SISTEMUL DE ASIGURĂRI SOCIALE DE SĂNĂTATE

1. Importanţa asigurărilor sociale de sănătateUn sistem de asigurări sociale de sănătate este desemnat să finanţeze

îngrijirea medicală pentru populaţia asigurată şi inclusă în asigurare. În afara scopurilor sociale, acesta este un instrument financiar care organizează transformarea sumelor colectate în servicii medicale în aşa fel încât toate persoanele asigurate să-şi permită aceste servicii.

Un sistem de asigurări nu poate funcţiona dacă pachetul de servicii prevăzut a fi furnizat persoanelor asigurate nu este acoperit în întregime de fondurile colectate. Aceasta însemnă că bugetul de asigurări sociale de sănătate trebuie să acopere valoarea pachetului de servicii medicale asigurat de care are nevoie populaţia asigurată într-o perioadă determinată.

Circuitul fondurilor - de la contribuabili la instituţiile de asigurare, de acolo la furnizorii de servicii medicale şi înapoi la pacienţi sub formă de servicii medicale – reprezintă structura financiară şi organizatorică de bază a unui sistem de asigurări sociale de sănătate.

Contribuţia la fondul unic de asigurări sociale de sănătate face parte din categoria impozitelor directe – venituri curente fiscale, sursă a bugetului special de asigurări sociale de sănătate.

2. Structura sistemului de asigurări sociale de sănătateÎn România a funcţionat până în 1997 un sistem sanitar organizat baza

finanţării de la bugetul de stat. Grava subfinanţare şi slaba performanţă a sistemului sanitar au influenţat major starea de sănătate precară a populaţiei şi au determinat politicienii să opteze pentru introducerea unui nou sistem de asigurări sociale de sănătate, aprobând în iulie 1997 Legea asigurărilor sociale de sănătate.

Între cele două abordări, finanţarea de la bugetul de stat sau din fondul asigurărilor sociale de sănătate, există importante diferenţe în ceea ce priveşte organizarea, principiile de furnizare şi conceptele economice. Şi acum sunt sisteme de sănătate finanţate de la bugetul de stat care funcţionează în Anglia, Italia şi ţările scandinave, sisteme care permit funcţionarea unui sistem privat de servicii medicale.

Principalele caracteristici ale unui sistem de sănătate public finanţat de la bugetul de stat, sunt : furnizorii (spitalele, medicii) sunt plătiţi din alocaţii bugetare aprobate prin

bugetul anual stabilit fără a fi o legătură cu pachetul de servicii pentru pacienţi;

1

la nivel macroeconomic nu există o legătură evidentă între taxele şi impozitele plătite de populaţie şi volumul şi structura serviciilor medicale furnizate sau resursele financiare necesare sectorului sanitar. Creşterea taxelor şi impozitelor nu implică automat şi creşterea resurselor în sectorul sanitar.

Menţinerea la un nivel extrem de scăzut a resurselor financiare destinate asistenţei medicale, indiferent de nivelul veniturilor colectate, s-a putut constata cu uşurinţă în ţara noastră până la aprobarea sistemului de asigurări sociale de sănătate (2-3% din PIB) comparativ cu alte ţări europene, inclusiv cele foste socialiste, unde aceste procente se ridică între 7-8 %. În prezent, acest procent în ţara noastră este de 4,1%.

Prezentul sistem de asigurări sociale de sănătate are o structură triunghiulară de furnizare şi finanţare a serviciilor medicale. Cele trei părţi principale ale sistemului sunt: pacientul care plăteşte contribuţia pentru asigurarea propriei sănătăţi; furnizorul care acordă serviciile (spitalele şi cabinetele medicale); casele de asigurări sociale care gestionează sumele colectate pentru plata

serviciilor necesare persoanelor asigurate.Aceste trei părţi sunt entităţi autonome cu atribuţii, interese şi

responsabilităţi specifice. Acest sistem nu mai are legătură cu bugetul de stat şi îşi separă funcţia de colectare a resurselor de cea de furnizare a serviciilor.

Caracteristicile acestui sistem de asigurări sociale de sănătate sunt următoarele: este asigurat un pachet definitiv de servicii acordate pentru întreaga populaţie asigurată; resursele colectate (contribuţiile de asigurare) sunt intangibile altor instituţii publice; cuprinderea populaţiei în asigurare este obligatorie indiferent de starea de sănătate proprie.

3. Principiile asigurărilor sociale pentru sănătateAsigurările sociale pentru sănătate din România sunt organizate şi

funcţionează pe baza următoarelor principii:a. cuprinderea obligatorie a tuturor cetăţenilor în cadrul sistemului medico-

sanitar coerent de protecţie socială.b. solidaritatea socială cuprinzătoare între toate categoriile sociale. Practic,

solidaritateac. socială se realizează între: sănătoşi şi bolnavi; persoanele în vârstă şi cele

active; bogaţi şi săraci; cei ce nu au copii şi cei care şi-au asumat sarcina să crească şi să educe generaţiile următoare; cei angajaţi şi cei aflaţi în şomaj; persoanele singure şi cele cu familii care au mai mulţi membri ş.a.m.d.

d. prestarea în favoarea asiguraţilor a unui pachet definit de servicii medico-

2

sanitare. Persoanele asigurate beneficiază de un complex de servicii medicale şi sanitare, avându-se în vedere cerinţele de îngrijire a stării de sănătate.

e. finanţarea autonomă şi echilibrul financiar. Asigurările sociale pentru sănătate îţi constituie fondurile în principal din contribuţiile în părţi egale ale persoanelor fizice şi a celor juridice, iar în caz de nevoie şi din subvenţii din partea statului.

f. conducerea autonomă a asigurărilor sociale pentru sănătate. Potrivit acestui principiu, asigurările sociale pentru sănătate au organe proprii de conducere, care cuprind reprezentanţi ai asigurărilor şi ai persoanelor juridice.

4. Finanţarea sistemului de asigurări sociale de sănătate şi organizarea financiară a acestuia

Asigurarea finanţării sistemului de asigurări sociale de sănătate reprezintă baza structurii financiare a acestuia. În principal, aceasta determină ce nivel al contribuţiilor este necesar pentru a finanţa serviciile sistemului având în vedere realizarea unui echilibru financiar al sistemului, precum şi rezervele necesare pentru a preîntâmpina obligaţii viitoare necunoscute.

Caracteristica sistemului de asigurări sociale de sănătate obligatoriu introdus prin Legea nr. 145/1997 privind asigurările sociale de sănătate, ca de altfel oricare sistem de asigurări sociale de sănătate este că se autofinanţează şi deci exclude finanţarea de la stat ca o sursă majoră de finanţare. Principiul „banii urmează pacientul” este baza formării bugetului de asigurări sociale de sănătate şi nu trebuie să fie neglijat atunci când se calculează nivelul veniturilor.Principalele surse de venituri ale sistemului de asigurări sociale de sănătate sunt: contribuţiile angajatorilor; contribuţiile persoanelor asigurate; subvenţiile de la stat; alte venituri (coplăţi, etc.).

4.1. Contribuţiile la asigurările sociale de sănătateCa şi în alte sisteme de asigurări sociale de sănătate, cotele contribuţiilor

de la angajatori şi angajaţi se aplică la venit. Legea nr. 145/1997 privind asigurările sociale de sănătate prevede obligativitatea plăţii unei cote de 7% aplicate la salariile brute de către angajator şi a unei cote de 6,5% din salariul brut de către angajat.

Contribuţia lunară a persoanei asigurate se aplică asupra: veniturilor din salarii care se supun impozitului pe venit, veniturilor din activităţi desfăşurate de persoane care exercită profesii libere sau autorizate potrivit legii să desfăşoare

3

activităţi independente, indemnizaţiile de şomaj şi alocaţiile de sprijin etc. Deci, pentru persoana asigurată această contribuţie se deduce din impozitul pe salariu sau din impozitul pe venit, după caz, şi se varsă la casa de asigurări pentru sănătate.

Persoanele fizice şi juridice care angajează personal salariat sunt obligate să reţină şi să vireze la Casa de Asigurări pentru Sănătate teritorială contribuţia datorată pentru asigurarea sănătăţii personalului din unitatea respectivă şi să depună declaraţia privind obligaţiile de plată lunar, până la data de 20 a lunii următoare celei pentru care se datora contribuţia.

În multe ţări, obligativitatea asigurării se limitează numai până la un anumit plafon iar veniturile la care se aplică contribuţia se limitează la acea parte din venit care nu depăşeşte plafonul respectiv. În acest caz, aplicarea principiului solidarităţii în finanţarea asistenţei medicale, care este inerent la stabilirea contribuţiilor în raport cu veniturile este într-o oarecare măsură diminuată.

În unele ţări angajatorul plăteşte o parte mai mare a contribuţiei şi nu jumătate ca în ţara noastră. Problema distribuirii poverii contribuţiei între angajaţi şi angajatori este pe termen lung neesenţială. Pe de o parte, contribuţia angajatorilor reprezintă o parte a „costului muncii” aşa cum sunt şi salariile însăşi, pe de altă parte comportamentul angajaţilor ca furnizori de muncă pe piaţa muncii este influenţat de venitul net obţinut (după plata impozitului şi contribuţiilor) mai mult decât de venitul brut.

În condiţiile în care sistemul de asigurări sociale cuprinde întreaga populaţie, viabilitatea economică a sistemului de asigurări se va consolida dacă în situaţii de dezechilibru va beneficia de subvenţii din partea bugetului de stat. Constituţia României prevede că dreptul la sănătate este garantat, iar statul este obligat să ia măsuri pentru asigurarea igienei şi a sănătăţii publice.

În Statele Unite asigurarea sănătăţii nu este considerat un drept al fiecărui cetăţean, nu este obligatorie şi milioane de persoane sunt neasigurate. Această abordare nu este însă proprie şi ţărilor în CE, care au extins cuprinderea în asigurare a populaţiei până la 90 – 95%.

Există însă rezerve cu privire la subvenţionarea încrucişată între diferite grupuri de asiguraţi cu venituri diferite cum ar fi angajaţi din mediul urban cu salarii mai mari şi cel din mediul rural, adesea lucrători sezonieri, cu venituri mai mici. Sistemul de asigurări sociale de sănătate naţional, prin aplicarea principiului solidarităţii, realizează o triplă subvenţie încrucişată: de la persoane cu venituri mari către persoane cu venituri mici; de la persoanele sănătoase către persoanele bolnave; de la persoane singure şi familii mici către familii mari.

O altă sursă de finanţare a asigurărilor sociale de sănătate o reprezintă

4

veniturile şi coplăţile diverse. Veniturile diverse ale unui sistem de asigurări obligatorii de sănătate se alcătuiesc din diferite activităţi, cum ar fi: venituri din investiţii făcute pentru constituirea rezervei, onorariile percepute pentru serviciile acordate, taxe încasate de la alte sisteme de asigurări sociale pentru asistenţa administrativă, amenzi şi penalizări pentru contribuabili rău platnici. Toate acestea au în general o importanţă financiară minoră.

Una dintre cele mai proeminente şi dezbătute forme de venit noncontribuţie sunt taxele pe care pacienţii le plătesc „la livrare”, cum ar fi o sumă fixă pentru fiecare prescripţie sau pentru fiecare chemare la spital. Acest tip de venit este numit tradiţional „împărţirea costurilor”, „coplăţi” sau „taxa utilizatorului”.

În România, dacă nu se achită în termen contribuţiile datorate fondurilor asigurărilor sociale pentru sănătate, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, prin organismele sale, are dreptul de a aplica măsuri de executare silită pentru încasarea sumelor cuvenite bugetului asigurărilor sociale pentru sănătate şi a majorărilor de întârziere.Fondurile asigurărilor sociale pentru sănătate se utilizează pentru: plata medicamentelor şi a serviciilor medicale acordate; cheltuieli de administrare şi funcţionare, într-o cotă de cel mult 5%; fondul de redistribuire, în cotă de 7%; fondul de rezervă, în cotă de 5%.

Disponibilităţile fondurilor rămase nefolosite la finele anului se reportează în anul următor şi au aceleaşi destinaţii.

4.2. Finanţarea de către stat a asigurărilor de sănătatePopulaţia şi natura statutară a asigurărilor sociale nu implică neapărat

participarea statului la finanţarea lor, deoarece asigurarea socială este în mod normal „autofinanţată” din contribuţii plătite în mod regulat de salariaţi şi de angajatorii lor şi de liber profesionişti. Totuşi, în practică, legislaţia asigură subvenţii de la stat sau contribuţii, în funcţie de dimensiunea şi dezirabilitatea angajamentului populaţiei de a susţine sistemul financiar în condiţiile economice date.

Participarea statului la finanţarea asigurărilor de sănătate se poate justifica dacă există unele condiţii: în primul rând, sistemele de asigurare trebuie să accepte ca toţi membrii unui

grup de populaţie să fie acoperiţi; nu există nici o bază pentru respingerea unui solicitant care are boli şi necesită îngrijire medicală permanentă, un risc ridicat de îmbolnăvire sau un număr mare de dependenţi, iar schemele de asigurare trebuie să accepte chiar şi persoane fără venituri (asigurare

5

gratuită); în al doilea rând, beneficiile trebuie să includă îngrijire medicală în domenii

care erau odată considerate responsabilitate publică, cum ar fi anumite boli infecţioase sau probleme de sănătate mentală.

Există mai multe forme prin care statul poate participa la finanţarea asigurării obligatorii de sănătate: finanţarea infrastructurii sanitare. În timp ce venitul de la angajaţi şi angajatori

va acoperi costurile serviciilor medicale şi costurile administrative, bugetul de stat poate finanţa construcţii de spitale, aparatură performantă, reparaţii ş.a. (de exemplu, Legea bugetului de stat pe anul 2001, nr. 216/2001, are prevederi privind cheltuieli pentru investiţii, unele reparaţii la clădirile spitalelor, acţiuni sanitare);

subvenţii acordate unor anumite grupuri de asiguraţi care nu pot să plătească contribuţiile (de exemplu, în Cehia statul suportă contribuţiile pentru copii şi pensionari);

alocaţii de la bugetul de stat pentru programe de sănătate îndreptate în special spre partea preventivă a asistenţei medicale.

5. Persoanele cuprinse în asigurările sociale pentru sănătateÎn asigurările sociale pentru sănătate sunt cuprinse în mod obligatoriu

următoarele categorii de persoane: cetăţenii români cu domiciliul în ţară sau aflaţi temporar în străinătate; cetăţenii străini şi apatrizii care au reşedinţa în România.

Calitatea de asigurat se dobândeşte din ziua încheierii contractului individual de muncă şi se păstrează pe toată durata acestuia. Persoanele care nu sunt salariate dobândesc calitatea de asigurat din ziua în care au achitat contribuţia şi o păstrează conform legii. Calitatea de asigurat încetează o dată cu pierderea dreptului de domiciliu sau de reşedinţă în România şi se dovedeşte cu un document justificativ - adeverinţă sau carnet de asigurat - iar pe viitor cu cardul electronic de asigurare.

De asemenea, sunt cuprinse în asigurările sociale pentru sănătate, fără plata contribuţiei, următoarele categorii de persoane: toţi copiii în vârstă de până la 18 ani, tinerii de la vârsta de 18 ani până la

vârsta de 26 de 26 ani, dacă sunt elevi, studenţi sau ucenici şi dacă nu realizează venituri din muncă;

persoanele cu handicap care nu realizează venituri din muncă, pensie sau alte surse şi se află în grija familiei;

soţia, soţul şi părinţii fără venituri proprii, aflaţi în întreţinerea unei persoane asigurate;

6

persoanele care în baza Decretului-lege nr. 118/1990 beneficiază de drepturi ca urmare a faptului că au fost persecutate din motive politice de dictatura instaurată cu începere de la 6 martie 1945;

pensionarii de asigurări sociale, pensionarii militari, pensionarii I.O.V.R. şi alte categorii de personal;

femeile însărcinate sau lăuzele, dacă nu au nici un venit sau au venituri sub salariul de bază minim brut pe ţară;

persoanele care fac parte dintr-o familie care are dreptul de ajutor social.Calitatea de asigurat, fără plata contribuţiei pentru asigurările sociale de

sănătate din venituri proprii (ea se plăteşte din alte surse), o are şi persoana care se află în una din următoarele situaţii: satisface serviciul militar în termen; se află în concediu medical, în concediu pentru sarcină şi lehuzie sau în

concediu medical pentru îngrijirea copilului bolnav în vârstă de până la 6 ani; execută o pedeapsă privativă de libertate sau arest preventiv; beneficiază de indemnizaţie de şomaj sau de ajutor social în conformitate cu

prevederile Legii nr. 67/1995 privind ajutorul social.Sunt exceptate de la asigurarea obligatorie următoarele categorii de persoane: membrii misiunilor diplomatice acreditate în România: cetăţenii străini care se află temporar în ţara noastră.

6. Drepturile şi obligaţiile asiguraţilor

Asiguraţii au dreptul la servicii medicale, medicamente şi materiale sanitare în mod nediscriminatoriu, corespunzător necesităţilor, suficiente calitativ şi cantitativ, în concordanţă cu exigenţele ştiinţei şi tehnicii moderne.

Contractul-cadru reglementează, în principal condiţiile acordării asistenţei medicale, referitoare la: lista serviciilor medicale, a medicamentelor şi a altor servicii pentru asiguraţi; parametrii calităţii şi ai eficienţei serviciilor; nivelul costurilor, modul de decontare şi actele necesare în acest scop; asistenţa medicală primară; internarea şi externarea bolnavilor; necesitatea şi durata spitalizării; asigurarea tratamentului spitalicesc cu măsuri de îngrijire sau recuperare; condiţii generale de acordare, de către spital a tratamentului ambulatoriu; prescrierea medicamentelor, a materialelor sanitare, a procedurilor

terapeutice, a protezelor, a dispozitivelor de mers şi de autoservire; condiţiile şi plata serviciilor de tehnică dentară;

7

informarea corespunzătoare a bolnavilor.Asiguraţii au dreptul la asigurare medicală, în caz de boală sau de

accident, din prima zi de îmbolnăvire sau de la data accidentului şi până la vindecare.

Îngrijirea medicală care se acordă asiguraţilor se realizează prin servicii medicale, cum sunt: servicii de asistenţă medicală preventivă şi de promovare a sănătăţii, inclusiv pentru depistarea precoce a bolilor; servicii medicale ambulatorii, spitaliceşti, de asistenţă stomatologică; de urgenţă, complementare pentru reabilitare; asistenţă medicală pre-, intra- şi postnatală; îngrijiri medicale la domiciliu; medicamente, materiale sanitare, proteze.

Asiguraţii au dreptul să-şi aleagă medicul de familie care să le acorde serviciile medicale primare. Dacă opţiunea este pentru un medic de familie dintr-o altă localitate, asiguratul va suporta cheltuielile de transport. Asiguratul poate schimba medicul de familie după expirarea a cel puţin 3 luni de la data înscrierii sale la medic.

Pentru prevenirea îmbolnăvirilor şi păstrarea sănătăţii, asiguraţii sunt informaţi permanent asupra mijloacelor de păstrare a sănătăţii, de reducere şi de evitare a cauzelor de îmbolnăvire. Dacă se constată noxe profesionale sau risc crescut de accidentare, Casele de Asigurări pentru Sănătate au obligaţia să anunţe autorităţile responsabile cu protecţia muncii.

În vederea prevenirii îmbolnăvirilor şi pentru păstrarea sănătăţii, Casele de Asigurări pentru Sănătate colaborează cu comisiile de specialitate ale Colegiului Medicilor din România, cu medicii cu experienţă, cu unităţile medico-sanitare şi cu organizaţiile neguvernamentale, pentru întocmirea de programe de sănătate finanţate de la bugetul de stat, de la bugetul asigurărilor sociale pentru sănătate şi din alte surse.

Serviciile medicale stomatologice preventive se suportă de către Casele de Asigurare pentru Sănătate în modul următor: nelimitat, pentru copii până la vârsta de 16 ani, individual sau prin formarea

de grupe de profilaxie, fie la grădiniţă, fie la şcoală; pentru tinerii de la 16 ani până la 20 ani, de două ori pe an; pentru adulţi, o dată pe an.

Asiguraţii în vârstă de peste 30 de ani au dreptul la un control în fiecare an, pentru prevenirea bolilor cu consecinţe majore în morbiditate şi mortalitate.

În caz de boală, asiguraţii au dreptul la servicii medicale pentru vindecarea bolii, pentru prevenirea complicaţiilor ei, pentru recuperarea sau cel puţin pentru ameliorarea suferinţei pacientului. Tratamentul medical se aplică de către medici şi personalul sanitar acreditat.

Asiguraţii au dreptul la asistenţă medicală de specialitate ambulatorie, la

8

indicaţia medicului de familie, cu respectarea liberei alegeri a medicului specialist acreditat. Asistenţa medicală de specialitate se acordă de către medicii specialişti.

Serviciile medicale ambulatorii cuprind: stabilirea diagnosticului, tratament medical, îngrijiri medicale, recuperare, medicamente şi materiale sanitare.

Tratamentul în spitale se acordă prin spitalizare integrală sau parţială, care cuprinde: consultaţii, investigaţii, stabilirea diagnosticului, tratament medical şi/sau tratament chirurgical, îngrijire, medicamente, materiale sanitare, cazare şi masă.

Tratamentele stomatologice se suportă de către Casa de Asigurări de Sănătate în proporţie de 40-60%, ţinând seama de necesitatea respectării controalelor profilactice impuse de serviciul stomatologic. În cazul copiilor în vârstă de până la 16 ani, aceste tratamente se suportă de către Casa de Asigurări pentru Sănătate, pe baza criteriilor stabilite în contractul-cadru.

Asiguraţii au dreptul la asistenţă medicală de recuperare într-o unitate specială pentru o perioadă şi după un ritm stabilite de medicul curant în programul de reabilitare. Contribuţia personală pentru asistenţă medicală de recuperare se stabileşte prin contractul-cadru.

În ceea ce priveşte tratamentul medical la domiciliu, asiguraţii au dreptul să primească asistenţă medicală la domiciliu şi o îngrijire din partea unui cadru mediu sanitar, dacă este necesar ş indicat de medic.

Asiguraţii beneficiază şi de alte servicii speciale. Astfel, asiguraţii au dreptul la transport sanitar în următoarele situaţii: urgenţe medicale; alte cazuri prevăzute de contractul-cadru.Serviciile medicale trebuie să fie de bună calitate.

Asigurarea calităţii serviciilor medicale se realizează prin acceptarea de către Casele de Asigurări pentru Sănătate numai a: serviciilor medicale şi stomatologice recunoscute de către Casa Naţională de

Asigurări pentru Sănătate şi de Colegiul Medicilor din România; medicilor, asistenţilor medicali şi a celuilalt personal acreditat; unui sistem informaţional corespunzător asigurării unei evidenţe

primare privind diagnosticul şi terapia aplicată; respectării criteriilor de evaluare a calităţii asistenţei medicale şi

stomatologice, elaborate de către Colegiul Medicilor din România.

9