Traumatismo Dento Maxilo Faciales Clase 02-07-2015

8/18/2019 Traumatismo Dento Maxilo Faciales Clase 02-07-2015

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TRAUMATISMODENTOMAXILOFACIALES


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RESUMEN

El trauma en general, y el facial en particular, han tenido unaumento en su frecuencia durante los últimos años. Constituye

un reto para los cirujanos-dentistas y médicos que se

desempeñan en urgencia en cuanto a su manejo inicial, y un

difícil problema para los especialistas que se desempeñan en

esta rea. !odo profesional que se enfrenta a estos pacientesdebe tener los conocimientos necesarios de e"aluaci#n clínica,

estudio de imgenes, tratamiento inicial, y la capacidad de

efectuar una adecuada priori$aci#n en la resoluci#n del trauma

facial, en el conte%to de la presencia de lesiones de otros sistemas y #rganos. En este artículo re"isaremos los principios

bsicos del manejo inicial del trauma m%ilo facial.


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INTRODUCCIÓN

Todo profesional que se enfrenta a estos pacientes debe tenerlos conocimientos necesarios de evaluación clínica, capacidadde solicitar e interpretar estudios de imágenes, manejo inicialde las lesiones que amenazan la vida, y poder efectuar una

adecuada priorización en la resolución del trauma facial, en elcontexto de la presencia de lesiones de otros sistemas yórganos. En este artículo revisaremos los principios básicosdel manejo inicial del trauma máxilo facial.


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OBJETIVOS1. efinir las prioridades en el manejo del trauma facial.2. efinir un tratamiento inicial adecuado para el manejo primario de este tipo de lesiones.EVALUACIÓN DEL TRAUMA MÁXILO FACIALEl trauma máxilo facial se encuentra !asta en un "#$ de los poli traumatizados, con una relación!ombre% mujer de "%&. 'u riesgo es la muerte por asfixia, !emorragias y asociación de lesiones de

columna vertebral y sistema nervioso central. (as secuelas pueden ser est)ticas y funcionales *comoalteraciones de la oclusión, ventilación, visión, etc.+.(as lesiones de la cara pueden implicar fracturas faciales puras, lesiones de partes blandas puras,ambas en forma concomitante, lesiones nerviosas y viscerales.uizás, al igual que en toda la medicina, la base del diagnóstico de las lesiones traumáticas delterritorio facial se basa en una buena anamnesis y en un completo examen físico.1) Anamnesis(a !istoria clínica de un paciente traumatizado debe iniciarse por determinar de la forma más completa posible el mecanismo del trauma. Es muy importante preguntarle al paciente, o a un acompa-ante, o atestigos, si el enfermo es incapaz de contestar, por% /bjeto injuriante 0ondiciones generales en que ocurrió el accidente 1bicación en caso de accidente automovilístico

1so de cinturón de seguridad 2resencia de otros !eridos o fallecidos 0ondiciones de la extricación, etc.Todos estos antecedentes clínicos le van a permitir al profesional cirujanodentista especialista !acerseuna idea aproximada de la magnitud del trauma, con lo que tendrá una idea directa del grado de lesiónsufrido por el paciente, y las posibilidades de lesiones asociadas de otros par)nquimas. En un gran porcentaje de los casos de trauma facial grave existe un compromiso neurológico centralimportante asociado, por lo que siempre es necesaria la evaluación por un neurocirujano, yeventualmente por un oftalmólogo, en el caso de aquellas lesiones peri orbitarias.


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La Escala de Glasgow En Traumatismo Craneoencefálico∗ La Escala de coma de Glasgow es una

escala diseada !ara e"aluar el ni"el deconciencia en los seres #umanos$ Fuecreada en %&'( !or )r*an +ennett *

,ra#am Teasdale- miem.ros del Institutode Ciencias Neurol/0icas de la Uni"ersidadde ,las0o1- como una #erramienta de"aloraci/n o.2eti"a del estado deconciencia !ara las "3ctimas detraumatismo craneoencefálico$

∗ Su !recisi/n * relati"a sencille4 e5tendieron!osteriormente su a!licaci/n a otras!atolo03as traumáticas * no traumáticas$

http://es.wikipedia.org/wiki/Traumatismo_craneoencef%C3%A1licohttp://es.wikipedia.org/wiki/Traumatismo_craneoencef%C3%A1lico


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∗ Descripción de la escala

∗ La escala está com!uesta !or la "aloraci/n de tres !arámetros6 la apertura ocular-la respuesta verbal * la respuesta motora$ La res!uesta e"idenciada !ara cadauno otor0a un !unta2e !ara el !arámetro indi"idual$ El !unta2e o.tenido !ara cadauno de los tres se suma- con lo 7ue se o.tiene el !unta2e total$ El "alor más .a2o 7ue!uede o.tenerse es de 8 9% : % : %;- * el más alto de %< 9( : < : =;$

∗

Apertura ocular∗ Es!ontánea6 ( !untos

∗ A la "o46 8 !untos∗ Al dolor6 > !untos∗ Sin a!ertura ocular6 % !unto

∗ Respuesta verbal

∗ Orientado6 <∗ Confuso6 (

∗ ?ala.ras6 8∗ Sonidos6 >∗ Sin res!uesta "er.al6 %∗ Respuesta motora

∗ O.edece /rdenes6 =∗ Locali4a est3mulos6 <∗ Retira ante est3mulos6 (∗ Res!uesta en @e5i/n6 8∗ Res!uesta en e5tensi/n6 >∗ Sin res!uesta motora6 %


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∗ Se di"ide en tres 0ru!os !untua.les de manerainde!endiente 7ue e"alan la a!ertura de o2os so.re (!untos- la res!uesta "er.al so.re < * la motora so.re =-siendo la !untuaci/n má5ima * normal %< * la m3nima 8$Se considera traumatismo craneoencefálico le"e al 7ue!resenta un ,las0o1 de %< a %8 !untos- moderado de %>a

∗ & * 0ra"e menor o i0ual a B$∗ Los com!onentes seleccionados re0istran las res!uestas

tanto de la corte4a cere.ral como del troncoencfalo9SRAA;- !rinci!ales res!onsa.les de las conductas de"i0ilia- !ero la escala no inclu*e otras formas de medidade funci/n del troncoencfalo * !rofundidad del coma-como los re@e2os !u!ilares * mo"imientos oculares$


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Inspección6 la !resencia de #eridas o a.rasiones- al i0ual7ue las e7uimosis- orientan #acia la 4ona del im!acto$ Mu*

im!ortante es identicar asimetr3as- falta defuer4a-deformidades$etc$


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Palpación 6 recomendamos de cefálico a caudal- de !osteriora anterior- terminando con una !al!aci/n de la mand3.ula *de las re0iones de las articulaciones tem!oromandi.ulares


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∗ Examen intraoral: identicar #ematomas-e7uimosis- cuer!os e5traos- ausencias dentarias-

escalones /seos- * mu* im!ortante- la relaci/noclusal$

∗ - Palpación de columna cervical.

∗ - erminar siempre con una especuloscop!a

nasal$∗ Las situaciones 7ue amena4an la "ida de un

!aciente con trauma facial son6∗ O.strucci/n de la "3a area

∗ emorra0ia ma*or∗ S3ndrome As!irati"o∗ Lesi/n de columna cer"ical∗ Lesiones asociadas intracraneanas$


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El tratamiento de las lesiones faciales debe ser efectuado, idealmente, una vez que el paciente se !aya estabilizado y se !aya realizado el estudio radiológico adecuado. 'i !aycondiciones agregadas que impiden la resolución quir3rgica facial, )sta puede retrasarsealgunos días, pero no más de diez, de lo contrario podría tener que tratarse como secuela,

siendo muc!o más difícil el manejo de las lesiones de los tejidos blandos y duros, por lo quelas posibilidades de reparar las lesiones en forma óptima serán menores .2rioridad de la cirugía del trauma facial en relación a la necesidad de resolución quir3rgicade otras patologías%1) 4emorragias exanguinantes% de cualquier par)nquima.'c!o5 4ipovol)mico*organo+2) 4ematoma epi o subdural agudo

) 0ompresión medular compresiva!) (esiones viscerales") (esiones vasculares perif)ricas#) 0irugía ortop)dica y del trauma facialEs decir, la cirugía de las lesiones faciales están, en orden de prioridades vitales, a nivel dela cirugía ortop)dica. 'in embargo, si las condiciones del paciente lo permiten, al igual que

si el centro !ospitalario tiene la capacidad !umana y de recursos para la resolución, se puedeasociar a la cirugía de otras especialidades.


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INDICACIONES DE TRA$UEOSTOM%AEn t)rminos generales, se debe considerar traqueotomía en las siguientes situaciones%1) 6racturas panfaciales.2) 6ractura conminuta de la mandíbula.

) Edema masivo de tejidos blandos faciales *quemaduras+.(a mayor frecuencia de traqueostomías corresponde a lesiones del tercio medio facial.0on respecto a las !emorragias de las partes blandas, se recomienda su control solo concompresión, ya que los pinzamientos a ciegas pueden producir graves da-os deestructuras nerviosas *7+.En el caso de epistaxis, el taponamiento nasal anterior contin3a vigente, siendo

preferible el taponamiento con 8elonet *o 9erocel si se dispone+. El material requeridose puede apreciar en las diapositivas. El taponamiento posterior puede efectuarse congasas *lo más recomendable+, en forma esquemática, o con sonda foley.


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Esquema de taponamiento posterior.

Ó


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ESTUDIO RADIOLÓ&ICOEl examen :old 'tandard del trauma facial grave es el scanner , en especial enaquel paciente que va a ser sometido a cirugía. (as radiografias debieran seraxiales, coronales, transversales e idealmente reconstrucción tridimensional.'e debe incluir el tercio superior facial y cráneo, que generalmente es solicitado

por neurocirugía, tercio medio, y tercio inferior de la cara. 'u mayor utilidad es entercio medio, ya que las radiografías contin3an teniendo cierta utilidad enmandíbula

'canner corte coronal.

'canner tridimensional


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Ra'i(*a+,a 'e -ae*s/ ue es con cabeza !iper extendida, loque permite desproyectar la base del cráneo del tercio medio facial.;til para pirámide nasal, cuerpos cigomáticos, maxilares

superiores, arcos cigomáticos y rebordes infraorbitarios.:eneralmente se complementa con lateral de !uesos propiosnasales cuando se sospec!a fracturas de nariz.


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Ra'i(*a+,a 'e T(0ne/ ;til para la región condílea ysubcondílea de la mandíbula, como tambi)n para el piso dela órbita.


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Ra'i(*a+,a 'e i*/ ue es una t)cnica modificada de base de cráneo, 3til para arcos cigomáticos.


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C*3ne( 4ae*a4 5 6(se*(ane*i(*/ Es la más frecuentementesolicitada en los servicios de urgencia, pero tiene limitaciones al

proyectarse la base del cráneo en el tercio medio facial. Es 3til paracontorno mandibular, región frontal y supraorbitaria.


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O +, 3 i i i l


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O*(6an(m(*a+,a ( 6an(*3mi8a man'i9:4a*/ permite evaluarla mandíbula en su totalidad.


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∗ "rgencias inmediatas.

∗ "rgencias mediatas.

CONCE?TO DE UR,ENCIA$


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-#alta de previsión $ plani%cación de laexodoncia.

-Empleo de &uer'a excesiva.

-(aniobras intempestiva.-)o elección del instrumental

correspondiente.

-ratamientos prolongados.

-*ipercementosis $ dislaceración.

ETIO?ATO,ENIA$


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-Diente tratado. - +ipotimia.

-Diente vecino. - Alergias.

-(axilares.

-(ucosos.

-,asculares.

-)ervios.

COM?LICACIONES RELATIGAS A6


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Extracción de una raíz de un alveolo.


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Fractura de la tuberosidad.


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Fractura de la tuberosidad con comunicación con el

seno maxilar.


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Fractura mandibular


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!"A#$%& 'E A A(M.


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Maniobra de &)laton.


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LESIONES DEL SENO MAXILAR %$


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$mpulsión de la raíz acia el seno maxilar.


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LI?OTIMIA$

(ambi)n llamado por los enfermos como:

-'esmao.

-/aído.

-'esvanecimiento.


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∗ "rticarias inmediatas.

∗ Angioedema.∗ roncoespasmos.

∗ /oc0 ana%l1ctico.

ACCIDENTES ALER,ICOS


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!rticaria tras sellado de

fosas fisuras.


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+eacción al oro-porcelana


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+eacción al)r0ica al oro.


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Aler0ia a bra1ets de acero.


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∗ Los traumatismos dentomaxilofaciales tienen dos características:

∗Variedad y gravedad de sus secuelas estéticas y funcionales:las cicatrices pueden ocasionar problemas psicológicosserios, las lesiones orbitarias pueden originar trastornosseveros como la diplopia, los traumatismos del maxilar y/ola mandíbula pueden alterar la masticación.

∗Benignidad inmediata: excepto

∗ compromiso respiratorio: puede requerir traqueotomía

∗ hemorragia severa (cataclísmica): las heridas mucosas, de

cuero cabelludo deben ser suturadas

Trauma dento ma5ilofacial


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Sistema "ertical

∗ La arquitectura del macizo facialse organiza en estructurasresistentes como pilares y vigas.

∗ Así hay un sistema vertical que

comprende:

∗ dos pilares anteriores(naso-etmoido-frontales),

∗ dos laterales (malar y

cigomático) y∗ dos posteriores(pterigoídeos)


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Sistema #ori4ontal

∗ Un sistema horizontal quecomprende una viga superiorfrontal, una media suborbitariay malar y una viga inferior

maxilar.∗ A estas estructuras resistentes seasocian estructuras frágilespapiráceas representadas porlas paredes profundas de la

órbita y las paredes y tabiquesde los senos


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Las fracturas

∗ Las fracturas del macizo facial seorganizan según estaarquitectura. Los pilares y lasvigas destinadas a amortiguar

las fuerzas masticatorias resisten bien los impactos verticales.

∗ En la figura 1+ resistente 6-resistente.

∗ Las fuerzas horizontales como

impactos anteroposteriores ylaterales producen fracturashorizontales, perpendiculares alos pilares.


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Estructuras d.iles

∗ Las estructuras papiráceassufren fracturas complejas enmosaico con hundimiento.

∗ La frecuencia de golpesanteroposteriores hacenvulnerable las partes salientesde la cara: mentón, nariz yglabela (son los “parachoques”)


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La cara se divide en:

∗ Nivel superior naso-etmoido-frontal limita con el endocráneo.Puede asociarse a fístula que sedebe sospechar.

∗ Nivel medio: maxilar y malar

∗ Nivel inferior: mandíbula

Y también en :

∗ Tercio vertical mediano

∗ Dos tercios verticales lateralesderecho e izquierdo


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Los dientes

∗ Recordar que maxilar ymandíbula tienen dientes ygérmenes dentarios en los niñoscuyas relaciones anatómicas

definen la oclusión dentaria.∗ Las fracturass de la partedentaria son por definiciónfracturas abiertas por elcompromiso de la mucosa

∗ La mandíbula se articula con la base del cráneo por las ATM

∗ (fracturas frecuentes ysubestimadas)


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E5!loraci/n

∗ Se de.e reali4ar en!aciente reanimado *esta.le

∗

El estudio no es!rioritario * de.e#acerse minuciosamente

∗ El Scanner es el e5amenideal

∗ acer !rimero una r5 decolumna cer"ical 9lalateral tiene me2orrendimiento;


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Ti!os de radio0raf3a

∗ Cara alta 9nari4Hfrente;e5!lora el !ilar central

∗ Cara derec#a 9tem!oralesen las /r.itas; anali4asatisfactoriamente elcuer!o del malar * ma5ilar

∗ Cara .a2a e5!one lamand.ula

∗

Incidencia de Jaters!ermite análisis de l3neasde Cam!.ell


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FRACTURASFRONTALES


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∗ < H%> l. !ara fracturar$

∗ Indicati"o de lesi/n de alta fuer4a$

FRACTURAS FRONTALES


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∗ ?ared del seno frontal sir"e6

∗ La !ared anterior- formado !or el #uesofrontal- es el res!onsa.le de la estticacontornos de la frente * los .ordes su!erioror.ital$

∗ La !ared !osterior -forma la !ared anterior dela fosa craneal anterior- * sir"e !ara se!arar elcontenido de los senos de la ./"eda craneal$

FRACTURAS FRONTALES


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∗ Anteriores no des!la4adas6

∗ No re7uiere inter"enci/n 7uirr0ica$∗ Anteriores des!la4adas6

∗ ?ro.lema esttico$∗ Re!araci/n dentro de los !rimeros % d3as$

∗ Disminuci/n de edema e in@amaci/n de te2idos.landos$

FRACTURAS FRONTALES


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∗ No des!la4adas !osteriores6

∗ Mane2o conser"ador$∗ TAC de senos frontales$

∗ Des!la4adas !osteriores6∗ E5!loraci/n$∗ Neumocefalo$

FRACTURAS FRONTALES


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∗ In"olucra la !ared anterior- !ared !osterior- oam.as- as3 como el 0rado de des!la4amiento *comunicaci/n de la fractura$

∗ ?ara fracturas de la !ared !osterior- la!resencia o ausencia de neumocefalo !or la!ro.a.ilidad de "iolaci/n dural * el 0rado de!rdida /sea en la !ared !osterior * el suelode los senos$

∗ Indicar la !ro.a.ilidad de o.strucci/n delconducto nasofrontal

∗ Comentario so.re cual7uier lesi/n cere.ralasociada

ALLA,OS RELEGANTESRADIOL,ICOS


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FRACTURAS MAXILOHI,OMATICAS


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∗ Resultan de un trauma directo so.re lare0i/n malar$

∗ Usualmente com!rometen el a0u2ero

infraor.itario * el !iso de la /r.ita$



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∗ ueso en !ro*ecci/n lateral6 susce!ti.le al

trauma$∗ Fractura en tr3!ode en referencia a las tres

l3neas de sutura anterior 7ue se fractura6∗ el 4*0omaticofrontal $

∗ 4*0omaticotem!oral $∗ 4*0omaticoma5ilar$

∗ Cuarta articulaci/n con el #ueso esfenoides$



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∗ Eminencia malar de!rimida *dolorosa a la !al!aci/n$

∗

Escal/n infraor.itario * #emorra0iasu.con2unti"al$∗ Atra!amiento del ner"io infraor.itario

0enera !arestesia del la.io su!erior *de la re0i/n nasal lateral$

∗ En al0unos casos !uede atra!arse elmsculo recto inferior * 0enerarsedi!lo!3a$



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,OS S


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∗ Reconocer lesiones aisladas - fractura de arco

ci0omático- tr3!ode clásico * des!la4adas$∗ ,rado de des!la4amiento * comunicaci/n de la

fractura$ Entre más des!la4ada más com!le2a es lare!araci/n 7uirr0ica con una necesidad de unama*or e5!osici/n 7uirr0ica * más !untos de

2aci/n$∗ ?artici!aci/n or.ital$ Fracturas 7ue afectan a más

de


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Fracturas nasoHetmoideHor.itaria$


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∗ Desde los #uesos nasales #asta el #ueso

etmoides$∗ ?ueden causar alteraciones o lesiones del

a!arato lacrimal * del conducto nasofrontal-con ru!tura de dura$

∗ Es comn la lesi/n del canto medio$



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∗ Clasicaci/n MarPo1it46∗ I H L3neas de fractura 7ue de2an un se0mento

de #ueso con el tend/n medial cant#al

ad2unto$∗ II Q Fracturas 7ue im!lican una comunicaci/n

del fra0mento central- !ero el tend/n medialcant#al continua ad2unto$

∗ III H Fracturas 0ra"es con una comunicaci/n-con la interru!ci/n del tend/n medial cant#al$

∗ Ti!o II * III son las lesiones más dif3ciles dere!arar$

Fracturas nasoHetmoideH

or.itaria$


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NOE +*a8:*e an' *e6ai*. ; A) A 9: si44 aa8=e' ( =e 8an=a44iamen) +*a8:*e ;arrow). ; B) 7(s(6e*ai?e+*(na4 *a'i(*a6= s=(0s a 8e*84ae 0i*e;arrows) aa8=e' ( 9(= NOE +*amens (=(4' =em in( 6(sii(n.

Ma*@(0i T56e I NOE +*a8:*e. ; A) A D s:*+a8e*en'e*e' CT

s8an s=(0in 4a*e n(n8(mmin:e' 8en*a4 +*amen ;arrow). ; B)7(s(6e*ai?e saia4 CT s8an s=(0in 8ani4e?e*e' 9(ne *a+;arrow) in 64a8e ( *es(*e nasa4 6*(e8i(n. ;C ) 7(s(6e*ai?e Ds:*+a8e *en'e*in 'em(ns*aes 64ain (+ =e 8en*a4 +*amen;thin arrow) an' 8ani4e?e*e' 9(ne *a+ ;thick arrow).


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∗ Trauma de .a2a fuer4a en la nari4- soloim!lica estos #uesos$

∗ Trauma de alta fuer4a es a menudotransmitida a tra"s de los #uesos nasales

7ue tam.in im!licara a los or.ita - eletmoides * senos cercanos$


ALLA,OS RELEGANTES


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∗ Fractura de #ueso nasal : una fractura de la !aredor.ital medial : ma5ilar su!erior re!resenta lainterru!ci/n de la unidad conocida como nasalor.italHetmoides 9NOE; com!le2a$

∗ Fra0mento central de la !ared or.ital medial estades!la4ada * o conser"adas$

∗

,rado de des!la4amiento de la ra34 nasal 9!uentenasal;$∗ !resencia o ausencia de lesiones comnmente

asociadas$

ALLA,OS RELEGANTESRADIOL,ICOS


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Fracturas de or.ita9!iso * !ared;


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∗ Dos ti!os !rinci!ales de fracturas de la/r.ita$

∗ ?rimer ti!o6 se !roduce cuando uno o "ariosde los muros de la /r.ita están fracturadas$

∗ Se0undo ti!o6 !ared medial * !iso or.ita$

Fracturas de or.ita 9!iso * !ared;


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∗ Indicaciones !ara el tratamiento de las

fracturas de !ared or.ital$∗ El !rimero es el atra!amiento de cual7uiera de

los msculos e5traoculares$∗ ?re"enir mal !osici/n del 0lo.o ocular-

terminando en di!lo!3a o enoftalmos$∗ la fuer4a del im!acto es tan 0ra"e 7ue la !ared

lateral or.ital im!acta dentro del "rticeor.itario o fosa craneal$

Fracturas de or.ita 9!iso * !ared;

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