realizar tareas domésticas; o hipoxia
crónica probada, hipercapnia, policitemia secundaria, hipertensión pulmonar severa (>40 mmHg),
o dependencia respiratoria.
• Renal: Hemodializados.
• Inmunocomprometidos: que el paciente haya recibido terapia que suprima la resistencia a
la infección (por ejemplo inmunosupresión, quimioterapia, radiación, tratamiento crónico o altas
dosis recientes de esteroides, o que padezca una enfermedad suficientemente avanzada para
inmunodeprimir como por ej. leucemia, linfoma, SIDA)
Interpretación del Store: 0-4 puntos( mortalidad 4%), 5- 9 puntos (mortalidad 8%),10-14
puntos (mortalidad 15%),15-19 puntos (mortalidad 25%),20-24 (mortalidad 40%),25-
29(mortalidad 55%),30-34 (mortalidad 75%), > 34(mortalidad 85%).
14
Índice de Mannheim: Edad > 50 años ( 5 ptos) , Género femenino (5 ptos), Deficiencias
orgánicas (7 puntos), Enfermedad cancerosa (4 ptos), Período preoperatorio > 24 horas (4 ptos),
Origen no colónico (4 ptos), Peritonitis generalizada ( 6 ptos), Líquido cetrino( 0 ptos), Líquido
turbio o purulento (6 ptos), Peritonitis estercolácea (12 ptos) 15. La deficiencia orgánica se
diagnostica por los siguientes parámetros15, 16:
• Renal - Creatininemia > 177 mmol/l, Urea sanguínea > 16.7 mmol/l, Oliguria < 20 ml/h
• Pulmón - PaO2 < 50 mmHg, PaCO2 > 50 mmHg
• Choque-hipo o hiperdinámico según la definición de Shoemaker
• Oclusión intestinal parálisis > 24 horas o íleo completo
El análisis del índice mayor de 26 puntos es indicativo de mal pronóstico.
Dentro de las alternativas terapéuticas más recientes para el manejo de la peritonitis
secundaria severa, se encuentra el sistema de terapia de heridas con presión negativa de cierre
asistido al vacío (VAC®), por sus siglas en inglés Vacuum Assisted Closure, el cual es un
método terapéutico que ha demostrado tener un mejor control de las heridas quirúrgicas
infectadas17. En 1995, la Food and Drug Administration de Estados Unidos aprobó el sistema
VAC para su uso en pacientes con heridas por pie diabético, úlceras por presión, heridas
quirúrgicas infectadas, colgajos e injertos, heridas traumáticas y otras de difícil cicatrización 18.
Fue hasta 1997 que los doctores Argenta y Morykwas (cirujanos plásticos) publicaron su
experiencia clínica con el sistema VAC, el cual emplearon inicialmente en el tratamiento de
úlceras por presión y pie diabético, demostrando su efectividad en el manejo de esa patología tan
compleja19. El sistema VAC ha sido utilizado ampliamente en Estados Unidos y algunos países
de América Latina y Europa, en el área de cirugía plástica, cirugía abdominal, ortopedia y
15
traumatología y cirugía cardiotorácica. El objetivo del sistema VAC es limpiar la herida
quirúrgica, protegerla de contaminación externa y acelerar la cicatrización de la misma. Esto lo
logra a través de dos tipos de succión: continua e intermitente20.
La aceleración en la cicatrización de la herida es multifactorial y el sistema VAC la
promueve a través de la succión continua al remover el líquido y tejido necrótico, con lo que
mejora la perfusión microvascular de la herida y disminuye la colonización bacteriana. Además
de extraer las sustancias que inhiben la cicatrización, mantiene la fuerza controlada sobre el tejido
de la herida, aproximando sus bordes y disminuyendo el tamaño de la misma, con lo que se
garantiza un ambiente fisiológico óptimo para reparar los tejidos. El sistema de succión actúa a
través de la esponja de poliuretano, que se moldea y adapta perfectamente a la herida eliminando
el espacio muerto debajo de ésta, con lo que se crea una adherencia uniforme entre el panículo
abdominal y la pared abdominal7, 21, 22.
Además, el sistema VAC es útil en heridas con áreas de tejido necrótico, ya que acelera la
formación de tejido de granulación con lo que se mejora la perfusión. También reduce la
necesidad de curaciones frecuentes y desbridamientos bajo anestesia general o local, lo que
resulta más cómodo para el paciente21. Este método también funciona como un sistema de cierre
mecánico, ya que aplica una fuerza negativa sostenida en toda la herida, por lo que evita la
retracción de la misma y se favorece una reducción constante en su diámetro. La técnica para
acelerar el cierre de las heridas consiste en reducir paulatinamente el tamaño de la esponja en
cada uno de los cambios que se efectúan cada 48 horas, aproximando así poco a poco los bordes
de la herida. Otra ventaja es que la película auto adherible transparente, además de proteger a la
herida de la contaminación externa, permite ver si existe algún cambio en los bordes de la herida
sin tener que remover el empaque 23.
16
Un efecto secundario y positivo del sistema VAC es la reducción de la inmunosupresión
local, lo que se logra por el continuo drenaje de los líquidos de la herida en los que existe gran
cantidad de mediadores solubles, incluyendo citoquinas proinflamatorias, las cuales han sido
implicadas en la inmunosupresión que se presenta a menudo después de un trauma severo. Así, el
sistema VAC permite a los leucocitos infiltrar la herida y promover una reacción inmune
eficiente contra la infección local21. En diferentes publicaciones, se ha demostrado que es efectivo
para el manejo de heridas complicadas 20, 21, 22, 24, 25, 26, 27,28.
Pero este sistema es de difícil adquisición, debido a su elevado costo, por lo que no ha
podido ser adquirido en los hospitales de la región, por ello, un grupo de médicos cirujanos ,
autorizados por el comité de ética del Hospital General del Sur Dr. Pedro Iturbe de Maracaibo y
del Hospital General Adolfo D’Empaire de Cabimas, han diseñado un sistema VAC, basados en
el principio de la presión negativa, el cual se ha puesto en practica en pacientes con peritonitis
secundaria severa, observándose una evolución satisfactoria en la mayoría de los pacientes
manejados con el referido sistema, ya que su principal función es acelerar el proceso de
cicatrización, pero se requieren de estadísticas que confirmen tal apreciación, lo cual es
fundamental para continuar o no con la utilización de este sistema.
Tomando en cuenta el alto numero de pacientes con peritonitis secundaria severa atendidos
en las instituciones hospitalarias referidas y que al lograr una cicatrización adecuada, en el
menor tiempo posible, le proporcionará al paciente un mejor confort y evitaría la estancia
hospitalaria prolongada, lo cual predispone al paciente a un riesgo latente de infecciones
nosocomiales, que son causas de una elevada mortalidad. Se realizó el presente estudio con el
objetivo de determinar la utilidad del sistema VAC como alternativa en el manejo del abdomen
abierto en pacientes con peritonitis secundaria severa
17
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó una investigación tipo descriptiva, prospectiva, longitudinal, con un diseño
cuasiexperimental, en una población conformada por 15 pacientes con diagnóstico de peritonitis
secundaria severa, manejados con técnica sistema VAC en el Servicio de Cirugía General y
Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General del Sur de Maracaibo y Hospital Adolfo
D’Empaire de Cabimas, Estado Zulia, durante el período comprendido desde enero 2008 a
diciembre de 2010.
La selección de las muestra se realizará por un muestreo no probabilístico. En esta
investigación de acuerdo a los criterios de inclusión y exclusión se seleccionaron los pacientes
con diagnósticos de peritonitis secundaria severa quienes fueron manejados con técnica sistema
VAC.
Fueron incluidos en la investigación los pacientes que cumplieron con los siguientes
parámetros:
• Pacientes con diagnóstico de peritonitis secundaria severa
• Edad entre 20 y 60 años.
• De sexo masculino y femenino.
Se excluyeron los pacientes que reunieron los siguientes criterios:
• Pacientes diabéticos, obesos, con hepatopatias crónicas, enfermedad broncoobstructiva
crónica.
• Pacientes embarazadas.
18
Pacientes ingresados a la emergencia del Hospital con diagnostico de Peritonitis Secundaria
severa. A cada paciente seleccionado y a su familiar se le explicó el estudio y luego de su
consentimiento o de su familiar se realizó una revisión exhaustiva por sistema, recogiendo
información sobre la anamnesis, inspección, palpación y auscultación, Así mismo se realizó una
revisión de los resultados de los estudios paraclinicos preoperatorios y postoperatorio, de la
técnica aplicada y de la evolución de los pacientes.
Para establecer la gravedad de la enfermedad y el pronóstico de los pacientes, se utilizaron
las escalas de evaluación fisiológica APACHE II, 19,20 y el índice de Peritonitis de Mannheim21,
22.
Procedimiento
Se realizó lavado de la cavidad abdominal con solución salina al 0,9%, utilizando entre de
6 a 7 litros. Posteriormente se aplicará el sistema que consiste en colocar una tela (rayón) que se
adhiere a las asas intestinales cubriéndola en su totalidad. Luego se colocó una capa de goma
espuma blanca de 2cm de grosor. Se construyen dos drenes fenestrados que se fijan a la goma
espuma con nylon 1-0, sin profundizar, para evitar lesionar las asas intestinales. Luego sobre
estas se colocaron entre 4 a 6 compresas cuadradas, se realiza compresión del abdomen
disminuyendo su diámetro horizontal, luego la región abdominal se envuelve con envosplast y en
su extremo inferior y superior se colocó una cinta adhesiva para impedir la fuga de aire
favoreciendo el sistema de vació.
Lo drenes se colocaron en posición vertical y se conectaron a succión continua entre 60 y
120 mmhg mediante un conector tipo Y. El recambio se realizará en un lapso no mayor de 72 y,
el número del mismo va a depender de la evolución del paciente, tomando en cuenta la
puntuación de apache II y el índice de Mannheim y la presencia de pus en cavidad. Antes y
19
después del procedimiento se midió la Presión Intraabdominal (PIA), se tomó muestra para
cultivo y se verificó retracción de las fascias y se trasladó nuevamente al paciente a la unidad
de cuidados intensivos
Los datos se recogieron en un formulario tipo encuesta para cada paciente, estructurado de
la siguiente forma: edad, sexo, complicaciones, estancia hospitalaria, mortalidad y causas de la
misma (anexo 1).
El análisis de datos se realizó por medio del paquete estadístico SPSS. Con el mismo se
realizaron las medidas estadísticas básicas como la media aritmética (promedio), la moda,
asimetrías, cruce de variables y otros. Una vez procesada y analizada toda la información, se
presentó en tablas, complementadas con figuras, para una mejor comprensión de los resultados
obtenidos.
20
RESULTADOS
Se realizó una investigación para determinar la utilidad del sistema VAC como alternativa
en el manejo del abdomen abierto en pacientes con peritonitis secundaria severa atendidos en el
Servicio de Cirugía General y Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General del Sur de
Maracaibo y Adolfo D’ Empaire de Cabimas, Estado Zulia. En la tabla 1, se presenta la muestra
seleccionada en el estudio, la cual estuvo representada por 15 pacientes; 13 (86,7 %) de sexo
masculino con una edad media de 42,0±10,8 años y 2 (13,3%) femenino con una edad media de
48±2,5 años.
Tal como se presenta en la tabla y gráfico 1, las causas más frecuentes de peritonitis
secundaria severa en la población estudiada fueron; apendicitis aguda perforada 6 (40,0%) y
tumor de colon sigmoides 5 (33,3%) pacientes, seguido de ulcus péptico perforado 2 (13,3%),
divertículo perforado y absceso hepático 1 (6,7 %) respectivamente.
El 80% de los pacientes no presentaron complicaciones, 2 (13,3 %) presentaron fístula
entero cutánea 1 (6,7 %) eventración. Tabla y gráfico 2.
El promedio de APACHE II, fue de 26 ±6,9 puntos, Índice Mannheim 28,7±5,8 y la
Presión Intraabdominal 20,0±6,4 mmHg. Tabla y gráfico 3.
El promedio de los recambios de lavados quirúrgicos de cavidad abdominal fue 48 ±0,8
(paciente /horas), estancia hospitalaria en UCI 26,7±5,8 días y estancia hospitalaria (total)
38±18,7 dias. Tabla 5.
12 (80%) pacientes egresaron vivos y 3 (13,3 %) fallecieron. Tabla y gráfico 4.
21
El APACHE II > de 25 (P = 0,001), Índice Mannheim > 30 (P = 0,007), Presión
Intraabdominal >25mmH20 (P = 0,002) las lesiones y la edad mayor de 50 años, (P = 0,005) se
consideraron factores predictores de mortalidad. Tabla 7.
22
TABLA 1
EDAD Y SEXO DE LA POBLACION ESTUDIADA
Sexo
No % Edad Media Masculino Femenino
13 86,7 42±10,8 2 13,3 48±2,5
Total
15 100,0
23
TABLA 2
CAUSAS MÁS FRECUENTES DE PERITONITIS SECUNDARIA
SEVERA EN LA POBLACIÓN ESTUDIADA
Causas
No %
Apendicitis Aguda perforada
Tumor de colon sigmoides
Ulcus peptico perforado
Divertículo Perforado
6 40,0
5 33,3
2 13,3
1 6,7
Absceso Hepático
Total
1 6,7
15 100,0
24
GRÁFICO 1
CAUSAS MÁS FRECUENTES DE PERITONITIS SECUNDARIA SEVERA
EN LA POBLACIÓN ESTUDIADA
0
10
20
30
40
PORCENTAJES
APENDICITIS AGUDA PERFORADA
TUMOR DE COLON
ULCUS PEPTICO PERF
DIVERTICULO PERF
ABSCESO HEP
25
TABLA 3
APACHE II, ÍNDICE DE PERITONITIS DE MANNHEIM Y PRESIÓN INTRAABDOMINAL AL INGRESO
Variables
Promedio±DE
APACHE II,
Índice Mannheim
Presión Intraabdominal
26 ±6,9 Puntos
28,7±5,8
20,0±6,4 mmHg
26
GRÁFICO 2
APACHE II, ÍNDICE DE PERITONITIS DE MANNHEIM Y PRESIÓN INTRAABDOMINAL AL INGRESO EN LA POBLACION ESTUDIADA
0
10
20
30
PROMEDIOS
VARIABLES 26 28 20
APACHE II PTOS
I DE MANNHEIM
PRESION IA MMHG
27
TABLA 4
COMPLICACIONES EN LA POBLACIÓN ESTUDIADA
Complicaciones
No %
Fístula enterocutanea
Eventración
Sin complicaciones
2 13,3
1 6,7
12 80,0
Total
15 100,0
28
GRÁFICO 3
COMPLICACIONES EN LA POBLACIÓN ESTUDIADA
80,0%N=12
20,0%N=3
SIN COMPLICACIONESCON COMPLICACIONES
29
TABLA 5
PROMEDIO DE LAVADOS QUIRÚRGICOS DE CAVIDAD ABDOMINAL Y DE ESTANCIA HOSPITALARIA EN LA POBLACIÓN
ESTUDIADA
Variables
Promedio±DE
Recambios (paciente /horas )
Estancia Hospitalaria ( UCI) dias
Estancia Hospitalaria ( total) dias
48 ±0,8
26,7±5,8
38±18,7
30
TABLA 6
MORTALIDAD EN LA POBLACIÓN ESTUDIADA
No %
Fallecidos
Egresos vivos
3 20,0
12 80,0
Total
15 100,0
31
GRÁFICO 4
MORTALIDAD EN LA POBLACIÓN ESTUDIADA
20,0%
80,0%
0
10
20
30
40
50
60
70
80
PORCENTAJES
FALLECIDOS EGRESO VIVOI
32
TABLA 7
FACTORES RELACIONADOS CON MORTALIDAD EN LA POBLACIÓN ESTUDIADA
P*
Edad > 50 años
APACHE II >25 Puntos
Índice Mannheim > 32
0,005
0,001
0,007
Presión Intraabdominal >25mmH20
0,002
33
DISCUSIÓN
El tratamiento de las infecciones intraabdominales es sin duda uno de los más importantes
retos que enfrenta el cirujano general. El diagnóstico de la peritonitis es dependiente del criterio
clínico del médico. El manejo requiere de laparotomías repetidas, asociadas con el control de la
fuente de infección, remover la contaminación con lavados peritoneales, antibióticoterapia y
soporte hemodinámico2. Es importante categorizar tres aspectos: a) la infección de órganos
específicos, como apendicitis y colecistitis; b) la peritonitis resultante de la extensión de la
infección a la cavidad peritoneal; c) abscesos intraabdominales consecuencia de la resolución
incompleta de la peritonitis5.
Las causas son variadas, así en los países de bajos ingresos las más frecuentes son:
apendicitis, perforación duodenal y perforación tífica. En los países del occidente, la apendicitis y
la perforación colónica, son las entidades más comunes 9. En el presente estudio su ubicaron en
primer lugar la apendicitis aguda perforada y tumor de colon sigmoides. Ambas situaciones
afectan más al sexo masculino, lo que justifica la mayor población de hombres en el estudio, en
edad media de la vida, coincidiendo con otras investigaciones9.
Los estudios realizados de peritonitis tienen como objetivo especificar la naturaleza de
cualquier factor, que ya sea solo o en combinación, sea capaz de influir el resultado de la
enfermedad. La probabilidad de sobrevida debe predecirse de la manera más adecuada al
principio de la enfermedad. Las escalas de evaluación fisiológica como APACHE II, 13,14 o
índices de evaluación específica como el índice de Peritonitis de Mannheim son de gran utilidad
para establecer la gravedad de la enfermedad y el pronóstico15, 16. . Tomando en cuenta los
resultado obtenidos en el estudio acerca APACHE II y del índice de Peritonitis de Mannheim
podemos asegurar que en un alto porcentaje de los pacientes tenían elevada probabilidad de
34
mortalidad. Mas aún si tenemos en consideración la presión intraabdominal, que es el estado de
presión que hay en la cavidad abdominal y en condiciones fisiológicas normales su valor normal
es cero, aunque, puede sufrir ligeros aumentos en situaciones como la defecación, tos o
vómitos.16. En el presente estudio la presión abdominal obtuvo un promedio de 20 mmHg. Se ha
descrito que la hipertensión intraabdominal se presenta en el 35% de los pacientes en UCI y, el
síndrome compartimental abdominal en el 5%18.
En diciembre del 2004, la World Society of the Abdominal Compartment Syndrome
(WSACS), emitió las siguientes definiciones: Hipertensión intraabdominal: cuando la presión
intraabdominal es > 12 mmHg, clasificándose en: grado I (12-15 mmHg), grado II (16-20
mmHg), grado III (21-25 mmHg), grado IV (> 25 mmHg). El síndrome compartimental
abdominal, se evidencia cuando la presión intraabdominal se eleva > 20 mmHg y está asociada a
disfunción de órganos17, afectando el funcionamiento del cerebro, corazón, pulmón, riñon e
intestino.
Las complicaciones más relevantes fueron las fístulas enterocutaneas (13,6%) y la
eventración (6,7%), sin embargo la frecuencia de las mismas fue inferior a otros estudios, por
ejemplo el estudio de Robledo y col., el 22,2% de los pacientes presentaron fístulas intestinales y
un 18,5% eventración 25.
También es necesario señalar que en la visita diaria a los pacientes hospitalizados en un
servicio de cirugía o UCI es muy frecuente distinguir a quienes tienen una herida infectada y
supurativa, por el olor y las secreciones que despiden éstas. Con el sistema VAC es posible
disminuir dicho problema, obteniendo, además de un ambiente libre de olores, un ahorro en el
consumo de materiales de curación. Existe, además, menor distracción de personal destinado a
las curaciones diarias, menor contaminación externa y, sobre todo, mayor comodidad para el
35
paciente24, 26. El promedio de recambio en los pacientes estudiados fue de 48 horas, Si lo
comparamos con el manejo tradicional, se realizan limpieza de la herida entre 30 a 40 días,
después de los cuales se egresa al paciente para manejo ambulatorio, aún con la herida abierta.
La estancia hospitalaria promedio en la UCI fue de 26,7 días, ligeramente superior a la
reportada por Robledo que fue de 25,7 días 25. Si tomamos como referencia que el tratamiento
convencional en este grupo de pacientes representa estancias hospitalarias prolongadas, que en
nuestro servicio oscilan entre 100 y 200 días o más, con una mortalidad superior a 50 %,
consideramos que el uso del sistema VAC es una buena opción. Nuestros resultados muestran
que existe la posibilidad de efectuar el cierre quirúrgico aproximadamente entre los 20 y 30 días
y egreso del paciente aproximadamente 10 días más tarde, sin necesidad de curaciones
posteriores.
El 20% (3 casos) de los pacientes fallecieron debido a una falla multiorganica, en otros
estudio similares la mortalidad ha alcanzado un 40%. El APACHE II > de 25, índice Mannheim
< 30, presión intra abdominal (> 25 mmHg) y edad mayor de 50 años se consideraron factores
predictores de mortalidad, hallazgos que coinciden con otras investigaciones 21, 22,26.
36
CONCLUSIONES
Luego del análisis de los resultados y de la discusión planteada, se emiten las siguientes
conclusiones:
En la población estudiada predominó el sexo masculino con una edad media de 42 años.
La apendicitis aguda perforada y tumor de colon sigmoides, fueron las causas
predominantes de peritonitis secundaria severa.
El puntaje promedio de APCHE (26 ptos), Índice Mannheim (28 ptos) y la presión
abdominal de 20 mmHG, muestran el estado de severidad de los pacientes estudiados
El 20% de los pacientes presentaron complicaciones y estas fueron; fístulas enterocutanea y
con menor porcentaje la eventración.
El promedio de los recambios por paciente fue de 48 horas, la estancia en UCI fue de 26
días y la hospitalaria total fue de 38 días
20% de los pacientes fallecieron debido a una falla multiorganica.
El APACHE II > de 25, índice Mannheim < 30, presión intra abdominal (> 25 mmHg) y
edad mayor de 50 años se consideraron factores predictores de mortalidad.
De tal manera que el tratamiento de los pacientes con peritonitis secundaria severa requiere
de la colaboración multidisciplinaria, que involucra el manejo clínico, soporte nutricional y
quirúrgico. La técnica del abdomen abierto contribuye a mejorar el cuadro clínico disminuyendo
la mortalidad.
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RECOMENDACIONES
Con base a las conclusiones arrojadas en la investigación se sugiere:
Considerar el empleo del Sistema VAC, como una alternativa adecuada para el cierre
temporal del abdomen ya que es de bajo costo y la mortalidad observada fue secundaria a las
complicaciones por la disfunción multiorgánica.
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