Upload
adi-nugroho-melyana
View
241
Download
16
Embed Size (px)
Citation preview
MONITORING SATURASI VENA JUGALAR (SjvO2)
Disusun Oleh :
Adi Nugroho
Emvina Husni S.
Bagian Anestesi dan Terapi Intensif
Fakultas Kedokteran Universitas Padjadajran
RSUP Hasan Sadikin
2011
Pendahuluan
Pasien-pasien dengan kelainan syaraf yang akan menjalani proses
pembedahan akan menghadapi resiko episode hipoksia bahkan hingga
iskemia.yang akan berkibat pada kerusakan sistem syaraf pusatnya (SSP) yang
saat itu juga telah menurun fungsinya. Sebagai contoh adalah prosedur pada
operasi SSP seperti penjepitan feeding artery pada operasi aneurisma serebral.
Tetapi proses ini tidak hanya diakibatkan oleh prosedur operasi kelainan SSP
tetapi prosedur lain seperti operasi pemintasan cardio-pulmoner pada stenosis
carotis juga memiliki resiko seperti diatas.1
Monitoring fisiologi SSP intraoperatif akan memperbaiki hasil dari
prosedur yang mempengaruhi SSP karena dapat mengenal lebih dini kejadia
hipoksia dan iskemia sebelum kejadian kerusakan lebih lanjut terjadi serta bagi
dokter bedah bermanfaaat sebagai panduan untuk menjalankan prosedur
operasinya. Monitoring fisiologi SSP memang belum rutin dikerjakan tetapi
beberapa senter bedah syaraf telah secara rutin menggunakannya. Secara umum
monitoring fisiologi SSP meliputi : (1) fungsi, (2) aliran darah, dan (3)
metabolisme.1
Oksigenisasi vena serebral hingga saat ini telah diteliti sebagai alat
monitoring fisiologi SSP. Saat ini saturasi vena jugularis (SjVO2) dapat menjadi
petunjuk oksigenisasi otak secara tidak langsung dan dijadikan sebagai panduan
klinis untuk menentukan penanganan secara fisiologis.
Anatomi Vena Jugularis
Vena jugularis interna keluar dari rongga cranium dan berjalan di dalam
selubung carotis di balik muskulus sternokleidomastoideus, posterolateral dari
arteri karotis. Bulbus vena jugularis adalah bagaian dari vena jugularis interna
yang berdilatasi yang berada tepat di bawah dasar basis cranium. Dan ini adalah
lokasi tempat pengambilan sampel darah untuk pemerikaan saturasi vena jugularis
(SjvO2) 1. Sesuai dengan gambar berikut ini :
Gambar 1 : Anatom
Gambar 1 : Anatomi Leher
Sumber : Randall, 2000
Meskipun darah dari bulbus jugular berasal dari kedua hemisphere otak
(sekitar 70% berasal dari ipsilateral dan 30% kontralateral), secara umum
disepakati bahwa pada kebanyakan pasien drainase vena yang paling dominan
adalah sisi sebelah kanan.1
Pada pasien yang mengalami cedera kepala bilateral cateter vena biasanya
ditempatkan pada vena jugular dengan drainase paling dominan yaitu sebelah
kanan. Masih terdapat hal kontroversial pada keadaan cedera yang fokal yaitu
mengenai penempatan kateter vena jugular pada daerah ipsilateral dengan lokasi
cedera atau pada sisi yang dominan. Stochetti dkk menemukan pada 32 pasien
cedera kepala terdapat perbedaan saturasi vena jugular dengan hasil 15 orang
memiliki perbedaan >15% dan hanya 8 orang yang perbedaannya < dari 5%.
Beards dkk juga menunjukkan bahwa pada 65% pasien dengan cedera kepala
terdapat perbedaan kedua sturasi vena jugular yang konsisten sebesar >10%.1
Sisi yang dominan juga dapat ditentukan oleh perbandingan tekanan
intracranial yang terjadi ketika dilakukan penekanan manual vena jugular interna.
Hal ini dipantau dengan menggunakan CT scan untuk melihat foramen jugular
mana yang paling membesar atau dengan menggunakan ultrasonografi untuk
melihat ukuran vena jugular yang paling membesar. Diasumsikan bahwa vena
jugular yang paling membesar atau foramen jugular yang paling membesar adalah
merupakan drainase yang paling dominan dan mengaambarkan kondisi global dari
SSP.1
Fisiologi dari SjVO2
Kadar oksigen di vena jugular merupakan parameter oksigenisasi dari
otak. Pada prinsipnya ketika kebutuhan oksigen otak meningkat (peningkatan
fungsi, kejang dll) maka otak akan mengekstraksi oksigen dengan jumlah yang
lebih banyak. Sehingga akan mengakibatkan penurunan kadar oksigen di vena
jugular. Selain itu bila aliran darah ke otak (CBF) menurun, otak akan
mengekstraksi oksigen lebih banyak sebagai kompensasinya. Tetapi pada suatu
titik otak tidak akan dapat mengkompensasi lagi (dengan ekstraksi oksigen)
akibat penurunan CBF berlanjut. Sehingga akan terjadi metabolisme anaerob
dengan laktat sebagai hasil produk metabolisme. Bila terjadi peningkatan
kebutuhan oksigen lebih lanjut dan SSP tidak mampu mengkompensasi lagi maka
oksigen di vena jugularis akan meningkat.1
Gambar 2: Fisiologi Oksigenasi Vena Jugularis
Sumber: Randall, 2000
Transportasi dari oksigen serebral (cerebral oxygen delivery/DO2)
dideskripsikan melalui persamaan sebagai berikut 1,2,3 :
DO2 = CBF x CaO2
CaO2 merupakan kandungan oksigen dari arteri. Dan konsumsi dari oksigen
serebral (CMR O2) dideskripsikan melalui persamaan berikut :
CMRO2 = CBF x (CaO2 – CjvO2)
Perbedaan atau selisih antara kandungan oksigen arteri dengan vena jugular
(CaO2 – CjvO2) diekspresikan dengan AjvDO2. Lalu persamaan diatas dapat
dirubah menjadi 2 :
AjvO2 = CMRO2/CBF
Secara normal kadar dari AjvDO2 berkisar antara 4-8 ml O2/100 ml darah. Bila
kebutuhan oksigen (CMRO2) tetap maka perubahan AjvO2 akan berkaitan
dengan perubahan CBF. Pada saat AjvO2 < 4 ml/100 ml maka dapat diasumsikan
bahwa terjadi peningkatan pengiriman O2 (CBF↗) dimana kebutuhan oksigen
(CMRO2) tetap (luxuriant). Pada keadaan lain bila AjvO2 > 8 ml/100 ml , hal ini
menunjukkan kebutuhan (CMRO2) melebihi dari suplai oksigen yang diberikan
(CBFO2) 2,3,4.
Bila CMRO2 meningkat tanpa disertai peningkatan CBF maka SSP akan
mengekstraksi lebih banyak oksigen dari dalam darah dan akan terjadi penurunan
kadar oksigen vena jugular atau dengan kata lain terjadi pelebaran nilai AjvO2.
Kandungan oksigen vena jugular yang dilambangkan dengan saturasi vena jugular
(SjvO2) memiliki nilai normal 55-75% lebih rendah dari saturasi vena sentral3,4.
Pada keadaan tetap hemoglobin saturasi oksigen arteri 100%. Kandungan
oksigen dalam pembuluh darah akan mendekati keadaan fisiologis. SjvO2
berkorelasi dengan AjvO2. SjvO2 yang merupakan alat pengukuran global dari
oksigenasi SSP memiliki spesifitas yang tinggi tetapi sensitifitas yang rendah
terhadap kejadian iskemia. Normal saturasi SjvO2 tidak akan menghilangkan
kemungkinan kejadian iskemia yang bersifat fokal tetapi saturasi SjvO2 yang
rendah menunjukkan aliran darah SSP yang rendah. Bila saturasi SjvO2
mengalami penurunan <50 % maka tatalaksana diarahkan pada peningkatan suplai
oksigen ke serebral.1,3
Gambar 3: Strategi Penatalaksanan SJVO2 yang Rendah
Sumber: Randall, 2000
Nilai SjvO2 berkorelasi erat dengan AjvO2. Maka pada Intinya interpretasi
dari SjvO2 adalah sebagai berikut 1,3:
1. Peningkatan nilai SjvO2. Bila nilainya > 90% maka hal ini
mengindikasikan terjadinya hyperemia absolute atau relatif. Hal ini dapat
terjadi pada keadan mati batang otak dan koma atau pada keadaan
hiperkapni akibat aliran darah yang berlebihan ke kepala. Pasien dengan
pintasan arteri vena pada kelainan pembentukan arteri-vena atau pada
kontaminasi darah dari eksrakranial akibat enarikan sampel darah yang
terlalu cepat juga dapat mengakibatkan ppeningkatan nilai SjO2.
2. Nilai normal SjvO2 (50-80%). Hal ini menunjukkan keseimbangan
antara kebutuhan dan transportasi oksigen ke otak. Tetapi hal ini tidak
menyigkirkan kemungkinan terjadinya iskemia fokal karena vena jugular
dilewati oleh darah yang berasal dari seluruh bagian otak.
3. Penurunan nila SjvO2. SjvO2 sangat sensitif terhadap kejadian iskemia
yang bersifat global. Bila nilainya < dari 50% , menunjukkan terjadinya
peningkatan O2 dan berimplikasi terhadap potensi resiko iskemia. Hal ini
dapat terjadi pada peningkatan kebutuhan metabolism seperti pada kejang
dan demam yang tidak dapat diimbangi dengan peningkatan aliran darah
ke otak. Aliran darah yang turun tiba-tiba serta penurunan kadar
hemoglobin juga dapat berakibat pada penurunan SjvO2. Tetapi pada
keadaan iskemia yang lebih lanjut (terjadi infark) kebuthan oksigen akan
menurun dan nilai SjvO2 akan kembali kea rah normal.
Faktor yang mempengaruhi SjvO2
Terdapat beberapa hal yang mempengaruhi CMRO2 dan penghantaran
oksigen seperti yang tertera pada gambar berikut. Penurunan CBF dapat terjadi
pada trauma kepala, tromboembolisme, hipertensi itrakranial, hipotensi,
hiperventilasi dan vasospasme. Bila CMRO2 tetap konstan atau meningkat pada
keadaan seperti diatas maka nilai SjvO2 akan menurun. Kedaan hipoksia arteri
dan CMRO2 yang meningkat seperti pada keadaan demam, kejang juga akan
berakibat pada desaturasi dari SjvO2 1.
Manfaat Klinis dari Pengukuran SjvO2
Seperti telah disebutkan sebelumnya bahwa pengukuran saturasi vena
yang berasal dari otak (vena juglar interna) memberikan petunjuk transport dn
penggunaan oksigen dari otak.. Lebih lanjut lagi indikasi pemeriksaan SjvO2
adalah untuk pasien dengan cedera kepala yang akan menjalani prosedur
pembedahan dan pada pasien dengna operasi kardiovaskuler. 1
1. Cedera kepala
Monitoring SjVO2 memberikan diagnosis awal dari ischemia
sebagai hasil dari intrakranial atau penyebab sitemik. Selanjutnya,
monitoring SjVO2 dapat berguna sebagai panduan untuk mengoptimalkan
terapi hyperventilation, memandu manajemen cairan dan oxygenation,
mengoptimalkan perfusion pressure, dan mendeteksi arterial-venous
fistulas.
Tabel 1: Keterbatasan SJVO2
Sumber: Randall, 2000
Jika digunakan dengan transcranial Doppler monitor, SjVO2 dapat
membantu untuk memahami perbedaan antara hyperemia dan vasospasme.
Dengan kecepatan aliran tinggi yang terdeteksi oleh transcranial Doppler,
SjVO2 meningkat selama hyperemia dan normal atau rendah jika terdapat
cerebral vasospasme.
Barbiturate-induced cerebral metabolic suppresion dan induced
hyperventilation adalah contoh dari dua terapi untuk cedera kepala yang
dapat di pandu oleh SjVO2 moitoring. Cruz menemukan sekelompok
pasien cedera kepala yang merespons terhadap pentobarbital dengan
pengurangan SjVO2. Hipotesanya adalah efek vasoconstriktor dari
barbiturates menyebabkan peningkatan resistansi cerebrovascular dan
hipoksia oligemic cerebral pada kelompok pasien tersebut diatas.
Gambar 4: Faktor-faktor yang mempengaruhi CMRO2 dan supply
Sumber: Randall, 2000
Hyperventilation rutin paska trauma cedera otak tidaklah
direkomendasikan saat ini. Panduan moderen merekomendasikan
"oprimal hyperventilation" dipandu oleh SjVO2 monitoring, hal ini berarti
mengidentifikasi pasien-pasien cedera kepala dengan potensi respon
ischemik terhadap hypocarbia. Lebih jauh, SjVO2 monitoring juga
bermanfaat dalam mengevaluasi prognosis untuk pasien-pasien cedera
kepala.
2. Operasi kardiovaskuler
Neurologic dysfunction adalah hal biasa setalah cardiac surgery
dengan cardiopulmonary bypass dan disebabkan pada efek yang lebih
parah dari nonphysiologic modes dari perfusion. Periode kritis tertentu
terkait rewarming setelah hypothermic cardiopulmonary bypass.
Rewarming tersebut berhubungan dengan seringnya desaturasi SjVO2
yang diasosiasikan dengan kenaikan defisit postoperative neurocognitive.
Telah diketahui sebelumnya bahwa SjVO2 monitoring memiliki peranan
dalam cerebral monitoring selama cardiac surgery dewasa dan pediatric.
Aplikasi potensial dari SjVO2 monitoring selama neurosurgery telah
dipelajari oleh Matta et al. Mereka mendemonstrasikan bahwa SjVO2
catheter dapat dipasang secepatnya dan mendeteksi episode kritis yang
terjadi berulang kali dari desaturasi SjVO2 yang mana biasanya tidak
tertangani. Selama operasi intracranial aneurysm, SjVO2 monitoring
telah digunakan hingga saat ini untuk menentukan tekanan darah minimal
yang seharusnya dijaga guna menghindari hypoperfusi. 1
Simpulan
1. Saturasi Vena jugular interna (SjvO2) merupakan pemantauan
oksigenisasi otak dengan cara memantau kandungan oksigen yang
digunakan untuk keperluan metabolism otak.
2. AjvO2 yang merupakan selisih dari kandungan oksigen arteri dan vena
jugularis interna menggambarkan penggunaan oksigen oleh otak.
3. AJVO2 dan SjvO2 memiliki korelasi yang erat. Bila nilai AjvO2
menyempit maka nilai SjvO2 akan tinggi dan sebaliknya jika nilai AjvO2
melebar maka nilai SjvO2 akan turun.
4. Pengambilan sampel darah untuk penilaian SjvO2 adalah pada vena
jugularis interna kanan dimana vena ini merupakan vena tempat drainase
yang paling optimal yang berasal dari otak atau bila satu sisi saja yang
mengalami gangguan karana cedera kepala maka darah diambil dari sisi
yang sama dengan lesi cedera kepala yang terbesar
5. Nilai SjvO2 spesifik untuk cedera dengan iskemia global dan tidak
spesifik untuk cedera kepala yang fokal
6. Manfaat dari penilaian SjvO2 adalah sebagai alat bantu pemantauan
kondisi otak berdasarkan metabolisme otak yang sebanding dengan
penggunaan oksigen oleh otak.
7. Prosedur seperti operasi cedera kepala atau operasi kardiovaskuler
memerlukan pemantauan SjvO2 karena prosedur ini mempengaruhi aliran
darah dan oksigenisasi ke otak (vasokonstriksi karena obat dan
hiperventilasi, penjepitan arteri dll)
Kepustakaan
1. Cole DJ, Schell RM. Cerebral Monitoring: Jugular Venous Oxymetri.
Anest Analg 2000; 90:559-66
2. Munden J. Neurologic and Sensory Care. Dalam Best Practice : Evidence
Bace Nursing Procedure. Edisi ke 2. Philadelphia: Lippincott williams
&wilkins; 2007. h 376-377
3. Lam AM, Kincaid MS. Neurophisiologic Monitoring. Dalam Newfield P,
Cottrell J, penyunting. Handbook of neuroanesthesia.Edisi ke 4.
Philadelphia: Lippincott williams &wilkins; 2007. h.51-52
4. Bisri T. Monitoring Pada Neuro Anestesi. Dalam Neuroanestesi Klinik.