Nomor : Kepada Yth Bapak AzahriLampiran : Kepala Desa Balong WatuHal : Permohonan rekomendasi Kecamatan Beji

Untuk Memperoleh SITU Di Tempat

Dengan Hormat,Yang bertanda tangan dibawah ini:Nama : Zuhrotul ZainiaAlamat : Jl. Untung Suropati RT. 02 / RW. 10 Balongwatu Cangkringmalang, Beji – Pasuruan.

Dengan ini mengajukan permohonan rekomendasi pembantuan Ijin Tempat Usaha, untuk usaha Butik dengan mesin dan tenaga kerja.

Untuk melengkapi permohonan rekomendasi penerbitan SITU dari walikota pemerintahan daerah Pasuruan. Berikut ini kami lampirkan:

1. Surat Izin tetangga yang sudah diketahui oleh RT dan RW2. Foto Copy KTP3. Foto Copy PBB4. Foto Copy IMB (Ijin mendirikan Bangunan) dan Gambar Denah5. NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak)

Demikian surat permohonan rekomendasi Ijin Tempat Usaha. Sebelumnya saya ucapkan terima kasih.

Pasuruan, 26 Juni 2010Hormat Saya,

(Zuhrotul Zainia)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini kami para tetangga kiri – kanan, depan – belakang, menyatakan persetujuan dan mengijinkan kepada Zuhirotul Zainia, bertempat tinggal di Balongwatu, kelurahan Cangkringmalang, Kecamatan Beji, Kabupaten Pasuruan untuk membuka usaha.

NO

NAMA ALAMAT / TETANGGA

TANDA TANGAN

1 Bapak Satupan Kanan 1.2 Bapak Raji Kiri 2.3 Bapak Khoirul Depan 3.4 Bapak Asmawi Belakang 4.

Pasuruan, 26 Juni 2010

Mengetahui,KETUA RW 10 KETUA RT 02

(…..…..…..…..…..…..…..…..…..) (…..…..…..…..…..…..…..…..…..)

SURAT – IZINNOMOR: 545/15390/RK TAHUN 2010

TENTANGTEMPAT USAHA

Lampiran: 1. Gambar Denah 2. ……………………

KEPALA DAERAH PASURUAN

Membaca : Surat permohonan tanggal 26 Juli 2010 dari Bapak. Azahri Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Zuhrotul Zainia untuk memperoleh Izin Tempat Usaha bagi perusahaan usaha dagang yang dijalankan dengan tenaga mesin & kerja dengan nama CV. SINAR SEAM SEJATI Terletak di Pasuruan

Memperhatikan: 1. Hasil sidang team rekomendasi Surat Izin Usaha Tanggal 26 Juli 2010 2. Peresmian usaha yang berdiri tanggal 26 Oktober 2010

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 5 tahun 1974 (LN 1974 Nomor 38 TLN Nomor 3037) tentang Pokok-pokok pemerintahan Daerah;

2. Hinder Ordinnatie (LN Tahun 1926 Nomor 226) Juneto LN tahun 1940 Nomor 14 LN Tahun 1940 Nomor 450 dan Peraturan Daerah Gangguan Bandung Tahun;

3. Undang-undang nomor 4 Tahun 1982 tanggal 11 Maret 1982 tentang: Ketentuan Pokok Pengelolaan Lingkungan Hidup

4. Peraturan Pemerintah Nomor 29 Tahun 1986 tanggal 5 Juni 1986 tentang: analisis Mengenai Dampak Lingkungan;

5. Surat Keputusan Bersama Menteri Dalam Negeri dan Menteri Perdagangan dan Koperasi No .29Tahun1979409 KPB V/79

tanggal 23 Juni 1979 jo Surat Keputusan Bersama Menteri dalam

negeri dan Menteri perdagangan No 56 Tahun 1971103/KP/ V/71

Tanggal 19 Mei 1971;

6. Instruksi Gubernur Propinsi Jawa Timur No. 116/B, VIII, Instr/1971 tanggal 10 Agustus 1971 beserta pedoman pelaksanaannya.

7. Surat Keputusan Walikotamadya Kepala Daerah Pasuruan No.: 702 Tahun 1986 tanggal 21 Mei 1986 perihal Pembentukan Team rekomendasi Surat Izin tempat Usaha dan tata Cara Pemberian Surat izin tempat Usaha;

8. Surat Izin Tempat Usaha diberlakukan selama 3 tahun bagi pendiri usaha tersebut;

Kepada : Nama : Zuhrotul Zainia Alamat : Jl. Untung Surapati RT. 02 / RW.10 Balongwatu

Cangkringmalang, Beji, Pasuruan. Nama Perusahaan : CV. Sinar Seam Sejati Alamat Perusahaan : Jl. Untung Surapati RT. 02 / RW.10 Balongwatu

Cangkringmalang, Beji, Pasuruan.Jenis Usaha : DagangMesin Penggerak : Tenaga Mesin

Dengan ketentuan:I. Pengusaha diwajibkan melengkapi izin-izin lain yang berkaitan dengan jenis /bentuk usaha dari

instansi yang berwenang.II. Dalam menjalankan perusahaan, pengusaha/pemilik/pengurus yang bersangkutan wajib mentaati

syarat-syarat sebagai berikut:I) KEAMANAN

a. Dalam perusahaan harus disediakan alat kebakaran miniman …………(…….) buahYang berjalan dengan baik dan sewaktu-waktu dapat dipergunakan

b. Perusahaan yang karena kegiatannya harus menggunakan atau menyediakan bahan yang mudah terbakar, harus disimpan sedemikian rupa sehingga aman sesuai dengan petunjuk teknis

c. Bangunan perusahaan harus terdiri dari bahan-bahan yang tidak mudah terbakard. Harus mengikuti dan mentaati undang-undang keselamatan kerja.

P

ER

DA

N

O. 1

7 P

D 1

976

N

O. 3

5/P

D/1

977

N

O. 0

9/T

ahun

198

6

Bia

ya I

zin

: R

p. …

……

……

……

……

……

…

L

egal

: R

p. …

……

……

……

……

……

…

Rp.

……

……

…

(…

……

……

……

……

……

……

……

……

……

)

II) KESEHATANa. Harus memelihara atau menjaga kebersihan dan kesehatan di dalam dan disekitar

perusahaan.b. Harus menyediakan tempat kotoran / sampah yang ditentukanc. Harus Mencegah atau kemungkinan akan terjadi pencemaran lingkungan hidupd. Harus menyediakan alat-alat pertolongan pertama pada kecelakaan (P3K)

III) KETERTIBANa. Harus menjaga ketertiban di dalam dan disekitar perusahaanb. Kegiatan perusahaan hanya dapat dilakukan dari jam 08.00 sampai dengan jam 16.00c. Melebihi ketentuan jam kerja tersebut dalam butir b, hanya dapat dilakukan dengan izin

khusus, kecuali bagi perusahaan yang menurut ketentuan melakukan kegiatan usahanya 24 (dua puluh empat) jam.

d. Dilarang menyimpan barang-barang di pinggir jalan umum, trotoar/berm atau dimuka dan halaman rumah orang lain

e. Penggunaan bangunan usaha harus sesuai dengan peraturan Bangunan Daerah Pasuruan

IV) SYARAT-SYARAT LAINa. Dalam penerimaan /penempatan tenaga kerja, perusahaan diwajibkan untuk

mengutamakan tenaga kerja dari penduduk sekitar tempat perusahaan yang mempunyai Kartu Penduduk (KTP) Desa Balongwatu daerah Pasuruan.

b. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

III. Kelalaian dan/atau kesengajaan sehingga melanggar syarat-syarat tersebut dictum II diatas, dapat berakibat dicabutnya Surat Izin Tempat Usaha ini dan perusahaan dikenakan tindakan penutupan.

IV. Izin tempat Usaha ini diberikan untuk jangka waktu 3 (tiga) tahun yaitu terhitung mulai tanggal 26 Oktober 2010 dan selambat-lambatnya 1 (satu) bulan sebelum jangka waktu tersebut berakhir harus mengajukan perpanjangan kepada kami melalui Bagian perekonomian Daerah Pasuruan.

V. Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dengan ketentuan akan ditinjau kembali.

Ditetapkan Di : PasuruanTanggal : 26 Oktober 2010

An. Bupati PasuruanKepala Bagian Perekonimoan,

NIP.

Tembusan dari surat izin ini disampaikan kepada:1. Bapak Gubernur Kepala Daerah Tingkat I Jawa Timur.2. Kapoltabes 8.6 Pasuruan3. Kepala Inspeksi dan Pajak di Pasuruan4. Kepala Kantor Departemen Perindustrian Pasuruan5. Kepala Kanwil Departemen perdagangan pronpinsi DT I Jatim6. Kepala dinas pengawas Bangunan Pasuruan7. Kepala Bagian Hukum Pasuruan8. Kepala Dinas Pendapatan Daerah Pasuruan9. Kepala Dinas tata Kota Pasuruan10. Kepala Kantor DEPNAKER Pasuruan11. Kepala Dinas pemadam kebakaran Kodya DT. II Pasuruan12. Kepala Dinas Pemadam kebakaran Kodya DT. II Pasuruan13. Pembantu Walikota Wilayah Pasuruan14. Camat Kecamatan Beji15. Kepala Kelurahan Cangkringmalang

Dan yang berkepentingan supaya menjadi maklum dan untuk sepertinya.