Sistemas digitais na Radiologia Dento-Maxilo-Facial: uma

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Sistemas digitais na Radiologia Dento-Maxilo-Facial:

uma nova fase na Odontologia?

Digital systems in Dentomaxillofacial Radiology: new era in Dentistry?

Hená Elizeth Meireles DuarteCláudia Cristina Machado AraújoMestrandas em Ortodontia pela Universidade Metodistade São Paulo

Eduardo Kazuo SannomiyaProfessor Doutor do Programa de Pós-graduação emOrtodontia da Universidade Metodista de São Paulo

ResumoO desenvolvimento de novos sistemas de informá-

tica contribuiu sobremaneira para avanços em diversossetores da sociedade e também na Odontologia, princi-palmente na área da Radiologia. A reduzida exposiçãoà radiação ionizante é uma das grandes vantagens douso da radiografia digital, assim como uma maior facili-dade de armazenamento das imagens e, conseqüente-mente, intensificação da troca de informações entre osgrandes centros e profissionais da saúde. O presentetrabalho visa apresentar esta nova tecnologia, discutirsuas vantagens e desvantagens, assim como fazer umabreve revisão da literatura.

Palavras-chave: radiografia digital; imagem digital.

AbstractThe development of new computer systems, by

means of sophisticated hardware and software, havebeen contributing remarkably to advances in severalsociety segments and also in dentistry, especially in theradiology field. The reduced exposure to ionizing radi-ation is one of the great advantages of using digital ra-diographs, as well as ease of image storage, making itpossible to improve the exchange of information betwe-en relevant organizations and health professionals. Thiswork aims to present this new technology and make abrief review on the literature.

Keywords: digital radiography; digital image.

IntroduçãoIntroduçãoIntroduçãoIntroduçãoIntrodução

Aradiação X, desde sua descoberta por Röentgen, em 1895,na Alemanha, vem sendo cada vez mais utilizada como meio auxiliar de diagnóstico, aliada ao progressivo aper-

feiçoamento dos aparelhos que utilizam essa forma de energia.Nesse processo, novas formas de diagnóstico por imagem fo-ram desenvolvidas, passando desde a radiografia convencionalbiplanar até as sofisticadas imagens tridimensionais obtidas como uso de tomógrafos computadorizados, assim como o surgi-mento da nova e promissora especialidade da Radiologia inter-vencionista. Esse avanço tem tornado cada vez maior e maispreciso o uso do recurso da imagem na Odontologia e na Medi-cina de uma maneira geral, trazendo benefícios inestimáveis àpesquisa, auxiliando no diagnóstico de incontáveis doenças, queoutrora seria impossível (11).

O desenvolvimento de novos sistemas de computador dota-dos de programas com maior facilidade de utilização, máquinascom extensas capacidades de processamento, armazenamento ecomunicação por meio da internet, torna a radiografia digitalcada vez mais usada no campo da Radiologia. A informática vi-abiliza a obtenção de imagens para auxiliar no diagnóstico comuso de menor dose de radiação e agressão ao meio ambiente,devido à eliminação da fase do processamento radiográfico.

A radiografia digital é uma forma de imagem produzida poraparelhos de raios X, observada no monitor de um computador.A radiografia digital é simplesmente a representação de umaimagem bidimensional organizada em números (12). A imagemradiográfica digital pode ser avaliada, ampliada e mesmo rece-ber melhorias em sua apresentação, por meio de ajuste de con-traste e brilho, que se tornam possíveis pelo uso de softwaresespecíficos. Tais imagens são ditas digitalizadas ou indiretas seforam obtidas de uma imagem convencional convertida para oformato digital por meio de câmeras de vídeo ou scanners. Já asdiretas podem ser obtidas por meio de sensores eletrônicos ouóticos sensíveis à radiação como o sistema CCD e os sistemasde armazenamento de placa de fósforo fotoativada.

Este trabalho apresenta um estudo das imagens radiográfi-cas digitais, seus meios de captação, suas vantagens e desvan-tagens, assim como a legalidade do uso dessas imagens naOdontologia.

Imagem Digital Direta xImagem Digital Direta xImagem Digital Direta xImagem Digital Direta xImagem Digital Direta xImagem DigitalizadaImagem DigitalizadaImagem DigitalizadaImagem DigitalizadaImagem Digitalizada

Por imagem radiográfica digital entende-se aquela na qual aimagem visualizada em um monitor é obtida de duas maneiras:o método direto, no qual a imagem é captada diretamente pormeio de um sensor de carga acoplada (CCD) (Figura 1) ou pelo

ARTIGO ORIGINAL

Rev. bras. odontol., Rio de Janeiro, v. 65, n. 1, p.42-47, jan./jun. 2008

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sistema de placa de fósforo foto-ativada (Figura 2). Já no métodoindireto, a imagem radiográficaé obtida de forma convencional,com o uso do conjunto de pelí-culas e/ou écrans intensificado-res, processadas quimicamente esubmetidas a um processo de di-gitalização por meio de câmerasdigitais ou com uso de scanners,sendo assim convertida em lin-guagem binária e então enviadapara o computador, onde é tra-tada e armazenada para consul-tas posteriores (17).

Desde a obtenção da primei-ra radiografia odontológica, em1896, o exame radiográfico tor-nou-se essencial para auxiliar odiagnóstico e o planejamento detratamentos nos consultóriosdentários. Embora os filmes ti-vessem sua sensibilidade au-mentada em alto grau, seu usoainda requer doses de radiaçãomaiores do que as radiografiasdigitais e processamento quími-co. No final dos anos 70, umanova tecnologia denominadadispositivo de carga acoplada(CCD - Charge-Coupled-Device)foi desenvolvida para ser aplica-da em videotecnologia. Duranteesse período, a Sony lançou aprimeira câmera que utilizavaum sensor sólido chamado Ma-vica. A utilização dos sensoresCCDs também tornou-se comumno campo científico. Em 1983, oDepartamento de Radiologia daUniversidade de Umea (Estocol-mo, Suécia) iniciou pesquisaspara a utilização de sensores só-lidos para a obtenção de radio-grafias intraorais. Além dosCCDs, outra forma de captaçãodireta é a chamada placa de fós-foro fotoestimulada (PSP - Pho-to Stimulate Phosphor Plate) (7).

O primeiro sistema digital di-reto para radiografia intraoral foicomercializado para cirurgiões-dentistas no final dos anos oiten-ta (8). Esse sistema usou umcomputador personal (PC) compouco espaço de armazenamen-to e um sistema operacional DOS

com um Hardware para exibiçãoda imagem (18).

Para a aquisição da imagemradiográfica digital direta intraou extraoral utilizam-se dois ti-pos de receptores: o sensor CCD(Charge-Coupled Device) e aplaca de fósforo fotoativada(PFF). No sistema CCD, a imagemé capturada com o sensor ligadoao computador e a imagem éapresentada na tela do mesmo.A grande maioria dos CCDs éconstituída por uma grade de sí-lica. Em sua forma cristalina,cada átomo de silício possui umaligação covalente com seu áto-mo adjacente. É necessária umaenergia maior que 1,1 V paraquebrar essa ligação e criar umainstabilidade na eletrosfera. Aincidência de uma radiação ele-tromagnética na forma de fótonsde comprimento de onda menorque 1 micrômetro pode romperas ligações covalentes, provo-cando desequilíbrio da eletros-fera. Para mensurar a carga elé-trica produzida pela incidênciados fótons, é necessário ter umcoletor de carga, denominadométodo potencial. Desta manei-ra, haverá a formação de um si-nal eletrônico analógico. Umaimagem radiográfica é compos-ta de uma escala de tons de cinzaestendendo-se do preto ao bran-co e é conhecida como uma ima-gem de tom contínuo. Para con-verter essa imagem em uma for-ma digital, a imagem é divididaem pedaços individuais de infor-mações. Essas informações des-crevem a intensidade de luz (bri-lho) e sua localização (coorde-nadas x e y) dentro da imagem.Os pedaços individuais de infor-mação são denominados pixels(picture elements), que é a repre-sentação de um elemento daimagem digital. Cada pixel fun-ciona como um pequeno capaci-tor que armazena uma carga elé-trica quando exposto à luz ou aosraios x. A digitalização da imagemé um processo de quebra e quan-tização de uma imagem óptica.

Quanto maior for o número depixels utilizado para definir umaimagem digital, melhor será arepresentação espacial da ima-gem digital (4, 7).

Um sistema utilizado paraaquisição de imagens foi o pro-posto em 1983, pela Fuji FilmCompany denominado de Radi-ografia Computadorizada (RC)baseada na tecnologia de placasde fósforo fotoativadas. As pla-cas de fósforo fotoativadas têma capacidade de armazenar aenergia absorvida dos fótons dosraios X e emiti-los na forma deluz correspondente à energiaabsorvida quando realizado oescaneamento da placa pelo sis-tema de leitura. As placas de fós-foro são acondicionadas emchassis semelhantes aos utiliza-dos com o filme convencional. Aimagem latente obtida será lidapor um feixe de laser de hélio-neônio para liberação da ener-gia armazenada sob a forma deluz. Esta luz será detectada porum fotodetector do aparelho deleitura sendo a imagem analógi-ca convertida em digital. A placapode ser apagada para reutiliza-ção pela exposição a uma luzforte. A imagem poderá ser ar-mazenada no computador eposteriormente trabalhada naestação de trabalho ou pode serimpressa por meio de uma im-pressora a laser (12).

Existem no mercado diversostipos de sistemas digitais, dosquais utilizam a placa de fósfo-ro, o Denoptix Ceph (GendexDental System), Combi-X (Orex),Digora PCT (Soredex) e Fuji Me-dical (Fuji) (Figura 3). O sistemaCCD está representado pelo Di-max 2 (planmeca), CDR Pan(Schick technologies) , Orto-phos DS Ceph (Sirona DentalSystems), DigiPan ( Trophy Ra-diology) (7, 18).

A utilização da tecnologia di-gital é indicada para qualquersituação que necessite de umaumento, restauração, inversãodos tons de cinza (de negativa a

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positiva), reorientação, colorização, análise ou criação da imagem produzida. Assim com a inversão daimagem, podemos melhorar nossa capacidade de diagnóstico, permitindo uma melhor visualização dereparos anatômicos importantes como o assoalho de seio maxilar, a espinha nasal, o canal mandibulare o forame mental na mandíbula (Figura 4). Podemos delimitar e visualizar melhor os processos pato-lógicos que envolvem o complexo maxilo-mandibular. Com a ampliação da imagem, podemos melho-rar a visualização de patologias periapicais, permitindo, por exemplo, uma melhor análise da lâminadura e estruturas circunvizinhas (7). Assim, esta tecnologia tem indicação em várias áreas da Odontolo-gia: Estomatologia, Endodontia, Dentística, Cirurgia, Implantodontia e Ortodontia.

Revisão da LiteraturaRevisão da LiteraturaRevisão da LiteraturaRevisão da LiteraturaRevisão da Literatura

SVANAES et al. (16) avaliaramo sistema Digora quanto a suacapacidade de demonstrar a pre-sença de lesões de cárie de su-perfícies proximais com a utili-zação do recurso de ampliação.Foram produzidas artificialmen-te cáries proximais em 25 pré-molares e 25 molares. Estes den-tes foram radiografados com fil-

mes convencionais de velocida-de e com o sistema digital Digo-ra. As imagens ampliadas quatrovezes foram interpretadas pordez examinadores quanto à de-tecção de lesão de cárie. A sensi-bilidade e especificidade do exa-me com filme convencional fo-ram 0,48 e 0,94, respectivamen-te. A distorção da imagem resul-tante em um sistema digital queemprega placas de fósforo ativa-

das foi demonstrada ser poucosignificante quando comparadacom a imagem obtida por um fil-me do tipo Ektaspeed. O sistemadigital apresentou resultados de0,61 de sensibilidade e 0,86 deespecificidade. Os valores deacurácia para o exame de radio-grafia convencional foi 0,79 epara radiografia digital, 0,72 a0,88. Os autores concluíram quenão houve diferença entre os re-

Figura 1.Figura 1.Figura 1.Figura 1.Figura 1. Sensor CCD - intrabucal Figura 2. Figura 2. Figura 2. Figura 2. Figura 2. Sensor placa de fósforo – fotoativada

Figura 3. Figura 3. Figura 3. Figura 3. Figura 3. Leitora e impressora a laser (Fuji Medical)

FFFFFigurigurigurigurigura 4a 4a 4a 4a 4. Telerradiografia frontal negativo digital


SANNOMIYA, Eduardo Kazuo et al.

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sultados obtidos com as ima-gens digitalizadas e as conven-cionais na detecção de lesões decárie interproximal.

O desenvolvimento de umsoftware em conjunto com umsistema extra-oral de radiografiadigital (Sirona Dental Systems,Bescheim, Germany) está sendoutilizado para realização de aná-lises cefalométricas e faciais empacientes portadores de fissuralábio-palatal e suas principaiscaracterísticas seriam a econo-mia de tempo e maior facilidadena execução dos procedimentosde análise pré e pós-cirúrgicadesses pacientes. Este programafoi criado para facilitar a realiza-ção dos procedimentos cefalo-métricos, criar um grande bancode dados com todas as informa-ções obtidas, bem como ser deaplicação universal, tanto para aOrtodontia tradicional quantopara os pacientes cirúrgicos (5).

Segundo MANSINI et al. (7),o sistema digital permite reali-zar medidas lineares ou angu-lares muito importantes paraauxiliar o ortodontista e o cirur-gião buco-maxilo-facial no seuplanejamento. Utilizando o sis-tema, é possível medir o com-primento de uma raiz, auxilian-do no tratamento endodônticopara obtenção do comprimen-to real de trabalho.

Importantes característicasdas imagens digitais na realiza-ção de mensurações em radio-grafias panorâmicas têm sido re-latadas. Com o advento da Im-plantodontia, a radiografia pano-râmica alcança cada vez maispapel de destaque na prática clí-nica. Mensurações de altura derebordo alveolar são estimadascom relativa precisão nas radio-grafias favorecendo o implanto-dontista. Mensurações verticaissão menos reproduzíveis que ashorizontais, embora a existênciade erros não invalide ou incapa-cite a realização de medidas li-neares e angulares nos sistemasde radiologia digital disponíveis

no comércio. Embora existamvariações entre as imagens emdiferentes graus de magnifica-ção, as medidas mais confiá-v e i s s ã o a q u e l a s o b t i d a s d eobjetos lineares no plano ho-r i z o n t a l , c o n f o r m e r e l a t o uSCHULZE et al. (14).

A resolução adequada de ra-diografias interproximais paradetecção de lesões de cárie foideterminada por JANHOM et al.(6). Em seu estudo, utilizaram 52pré-molares e 48 molares paraobtenção de radiografias con-vencionais que foram escanea-das em três resoluções: 150, 300,600 d.p.i. (pontos por polegada).Dez examinadores fizeram o re-conhecimento de cáries inter-proximais e o teste “padrão ouro”realizado para comparação foi ohistopatológico. Os autores con-cluíram que a profundidade in-fluenciava significantemente noreconhecimento da lesão. Nãohouve diferença significativa nosresultados encontrados entre 300e 600 d.p.i. Os melhores resulta-dos para detectar a profundida-de das lesões foram encontradosem radiografias escaneadas com300 d.p.i., sendo essa resoluçãoindicada para esses estudos.

Objetivando investigar qual aredução máxima da dose de rai-os X sem perda da acurácia namarcação de pontos cefalométri-cos, NASLUND et al. (9) avalia-ram telerradiografias digitaisobtidas por meio da placa defósforo e visualizadas no moni-tor do computador em formatoDicom (Imagem Digital e Comu-nicação em Medicina). As ima-gens foram dispostas no moni-tor em três maneiras: qualidadeótima, baixa exposição extremae baixa exposição extrema comredução do chuvisco. A amostrafoi composta de 24 voluntários.Três ortodontistas marcaram 18pontos cefalométricos em cadaimagem e subjetivamente julga-ram sua qualidade. Dezesseisdas marcações foram melhoresidentificadas na imagem com

baixa exposição extrema e pro-cessamento padrão em relação àimagem ótima. Esta imagem ti-nha uma redução de 94% da ex-posição em relação à dose usa-da numa radiografia convenci-onal. No entanto, a avaliaçãosubjetiva da qualidade da ima-gem feita pelos ortodontistaspor meio da escala analógicavisual mostrou o contrário: quea imagem ótima teve melhorqualidade, seguida da imagemcom baixa exposição extremacom redução de chuvisco e porúltimo a imagem com baixa ex-posição extrema.

SERRA et al. (15) compararamas medidas cefalométricas obti-das por meio de digitalização in-direta de imagens radiográficas,obtidas com Scanner HP 4C comleitor de transparência (grupocontrole), com duas máquinasfotográficas digitais Sony (Mavi-ca FD-91 e DSC-707). Após a cap-tura das imagens, todas foramtraçadas por um programa decefalometria computadorizada(Radiocef 2000-Brasil) e compa-rados entre si. Em seguida, rea-lizaram a análise estatística dosdados coletados e concluíramque a utilização da máquina fo-tográfica digital, substituindo oScanner, é perfeitamente possí-vel, desde que se mantenha aregulagem da lente das máqui-nas fotográficas digitais nomodo standart.

SANTORO, JARJOURAD, CAN-GIALOSIC (13) avaliaram a acu-rácia de medidas cefalométricasdigitais comparadas com asequivalentes convencionais.Cinqüenta e cinco telerradiogra-fias foram obtidas pela técnicasanduíche, ou seja, a placa defósforo e um filme convencionalforam colocados no mesmo chas-si e expostos simultaneamente,para evitar erros de posiciona-mento diferente da cabeça, evi-tar exposições múltiplas e asse-gurar a equivalência das imagensdigitais as convencionais. Umúnico examinador marcou os



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pontos, medidas lineares e an-gulares duas vezes. As radiogra-fias convencionais foram traça-das manualmente. Uma variabi-lidade geral maior foi encontra-da nas medidas digitais, porémclinicamente insignificante, de-vido ao erro ser menor que 1 mm,1º ou 1%, exceto para as medi-ções de difícil localização. Osautores concluíram que o softwa-re cefalométrico digital pode serconfiável como ferramenta dediagnóstico rotineiro.

DiscussãoDiscussãoDiscussãoDiscussãoDiscussão

Os recursos do programa daradiografia digital permitem ouso de ferramentas para facilitara visualização das imagens: re-toque da imagem, alterando obrilho e o contraste; inversão daimagem, passando de negativopara positivo; mensurações line-ares e angulares nas radiográfi-cas cefalométricas e periapicais;colorir imagem, determinandodiferentes cores para diferentesdensidades de imagem; alto ebaixo relevo; ampliação da ima-gem; close na região de maiorinteresse (7).

A radiografia é um meio auxi-liar de diagnóstico indispensávelna Odontologia. Quando adqui-rida pelos sistemas digitais dire-tos apresentam várias vantagensem relação à convencional: dis-pensa o uso de filmes radiográ-ficos e de processamento quími-co; possibilita o armazenamen-to das imagens sem perda daqualidade; permite manipulaçãoda imagem; possibilita a reduçãodo tempo de exposição aos raiosX pelo paciente, o que está deacordo com a recomendação daAgência Nacional de VigilânciaSanitária: o uso da dose mínimanecessária ao paciente, bem des-crito na portaria 453 (10). Inúme-ras pesquisas têm sido relatadasneste sentido (2, 17), sendo queno sistema digital a dose podeser reduzida em 60% a 65%. Aimagem digital não perde sua

qualidade com o passar do tem-po (7). Outra vantagem é a pos-sibilidade de armazenamento daimagem e posterior envio a ou-tros profissionais, via internet,permite uma troca de informa-ções com maior rapidez e quali-dade. Em alguns hospitais estasimagens podem ser compartilha-das entre departamentos pormeio de um sistema de gerenci-amento de imagens denomina-do PACS (Picture Archieve andCommunication System) (18).Outra questão importante a serconsiderada é a escassez do de-pósito de prata no mundo, neces-sitando de uma alternativa paraa aquisição das imagens radio-gráficas, uma vez que o filme con-vencional utiliza esse minério.

Os profissionais da Odonto-logia sempre temeram o uso dasimagens digitais por questõeslegais. Com objetivo de garantirautenticidade aos registros digi-tais criaram-se serviços de infra-estrutura de chaves públicas, de-nominados de PKI (Public KeyInfrastructure), que fornecemserviços de criptografia. No Bra-sil com a medida provisória2200-2, criou-se a ICP-Brasil em24 de agosto de 2001, com pode-res para formar a cadeia de certi-ficação digital com autoridadepara emissão de certificados di-gitais com valor jurídico. Dosdocumentos digitais, o mais co-mum é o e-mail seguro (cifradoou criptografado), que, se altera-do, perde a validade como docu-mento. Na Odontologia brasilei-ra o padrão seguido é o ICP-Bra-sil A3 em escalas de segurança.O CRO em parceria com a Certi-S i g n d e s e n v o l v e r a m c a r t ã opersonalizado (2). A radiogra-fia digital , no entanto, aindaa p r e s e n t a a l t o c u s t o p a r a aaquisição do aparelho, neces-sita de computadores com altacapacidade de memória e oscabos de CCD intra-orais sãodesconfortáveis (11).

Nesta nova fase, grandesavanços estão sendo alcançados

com o auxílio da informática naárea de saúde e, principalmente,nos consultórios odontológicos.Isto possibilita a realização deuma gama enorme de tarefas di-árias de maneira eficiente e prá-tica. A radiografia digital é semdúvida uma ferramenta de gran-de valia como auxiliar no diag-nóstico das afecções do comple-xo maxilo-facial. O uso de peque-nas doses de radiação para ob-tenção de imagens com valor di-agnóstico é um dos maiores fa-tores para o emprego da radio-logia digital. A padronização dossistemas permitirá um melhorintercâmbio entre os centros deimagem. A tendência é a dimi-nuição do investimento inicialcom os sistemas comercialmen-te disponíveis para obtenção daradiografia digital, tornando-osassim acessíveis aos clínicos. Éum sistema viável para o futuro.No momento esta tecnologia ain-da está fora dos padrões do CDbrasileiro, limitando-se a algunscentros de radiologia e docu-mentação ortodôntica.


SANNOMIYA, Eduardo Kazuo et al.

Recebido em: 20/04/2007Aprovado em: 30/07/2007

Eduardo Kazuo SannomiyaRua do Sacramento, 230, Sala 241, Rudge RamosSão Bernardo do Campo, São Paulo/SP - CEP.: 09640-000E-mail: [email protected]

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