Skallskada vuxna

Ingunn Granum

Överläkare

Akuten Karlstad

Typisk patient?

• Man ( 75%)

• Alkohol (25-54% + lite andra droger)

Edgar -89 år

S: inkommer akuten pga tjatande

fru

B: Trombyl + lite mot hypertoni

A: Status just nu ua. I helgen haft

några episoder med svårigheter att

hitta orden.

R: önskar bedömning och lugn fru

Triage: ESS 12 /neurologisk bortfall

VP- normala. Gul.

*Välmående och harmonisk

…Syre och socker

*Syrgasleverans =1.34 x Hb x Sat x SV x HR= CO

*

F

Familj…

Primärbedömning och omedelbar åtgärd

ALUFTVÄG

BANDNING

CCIRKULATION

DMEDVETANDENEUROLOGI

VUXEN BARN TÄNK PÅ

Fri luftväg

Stabilisering av halsrygg

Ansiktfraktur

Skallbasfraktur

Impressionsfraktur

Bedömning av andning

Andningsljud

Andningsrörelser

Trakea i medellinjen

Behov av O2

Stoppa yttre blödning

Pulskvalitet

Hudfärg

BT

Kap Återfyllnad

Medvetandegrad GCS / RLS

Pupiller

Grovmotorik i alla 4 extremiteter

EEXPONERING

Klippa alla kläder

Stockvändning

Temp

Håll patienten varm

ÖNH konsult

Narkoskonsult

Hotad luftväg?

O2 15L Reservoar O2 6-10L Barnmask

CPAP 5mmHg v.b.

Höjd huvudända 30°

Arteriell blodgas

BT >90? Koppla övervakning. EKG. Två

Infarter. IO nål? Provtagning: Kir rutin vuxna,

barn enligt ordination

Bolus varm RAC 500ml

v.b. (max 2000).

Bolus varm RAC 10ml/kg

(max x3).

Förebygg hypotermi

Misstanke om misshandel?

Bedöma Kap-Glukos-åtgärda vb

Penetrerande skada –överväg bredspektrum

antibiotika

Överväga:

Smärta: Paracetamol iv.

Morfin iv. 2,5-5 mg

Överväga:

Smärtstillande:

Paracetamol iv.

Morfin iv. 0,01-0,05 mg/kg

Överväga:

Illamående: Ondansetron

iv (2mg/ml) 2 ml

Överväga:

Illamående: Ondansetron

iv (2mg/ml) 0.1mg/kg (max

4 mg)

Skallskada och näsblod?

1. A-problem

2. B-problem

3. C-problem

4. D-problem

A-p

robl

em

B-p

robl

em

C-p

robl

em

D-p

robl

em

0% 0%0%0%

RETTS Nordic Meeting

Har jag ett potentiellt

Anamnesupptagande vid triage–Minnesregel: S(pqrst)AMPLE

• Signs and symptoms? Huvudsakligt besvär? Vid trauma beskrivs skademekanismen

– O Onset – Debut – När och hur började det? Hastigt, smygande?

– P Provocation/palliation – Vad förvärrar? Vad lindrar?

– Q Quality – Besvärens karaktär

– R Radiation/region – Lokalisation och utstrålning

– S Severity – Svårighetsgrad, VAS

– T Time – Hur har besvären varit över tiden? Ihållande, i intervaller?

• Allergies – Allergier/överkänslighet?

• Medication – Vilka mediciner tar patienten?

• Past medical history – Tidigare, relevanta sjukdomar?

• Last oral intake – När har patienten ätit och druckit senast?

• Events leading up to illness – Vad föregick insjuknandet?

Ingunn Granum, Akutmottagningsöverläkare

CSK

Amnesi?

Medvetandeförlust,

övergående? Påverkan på

cerebrala funktioner? Ӏr

sig inte lik”. Kräkningar?

Påverkan på koagulation?

Krampsjukdom?Yrsel?

Missbruk?

Triage enligt RETTS

VUXEN ESS 30 BARN ESS 130

Brännskada/kemskada/ inhalationsskada som

riskerar att påverka luftvägarna

Hängnings-/strypningsförsök

Högenergivåld

Koagulationshämmande medicinering eller

Blödningsbenägenhet

Kraftig eller ökande svullnad hals/nacke

Penetrerande skada

Pulserande blödning

Sväljningssvårigheter

Ytliga skador eller inget av ovanstående

Hängning/strypningsförsök

Penetrerande skada huvud/hals

Berusad/CNS påverkad patient / intoxikerad

Blödning från hörselgång

Misstänkt penetrerande ögonskada

Misstänkt skelettskada huvud/hals

Neurologiskt bortfall

Koagulationshämmande medicinering eller

blödningsbenägehet

Kraftig och ökande svullnad i regionen

Pulserande blödning

Sväljningssvårigheter

Djup sårskada som behöver sutureras

Medvetslöshet/amnesi i samband med skada

Misshandel kan lägst bli gul

Ytliga skador eller inget av ovanstående

Berusad / intoxikerad patient

Medvetslöshet > 5 min i samband med skada

Misstanke om misshandel hos barn < 2 år

Misstänkt fraktur i skallbas eller skalle

Nedsatt känsel i extremitet

Påverkat mentalt status

Stor sårskada

Svår huvudvärk

Svår nacksmärta

Amnesi

Lätt till måttlig nacksmärta

Medvetslöshet < 5 min i samband med skada

Minst 1 kräkning hos barn >2år

Misstanke om misshandel barn > 2år

Spontant, tilltal, smärta , inte alls

Adekvat, förvirrad ,opassande, oförståeligt, inte alls

Uppmaning, lokaliserar ,undviker, böjer, sträcker, inte alls

15 poängare!

3 poängare…

Edgars TIA?

Subdural blödning

Traumatic brain injury in older adults: characteristics, causes and consequencesLara A. Harvey a,*, Jacqueline C.T. Close a,ba Falls and Injury Prevention Group, Neuroscience Research Australia, University of New South Wales, Australiab Prince of Wales Clinical School, University of New South Wales, Australia

Mest sannolika senario

1. Edgar klipper grannens

träd och åker på stryk?

2. Edgar gör en akut

inbromsning för Pokémon-

jagande fjortis?

3. Edgar snubblar på egen

fot i trädgården?

1. 2. 3.

0% 0%0%

RETTS Nordic Meeting

>12 %

>40%

25%

hjärnskakning

Figure 1 Possible biomarkers of traumatic brain injury

Zetterberg, H. et al. (2013) Biomarkers of mild traumatic brain injury in cerebrospinal fluid and blood

Nat. Rev. Neurol. doi:10.1038/nrneurol.2013.9

99% säker

< 6 timmar

Andra skador?

• Metaanalys av flertal studier med syfte att besvara:

• 1: Vilka vuxna patienter behöver CT och vilka kan

kan skickas hem direkt?

• 2: Vilka patienter behöver inläggning och /eller

förnyad CT?

• >220 000 patienter

Finns även andra riktlinjer som till exempel:

NICE

Canadian head CT rule

Etc..

Många har god träffsäkerhet

Patienter > 18 år med skallskada GCS 9-15 inom 24 timmar

Moderat

GCS 9-13/

RLS 3

MildHög-risk

GCS 14-15/ RLS 1-2

och

• Fokal neurologisk

bortfall

• Posttraumatisk kramp

• Klinisk tecken till

• Impressions-/

skallbasfraktur

• antikoagulation

• eller

koagulationsrubbning

Mildmedium-risk

GCS 14 -15/RLS 1-2

och

• ≥65 år och

trombocythämmande

Mildlåg-risk

GCS 14 /RLS 2

eller

GCS 15/RLS1 och

• Misstänkt/konstaterat

medvetslöshet

• Upprepade

kräkningar

Minimal

GCS

15/RLS 1

Omedelbar DT DTAlternativt

Inläggning ≥12 t

S100B om <6t efter skada

Annars DT om inte större

extra-kraniella skador som

ger felvärde

Inläggning > 24t

Överväg kontakt med neurokirurg

Upprepa DT vid försämring

Hemskrivning med muntlig och skriftlig information

Vissa behöver inläggning av andra orsaker än skallskadan

ja

ja jaja

ja

och patologi normal normal <0,1 g/L

patologi

nej

nejnej

nej

• Den primära handläggningen är DT utan kontrast så snabbt som möjligt.

• Övervakning: Sat, AF, puls, BT, GCS, pupiller, enkel neurologisk us. med intervall timmar efter skadan:

0-4t: 15 min4-8t: 30 min>8t: 60 min

• Vissa behöver inläggning av andra orsaker än skallskadan och behöver inte övervakas lika omfattande.

• Överväg ny DT vid försämring GCS ≥2/RLS≥1 eller progress av symptom

Behövs neurokirurgen?

1000 andra frågor man

inte får svar på…

Mest typisk för sensökande

1. Intoxikerad vid skadetillfället

2. Kvinna

3. Epidural blödning

4. Subdural blödning

5. Subaraknoidal blödning

1. 2. 3. 4. 5.

0% 0% 0%0%0%

RETTS Nordic Meeting

Svaret är: Edgar

Gänget som söker sent…

• Inte många välgjorda studier

• Är klinisk signifikant grupp. 16% av CT för skalltrauma

• Lika många signifikanta skador

• Frågan är om guidelines är mindre känsliga… i just

denna kohortstudie hade 30% inte indikation enligt

NICE.

nästan15 poängaren -

• 30% med normal CT hade patologisk MR

• Skadorna sker på mikro-och nanometer cellulär nivå

• CT hjälper lite i frågan om behandling och rehab

*

Take home message

F

Familj…

…SPQRSTAMPLE

• Landar en välgrundad triage – HUSK

MIDAS.

• Fallgropar:

*samma plan – inte ens en grop…

* ”inte riktigt sig lik”

* Näsblodet droppar på A

* ”nyktra till lite på akuten”

Tack för uppmärksamheten!

Jill Bolte Taylor, neuroanatomist – ”Min stroke”