Upload
wwwtipfakultesi-org
View
299
Download
2
Embed Size (px)
Citation preview
SĠYANOTĠK YENĠDOĞANA YAKLAġIM
Dr. Özlem TekĢamHacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı
Çocuk Acil Ünitesi
Sunum Planı
Tanım
Santral ve periferik siyanoz
Oksijen transportu
Tanı ve etiyolojik nedenler
Tanısal yöntemler
Tedavi
SĠYANOZ
Periferik kapiller kanın her 100 ml’sinde redükte hemoglobinin 5 gr’ın üzerine çıkması sonucu deri ve mukozaların mavimsi renk alması
Oksijenden ayrılmıĢ Hb : REDÜKTE Hb
Ġstirahatte bir insanda kapillerlerde 2.25 gr redükte Hb bulunur
Oksijen TaĢıyan Hb : OKSĠHEMOGLOBĠN
Normal koĢullarda pulmoner venlerle sol atriuma dönen kandaki tüm Hb OksiHb’dir. Bu kanın oksijen satürasyonu %100’dür
Siyanoz; absolü REDÜKTE HEMOGLOBĠN konsantrasyonuna bağlıdır. Redükte Hb‟nin / Oksi Hb‟e oranına bağlı değildir.
Redükte Hb içeriğinin her 100 ml’de 3 gr’dan daha fazla olması durumunda da siyanoz görülebilir
Polistemik olan ve solunum sıkıntısı olmayan bir yenidoğanın (Hb: 25 gr) oksijen satürasyonu %88 olduğu zaman siyanoz ortaya çıkar (redükte Hb: 3 gr)
Anemisi olan bebeklerde (Hb: 8 gr) oksijen satürasyonu %63 olmadıkça siyanozu tanımak güç
Ciddi anemi %62.5
Anemi %75
Normal %81
Normal %85
Polisitemi %87.5
Siyanoz; total Hb konsantrasyonu yüksek olduğu zaman daha yüksek arteriyel oksijen satürasyonlarında görülürken; ciddi anemisi olan bebeklerde arteriyel oksijen satürasyonu belirgin olarak düĢene kadar gözlenmeyebilir.
SĠYANOZ
PERĠFERĠK SANTRAL
Periferik siyanozda arteriyel kan oksijen içeriği normal Santral siyanozda arteriyel kandaki oksijen azalmıĢ
PO2 NORMAL A-V O2 FARKI
ARTMIġ
ARTERĠYEL KANIN ANSATÜRASYONU VEYA ANORMAL Hb ARTIġINA BAĞLI
Periferik SantralEkstremiteler soğuk sıcak
Mukozalar pembe mor
Kapiller doluĢ zayıf normal
PO2 normal düĢük
Sonuç iyi kötü
DĠFERANSĠYEL SĠYANOZ
En sık görülen; üst ekstremiteler pembe, alt ekstremiteler siyanotik
PDA’ya bağlı sağdan sola Ģantı olan yenidoğanlarda
Preduktal aort koarktasyonu + PDA
Vücudun üst kısmı siyanotik, alt kısmı pembePulmoner hipertansiyon + TGA + PDA
„HARLEQUĠN‟ Bebek
Vücudun dörtte birlik bir bölümü veya yarısı siyanotik ya da soluk görünür, geri kalan kısmı ise pembedir
Eller ve ayaklar sıcaktır
Tam olarak nedeni bilinmemektedir, fakat vazomotor dengesizlikten kaynaklandığı düĢünülmektedir
ARTERĠYEL ANSATÜRASYON
Normal koĢullarda periferik arterkanında oksijen satürasyonu %96-98
Ven kanında oksijen satürasyonuortalama %70
ARTERĠYEL ANSATÜRASYON Arteriyel kanın oksijen satürasyonunun %93 ve altında olması
Arteriyel oksijenizasyonu etkileyen mekanizmalar
Yetersiz inspiratuvar O2 parsiyel basıncı
Alveoler hipoventilasyon
Ventilasyon perfüzyon uygunsuzluğu
Sağdan sola Ģant
Yetersiz diffüzyon dengesi
OKSĠJEN TRANSPORTU
Oksijen vücutta 3 Ģekilde bulunur:- Hava yollarında gaz olarak
- Plazmada çözünmüĢ olarak100 mmHg PO2’de her 100 ml’de 0.3 ml oksijenKlinik olarak önemsizdir
- Hemoglobine bağlı olarak38 C’de Her gr Hb 1.34 ml oksijen bağlar (oksijen taĢıma kapasitesi)Bu değer anormal Hb yoksa 1.39 ml’ye kadar çıkabilir
Oksijenin hemoglobine bağlanmasını etkileyen faktörler
Asidoz
Hipertermi
Organik fosfatlar (2,3 DPG)
Hemoglobin tipi
Hb F’in O2’ne afinitesi yüksektir ve 2,3 DPG düzeyi düĢüktür
HĠPOKSĠYetersiz dağıtıma bağlı dokular tarafından oksijen kullanımının azalması
Kanda azalmıĢ oksijen içeriği
Dokuların perfüzyonunun bozulması
Anemi
Kan akımı
Hemoglobinin oksijene olan afinitesi
Siyanoz, redükte hemoglobin miktarına bağlı olduğu için, siyanozun Ģiddeti hipoksiye paralel olabilir ya da olmayabilir.
Normal Ģartlarda oksijen dağıtımı, oksijen tüketiminin 4-5 katıdır
Yenidoğanlarda oksijen tüketimi 7 ml/kg/dk, oksijen dağıtımı 30 ml/kg/dk
Bu nedenle dağıtılan oksijenin %20-25’i kullanılmakta, geri kalanı venöz kanda kalmaktadır
Yani kan gazı %100 satüre ise, venöz kan %75-80 satüredir
Venöz satürasyonun düĢmesi, oksijen dağıtımının azalmasına veya oksijen tüketiminin artmasına bağlıdır
Dokulara yetersiz oksijen dağıtımına bağlı olarak geliĢen hipokside, hidrojen iyonu ve laktik asit üretiminde artıĢ yani metabolik asidoz geliĢir
Siyanozu olan bir yenidoğanda metabolik asidoz tesbit edilmiĢse, acil yaklaĢım gerektiğini gösterir.
Ventilasyon-perfüzyon oranı = 0.8 – 1
Alveolar düzeydeki gaz değiĢimiAlveole giren gazdaki oksijen konsantrasyonuna
Kapillerlerde bulunan mixed venöz kandaki oksijen konsantrasyonuna
Gaz akımı ve kan akımına bağlıdır
Normal fizyolojik Ģartlarda, Pulmoner kan akımı (QP) = sistemik kan akımı (QS)
Ġdeal Ģartlarda QeP = QP
Eğer sağdan sola Ģant varsa QP (QeP) < QS
Soldan sağa Ģant varsa QP > QS
Ġntrapulmoner Ģant, akciğerin havalanmayan alanları perfüze olduğu zaman geliĢir. Çünkü bu alanlardan gelen kan gaz alıĢ veriĢine katılmaz
Ġntrapulmoner Ģantlar veya düĢük ventilasyon perfüzyon oranı pulmoner ödem, atelektazi veya pnömonide görülür
Sıklığı %2-5 ve hipoksiye katkıda bulunmaz
Yenidoğanda siyanozunun kardiak mı yoksa pulmoner mi olduğunun ayrılması zordur. Ağlamaya cevap tanıda ayırıcı değildir
Ciddi siyanoza takipne ve solunum sıkıntısı eĢlik ediyorsa KKH’lığı düĢünülmeli
Anormal Hb’lerin varlığı da siyanoza yol açmaktadır
TANI
TANI
Doğumdan sonraki ilk birkaç dakika içinde birçok yenidoğan siyanotik ve takipneik olabilir
Doğumdan 15-20 dakika sonra bu bulgular kendiliğinden düzelir
Ancak halen siyanoz devam ediyor ve eĢlik eden takipne varsa dikkatli bir değerlendirme gerekir
YENĠDOĞANLARDA SĠYANOZUN NEDENLERĠ
PULMONERI. Parankimal nedenler
Yenidoğanın geçici takipnesi Respiratuvar distres sendromu Aspirasyon (mekonyum, kan, mukus, veya süt)Pnömoni Pulmoner kanamaPulmoner ödemPulmoner hipoplaziPulmoner lenfanjiektazi
PULMONERII. Parankimal olmayannedenler
Trakeo-özefagial fistülKonjenital diyafram hernisi Pulmoner sekestrasyonPnömotoraksPnömomediastinum Plevral efüzyon Koanal atrezi Larengeal web Lobar amfizem
III. Persistan PulmonerHipertansiyon
YENĠDOĞANLARDA SĠYANOZUN NEDENLERĠ
KARDĠAKBüyük arter transpozisyonuFallot tetralojisi Total anormal pulmoner venöz dönüĢ anomalisiTrunkus arteriozus Triküsbit atrezisi Pulmoner stenoz / atreziEbstein anomalisi Sağdan sola Ģantı olan pulmoner ödem Tek ventrikülü olan durumlarKardiak debisi düĢük olan durumlar
SANTRAL SĠNĠR SĠSTEMĠSerebral ödem Hemoraji Enfeksiyon Hipoventilasyon Vokal kord paralizisi veya parezi
DĠĞER NEDENLERMethemoglobinemiHemoglobin M Metabolik asidoz Hipoglisemi Sepsis PolisĠtemi Gastroözefageal reflu Ciddi anemi
SĠYANOZU OLAN YENĠDOĞANIN ĠLK DEĞERLENDĠRMESĠ
HikayeFizik muayeneAkciğer grafisiTam kan sayımı, hematokritKan Ģekeri, kalsiyumArteriyel kan gazı,hiperoksi testiKan kültürü-sepsis taramasıEKG ve EKOAnjiografi
HĠKAYEMaternal Hikaye
Diabet………………………………..
Astım………………………………….
Ġlaçlar…………………………………
Preeklampsi……………………….
Polihidramnios…………………..
RDS’li kardeĢ öyküsü……….
Oligohidramnios………………..
MUHTEMEL TANI
YGT,RDS,Hipoglisemi,LGA
YGT
Narkotik yoksunluk sendromu
IUGR,polisitemi,hipoglisemi
TEF
SPB eksikliği, GBS pnömoni
Pulmoner ödem
Hikaye
HĠKAYEDoğum eylemi ve doğum
Erken membran rüptürü…Epidural anestezi…………….Anestezi/analjezi……………Asfiksi………………………………Korioamnionit………………….Sezaryen………………………….Makat……………………………….
YenidoğanDoğumda………………………….
Doğumdan saatler sonra……
MUHTEMEL TANI
Sepsis, pnömoniAteĢDepresyon, apne, siyanozSerebral ödem,metabolik asidozSepsisYGT,RDS,PPHNTravma, Frenik sinir paralizisi
YGT,RDS, PTX,MAS,DiyafragmaHernisi,CCAMSiyanotik KKH,aspirasyon, TEF
FĠZĠK MUAYENE
En iyi gün ıĢığında, hasta sakin iken ve ılık birodada değerlendirilmeli
Epidermisin en ince olduğu bölgelerde siyanozerken görülür ve daha belirgindir
Pigmentasyonun az kapillerlerin fazla olduğu bölgelerde (parmak ucu, tırnak yatağı, burun ucu, kulak memesi, dudaklar dil, yanak mukozası) siyanoz araĢtırılmalı
YENĠDOĞANLARDA SĠYANOZUN NEDENLERĠ
SĠYANOZ
Serebral ödem Hemoraji Santral apneEnfeksiyon Hipoventilasyon Vokal kord paralizisi
Persistan pulmoner hipertansiyonDiyafragma hernisiPulmoner hipoplaziKoanal atreziRDSPTXYenidoğanın geçici takipnesiMekonyum aspirasyonuPnömoni
Siyanotik kalp hastalıklarıKonjestif kalp yetmezliği
HipotermiHipoglisemiSepsisġok
PolisitemiMethemoglobinemi
Annenin kullandığı ilaçlara bağlı solunum depresyonu (narkotikler, magnezyum)
METHEMOGLOBĠNEMĠ
PO2 normal fakat bebek siyanotiktirNormal MetHb düzeyi <%1
MetHb, hemoglobinde bulunan demirin ferröz (Fe 2+) halden ferrik (Fe 3+) hale geçerek oksidasyonu ile oluĢur
Esas problem oksijen bağlama kabiliyeti olmayan hem moleküllerinin varlığı ve geri kalan hemoglobinin oksijene olan afinitesinin artması ile dokulara oksijen sunumunun azalması
Methemoglobinemi riskini arttıran faktörler
Methemoglobini hemoglobine çeviren methemoglobin redüktaz enzim aktivitesinin bu dönemde daha az olması
Yenidoğan döneminde yüksek oranda bulunan fetal hemoglobin, yetiĢkin hemoglobini ile karĢılaĢtırıldığında daha kolay okside olabilir
Methemoglobinemi riskini arttıran faktörler
Herediter methemoglobin redüktaz enzim aktivitesinde azalma (OR)
Herediter hemoglobin M
KazanılmıĢ ya da ilacın indüklediği MetHb
Topikal anestetikler(prilokain), antibiyotikler (sülfonamidler), metoklopramid, nitrit-nitrat içeren bileĢikler, inhale nitrik oksit
Diarede, barsakta nitrit oluĢturan bakteriler
METHEMOGLOBĠNEMĠKlinik Bulgular
Siyanoz
Solunum sıkıntısı yok
Arteriyel kan gazı çukulata renginde ve PO2 normal
Nabız oksimetre ile oksihemoglobinin gerçekte olduğundan daha yüksek olabilir
%20’den düĢük olan MetHb düzeyleri kendiliğinden geriler
Tedavi: Metilen mavisi
METHEMOGLOBĠNEMĠ
Siyanozu olan çocuklarda nabız oksimetrenin okuduğu değerler klinik korelasyon göstermiyorsa,
Arteriyel kan gazı alınmalı PaO2, O2 satürasyonu%HbO2Methemoglobin düzeyleri belirlenmeli
Sülfhemoglobinemi
Nadirdir
Hemoglobinin okside olarak önce methemoglobinemiye daha sonra hidrojen sülfit ile geri dönüĢümsüz olarak reaksiyona girerek sülfhemoglobinemiye dönüĢür
Oksijene afinitesi düĢüktğr ve bu nedenle oksijen transportu için etkili değildir
Hidrojen sülfit kaynakları gastrointestinal sistem, sülfür içeren ilaçlar ve eritrositlerdeki glutatyondur
Sülfhemoglobinemi
Ġntestinal obstriksiyon sırasında bakteriyel flora tarafından sülfid üretiminde artıĢ olması ve hemoglobinin sülfhemoglobine dönüĢmesi
Enterik nedenlere bağlı siyanoz; sülfhemoglobinemiye ve methemoglobinemiye bağlı olarak geliĢir
Konstipasyon ve diareyle iliĢkilidir
Mekonyum ileusu olan yenidoğanlar risk altındadır
Siyanoz ve abdominal problemleri olan yenidoğanlarda hem methemoglobinemia ve sülfhemoglobinemiadan Ģüphelenilmelidir. Cerrahi bu Ģartlar altında kontrendike değildir. Eur J Pediatr 1998; 157: 1026-29
SĠYANOTĠK “BREATH HOLDING”SPELL
En sık 2 yaĢında görülür (6 ay- 5 yaĢ)
6 ay altında nadirdir
Yenidoğan döneminde oldukça nadirdir
Fiziksel ya da duygusal bir uyaran sonrasında baĢlayan ağlama siyanotik nöbeti baĢlatır
Ağlamayı apne takip eder
Apne sonrasında siyanoz ve bilinç kaybı olur.
Uzun sürerse jeneralize nöbetler, opistotonus ve bradikardi geliĢir
SĠYANOTĠK “BREATH HOLDING”SPELL
Siyanotik breath holding nöbetlerin, siyanoza neden olan diğer etiyolojilerden ayırımını yapmak prognoz açısından önemli
Aile hikayesi %23-38 hastada vardır (OD?)
Konjenital kalp hastalıklarının geç tanınması prognozu olumsuz etkiler
Epilepsi ile ayırıcı tanısının yapılması antikonvülsanın tedavinin erken verilmesi açısından önemlidir
Presipite eden bir faktörün olmasıSiyanozun bilinç kaybından önce geliĢmesiSpeller sırasında EEG’nin normal olması breath holding speli
düĢündürür
Yenidoğanlarda siyanotik breath holding spell ayırıcı tanısında;
Gastroözefagial reflü
Geçici üst hava yolu obstriksiyonları
Kardiak aritmiler (Uzun QT sendromu)
Konjenital kalp hastalıkları
AKCĠĞER GRAFĠSĠ
SepsisHipoglisemiMetabolik nedenlerAteĢYoksunluk sendromu
RDSYGTPTXPnömomediastenAspirasyonAtelektaziPulmoner ödemSoldan sağa ĢantPlevral efüzyonPnömoniDiyafragma hernisiKistik adenomatoid malformasyonTEF
NORMAL ANORMAL
NABIZ OKSĠMETRE
Ciddi siyanoza solunum sıkıntısı da eĢlik ediyorsa, preduktal ve postduktal oksijensatürasyonunun monitörize edilmesi gerekir
Bunun için sağ el ve alt ekstremiteden ölçüm yapılır
Nabız oksimetre taramasının konjenital kalp hastalıklarının erken tanınmasında da faydalı olduğu gösterilmiĢtir
NABIZ OKSĠMETREYenidoğanlarda konjenital kalp hastalıkları erken teĢhis edilirse baĢarıyla tedavi edilebilir
Kardiak muayene konjenital kalp hastalıklarını göstermede yeterli değildir
Bebeklerin birçoğu hastaneden taburcu olduktan sonra komplikasyonlar ile baĢvurabilir
Bugün için bu hastalıkları taramak için etkili bir tarama programı yoktur
HĠPEROKSĠ TESTĠ
Siyanozu olan yenidoğanlarda kardiak ve pulmoner nedenleri ayırt etmek için kullanılan bir yöntem
Oda havasında veya %100 oksijen ile oksijen satürasyonu %85’in altında ise hiperoksi testi uygulanması gerekir
Hiperoksi testini uygulamak için arteriyel kan gazı kullanılır. Nabız oksimetre ile hiperoksi testi yapılmaz
Hiperoksi testi, persistan pulmoner hipertansiyonu olan yenidoğanları, siyanotik konjenital kalp hastalıklarından ayırt etmek için yardımcı olamayabilir.
HĠPEROKSĠ TESTĠ
Sağ radial arterden oda havasında arteriyel kan gazını değerlendirmek için kan alınır
Daha sonra %100 oksijen verilerek 15 dakika sonra tekrar kan gazı alınarak pO2 kontrol edilir
Arteriyel pO2’de yükselme olması sağdan sola Ģantın olmadığını gösterir. Pulmoner nedenlerde belirgin artar
Konjenital kalp hastalıklarında pO2’de artıĢ olmaz. - Arteriyel kan gazında PaO2 >200 ise solunum kaynaklı- PaO2 <100 ise siyanotik kalp hastalığı veya çok ciddi
akciğer kaynaklı neden düĢünülür
SANTRAL SĠYANOZU OLAN YENĠDOĞANLARIN DEĞERLENDĠRĠLMESĠ
Hayatın ilk birkaç dakikası içinde geliĢen santral siyanozstabilizasyon yapıldıktan sonra kalp hızı > 100/dk
Persistan santral siyanozPozitif basınçlı
ventilasyon uygula
1-2 dk%100 O2 ver Santral siyanozda
düzelme var
Persistan santral siyanozOda havasında nabız oksimetreAKG
Normal O2 sat veya PaO2*Polistemi?*Methemoglobinemi
DüĢük O2 sat (<%90) veya PaO2 < 65 mmHgHĠPEROKSĠ TESTĠPaO2 >200 mmHg
Pulmoner nedenlerPaO2 150-200 mmHgEKO: Pulmoner ve kardiak nedenler
PaO2 <100 mmHgEKO: KKH, PPHNPGE1?
DÜġÜK PaO2 / O2 SATÜRASYONUKARDĠYAK PULMONER
Siyanoz artar AĞLAMAK Siyanoz azalır
SOLUNUM SIKINTISI
Retraksiyon, inleme, apne,takipne
Takipne, yavaĢ ve derin solunum
PaCO2 ArtmıĢNormal veya azalmıĢ
FiO2 Genellikle cevap varCevap yetersiz
Kardiak muayene NormalÜfürüm, zayıf nabız
EKG NormalAnormal
Anormal EKO Normal, PH
AnormalAkciğer grafisiAnormal
Preduktal-Postduktal Oksijen Satürasyon Farkının Belirlenmesi
Hiperoksi testi
AC grafisi
Siyanotik KKH yok
PaO2 < 80-100 mmHg
Üst ve alt ekstremite satürasyon farkına bak
Fark < %10
Patolojik: Pnömoni, atelektazi
PaO2 > 100 mmHg
Normal
PGE1 baĢlaFT, PS, PA, BAT
Preduktal-Postduktal Oksijen Satürasyon Farkının Belirlenmesi
Hiperoksi testi
PULMONER HĠPERTANSĠYON
Siyanotik KKH yok
PaO2 < 80-100 mmHg
Üst ve alt ekstremite satürasyon farkına bak
Fark > %10
PaO2 > 100 mmHg
Pre > Post
Tele (+) / EKO: N
PPHN, MAS, KDH
Tele N / EKO: N
PGE1 baĢlaAK,AS,TAPVD
Pre > Post
Ters tip BAT
TEDAVĠ
Syanotik yenidoğanın tedavisiSiyanozun nedenineKlinik bulguların ortaya çıkıĢ zamanına Ciddiyetine bağlı olarak belirlenebilir
Stabilizasyon sonrası verilecek bakımın yeterliliği yenidoğan yoğun bakım Ģartlarının olup olmaması, neonatolog ve kardiolog olup olmadığına göre değiĢir
Ciddi solunum sıkıntısı veya konjenital kalp hastalığından Ģüphelenilen yenidoğanların en kısa süre içinde yenidoğan yoğun bakım ünitesi olan bir merkeze uygun transport Ģartları sağlanarak gönderilmesi gerekir
TEDAVĠ
Oksijen verilmesiNazal kanülHood
Ġntravenöz sıvı: Ġlk 24 saat %5-10 Dx – 3-3.5 ml/kg/st DolaĢım bozukluğu bulguları varsa 20 ml/kg SFKan Ģekeri takibiKardiopulmoner monitorizasyon ve nabız oksimetre ile oksijen satürasyon takibi
TEDAVĠ
Nötral ortam ısısının sağlanması
Orogastrik/nazogastrik sonda: Solunum sıkıntısı eĢlik ediyorsa (TEF, gastrik boĢalma, gastrik dilatasyonun engellenmesi)
Prostaglandin E1: Duktus bağımlı konjenital kalp hastalığı
Ġğne ile aspirasyon ve göğüs tüpü yerleĢtirilmesi: Tansiyon pnömotoraks
Antibiyotik
SĠYANOTĠK YENĠDOĞANA YAKLAġIM
Anormal sonuçlar Normal sonuçlar
Akciğer grafisi
Arteriyel Kan GazıHiperoksi testi
Pulmoner veyaKardiak nedenler
SepsisHipoglisemiPolisitemi
AsfiksiSantral Sinir Sistemine AitNedenlerHemoglobinopatilerMetabolik nedenler
Pulmoner veyaKardiak nedenler Sepsis taraması
Kan Ģekeri
EKGEkokardiografi
Kardiak nedenlerPersistan Pulmoner HT
ÖZET
Siyanoz yenidoğanlarda sık görülen ancak çok geniĢ ayırıcı tanı spektrumu olan bir klinik bulgudur
Etiyolojide en sık görülen kardiak ve pulmoner nedenler öncelikle dıĢlanmalıdır
Nabız oksimetrenin normal olduğu durumlarda methemoglobinemi mutlaka akılda bulundurulmalıdır
Ciddi siyanoz ve solunum sıkıntısı olan bebeklerin en kısa sürede stabilize edildikten sonra uygun Ģartlarda tersiyer bir merkeze transportunun sağlanması gerekir