Ariel FrisanchoConsejo Directivo Nacional del ForoSaludCoordinador Nacional del Área de Programas de Derechos Sociales de CARE Perú - Puemba, Ecuador - Noviembre 8, 2011

CUARTO ENCUENTRO ANDINO DE SALUD PARTICIPACIÓN y CONTROL SOCIAL en POLÍTICAS de SALUD: DESAFIOS y TENDENCIAS en el ÁREA ANDINA

FOS – Solidaridad Socialista Belga

Situación de Salud en el Perú

Situación de la Salud en el Perú• Perú: amplia diversidad y marcada desigualdad

• Un país con ingresos medios altos, pero con grandes inequidades, discriminación y pobreza

• Avances en promedios nacionales, orientados al logro de los ODM, pero elevada incidencia de enfermedades y muertes evitables en población pobre; ausencia de abordaje integral (determinantes sociales de la salud)

•Limitada rectoría, inequitativo acceso y limitada capacidad de respuesta de los servicios de salud

•Limitado respeto y garantía del derecho a la salud

Población pobre, Perú 2005Población pobre, Perú 2005

Este instrumento clasifica al país en cinco categorías (quintiles), cada una concentra aproximadamente al 20% de la población y va desde los más pobres a los menos pobres y se mide de acuerdo a sus carencias y vulnerabilidad.

Fuente: FONCODES 2006Método de de Pobreza

Esperanza de vida al nacer, Perú 2005 - 2010Esperanza de vida al nacer, Perú 2005 - 2010

En el Perú se tiene una esperanza de vida de 71 años. Existen 11 departamentos con esperanzas de vida superiores al valor nacional. Los departamentos con mayores expectativas de vida son Lima (incluyendo Callao), Ica, Tacna, Moquegua, Arequipa.

Derecho a la Salud

“El Derecho al más alto estándar posible de salud física, mental y social” (OMS)

- Acceso a servicios de salud de calidad (trato digno, respeto a la cultura de las personas, información veraz, oportuna y completa sobre cada proceso personal y las características del servicio que se brinda)

- Impulsar determinantes y condiciones que contribuyan con un buen estado de salud

Principales características de la Situación de Salud en el Perú

1Heterogeneidad de perfiles demográficos y epidemiológicos

2Acumulación de problemas de salud

3 Limitada rectoría, inequitativo acceso y limitada capacidad de respuesta de los servicios de salud

• Enfermedades infecciones emergentes /reemergentes (malaria, dengue, SIDA, TBC MDR)• Persistencia de prevalencia elevada de desnutrición crónica • Elevada morbilidad / mortalidad asociada a la gestación, parto y nacimiento • Incremento de morbi mortalidad por accidentes• Problemas de salud mental• Falta de propuestas específicas integrales que aborden los determinantes sociales

• Áreas rurales y urbano marginales, de mayor pobreza, con predominio de población infantil y adolescente

• Urbanización acelerada y desordenada• Focos geográficos con reducidas densidades poblacionales (en 189 provincias reside 50%

de la población)

• En solo 1/3 de provincias predominantemente rurales / población dispersa existen establecimientos de todos los niveles

Sistema de salud fragmentado, sub-financiado, de cobertura limitada y deficiente calidad de los servicios.

Limitada capacidad de respuesta: maltrato, cobros indebidos, falta de reconocimiento a la cultura de las poblaciones

En 7 provincias reside el 50% de la

población

En 189 provincias reside el otro 50% de la

población

En poblaciones concentradas:

• Se comparten problemas de salud

• En todas ellas existen establecimientos de salud de todos los niveles

• El 60% tiene acceso a servicios cuando lo requiere por enfermedad

• Operan mecanismos de economía de mercado: competencia, economía de escala, oferta-demanda

En poblaciones dispersas: • Son focos geográficos con diferentes problemas

• Solo en aproximadamente en 1/3 existen establecimientos de todos los niveles

• El 70% no tiene acceso a servicios cuando lo requiere por enfermedad

• No operan los mecanismos de economía de mercado. Se requiere mayor participación del Estado

ConcentraciónDispersión

Heterogeneidad de perfiles demográficos Heterogeneidad de perfiles demográficos y epidemiológicos y epidemiológicos

Infecciosas

Crónicas yneoplasias

Estrato I(más pobre)

Estrato II Estrato III Estrato IV Estrato V

Accidentes

Emergentes y reemergentes Acumulación en las dosúltimasdécadas

Pre y post transiciónal mismo tiempo

Grandes ciudadesProvincias conmenos de 10 mil hab.

Quinto quintilPrimer quintil pobreza

Fuente: Certificados de defunciones 1996-2000

Acumulación epidemiológicaAcumulación epidemiológica

Sistema de salud: Desarticulación e Sistema de salud: Desarticulación e iniciativas dispersasiniciativas dispersas

• Década 1980: Colapso funcional y técnico de los servicios de salud

• Década 1990: Recuperación de capacidad operativa, se privilegia la oferta y extensión de cobertura. Reformas subsectoriales no coordinadas. Reforma silenciosa.

• 1999 a la fecha: Aplicación dispersa de nuevas iniciativas y proceso inicial de acciones de modernización ("Seguros" como subsidio público a la demanda). Generación de marco jurídico parcial.

Establecimientos PUBLICOSde salud para la prestación

de serviciosMINSA, EsSalud, Sanidad,

Establecimientos PUBLICOSde salud para la prestación

de serviciosMINSA, EsSalud, Sanidad,

REGIONREGION

DISADirecciones de

Salud

MINSAMINSA CNDCND DEFENSAINTERIORDEFENSAINTERIOR

TRABAJOTRABAJO

EsSalud

Establecimientos PRIVADOS

Se duplicaninversiones

Se generanconflictos y desordennormativo

Subsidios cruzados que incrementan lainequidad

La rectoríadel sector esdébil

SOAT

TransporteTransporte

SBSSBS

Persistencia de sistema de salud desarticulado

3,115,302 3,161,683

4,145,263

5,164,921 5,347,5764,882,973

5,908,924

6,800,6417,196,933

8,148,216

3,322,531 3,444,128

4,516,771

5,627,814

8,889,8058,524,818

11,577,130

14,076,533

17,168,280

19,063,315

1,529,260 1,678,7892,200,813

2,742,172

3,780,059

7,219,092

10,284,933

13,230,046

15,723,318

18,980,170

0

2,000,000

4,000,000

6,000,000

8,000,000

10,000,000

12,000,000

14,000,000

16,000,000

18,000,000

20,000,000

1,990 1,991 1,992 1,993 1,994 1,995 1,996 1,997 1,998 1999 P/.

Hospital CS PS

P/.: CIFRAS PRELIMINARES

FUENTE : INFORME REGISTRO DIARIO HIS

MINSA-OFICINA DE ESTADISTICA E INFORMATICA

Atenciones del MINSA, según niveles de Atenciones del MINSA, según niveles de atención. Perú : 1990-1999atención. Perú : 1990-1999

Fuente: INEI - Encuestas Nacionales de Salud

• 80% en zonas de mayor pobreza con problemas de acceso a servicios y adecuada capacidad resolutiva

Mortalidad Materna y acceso a la atención Mortalidad Materna y acceso a la atención profesional del parto. Perú, 2000profesional del parto. Perú, 2000

TumbesIca

Lima-CallaoTacna

Arequipa

Moquegua

Madre de DiosPiura

Lambayeque

Ucayali San Martín Ancash

Loreto

La Libertad

Junín PascoAyacucho

ApurimacCuzco

Puno

Huánuco

HuancavelicaCajamarca

Amazonas

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 50 100 150 200 250Tasa de mortalidad materna x 100.000 nv

% p

art

os

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s p

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pro

fesi

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al

Tendencia de partos en Servicios de Salud Tendencia de partos en Servicios de Salud según Área Urbana / Rural.según Área Urbana / Rural.

Fuente: ENDES 2004. Informe preliminar

Los partos en el periodo 2005-2007 atendidos en los servicios de salud a nivel nacional ha presentado un aumento importante del 0.6% con respecto al periodo 2004-2006.

73

8291 92.3

15

24

45 48.3

55 58

72 72.6

0

20

40

60

80

100

Area Urbana Area Rural Nacional

199620002004-20062005-2007

Evolución de los Seguros Estatales. Perú Evolución de los Seguros Estatales. Perú 2001- 20062001- 2006

2001: Incluye el Seguro escolar y el materno perinatal; 2002, 2003, 2004,2005, 2006: Seguro Integral de Salud

El SIS basado en los anteriores Seguro Escolar y el Seguro Materno infantil, tiene por finalidad lograr el acceso hacia los servicios de salud. Dentro de sus planes de beneficio incluye actividades preventivas de carácter individual y las atenciones recuperativas. Desde que se creo el SIS se observa un incremento en el número de afiliados en todos los grupos de riesgo, con un ligero descenso en el grupo de 0 a 4 años.

0

1,000,000

2,000,000

3,000,000

4,000,000

5,000,000

6,000,000

7,000,000

8,000,000

2001 2002 2003 2004 2005 2006

Nº

Afi

lia

cio

ne

s

Gestantes/ Puérperas 0 a 4 años Escolares Adultos

SIS: Afiliaciones por plan de beneficiarios y SIS: Afiliaciones por plan de beneficiarios y estratificación por quintiles de pobreza. Perú 2006. estratificación por quintiles de pobreza. Perú 2006.

Fuente: Seguro Integral de Salud. MINSA

0

5

10

15

20

25

30

35

40

1 Mas Pobre 2 3 4 5 MenosPobre

% A

filia

cio

nes

/ at

enci

on

es

Afiliaciones Atenciones

Estratos según porcentaje de desnutrición crónica

5.4 - 12.3

12.4 - 24.124.2 - 32.4

32.5 - 42.842.9 - 53.4

Fuente: Elaboración propia OEASIST / OGE / MINSA a partir de datos del ENDES 2000

Perú: 25.4

Pears

on corre

latio

n = 0

.961

605040302010

50

40

30

20

10

UCAYALI

TUMBES

TACNA

SAN MARTIN

PUNO

PIURA

PASCO

MOQUEGUA

MADRE DE DIOS

LORETO

LIMA

LAMBAYEQUE

LA LIBERTAD

JUNIN

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HUANUCO

HUANCAVELICA

CUSCO

CAJAMARCAAYACUCHO

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APURIMAC

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AMAZONAS

Ta

sa d

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(%

)

Indice Absoluto de Pobreza

Se observa la fuerte relación que existe entre la pobreza y la desnutrición. Los departamentos con mayor tasa de desnutrición son Huancavelica, Apurimac, Cajamarca, Cusco y Amazonas.

Agenda Pendiente –Agenda Pendiente –Desnutrición crónica y su relación con la PobrezaDesnutrición crónica y su relación con la Pobreza

Brechas en el acceso a servicio de Brechas en el acceso a servicio de agua potableagua potable, Perú, Perú 2003 2003

Fuente: Censo 1981-2003, ENAHO 2003 (SUMARIA)Población sin agua Perú 2003: 28.5Población sin agua Perú 2003: 28.5

% Población sin acceso% Población sin acceso

Tendencia del no acceso a agua potable

54.2 - 7036.2 - 54.230.8 - 36.215.1 - 30.86.2 - 15.1

-

64 grupos Étnicos en el Perú64 grupos Étnicos en el Perú

Ser indígena aumenta las probabilidades de ser pobre de un 13% a 30%. Los indicadores de salud, son peores entre los indígenas (Mortalidad Materna, Mortalidad infantil, desnutrición; cobertura partos hospitalarios, vacunas etc).La mitad de las muertes ocurren antes de los 42 años, veinte años menos de vida en relación al promedio nacional.

Agenda Pendiente - Agenda Pendiente - Población Indígena Amazónica – acceso Población Indígena Amazónica – acceso a servicios de salud – interculturalidad a servicios de salud – interculturalidad

Tasa de Profesionales Médicos por 10 000 habitantesAño 2006

14,1

8,58,1

7,46,6 6,5 6,3

5,8 5,6 5,2 4,9 4,9 4,6 4,5 4,4 4,4 4,1 4,0 3,8

10,710,9

3,3

9,410,4

15,8

0,0

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

12,0

14,0

16,0

18,0

LIM

A

AR

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UIP

A

ICA

MO

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EG

UA

TA

CN

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PE

RU

MA

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CA

JA

MA

RC

A

Fuente: Observatorio Nacional de Recursos Humanos – Ministerio de Salud – 2006 e Informe Mundial de la Salud OMS - 2006

Perú: Grave Inequidad en la Distribución de Profesionales de la Salud

- Afganistán (1.9)- Bangladesh (2.6)

- Bolivia (12.2)

- Canadá (21.4)

- Colombia (13.5)

- Ecuador (14.8)

- Kenia (1.4)

- Japón (19.8)

- Malasia (7.0)

- Namibia (3.0)

- Pakistán (7.4)

- Surinam (4.5)

Tasa Nacionalde Médicos

GOBIERNO Y REGULACIÓN

FINANCIAMIENTO

PRESTACIÓN

Red / Microrred

MEF

MINSASIS

Gobierno Regional

Hospital DIRESA / DISA

Gastos Fijos

Gastos Variables

S. ColectivaS. Individual

DESCENTRALIZACIÓN

La descentralización política en curso

definió el escenario de la

separación de las funciones en

salud

Descentralización y Separación de FuncionesDescentralización y Separación de Funciones

Tasa de fecundidad, 2 a 3 veces mayor en selva y ámbitos rurales Tasa de fecundidad, 2 a 3 veces mayor en selva y ámbitos rurales respecto de la costa y grandes ciudadesrespecto de la costa y grandes ciudades

Tasa de mortalidad infantil, < 20 por 1000 nv en Lima MetropolitanaTasa de mortalidad infantil, < 20 por 1000 nv en Lima Metropolitana y grandes ciudades, >80 en provincias como Yauyos (Lima) y grandes ciudades, >80 en provincias como Yauyos (Lima)

Tasa de mortalidad materna, < de 100 por 100,000 nv en LimaTasa de mortalidad materna, < de 100 por 100,000 nv en Lima > 400 en Huancavelica, Pasco, Ayacucho > 400 en Huancavelica, Pasco, Ayacucho

Prevalencia de desnutrición crónica, 12 % en Lima Metropolitana,Prevalencia de desnutrición crónica, 12 % en Lima Metropolitana,> 50% en el trapecio andino> 50% en el trapecio andino

Población <15 años de edad, 20% en grandes ciudades,Población <15 años de edad, 20% en grandes ciudades,50% en la ceja de selva, sierra rural y selva rural50% en la ceja de selva, sierra rural y selva rural

En el Perú el 51.6% de la población es considerada pobre y un 19.2% En el Perú el 51.6% de la población es considerada pobre y un 19.2% pobres extremos.pobres extremos.

Agenda Pendiente - Heterogeneidad de perfiles Agenda Pendiente - Heterogeneidad de perfiles demográficos y epidemiológicosdemográficos y epidemiológicos

Causas subyacentes:

Discriminación:•Limitados recursos asignados a propuestas y estrategias orientadas a las poblaciones más vulnerables, lo que se agrava en algunos contextos regionales•Maltrato de las personas pobres, indígenas y rurales en los servicios de salud

Políticas Sociales inadecuadas o implementadas con limitaciones:• Leyes y normas que no se implementan a plenitud•Fragmentación intersectorial y entre niveles de gobierno

•Ausencia de propuestas orientadas al acceso a servicios de salud de calidad para quienes viven en condiciones de pobreza y vulnerabilidad• Limitadas capacidades para la articulación de la planificación con la asignación adecuada de recursos, la implementación y seguimiento eficaz•Limitada disponibilidad y capacidad de respuesta de los RRHH en salud

Modelo de desarrollo económico excluyente y poco sostenible:•Población pobre y vulnerable con limitado desarrollo de determinantes de su salud / Asignación presupuestal insuficiente e ineficiente

Débil ejercicio de ciudadanía:•Limitada participación de la comunidad y de los colectivos de ciudadanos en espacios de toma de decisiones y en vigilancia social de las políticas sociales y de salud•Relaciones de poder inequitativas afectan y excluyen a los pobres• Escasos mecanismos de rendición de cuentas de los niveles de gobierno

Ausencia de un proyecto nacional que articule integralmente la eliminación de la pobreza:•Inadecuada articulación de las políticas de salud con políticas nacionales de reducción de la pobreza

Decisores de Política

POBLACIÓN / CIUDADANOS/AS

PRESTADORES

MUY DINAMICAS

RELACIONES

¿De qué depende el éxito de las Políticas Públicas?

Ruta Larga

Ruta Corta

Banco Mundial, Triángulo de Rendición de Cuentas ( 2004) World Development Report

2. Marco normativo

- Ley Nº 26300 - Ley sobre Participación y Control Ciudadanos

- Ley Nº 26842 - Ley General de Salud

- Ley Nº. 27783 – Ley de Bases de la Descentralización

- Ley Nº. 27867 – Ley Orgánica de los Gobiernos Regionales

- Ley Nº 27806 - Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública

- Ley Nº 29124 - La Ley de Cogestión y Participación Ciudadana en Salud

- Ley Nº 29344: Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud y su Reglamento (D.S. N° 008-2010-SA)

- Ley Nº 29414 - Ley Derechos de las Personas usuarias de los SS

- RM N° 589-2007/ MINSA – Aprueba el Plan Nacional Concertado de Salud

- RM Nº 519-2006/ MINSA: Sistema de Gestión de la Calidad en Salud- RM Nº 422-2008/MINSA Directiva Administrativa N° 133-2008-

INSA/DST- V.01 Reconocimiento de los Comités Vigilancia Ciudadana en Salud

- RM Nº 727-2009/MINSA: Política Nacional de calidad en Salud

Resaltada como un componente esencial de la Campaña Nacional “Calidad y Seguridad en la Atención: Nuestro Derecho” (lanzada por el MINSA en abril del 2009 y que está vigente hasta marzo del 2011).

Acuerdo de Partidos Políticos en Salud (marzo del 2006), suscrito por 16 partidos políticos de ámbito nacional):

“promover la participación activa de los usuarios en la vigilancia de los servicios de salud, preparando las condiciones sociales, facilitando procesos y revalorando las prácticas locales” y

-“desarrollar los mecanismos e instrumentos que faciliten la vigilancia ciudadana en salud”.

5. Condiciones para el desarrollo de la participación / vigilancia ciudadana

a) marco normativob) el “apropiamiento” y apoyo a las iniciativas por parte de

las autoridades nacionales / regionales: implementación de los arreglos institucionales para su funcionamiento, análisis y provisión de los recursos necesarios para su implementación y sensibilización a los funcionarios

c) el desarrollo de capacidades, tanto a nivel de quienes implementarán las acciones de participación / vigilancia ciudadana en salud (ciudadanos/ ciudadanas) como de quienes van a promover y facilitar su implementación (autoridades y funcionarios)

d) existencia / generación de espacios representativos de diálogo estado – sociedad civil a los que se llevará las recomendaciones y opciones de mejora de los establecimientos, con

- reglas de juego participativas y - capacidad de respuesta a las demandas y necesidades

de las personas

e) (deseable) ciudadanos/as informados sobre sus derechos y responsabilidades en salud y con capacidad y organización para que planteen/ negocien sus propuestas de mejora

f) Implementación de una estrategia comunicacional