1

1. Mother's history was taken from the midwife that her pregnancy was full term. The mother had premature ruptured of membrane 2 days ago and had bad smell liquor.

a. Apa makna klinis dari cairan ketuban berbau tidak sedap?

Sembilan puluh persen pasien dengan ketuban pecah dini akan memasuki partus spontan dalam masa 24 jam. Namun bila masa laten melewati 24 jam, resiko terjadi kematian perinatal dan infeksi dengan streptococcus group B meningkat. Pada saat ketuban pecah dini terjadi, mikroorganisme dari vagina masuk ke dalam rongga amnion. Mikroorganisme tersebut dapat menyebabkan cairan amnion terinfeksi (korioamnionitis) dan salah satu gejala yang mungkin dialami oleh penderitanya adalah cairan amnion berbau tidak sedap. Bau cairan amnion tersebut tergantung dari spesies dan konsentrasi bakteri.

b. Bagaimana interpretasi dan mekanisme dari ketuban pecah dini?

Ketuban pecah dalam persalinan secara umum disebabkan oleh kontraksi uterus dan peregangan berulang. Selaput ketuban pecah karena pada daerah tertentu terjadi perubahan biokimia yang menyebabkan selaput ketuban inferior rapuh, bukan karena seluruh selaput ketuban rapuh. Terdapat keseimbangan antara sintesis dan degradasi ekstraseluler matriks. Perubahan struktur, jumlah sel, dan katabolisme kolagen menyebabkan aktivitas kolagen berubah dan menyebabkan selaput ketuban pecah. Faktor-faktor resiko untuk terjadinya ketuban pecah dini, adalah:

- Berkurangnya asam askorbik sebagai komponen kolagen

- Kekurangan tembaga dan asam askorbik yang berakibat pertumbuhan struktur abnormal, antara lain karena merokok.

Degradasi kolagen dimediasi oleh matriks metaloproteinase (MMP) yang dihambat oleh inhibitor jaringan spesifik dan inhibitor protease.Mendekati waktu persalinan, keseimbangan antara MMP dan TIMP-1 mengarah pada degradasi proteolotik dari matriks ekstraseluler dan membran janin. Aktivitas dan degradasi proteolitik ini meningkat menjelang persalinan.pada penyakit periodontitis dimana terdapat peningkatan MMP, cenderung terjadi ketuban pecah dini. Selaput ketuban sangat kuat pada kehamilan muda, pada trimester ke III ketuban mudah pecah. Melemahnya kekuatan selaput ketuban ada hubungannya dengan pembesaran uterus, kontraksi rahim dan gerak janin. Pada trimester terakhir terjadi perubahan biokimia pada selaput ketuban. Pecahnya ketuban pada kehamilan aterm merupakan hal fisiologis. Ketuban pecah dini pada kehamilan prematur disebabkan oleh adanya faktor-faktor eksternal, misalnya infeksi yang menjalar dari vagina. Ketuban pecah dini prematur terjadi pada polihidramnion, inkompeten serviks, solusio plasenta

c. Apa penyebab dari ketuban pecah dini?Penyebab ketuban pecah dini bisa karena berkurangnya kekuatan membran atau meningkatnya tekanan intra uterin atau kedua faktor tersebut. Berkurangnya kekuatan membran disebabkan adanya infeksi yang dapat berasal dari vagina dan serviksFaktor resiko terjadinya ketuban pecah dini adalah:

1. Berkurangnya asam askorbik sebagai komponen kolagen

2. Kekurangan tembaga dan asam askorbik yang berakibat pertumbuhan struktur abnormal karena antara lain merokok.2Faktor resiko lainnya:

1. Riwayat ketuban pecah dini sebelumnya

2. Flora pada servikovaginal

3. Faktor nutrisi

4. Merokok

5. Aktivitas seksual

6. Pemeriksaan pelvis

7. Pembedahan pada traktus genitalis

8. Mekoneum

9. Amniosentesis

10. Perdarahan antepartum.

Angka kejadian kasus KPD terjadi lebih tinggi pada wanita dengan serviks inkompeten, polihidramnion, malpresentasi janin, janin kembar atau adanya infeksi pada serviks atau vaginad. Apa dampak ketuban pecah dini terhadap ibu dan bayi?

Dampak pada Janin

Infeksi

Risiko infeksi meningkat ketika terjadi ketuban pecah dini. Pada bayi dapat terjadi sepsis, pneumonia, dan omfalitis. Pada umumnya, infeksi pada bayi terjadi setelah terjadi korioamnionitis pada ibu.

Hipoksia dan Asfiksia

Pecahnya ketuban akan mengakibatkan oligohidroamnion yang kemudian akan menekan tali pusat. Pada keadaan ini, bayi sangat rentan mengalami asfiksia.

Sindroma Deformitas Janin

Deformitas dapat terjadi karena kompresi pada wajah dan anggota badan janin oleh minimnya cairan amnion. Akibatnya, pada keadaan ini, pertumbuhan janin akan terhambat.11

e. Bagaimana kriteria cairan ketuban normal?

2. Hipotesis : seorang bayi perempuan lahir cukup bulan mengalami bronchopneumonia dan sepsis neonatorum et causa ketuban pecah dini

a. DD

Sign & simptomsBronkopneumonia + sepsis neonatorumAsfiksia NeonatorumTTNHMDMAS

Grunting+-+++

Sianosis-/++/-+++

Menangis spontan+-++-

Skor APGARSedang-ringanBeratBerat-sedangSedangBerat

Refleks menghisap-+++-

Retraksi dinding dada++-++

Faktor risikoPROM, infeksi ibuPrematur, dllAtermPre-termPost-term

X-rayGambaran tidak spesifik, terdapat bercak-bercak difus infiltrat dan daerah konsolidasiTerdapat gambaran cairan dalam paru, radioopaque sekitar hilus, diafragma tumpulTerdapat gambaran ground-glass bronkogram udara, batas jantung-paru tidak jelas, paru radiolusen Terdapat gambaran infiltrat kasar, hiperinfiltrat

b. WD

Anamnesis

Bayi laki-laki dirujuk dengan keluhan utama grunting (merintih).

Ibu mengalami ketuban pecah dini 2 hari sebelum melahirkan, dengan bau cairan amnion tidak sedap/busuk.

Kehamilan aterm.

Bayi lahir 3 jam yang lalu secara spontan dengan BB 3 kg.

Skor APGAR 5 pada menit 1 dan 8 pada menit 5.

Tambahan anamnesis:

Usia orang tua

Riwayat obstetri: gravida (jumlah kehamilan), paritas (jumlah kelahiran hidup), aborsi (spontan, elektif), riwayat kehamilan dan persalinan, masalah pada saat kehamilan dan persalinan.

Keadaan air ketuban? Adakah mekonium? = berbau tidak sebab

Riwayat ginekologi: apakah ada gangguan perkemihan, vaginitis, infeksi menular seksual, infeksi lain sebelum kehamilan atau selama kehamilan?

Nutrisi selama kehamilan

Ada atau tidak demam selama kehamilan?

Pemeriksaan fisik:

Bayi hipoaktif dan takipnea

Tidak ada refleks menghisap

Terdapat retraksi dinding dada

Tambahan pemeriksaan fisik:

Suhu tubuh bayi

Auskultasi paru (ada ronkhi atau tidak)

Pemeriksaan penunjang:

Evaluasi gawat napas dengan Downs Score Arterial Blood Gas (gas darah) : mengukur O2, CO2 dan pH darah

Pemeriksaan Darah : eritrosit, leukosit, trombosit, Hb, Rasio neutrofil imatur dan neutrofil total (rasio I/T)

X-ray: gambaran radiologi khas pada bronkopneumonia adalah honey comb appearance.

Kultur darah

C-Reactive protein

Pungsi Lumbal, dengan indikasi:

- Kultur darah positif

- Ada gejala dan tanda gangguan neurologis

Kriteria untuk menegakkan diagnosis sepsis neonatorum adalah:

1. Gejala umum: bayi tidak kelihatan sehat, tidak mau minum, kenaikan suhu tubuh, penurunan suhu tubuh dan sclerema.

2. Gejala gastrointestinal: muntah, diare, hepatomegali dan perut kembung.

3. Gejala saluran pernafasan: dispnea, takipneu dan sianosis.

4. Gejala sistem kardiovaskuler: takikardia, edema, dan dehidrasi.

5. Gejala susunan saraf pusat: letargi, irritable, dan kejang.

6. Gejala hematologik: ikterus, splenomegali, petekie, dan perdarahan lain.

Untuk menegakkan diagnosis perlu dilakukan septic work up yaitu dengan melakukan pemeriksaan :

1. Kultur darah

2. Pungsi lumbal dengan analisa cairan serebrospinal ( jumlah sel, kimia, pengecatan gram).

3. Foto toraks

4. Darah lengkap

5. Urin lengkap

6. Feses lengkap

7. Pemeriksaan serum CRP kuantitatif17

Diagnosis bronkopneumonia ditegakkan bila ditemukan 3 dari 5 gejala berikut:

1. Sesak napas disertai dengan pernafasan cuping hidung dan tarikan dinding dada.

2. Panas badan

3. Ronkhi basah halus-sedang nyaring (crackles)

4. Foto thorax menunjukkan gambaran infiltrat difus

5. Leukositosis (pada infeksi virus tidak melebihi 20.000/mm3 dengan limfosit predominan, dan bakteri 15.000-40.000/mm3 neutrofil yang predominan)c. Definisi

1. Ketuban pecah dini

Selaput ketuban yang membatasi rongga amnion terdiri atas amnion dan korion yang sangat erat ikatannya. Lapisan ini terdiri atas beberapa sel seperti sel epitel, sel mesenkim, dan sel trofoblas yang terikat erat dalam matriks kolagen. Selaput ketuban berfungsi menghasilkan air ketuban dan melindungi janin terhadap infeksi.

Dalam keadaan normal, selaput ketuban pecah dalam proses persalinan. Ketuban pecah dini adalah keadaan pecahnya selaput ketuban sebelum persalinan. Bila ketuban pecah dini terjadi sebelum usia kehamilan 37 minggu disebut Ketuban Pecah Dini pada kehamilan prematur. Dalam keadaan normal 8 10% perempuan hamil aterm akan mengalami Ketuban Pecah Dini.

Ketuban Pecah Dini Prematur terjadi pada 1% kehamilan. Pecahnya selaput ketuban berkaitan dengan perubahan proses biokimia yang terjadi dalam kolagen matriks ekstra selular amnion, korion, dan apoptosis membran janin. Membran janin dan desidua bereaksi terhadap stimuli seperti infeksi dan peregangan selaput ketuban dengan memproduksi mediator seperti prostaglandin, sitokinin, dan protein hormon yang merangsang aktivitas matrix degrading enzym.

Mekanisme Ketubah Pecah Dini

Ketuban pecah dalam persalinan secara umum disebabkan oleh kontraksi uterus dan peregangan berulang. Selaput ketuban pecah karena pada daerah tertentu terjadi perubahan biokimia yang menyebabkan selaput ketuban inferior rapuh, bukan karena seluruh selaput ketuban rapuh.

Terdapat keseimbangan antara sintesis dan degradasi ekstraselular matriks. Perubahan struktur, jumlah sel, dan katabolisme kolagen menyebabkan aktivitas kolagen berubah dan menyebabkan selaput ketuban pecah.

Faktor risiko untuk terjadinya Ketuban Pecah Dini (KPD) adalah:

Berkurangnya asam askorbik sebagai komponen kolagen;

Kekurangan tembaga dan asam askorbik yang berakibat pertumbuhan struktur abnormal karena antara lain merokok.

Degradasi kolagen dimediasi oleh matriks metaloproteinase (MMP) yang dihambat oleh inhibitor jaringan spesifik dan inhibitor protease.

Mendekati waktu persalinan, keseimbangan antara MMP dan TIMP-1 mengarah pada degradasi proteolitik dari matriks ekstraselular dan membran janin. Aktivitas degradasi proteolitik ini meningkat menjelang persalinan. Pada penyakit periodontitis di mana terdapat peningkatan MMP, cenderung menjadi Ketuban Pecah Dini.

Selaput ketuban sangat kuat pada kehamilan muda. Ada trimester ketiga selaput ketuban mudah pecah. Melemahnya kekuatan selaput ketuban ada hubungannya dengan pembesaran uterus, kontraksi rahim, dan gerakan janin. Pada trimester terakhir terjadi perubahan biokimia pada selaput ketuban. Pecahnya ketuban pada kehamilan aterm merupakan hal fisiologis. Ketuban Pecah Dini pada kehamilan prematur disebabkan oleh adanya faktor-faktor eksternal, misalnya infeki yang menjalar dari vagina. Ketuban pecah dini prematur sering terjadi pada polihidramnion, inkompeten serviks, solusio plasenta.

KomplikasiKomplikasi yang timbul akibat KPD bergantung pada usia kehamilan. Dapat terjadi infeksi maternal ataupun neonatal, persalinan prematur, hipoksia karena kompresi tali pusat, deformitas janin, meningkatnya insiden seksio sesarea, atau gagalnya persalinan normal.

Persalinan PrematurSetelah ketuban pecah biasanya segera disusul oleh persalinan. Periode laten tergantung umur kehamilan. Pada kehamilan aterm 90% terjadi dalam 24 jam setelah ketuban pecah. Pada kehamilan antara 28 34 minggu 50% persalinan dalam 24 jam. Pada kehamilan kurang dari 26 minggu persalinan terjadi dalam 1 minggu.

InfeksiRisiko infeksi ibu dan anak meningkat pada KPD. Pada ibu terjadi korioamnionitis. Pada bayi dapat terjadi septikemia, pneumonia, omfalitis. Umumnya terjadi korioamnionitis sebelum janin terinfeksi. Pada KPD prematur, infeksi lebih sering daripada aterm. Secara umum insiden infeksi sekunder pada KPD meningkat sebanding dengan lamanya periode laten.

Hipoksia dan AsfiksiaDengan pecahnya ketuban terjadi oligohidramnion yang menekan tali pusat hingga terjadi asfiksia atau hipoksia. Terdapat hubungan antara terjadinya gawat janin dan derajat oligohidramnion, semakin sedikit air ketuban, janin semakin gawat.

Sindrom Deformitas JaninKPD yang terjadi terlalu dini menyebabkan pertumbuhan janin terhambat, kelainan disebabkan kompresi muka dan anggota badan janin, serta hipoplasi pulmonar.

Penatalaksanaan Ketuban Pecah Dini Pastikan diagnosis

Tentukan umur kehamilan

Evaluasi ada tidaknya infeksi maternal ataupun infeksi janin

Apakah dalam keadaan inpartu, terdapat kegawatan janin

Riwayat keluarnya air ketuban berupa cairan jernih keluar dari vagina yang kadang-kadang disertai tanda-tanda lain dari persalinan.

Diagnosis Ketuban Pecah Dini prematur dengan inspekulo dilihat adanya cairan ketuban keluar dari kavum uteri. Pemeriksaan pH vagina perempuan hamil sekitar 4,5; bila ada cairan ketuban pHnya sekitar 7,1 7,3. Antiseptik yang alkalin akan menaikkan pH vagina.

Dengan pemeriksaan ultrasound adanya Ketuban Pecah Dini dapat dikonfirmasikan dengan adanya oligohidramnion. Bila air ketuban normal agaknya ketuban pecah dapat diragukan serviks.

Penderita dengan kemungkinan Ketuban Pecah Dini harus masuk rumah sakit untuk diperiksa lebih lanjut. Jika ada perawatan air ketuban berhenti keluar, pasien dapat pulang untuk rawat jalan. Bila terdapat persalinan dalam kala aktif, korioamnionitis, gawat janin, persalinan diterminasi. Bila Ketuban Pecah Dini pada kehamilan prematur, diperlukan penatalaksanaan yang komprehensif. Secara umum penatalaksanaan pasien Ketuban pecah Dini yang tidak dalam persalinan serta tidak ada infeksi dan gawat janin, penatalaksanaannya bergantung pada usia kehamilan.

DiagnosisTentukan pecahnya selaput ketuban, dengan adanya ciran ketuban di vagina. Jika tidak ada dapat dicoba dengan menggerakan sedikit bagian terbawah janin atau meminta pasien batuk atau mengedan. Penentuan cairan ketuban dapat dilakukan dengan tes lakmus (Nitrazin test) merah menjadi biru. Tentukan usia kehamilan, bila perlu dengan pemeriksaan USG. Tentukan ada tidaknya infeksi. Tanda-tanda infeksi adalah bila suhu ibu lebih dari 38oC serta air ketuban keruh dan berbau. Leukosit darah > 15.000/mm3. Janin yang mengalami takikardia, mungkin mengalami infeksi intrauterin. Tentukan tanda-tanda persalinan dan skoring pelvik. Tentukan adanya kontraksi yang teratur. Periksa dalam dilakukan bila akan dilakukan penanganan aktif (terminasi kehamilan).

PenangananKonservatifRawat di rumah sakit, berikan antibiotik (ampisilin 4 x 500 mg atau eritromisin bila tidak tahan ampisilin dan metronidazol 2 x 500 mg selama 7 hari). Jika umur kehamilan < 32 34 minggu, dirawat selama air ketuban masih keluar, atau sampai air ketuban tidak lagi keluar. Jika usia kehamilan 32 37 minggu, belum inpartu, tidak ada infeksi, tes busa negatif beri deksametason, observasi tanda-tanda infeksi, dan kesejahteraan janin. Terminasi pada kehailan 37 minggu. Jika usia kehamilan 32 37 minggu, sudah inpartu, tidak ada infeksi, berikan tokolitik (salbutamol), deksametason, dan induksi sesudah 24 jam. Jika usia kehamilan 32 37 minggu, ada infeksi, beri antibiotik dan lakukan induksi, nilai tanda-tanda infeksi (suhu, leukosit, tanda-tanda infeksi intrauterin). Pada usia kehamilan 32-37 minggu berikan steroid untuk memacu kematangan paru janin, dan bila memungkinkan periksa kadar lesitin dan spingomielin tiap minggu. Dosis betametason 12 mg sehari dosis tunggal selama 2 hari, deksametason I.M. 5 mg setiap 6 jam sebanyak 4 kali.

Aktif

Kehamilan > 37 minggu, induksi dengan oksitosin. Bila gagal seksio sesarea. Dapat pula diberikan misoprostol 25 g 50 g intravaginal tiap 6 jam maksimal 4 kali. Bila ada tanda-tanda infeksi berikan antibiotik dosis tinggi dan persalinan diakhiri.

Bila skor pelvik < 5, lakukan pematangan serviks, kemudian induksi. Jika tidak berhasil, akhiri persalinan dengan seksio sesarea. Bila skor pelvik > 5, induksi persalinan1. Sepsis Neonatal. Diunduh dari http://www.idai.or.id . Diakses 10 Februari 2015.2. Sarwono E, dkk. 2009. Pedoman Diagnosa dan Terapi Neonatologi. Surabaya: RSUD Dr. Soetomo.

3. Staf pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI. 2010. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta: FKUI.