Upload
dyah-rahmawati
View
226
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
8/19/2019 Skenario 5 blok 244
1/73
1
Skenario 5
Ujung jari kaki menghitam
Seorang laki-laki 30 tahun datang ke Puskesmas dengan keluhan ujung-
ujung jari menghitam sejak 5 hari yang lalu. Sejak 3 bulan yang lalu pasien
mengeluhkan kaki kirinya terasa berat dan nyeri saat berjalan maupun istirahat.
Sebelum ujung jari menghitam, pasien berobat ke dokter tetapi tidak ada
perubahan dan dikatakan tidak ada yang perlu dikhwatirkan. Pasien adalah
seorang perokok berat sejak 5 tahun yang lalu dan sehari menghabiskan 20
batang. Pada pemeriksaan isik, kaki kiri sebelah distal terasa lebih dingin
dibandingkan bagian tubuh yang lain dan tidak teraba pulsasi arteri poplitea,
tibialis posterior, dosrsalis pedis kiri. !okter menyarankan untuk dilakukan
pemeriksaan !oppler US" dan #rteriogram untuk mengetahui apa penyebabnya.
STEP 1
$. !opler Ultrasonograi merupakan suatu alat yang menggunakan
gelombang suara untuk dapat mengetahui aliran darah di pembuluh darah.
2. Pemeriksaan #rteriogram merupakan pemeriksaan diagnostik yang
menggunakan media kontak untuk mengetahui adanya obstruksi P!.
STEP 2
$. %engapa ujung jari pasien menghitam &
2. %engapa kaki pasien berat dan sulit untuk berjalan pada saat istirahat &
3. #pa hubunganya merokok dengan keluhan pasien , dan apa saja aktor
resiko lainya &
'. %engapa kaki kiri pasien merasa lebih dingin daripada bagian tubuh lain &
5. #pa saja kemungkinan diagnosis dari kasus ini dan bagaimana (ara
penegakan diagnosisnya &
). *agaimana penatalaksanaan dari kasus ini &
STEP 3
8/19/2019 Skenario 5 blok 244
2/73
2
$. +erhambatnya aliran darah ke jaringan karena adanya sumbatan atau
aterosklerosis. #terosklerosis adalah penyempitan dan pengerasan pembuluh
darah. #terosklerosis disebabkan oleh penumpukan lemak dan at-at lainnya di
dinding pembuluh darah. emak yang menumpuk akan mengeras dan
membentuk plak. Penyumbatan terjadi se(ara perlahan. *agian dalam arteri
dilapisi oleh endothelium, lapisan sel tipis yang berungsi menjaga arteri tetap
ken(ang dan mulus. #rteri yang mulus membuat peredaran darah ke jantung tetap
lan(ar. etika endothelium rusak karena pengaruh tekanan darah tinggi, eek
merokok, atau kolesterol tinggi, saat itulah plak mulai terbentuk.
+ahap selanjutnya, kolesterol jahat /! masuk ke pembuluh darah melalui
endothelium yang rusak. olesterol jahat ini kemudian di(erna oleh sel darah
putih. Seiring waktu, gumpalan sel darah putih yang 1menyerang kolesterol
jahat mengeras dan menjadi plak di dinding pembuluh darah. Plak inilah yang
menghambat peredaran darah.
2. +ersumbatnya aliran darah sehingga menurunkan suplai oksigen dan dapat
menimbulkan nyeri. eseptor nyeri dalam tubuh adalah ujung-ujung sara
telanjang yang ditemukan hampir pada setiap jaringan tubuh. 4mpuls nyeri
dihantarkan ke Sistem Sara Pusat /SSP melalui dua sistem Serabut.
Sistem pertama terdiri dari serabut # bermielin halus bergaris tengah 2-5
6m, dengan ke(epatan hantaran )-30 m7detik. Sistem kedua terdiri dari
serabut 8 tak bermielin dengan diameter 0.'-$.2 6m, dengan ke(epatan
hantaran 0,5-2 m7detik.Serabut # berperan dalam menghantarkan 9:yeri
(epat9 dan menghasilkan persepsi nyeri yang jelas, tajam dan terlokalisasi,
sedangkan serabut 8 menghantarkan 9nyeri ambat9 dan menghasilkan
persepsi samar-samar, rasa pegal dan perasaan tidak enak.Pusat nyeri
terletak di talamus, kedua jenis serabut nyeri berakhir pada neuron traktus
spinotalamus lateral dan impuls nyeri berjalan ke atas melalui traktus ini
ke nukleus posteromidal ;entral dan posterolateral dari talamus. !ari sini
impuls diteruskan ke gyrus post sentral dari korteks otak.
3.
8/19/2019 Skenario 5 blok 244
3/73
3
a. =aktor yang tidak dapat diubah >
Usia, jenis kelamin , riwayat keluarga .
b. =aktor yang dapat diubah
"aya hidup , merokok, hipertensi, !%, hiperlipidemia,dan obesitas.
'. arena adanya hipoksia jaringan.5. emungkinan diagnosisnya adalah penyakit arteri oklusi
Penegakkan !iagnosis
a. #namnesis >
:yeri > lokasi, kualitas, aktor memperberat dan memperingan
b. Pemeriksaan isik >
4nspeksi
Palpasi
#uskultasi
(. PP >
!oppler
#ngiograi#ngiplasti
?talmodinomometri
@@"
8+ S(an
). Penatalaksanaan
#. :on armakologi
a. Perubahan gaya hidup > menghindari aktor resiko
b. +erapi konser;ati
*. =armakologi
a. olestiamin
b. olesterol
(. #sam niklotirat untuk menurunkan kadar
d. "emibroi kolesterol dalam darah
e. Probulol
. o;ostatin
g. +ikolipin
h. #spirin
i. lopidogrel untuk mengurangi
j. #nti koagulan resiko bekuan darah
k. 8ilostaol A untuk ;asodilator
STEP 4
$. %engapa ujung jari kaki pasien menghitam
a. #rteriosklerosis A mula-mula deposit lemak di tunika intima A
kalsiikasi, ibrosis trombosis A membentuk plak A tuni(a media
degenerasi A nekrosis sel otot polos A menyumbat lumen pembuluh
darah dan melemahkan dinding arteri A suplai ?2 menurun.
b. +empat yang sering mengalami aterosklerosis
$ Pembuluh darah arterioilia(a
8/19/2019 Skenario 5 blok 244
4/73
4
2 Pembuluh darah poplitea dan tibialis
3 "abungan pembuluh darah di atas
2. #kti;itas A meningkatkan metabolisme
arena gaya gra;itasi A aliran kurang lan(ar A suplai ?2 menurun
3. Bubungan dengan merokok dan aktor resiko lainnyaa. okok > nikotin menyebabkan ;asokontriksi dan spasme pada arteria
sehingga mengurangi suplai darah pada ekstremitas. 8?2 yang
dihisap oleh rokok dapat mengurangi kemampuan darah untuk
membawa ?2 ke jaringan.
b. Bipertensi > %enyebabkan jaringan kolagen ibrosa menggantikan
jaringan elastis di arteri. %embuat dinding arteri menjadi kurang
elastis dan meningkatkan perlawanan terhadap aliran darah.
(. Biperlipidemia > peningkatan lipid dalam darah seperti kolesteroldan trigliserida dapat membentuk plak-plak aterosklerosis dalam
pembuluh darah arteri.
d. ?besitas > menambah beban pada jantung dan pembuluh darah.
elebihan lemak pada pembuluh darah menambah kongesti ;ena.
e. !%
5. Penyakit pembuluh darah
a. #rteri
ii. Penyakit ?klusi arteri
8irinya> nyeri menurun pada saat istirahat
laudikasio intermitten
iii. Penyakit aneurisma
i;. Penyakit tromboangitis obliterans7*uerger
8irinya > nyeri menurun pada saat istirahat
laudikasio intermitten
;. !iseksi #orta
b. Cena
i. Carises > +erjadi dilatasi ;ena A ;ena memanjang dan berkelak
kelok
ii. +romboemboli
"ejala > asa terbakar
ulit membengkak
%alaise
8/19/2019 Skenario 5 blok 244
5/73
Penyakit Pembuluh Darah
Faktor resiko
Manifestasi klinis
Etiologi
Penegakkan diagnosis
Diagnosis banding
Diagnosis Kerja
arteri vena
!emam
!iseksi aorta
iii. +rombosis ;ena dalam disebabkan trauma
Pemeriksaan Penunjang
!oppler
#ngiograi A oto rontgen dengan kontras
#ngioplasti
S+@P 5
$. lasiikasi penyakit pembuluh darah >
a. Patoisiologi b. @tiologi
(. =aktor resiko
d. "ejala
e. !iagnosis
. Penatalaksanaan
STEP 6
Belajar mandiri
8/19/2019 Skenario 5 blok 244
6/73
!
STEP 7
1. Klasifikasi penyakit pembulu dara
!. Penyakit Pembulu !rteri
1" #iseksi !$rta
!iseksi aorta merupakan kejadian yang terjadi mendadak dimana
darah mengalir menembus dinding aorta melalui robekan pada tunika
intima dan membelah lapisan tengan sehingga terbentuk aliran yangsalah, kejadian ini umumnya terjadi se(ara (epat. !iseksi aorta juga
dapat timbul berhubungan dengan adanya ruptur ;asa ;asorum yang
menimbulkan perdarahan pada tunika media yang kemudian dapat
meluas dan mengalir kedalam lumen aorta melalui robekan pada tunika
intima.!iseksi aorta terjadi karena robekan melingkar atau, yang lebih
jarang terjadi yaitu karena robekan trans;ersal pada tunika intima
aorta. okasi yang paling sering terjadi yaitu pada dinding lateral pars
as(endens aorta akibat tegangan yang tinggi. !aerah lain yang sering
terkena yakni pada pars des(endens aorta dibawah ligamentum
arteriosum. /!au, 20$'
a. Klasifikasi
#da beberapa klasiikasi yang digunakan dalam
mengelompokkan diseksi aorta.
%1" Klasifikasi berdasarkan eti$l$&i
8/19/2019 Skenario 5 blok 244
7/73
"
Tabel 1 Keadaan ' keadaan yan& beresik$ men&alami diseksi a$rta
eadaan D keadaan yang beresiko mengalami diseksi aorta
$. elainan jaringan ikat
a. =ibrilinopati herediter
Sindroma %aran
Sindroma @hler !anlos
b. Penyakit ;askular herediter
atup #orta bikuspis
oarktasio
2. Bipertensi kronis dan #terosklerosis
a. %erokok, dislipidemia, penggunaan kokain
b. 4nlamasi ;as(ular
"iant (ell arteritis
+akayasu arteritis
*eh(etEs disease
Syphilis
?rmondEs disease
3. +rauma dan penyebab iatrogeni(
a. +rauma deselerasi /ke(elakaan mobil, jatuh dari ketinggian
b. =aktro iatrogeni(
ateterisasi
+indakan bedah aorta7katup
"rat anastomosis
Pat(h aortoplasty
anulasi
/!au, 20$'
a elainan jaringan ikat
*erbagai mekanisme yang melemahkan lapisan medial
dari aorta melalui apopleksi mikro dari dinding pembuluh
darah serta berbagai ma(am penyakit yang berbeda
menyebabkan peningkatan tegangan pada dinding aorta, yang
kemudian dapat menyebabkan dilatasi aorta dan
pembentukan aneurisma. Perdarahan intramural, diseksi aorta
8/19/2019 Skenario 5 blok 244
8/73
#
dan ruptur dinding aorta dapat terjadi. +iga penyakit jaringan
ikat yang diturunkan diketahui mempengaruhi dinding arteri,
yakni Sindroma maran, sindroma @hler !anlos dan amililal
aneurisma dan diseksi aorta torakalis. /@leteriades, 200F
!iantara penyakit-penyakit herediter, sindroma maran
merupakan kelainan dengan pre;alensi tertinggi yakni
$7F000. Pada penyakit ini lebih dari $00 mutasi pada gen
ibrillin $ telah diidentiikasi menyebabkan ke(a(atan ibrilin
pada matriks ekstraseluler, yang berpengaruh pada mata,
kardio;as(ular, skeletal, paru, juga kulit dan duramater.
/@leteriades, 200F
Peningkatan akti;itas metaloproteinase pada sel otot
polos pembuluh darah aorta pada pasien dengan sindroma
maran menyebabkan ragmentasi pada tunika media.
!isamping itu terdapat peningkatan ekspresi reseptor
prolierator peroksisom G /PP# G pada sel otot polos aorta
penderita dengan sindroma maran. @kspresi PP# G inilah
yang kemungkinan berperan pda patogenesis dan
perkembangan degenerasi kistik tunika media pada penderita
sindroma maran. /@leteriades, 200F
Sindroma @hler !anlos termasuk dalam kelompok
kelainan bawaan jaringan ikat, dengan karakterisitik
hipermobilitas, hiperekstensibilitas kulit dan ragilitas
jaringan. 4nsiden penyakit ini $75000 kelahiran. /@leteriades,
200Felainan bawaan aneurisma7diseksi aorta abdominal dan
torakalis sulit dibedakan. Pada kelainan ini dijumpai mutasi
pada gen 8?3#$. Pada pasien- pasien dengan kelainan ini
dijumpai gangguan pengkodean gen pembentuk kolagen,
ibrilin, ibrulin, glikoprotein mioibril, matriks
metaloproteinase dan inhibitornya. Patogenesis yang sama
8/19/2019 Skenario 5 blok 244
9/73
$
ditemukan pada koarktasio aorta dan aorta dengan arsitektur
bikuspis. /@leteriades, 200F
b Bipertensi kronis dan aterosklerosis
Bipertensi kronis mempengaruhi komposisi dinding
arteri menyebabkan penebalan, ibrosis, kalsiikasi dan
deposisi asam lemak ekstraseluler. *ersamaan dengan itu
matriks ekstraseluler mengalami degradasi, apoptosis dan
hialinisasi kolagen yang lebih (epat. edua mekanisme ini
menyebabkan gangguan tunika intima, terutama pada tepi
plak. +erjadi peningkatan ketebalan tunika intima, yang
kemudian dapat menyebabkan gangguan aliran nutrisi dan
oksigen ke dinding arteri. =ibrosis pada tunika ad;entisia
dapat menyebabkan obstruksi aliran darah yang mensuplai
nutrisi dan oksigen. edua proses ini kemudian
menyebabkan nekrosis sel otot polos dan ibrosis struktur
elastis pada dinding pembulu darah yang kemudian
menyebabkan kekakuan yang meningkatkan kerentanan
terjadinya aneurisma dan diseksi. /@leteriades, 200F
#terosklerosis merupakan penyebab utama aneurisma
aorta pada '35 kasus yang diteliti. +unika intima aorta
menunjukkan ibrosis hebat dan meningkatkan jumlah asam
lemak pada matriks ekstraseluler. Sel histiosit kemudian
mendegradasi matriks seluler yang kemudian dapat
menggangu integritas tunika intima. %ekanisme ini
kemudian mengarah pada ruptur tunika intima. Penebalantunika intima menyebabkan peningkatan jarak antara lapisan
endotel dan tunika media, yang kemudian menyebabkan
gangguan aliran nutrisi dan oksigen. Semua perubahan-
perubahan ini berkontribusi dalam meningkatkan kekakuan
pembuluh darah dan peningkatan kerentanan terhadap
terjadinya aneurisma dan diseksi. uptur lebih sering terjadi
pada aorta pars as(endens /)5H dan lebih jarang pada aorta
8/19/2019 Skenario 5 blok 244
10/73
1%
abdominalis /32H. uptur aorta ditemukan pada 0,I H
kasus kematian mendadak. Pada )2H diantaranya ditemukan
diseksi aorta, aneurisma aterosklerosis sebanyak 3FH dan
pseudoaneurisma sebanyak $,)H. /@leteriades, 200F
( +rauma dan penyebab iatrogeni(
$5-20H kematian akibat ke(elakan kendaraan bermotor
dengan ke(epatan tinggi berhubungan dengan trauma pada
aorta. Sekitar I5H (edera timbul pada tempat dengan tekanan
yang tinggi yakni pada isthmus aorta dan hanya 5H pda aorta
pars as(endens. 8edera aorta dapat terbatas pada tunika
intima atau dapat mengenai seluruh lapisan dinding arteri.
uptur aorta pas(a trauma tumpul dada, sering berkaitan
dengan jejas pada miokard yang kemudian menyebabkan
gagal jantung, inark miokard dan tamponade. Pembentukan
aneurisma dan ruptur aorta dapat juga terjadi setelah tindakan
bedah yang melibatkan aorta dan bahkan pas(a resusitasi
kardiopulmoner. +indakan @SJ pada penghan(uran batu
saluran kemih juga dapat menyebabkan (edera aorta.
Penyebab (edera aorta yang lain ialah tindakan kateterisasi
jantung, baik yang bertujuan untuk diagnostik
maupunprosedur inter;ensi. !iseksi aorta dapat pula terjadi
pada pasien pasien yang pernah menjalani operasi katup
aorta. /@leteriades, 200F
4nlamasi dapat pula menyebabkan kerusakan tunikamedia dinding aorta yang kemudian mengarah kepada
lemahnya dinding aorta, pelebaran dan terjadinya diseksi
aorta. !iseksi aorta iatrogeni( biasanya berkaitan dengan
kateterisasi retrogade yang in;asi;e, atau dapat timbul pada
saat tindakan atau setelah tindakan operasi aorta.
/@leteriades, 200F
%2" Klasifikasi berdasarkan l$kasi anat$mi
8/19/2019 Skenario 5 blok 244
11/73
11
*eberapa klasiikasi telah dikembangkan untuk kalsiikasi
diseksi aorta. !ua klasiikasi yang paling umum digunakan
ialah sistem klasiikasi !e *akey dan Stanord. lasiikasi !e
*akey mengkategorikan pasien dengan diseksi aorta menjadi 3
kelompok, berdasarkan lokasi dan perluasan dari diseksi. Pada
tipe $ /F0H diseksi melibatkan pars as(endens, trans;ersum
dan des(endens. Pada tipe 44 /5H hanya pars as(endens aorta
yang terlibat, dan diseksi berhenti pada proksimal dari arteri
inominata. Pada tipe 444 /25H diseksi melibatkan pars
des(endens aorta thorakalis /444a dan umumnya meluas hingga
ke aorta abdominalis /444b. adang-kadang, diseksi melibatkan
aorta as(endens akibat diseksi yang terjadi se(ara retrograde,
yang memberikan gambaran anatomis seperti tipe $. /!au,
20$'
Perjalanan alamiah dari lesi tergantung hampir sepenuhnya
pada ada tidaknya keterlibatan aorta pars as(endens. Sistem
klasiikasi stanord jauh lebih sederhana dan hanya berdasarkan
ada tidaknya keterlibatan aorta pars des(endens terlepas dari
primer lokasi robekan tunika intima dan perluasan diseksi
kedistal.2 !imana pada tipe # diseksi melibatkan aorta pars
as(endens /diseksi proksimal dan pada tipe *, diseksi hanya
melibatkan aorta pars des(endens /diseksi distal. !ari sudut
pandang tatalaksana, klasiikasi diseksi aorta dan hematom
intramural kedalam tipe # dan * dianggap lebih praktis dan
lebih menguntungkan, karena klasiikasi !e*akey tipe 4 dan 44 juga ditatalaksana dengan (ara yang sama. /!au, 20$'
8/19/2019 Skenario 5 blok 244
12/73
12
"ambar $. lasiikasi !iseksi #orta. lasiikasi Stanord "ambar atas
menggambarkan diseksi aorta tipe # yang mengenai aorta asendens bebas
dari tempat robekan dan perluasan ke distal> diseksi aorta tipe * /gambar
bawah mengenai aorta trans;ersal dan7atau desendens tanpa mengenai
aorta as(endens. lasiikasi !e*akey> +ipe 4 mengenai aorta asendens
sampai desendens /kiri atasK tipe 44 terbatas aorta asendens atau
trans;ersal, tanpa mengenai aorta desendens /tengah atas L kanan atasK
tipe 444 hanya mengenai aorta desendens /kiri bawah. /!au, 20$'
b. Pat$fisi$l$&i
!iseksi aorta sering berkaitan dengan perubahan struktur
dari tunika media. Perubahan histopatologis berupa medione(rosis,
nekrosis kistik tunika media, ibrosis dan ragmentasi serabut
elastin terjadi pada penyakit ini. Studi mengenai aorta yang tidak
mengalami diseksi menunjukkan bahwa perubahan ini terjadi
sebagai bagian dari proses penuaanK perubahan- perubahan tersebut
tidak spesiik untuk diseksi dan perubahan tersebut dominan terjadi
pada pasien pasien dengan hipertensi. /@leteriades, 200F
!idapatkan bahwa lesi yang melibatkan serabut elastin dan
kolagen dominan terjadi pada indi;idu diatas usia '0 tahun dan
8/19/2019 Skenario 5 blok 244
13/73
13
pada pasien- pasien dengan sindroma maran dan kelainan jaringan
ikat. !eek yang terjadi pada matriks ekstraseluler ini
menyebabkan hilangnya integritas7keutuhan dari dinding pembuluh
darah. ejadian diseksi pada pasien-pasien dengan lesi abnormal
tersebut diatas umumnya terjadi pada pasien yang tidak mengalami
hipertensi. Perubahan degenerati pada sel otot polos ditemukan
lebih banyak pada pasien- pasien usia tua. Bal ini mempunyai eek
yang lebih ringan dalam mengakibatkan hilangnya integritas aorta
dibandingkan lesi kolagen dan serabut elastin. Bipertensi telah
diidentiikasi sebagai predisposisi utama pada pasien-pasien yang
mengalami degenerasi sel-sel otot polos. /8raword, 200I
!aun katup aorta yang bikuspis sembilan kali lebih sering
berkaitan dengan kejadian diseksi dibandingkan katup aorta yang
trikuspisK kelainan kongenital pada dinding aorta dapat timbul pada
pasien- pasien tersebut. koarktasio aorta telah dikaitkan dengan
peningkatan insidens dari diseksi aorta. Bal ini terjadi mungkin
sehubungan dengan hipertensi arteri dan jarang berkaitan dengan
keadan katup aorta bikuspis. Peranan kehamilan pada kejadian
diseksi aorta masih belum dapat terpe(ahkan. Penyebab lain
diseksi termasuk trauma, kateterisasi jantung, ;al;uloplasty balon
intraaorta, kanulasi kardiopulmoner bypass dan tindakan
manipulasi bedah pada aorta pars as(endens. /8raword, 200I
ebanyakan pasien /)0-F0H mengalami diseksi aorta
as(endens, dan hampir sepertiganya mengalami diseksi aorta
des(endens. Pada sekitar I0H pasien dengan deseksi aortaas(endens, robekan tempat masuk berlokasi pada aorta pars
as(endensK )H pasien mengalami robekan pada bagian ar(usK dan
5H robekan terjadi pada aorta pars des(endens. ebanyakan pasien
dengan diseksi aorta des(endens mengalami robekan pada aorta
pars des(endensK$5H mengalami robekan pada ar(us aorta.
/8raword, 200I
8/19/2019 Skenario 5 blok 244
14/73
14
Proses diseksi melibatkan ase inisial, yakni saat timbul
robekan pada tunika intima, dan ase kedua ketika robekan
menyebar. *eberapa aktor hemodinamik seperti komponen
intrinsik dinding aorta turut menentukan ke(enderungan untuk
timbulnya robekan primer. "erakan dan lengkungan eksternal
terbesar terjadi pada aorta as(endens tiap kali ejeksi ;entrikel.
%uatan yang bersiat pulsati /yang ditentukan oleh kontraktilitas
jantung, isi sekun(up, elastisitas dinding arteri,dan tekanan darah
didapati paling besar pada aorta pars as(endens. *agian teratas dari
aorta torakal pars des(endens juga mengalami puntiran dan
melengkung pada tiap siklus jantung. Pada posisi ini ar(us aorta
bersiat relati tidak bergerak terhadap aorta pars des(endens.
/8raword, 200I
Perambatan diseksi dipengaruhi oleh laju peningkatan
tekanan darah. Saluran yang salah berkembang dan merambat
se(ara (epat, biasanya melibatkan setengah sampai duapertiga
keliling pembuluh darah. !inding dari pembuluh darah yang
diper(abangkan aorta dapat terpengaruh oleh diseksi atau dapat
terlepas dari lumen yang sesungguhnya menyebabkan titik reentri
diantara dua lumen. 8abang yang mengalami a;ulsi dapat tetap
terbuka, terhubung dengan lumen yang salah,atau dapat tertutup
akibat diseksi. Perluasan ke arteri perier yang terkena membantu
menjelaskan ;ariasi gejala dan tanda yang ditemukan. /8raword,
200I
!iseksi biasanya terdiri dari lapisan tipis pada bagianterluar tunika media dan tunika ad;entisia aorta. Saluran yang
salah biasanya mengalami ruptur kedalam peri(ardium atau rongga
pleura kiri. Sebelum terjadi ruptur, pada banyak kasus darah
mengalami ekstra;asasi dan membentuk hematom yang luas pada
daerah mediastinum. +rombosis pada saluran yang salah jarang
terjadi. Pada kebanyakan pasien yang selamat dari kejadian diseksi
aorta, lumen patologis yang terbentuk melebar dan men(apai
8/19/2019 Skenario 5 blok 244
15/73
1
ukuran aneurismaK ruptur dapat timbul dikemudian hari.
/8raword, 200I
(. #ia&n$sis
!iagnosis diseksi aorta ditegakkan berdasarkan klinis
pasien serta pemeriksaan penunjang lainnya.
)anifestasi Klinis
!iseksi dikatakan akut bila awal timbulnya klinis diseksi
dialami penderita selama kurang dari 2 minggu dan dikatakan
kronis bila lebih dari 2 minggu. Pasien D pasien dengan diseksi tipe
# biasanya berusia lebih muda /rata-rata 'I tahun, dimana pasien
diseksi tipe * umumnya berusia )0an dan lebih sedikit dengan
riwayat hipertensi /30H,pasien diseksi tipe * F$H dengan riwayat
hipertensi. /8raword, 200I
Seadainya semua pasien dengan diseksi aorta datang
dengan keluhan MklasikE maka diseksi aorta dapat dengan mudah
dibedakan dengan sindroma akut lainnya. :amun, pada
kenyataannya hanya sekelompok ke(il pasien yang datang dengan
gejala dan tanda klasik yang khas. !an berbeda dengan pendapat
umumnya, pada kebanyakan kasus tidak ada akti;itas khusus yang
memi(u timbulnya diseksiK hanya sekelompok ke(il pasien yang
dilaporkan sedang melakukan akti;itas isik yang berat sebelum
diseksi aorta terjadi. /8raword, 200I
a" *ejala
$ :yeri
8iri khas diseksi yang ditemukan pada hampir semua kasusialah nyeri. Pada laporan 4#!, yang melaporkan serial
kasus sebanyak ')' pasien dari berbagai pusat penelitian
diberbagai negara, I)H pasien dilaporkan datang dengan
keluhan nyeri. +iga perempatnya mengeluhkan nyeri didada,
baik anterior, interskapula ataupun keduanya dan terkadang
nyeri meluas keleher. Setengahnya mengalami nyeri pada
punggung, dan sepertiganya mengeluhkan nyeri perut. #da
8/19/2019 Skenario 5 blok 244
16/73
1!
beberapa pasien yang mengeluhkan nyeri pada tungkai,
walaupun nyeri ini hanya bersiat sementara. /8raword,
200I
2 Sinkop
Jalaupun nyeri merupakan gejala yang umum ditemukan,
pasien mungkin datang dengan gejala yang kurang umum
terjadi. Pasien dapat datang dengan berbagai gejala
neurologis. Sinkop dijumpai pada $3H kasus. Pada tipe #
maniestasi sinkop lebih banyak dijumpai yaitu $IH
dibandingkan hanya 3H pada kasus-kasus diseksi tipe *.
%ekanisme pasti belum diketahui, namun beberapa
kemungkinan penyebab terjadinya sinkop termasuk
hemoperikardium akibat ruptur, insuisiensi aorta yang akut,
gangguan aliran darah keotak dan adanya respons ;agal
akibat nyeri hebat. /8raword, 200I
3 Sesak naas
Pasien dapat datang dengan gejala- gejala edema paru, seperti
dispnea dan orthopnea. /8raword, 200I
Tabel 2 *ejala+ &ejala diseksi a$rta
"ejala
eluhan nyeri
okasi nyeri
!erajat nyeri
?nset nyeri
I)H pasien mengeluhkan nyeri
:yeri pada sisi anterior menggambarkan diseksi pars
as(endens
:yeri pada sisi posterior mengambarkan diseksi pars
des(endens
$0 dari skala $ sd $0
%endadak / bedakan dengan miokard inark
Seperti disayat
"ejala angina7inark dapat timbul bila melibatkan #rteri
8/19/2019 Skenario 5 blok 244
17/73
1"
ualitas nyeri
4skemia jantung
:yeri perut
4skemia ginjal
:yeri tungkai
Paraplegia
Sinkop
!ispnea
koronaria kanan
"ambaran iskemia intestinal
*iasanya asimptomatik
+erjadi akibat keterlibatan arteri iliaka pada proses diseksi
#kibat iskemia medula spiinalis dan iskemia sistem sara
perier
#kibat eterlibatan pembuluh darah otak, tamponade,
insuusiensi aorta akut, respons ;aso;agal terhadap nyeri
!iakibatkan insuisensi akut aorta yang ditoleransi buruk
/@leteriades, 200F
b" Tanda
$ +ekanan darah yang abnormal
Separuh dari keseluruhan pasien dengan diseksi aorta yang
akut mengalami hipertensi yang signiikan pada saat datang
/+ekanan darah sistolik N$50 mmBg, memuat hal ini sebagai
salah satu tanda diagnostik yang umum. Pada saat datang
hipertensi dapat berat atau bahkan sangat berat dengan tekanandarah sistolik berkisar $O0-200 mmBg. Pre;alensi hipertensi
berbeda se(ara signiikan pada masing-masing tipe diseksi.
!iantara pasien-pasien dengan diseksi aorta tipe * dijumpai
sekitar F0H dengan hipertensi pada saat datang dan hanya 3)H
dijumpai pada penderita dengan diseksi tipe #. Pada tipe # yang
umumnya terjadi ialah hipotensi, $2H datang dengan hipotensi
/+ekanan darah sistolik berkisar O$-II mmBg dan $3Hnya
8/19/2019 Skenario 5 blok 244
18/73
1#
dengan syok /+ekanan darah sistolik O0 mmBg. ejadian
hipotensi hanya dijumpai sejumlah 2H pada kasus-kasus diseksi
tipe *. /@leteriades, 200F
2 #orta insuisiensi
!iseksi yang melibatkan pangkal aorta atau aorta pars
as(endens, sering disertai dengan insuisiensi aorta yang akut.
4nsuisiensi yang ringan sulit diketahui pada auskultasi jantung,
namun pada keadaaan insuisiensi yang berat, murmur diastolik
de(resendo biasanya terdengar. !itemukannya murmur diastolik
de(resendon mengarahkan pemeriksa pada pemikiran adanya
suatu insuisiensi aorta. Suatu keadaan insuisiensi aorta yang
akut dan berat terbatas hanya pada diseksi aorta ataupun
endokarditis katup aorta, sehingga pemeriksa harus dapat
membedakan kedua keadaan tersebut se(ara (epat berdasarkan
klinis yang ada. /@leteriades, 200F
#danya insuisiensi aorta dapat berakibat pada kejadian
oedem paru akut, sehingga pasien dapat datang dengan klinis
takipnea, hipoksemia, saturasi ?2 yang rendah dan takikardi.
Pada pasien dengan ronki basah akibat udem paru dan sulit
untuk bernaas, murmur diastolik mungkin sulit ditemukan
walaupun insuiensi yang terjadi sangat berat. +ekanan nadi
yang luas dapat menjadi petunjuk adanya suatu insuisiensi
aorta. :amun kadang tekanan nadi yang luas tidak dijumpai
pada keadaaan akut. /@leteriades, 200F
!ari keseluruhan pasien, gagal jantung kongesti terjadi pada )H pasien- pasien yang mengalami diseksi aorta. O0H dari
pasien- pasien diseksi yang mengalami gagal jantung kongesti
merupakan pasien dengan tipe #, dan 20H nya pasien-pasien
dengan diseksi tipe *. Pasien- pasien yang mengalami gagal
jantung kongesti kemungkinan berkaitan dengan hipertensi
yang signiikan, adanya disungsi diastolik. /@leteriades, 200F
3 Pulsus dei(it
8/19/2019 Skenario 5 blok 244
19/73
1$
etika diseksi aorta menyebabkan gangguan aliran darah
kesalah satu ekstremitaas, tekanan darah yang berbeda antar
ekstremitas dapat timbul yang dikenal dengan istilah pulsus
deisit. Pulsus deisit lebih sering terdeteksi pada lengan dan
oleh karena diseksi aorta tipe * berlokasi distal dari arteri
sub(la;ia, maka keadaan ini jarang menyebabkan gangguan
aliran darah kelengan. Pulsus deisit dijumpai dua kali lebih
banyak pada keadaan diseksi aorta tipe # /30H > 20H.
Pengukuran tekanan darah hanya pada satu sisi yang mengalami
pulsus deisit akan diba(a sebagai keadaan tekanan darah
rendah. Qang kemudian akan mengarah kepada diagnosa dan
pemberian terapi yang salah. /@leteriades, 200F
' +anda lainnya
Pasien D pasien dengan diseksi aorta dapat datang dengan
keluhan demam, yang disertai leukositosis dan peningkatan
sedimentasi eritrositK penyebab demam belum dapat dijelaskan.
#pda beberapa kasus, diseksi aorta juga dapat menyebabkan
suara serak, obstruksi jalan naas atas, hemoptisis /akibat ruptur
kedalam per(abangan trakeobronkhial, hematemesis
/sehubungan dengan ruptur ke esoagus serta adanya massa
yang berpulsasi pada leher. /@leteriades, 200F
(" Pemeriksaan Penunjan&
1" @lektrokardiogram
@lektrokardiogram /@" $2 lead harus dilakukan untuk melihat ada tidaknya gambaran iskemia pada setiap pasien yang
datang dengan nyeri dada atau yang disangkakan diseksi aorta.
@" berguna dalam memberikan inormasi prognostik. !ari
suatu studi obser;asional pada pasien- pasien dengan diseksi
akut ditemukan bahwa abnormalitas @" berperan sebagai
aktor prediktor independen terhadap angka kematian di S.
/@leteriades, 200F
8/19/2019 Skenario 5 blok 244
20/73
2%
Bal yang dilematis, ialah dalam membedakan antara
sindroma koroner akut dan sindroma aorta akut. !imana,
umumnya pasien pada kedua keadaan tersebut mempunyai
aktor resiko yang saling tumpang tindih serta memberikan
maniestasi klinis yang sama. /@leteriades, 200F
Pada keadaan ini, suatu gambaran @" normal dapat
meyakinkan klinisi untuk lebih mengutamakan diagnosa diseksi
aorta dibandingkan suatu sindroma koroner akut. :amun
abnormalitas repolarisasi yang nonspesiik /Segmen S+ dan
gelombang + merupakan temuan paling sering pada kasus-
kasus diseksi aorta. !alam persentase ke(il, pasien dengan
diseksi aorta dirumitkan dengan adanya keadaan yang terjadi
bersamaan dengan sindroma koroner akut. Bal ini yang
kemudian membatasi kemampuan @" dalam membuat suatu
dierensial diagnosis. /!au, 20$'
2" =oto +horaks
Jalaupun tersedia dengan mudah dan umumnya berperan
untuk e;aluasi di unit gawat darurat, oto thoraks mempunyai
keterbatasan dalam mengkonirmasi suatu keadaan diseksi aorta,
dengan sensiti;itas dan spesiitasnya masing-masing )'H dan
O)H. Se(ara klasik ditemukan pelebaran mediastinum atau
adanya abnormalitas kontur aorta pada F5H subjek dengan
diseksi aorta. Rika dijumpai gambaran kalsiikasi pada aorta,
pemisahan jarak dari bagian yang mengalami kalsiikasi pada
tunika intima ke bagian terluar dari aorta lebih dari $ (m yangdisebut sebagai M(al(ium signE merupakan suatu gambaran
sugesti walaupun bukan diagnosa pasti adanya diseksi aorta.
:amun penting untuk diketahui $5H pasien-pasien diseksi aorta
memberikan gambaran oto thoraks yang normal. Petunjuk lain
yang berkaitan dengan adanya diseksi aorta ialah eusi perikard
dan eusi pleura serta adanya de;iasi trakea keatas, namun
temuan ini tidak spesiik. ?leh karena itu adanya gambaran oto
8/19/2019 Skenario 5 blok 244
21/73
21
thoraks yang normal tidak serta merta menyingkirkan diagnosis
suatu sindroma akut aorta. Pemeriksaan dapat dilanjutkan
dengan modalitas pen(itraan aorta yang jauh lebih sensiti.
/!au, 20$'
Tabel 3 *ambaran diseksi a$rta pada f$t$ t$raks
+emuan adiologis pada kasus-kasus !iseksi #orta +orakalis
$. Pelebaran mediastinum /pelebaran aorta as(endens, pelebaran
pangkal aorta dan pelebaran aorta pars des(endens
2. "ambaran Pangkal aorta yang kabur
3. Pelebaran bayangan paraspinal
'. @usi pleura /ipsilateral aorta
5. Pergeseran trakhea atau distorsi (abang utama bronkus kiri
). alsiikasi tunika intima yang terpisah
/!au, 20$'
3 Pen(itraan aorta modern
Sejumlah modalitas dengan tingkat sensitiitas yang
tinggi telah ada sehingga dapat memberikan e;aluasi yang lebihakurat dan terperin(i. !itemukannya lapisan tunika intima aorta
yang memisahkan lumen sejati dari pseudo lumen dideinisikan
sebagai tanda diseksi aorta. #danya resolusi gambar yang tinggi
yang dihasilkan oleh generasi ultrasonograi dan tomograi
terbaru memungkinkan ditemukannya berbagai ;arian dari
diseksi aorta akut seperti hematom intramural serta ulkus aorta
yang berpenetrasi. /@leteriades, 200F
a 8+ s(an
"enerasi terbaru 8+ s(an memberikan gambaran aorta yang
sangat baik pada sindroma aorta akut dengan sensiti;itas lebih
8/19/2019 Skenario 5 blok 244
22/73
22
dari I5H. 8+ s(an juga berguna dalam mem;isualisasikan
panjang aorta dan per(abangan pembuluh darah yang terkait,
ada tidaknya perdarahan pada rongga perikardium, eusi pleura,
ulkus aorta yang berpenetrasi dan hematom intramural. 8+ s(an
sering digunakan sebagai pen(itraan lanjutan awal pada kasus-
kasus diseksi aorta. eterbatasan 8+ s(an terletak pada
ketidakmampuannya dalam memberi gambaran ungsi jantung
dan katup katup, at kontras yang bersiat nerotoksik, dan
terbatas dalam mengidentiikasi robekan tunika intima yang
ke(il. /@leteriades, 200F
8+ s(an dengan resolusi yang tinggi dikombinasikan
dengan posisi pengambilan gambar se(ara trans;ersal
memberikan akurasi yang tinggi dalam e;aluasi pembuluh darah
dimana aorta sendiri terletak se(ara ;ertikal dalam tubuh.
/@leteriades, 200F
Pada diseksi aorta, 8+ s(an dapat membedakan lumen yang
sebenarnya dengan lumen yang palsu. umen yang sebenarnya
biasanya ke(il dan karena ke(epatan aliran darah lebih tinggi
pada daerah ini dibandingkan lumen palsu maka dijumpai
gambaran penyangatan kontras pada 8+ s(an dengan kontras.
Pada pengambilan gambar se(ara potong lintang7(ross se(tional
lapisan yang mengalami diseksi membentuk sudut terhadap
lapisan terluar dari lumen yang salah membentuk gambaran
seperti paruh burung 1beak sign. /@leteriades, 200F
Tabel 4 Temuan ,T s(an pada diseksi a$rta
+emuan 8+ s(an pada !iseksi #orta
+anpa ontras !engan kontras
8/19/2019 Skenario 5 blok 244
23/73
23
$. Pergeseran tunika intima yang
mengalami kalsiikasi dari dinding
pembuluh darah
2. "ambaran trombosis pada lumen
yang salah
3. Bematom periaorta
'. Perubahan kontur aorta
4ntimal lap
/@leteriades, 200F
b @(ho(ardiography
Prinsip kerja @(ho(ardiography yaitu berdasarkan padareleksi gelombang ultrasound yang ditransmisikan oleh
transdu(er terhadap organ yang akan dinilai. #mplitudo dan
perlambatan waku dari gelombang e(ho yang direleksikan oleh
organ yang dinilai sehubungan dengan jarak relatinya terhadap
transdu(er dan adanya perbedaan dari masing- masing struktur
akan diubah dalam bentuk gambar satu dimensi /% mode atau
dua dimensi /2! e(ho yang pada akhirnya kemudian akan
memberikan inormasi anatomis dan dengan mengkombinasikan
gambaran dari e(ho dua dimensi maka akan tampak gambaran
yang lebih baik pada e(ho 3 dimensi yang berkembang
sekarang. /@leteriades, 200F
!engan menggunakan eek !oppler, aliran darah dapat
dinilai dan dikarakteristikkan apakah aliran tersebut laminer atau
turbulen, dimana arah dan ke(epatan aliran juga dapat dinilai.
/@leteriades, 200F
Jalaupun kegunaannya untuk menge;aluasi jantung dan
aorta bagian proksimal, +ransthora(i( e(ho(ardiography /++@
dapat mengidentiikasi diseksi aorta pada segmen ini dan
memungkinkan klinisi se(ara (epat menge;aluasi komplikasi
potensial yang terjadi, seperti regurgitasi aorta, tamponade
jantung dan gangguan ungsi ;entrikel kiri. ++@ dapat
digunakan untuk skrining kejadian diseksi aorta pada pasien-
8/19/2019 Skenario 5 blok 244
24/73
8/19/2019 Skenario 5 blok 244
25/73
2
!iseksi akut dapat di(egah pada banyak pasien dengan
pengobatan yang baik pada penyakit hipertensi dan deteksi dini
pasien-pasien yang diketahui beresiko mengalami diseksi aorta.
Pasein- pasien dengan sindroma maran dan kelainan jaringan
ikat lainnya serta aorta dengan daun katup bikuspis dapat
mengalami diseksi aorta dengan atau tanpa hipertensi. Pasien-
pasien ini harus diawasi dengan baik dan dilakukan ollow up
mengenai ada tidaknya dilatasi aorta. /@leteriades, 200F
arena resiko untuk mengalami diseksi aorta tiga kali lebih
besar pada pasien dengan riwayat keluarga menderita diseksi
aorta dan pasien dengan dilatasi aorta /pada rentang 50-)0 mm,
pasien dengan sindroma maran dan pasien-pasien dengan
kelainan jaringan ikat lainnya harus menjalani e;aluasi jantung,
termasuk ++@ tiap tahun. *ila dijumpai aorta melebar $,3 kali
lebih besar dari ukuran normal, e;aluasi dianjurkan dilakukan
tiap ) bulan. /@leteriades, 200F
2" Pen&$batan
+erapi optimal harus diberikan pada pasien- pasien dengan
diseksi aorta, pada saat diagnosa ditegakkan. +erapi obat-obatan
yang (epat yang diikuti dengan terapi bedah yang tepat
berkaitan dengan perbaikan angka harapan hidup yang
signiikan. /8raword, 200I
Semua pasien yang disangkakan mengalami diseksi aorta
harus die;aluasi dan diobati se(ara emergensi. +ujuan awal ialah
menstabilisasi perambatan diseksi dan men(egah ruptur. +anpa
memperhatikan lokasi diseksi, semua pasien harus mendapatkan
terapi armakologis se(epat mungkin. Pasien-pasien yang
disangkakan diseksi aorta harus segera mungkin dirawat diruang
48U untuk monitoring ketat tekanan arteri dan ;ena, jumlah
pengeluaran urine dan perubahan gambaran elektrokardiogram.
/8raword, 200I
8/19/2019 Skenario 5 blok 244
26/73
2!
Terapi $bat+$batan
Penurunan tekanan arteri se(ara (epat ter(apai se(ara
eekti dengan penggunaan sodium nitroprusidde /2-$0
mg7kg**7menit 4C. !osis dititrasi sampai sesuai respons
tekanan darah. Pembrian beta blo(ker se(ara rutin digunakan.
Pemberian propanolol intra ;ena /$-2 mg75 menit, sampai
respons memuaskan digunakan untuk menjaga rekuensi
jantung pada kisaran )5-F0 kali permenit. etika keadaan stabil
ter(apai, pasien harus dipersiapkan untuk pemeriksaan
pen(itraan aorta dan dikonsultasikan dengan ahli bedah
kardio;askular. /8raword, 200I
+erapi obat-obatan merupakan satu-satunya terapi pada
pasien pasien diseksi aorta pars as(ending dengan keadaaan
serius yang menjadi kontraindikasi tindakan operati. /8raword,
200I
Tindakan $peratif
+ujuan dari tindakan operati ialah men(egah kematian
akibat ruptur aorta dan untuk membentuk kembali aliran darah
ke arteri yang tertutup oleh diseksi. +ujuan berikutnya ialah
untuk mengkoreksi regurgitasi aorta yang timbul. +indakan
operati ini diindikasikan untuk>
1" #iseksi tipe ! akut4nter;ensi bedah darurat merupakan pilihan terapi terhadap
seluruh pasien. :amun terdapat pertimbangan tertentu, termasuk
usia tua /usia O5 tahun dan pasien-pasien dengan keadaan
mengan(am nyawa lainnya. /8raword, 200I
2" #iseksi tipe B akut
+atalaksana optimal dari diseksi tipe * yang akut masih
kontro;ersial, umumnya pasien-pasien kelompok ini mendapat
8/19/2019 Skenario 5 blok 244
27/73
8/19/2019 Skenario 5 blok 244
28/73
2#
dini dan lebih akurat, terapi medis yang eekti dan teknik bedah
yang semakin baik. Pada sebuah sur;ey yang mengamati pasien-
pasien diseksi aorta yang mendapatkan terapi medis hanya '3H
pasien-pasien dengan diseksi tipe # yang bertahan hidup $ bulan
pertama pas(a kejadian diseksi dan I$H pasien Dpasien dengan
diseksi tipe *. #ngka harapan hidup selama 5 tahun pada pasien-
pasien yang selamat dari kejadian diseksi aorta yang kemudian
mendapat terapi medis, menunjukkan tidak ada perbedaan antara
tipe # dan *. *eberapa aktor dapat mempengaruhi prognosis
jangka panjang pada pasien-pasien yang mendapatkan
pengobatanK hal ini termasuk usia, ada tidaknya komplikasi serius
sebelum pemberian terapi, dan ukuran diameter aorta pars
des(endens /N 5 (m. /8raword, 200I
2" !neurisma !$rta
a. Eti$l$&i
#neurisma /aneurysm merupakan kondisi pelebaran pembuluh
darah dan sering terjadi pada arteri.#neurisma terjadi akibat
melemahnya dinding arteri. !inding arteri yang melemah pada
akhirnya akan membentuk sema(am kantung.Rika tidak ditangani,
ukuran kantung akan semakin membesar yang kemudian pe(ah dan
menimbulkan perdarahan.#neurisme biasanya terjadi pada arteri di
otak, perut, dan dada.Se(ara umum, terdapat dua jenis aneurisma
yaitu aneurisma otak dan aneurisma aorta.#neurisma aorta sering
terjadi di perut dan dada sehingga dikenal pula sebagai aneurisma
aorta perut dan aneurisma aorta dada. /Rong, 20$0
8/19/2019 Skenario 5 blok 244
29/73
2$
"ambar 2. +erjadinya #neurisma /Rong, 20$0
Klasifikasi -
*erdasarkan lokasinya >
1. !$rta t$rakalis.
#neurisma di sini biasanya berbentuk usiorm dan
kebanyakan disebabkan oleh arteriosklerosis. adang D kadang
aneurisma aorta desendens menyebar ke aorta abdominalis dan
disebut aneurisma torako abdominalis. "ambaran linisnya
kebanyakan symptom dan diagnosis ditegakkan se(ara kebetulan
saat dilakukan pemeriksaan oto polos toraks untuk keperluan lain.
/Rong, 20$0
"ambar 3. #neurisma #orta +hora(i /Rong, 20$0
"ejala linisnya > tergantung dari besar dan letak
aneurisma. "ejala dapat berupan nyeri retrosternal yang menjalar ke punggung, kerongkongan, atau lengan. +ergantung dari
letaknya, dapat timbul sindrom ;ena (a;a superior, disagia bila
menekan esophagus, stridor atau dispnea bila menekan trakea atau
bronkus utama dan suara parau bila menekan ner;eous rikurens.
+anda klinis juga dapat berupa tanda penurunan aliran darah ke
lengan kiri akibat obstruksi dari arteri sub(la;ia sinistra atau
sindrom (uri sub(la;ia. husus anurisma siilis, kadang
8/19/2019 Skenario 5 blok 244
30/73
3%
menyebabkan kerusakan sampai enembus dinding depat toraks dan
sternum sehingga menimbulkan gejala tumor yang berdenyut
didepan sternum. Basil pemeriksaan nadi dan tekanan darah lengan
kanan dan kiri mungkin berbeda.adang terdapat hipertensi. /Rong,
20$0
!iagnosis > diagnosis #neurisma aorta torakalis ditegakkan
berdasarkan tanda dan gejala klinis, pemeriksaan laboratorium
serologis untuk siilis, dan pemeriksaan tambahan seperti oto
polos toraks, ultrasonograi, dan aortograi. =oto polos toraks dapat
memberikan inormasi tentang letak, luas, dan ukurannya.Pada
diagnosis banding dipikirkan tumor mediastinum.Penanggulangan
dilakukan seperti pada aneurisma umumnya. /Rong, 20$0
2. !$rta abd$minalis.
#orta abdominalis merupakan bagian dari aorta yang sering
mengalami aneurisma.Sebagian besar terjadi inrarenal dan
sebagian ke(il di suprarenal.Pada keadaan tertentu bagian
proksimal meluas ke atas diaragma sampai ke aorta torakalis
desendens dan untuk keadaan ini disebut aneurisma
torakoabdominal.
@tiologi dibagi menjadi 2 >
a. Penyebab yang dapat dikontrol yaitu aneurisma aorta abdominalis
adalah arteriosklerosis. #rteriosklerosis merusak tunika intima dan
tunika media dinding aorta yang kemudian menyebabkan
kelemahan dinding aorta yang akhirnya menyebabkan dilatasi bentuk usiorm. Peyebab lainnya, seperti siilis, peradangan atau
trauma.
b. Penyebab yang tidak dapat dikontrol yaitu seperti penyakit geneti(
pada sindrom maran.
"ambaran linis> elainan ini biasanya tanpa keluhan,
ke(uali adanya massa di abdomen yang ditemukan se(ara
kebetulan. *ila ada keluhan berupa nyeri pinggang intermiten dan
8/19/2019 Skenario 5 blok 244
31/73
31
terasa denyutan di abdomen. :yeri ini sering disebabkan oleh
rupture ke(il atau kebo(oran aneurisma di retroperitoneum yang
menyebabkan perdarahan sedikit atau berangsur. *ila demikian,
aneurisma dikelilingi oleh hematom besar yang mengandung
banyak bekuan darah. /Rong, 20$0
"ambar '. #neurisma #orta /Rong, 20$0
!iagnosis> !itegakkan berdasarkan keluhan, gejala klinis
dan pemeriksaan isik. Pada pemeriksaan perut ditemukan massa
yang berdenyut dan letaknya di tengah abdomen. +erdengar bising
yang selaras dengan denyut jantung di atas massa tersebut.
Pemeriksaan oto polos abdomen tidak banyak membantu membuat
diagnosis, ke(uali untuk melihat kalsiikasi pada dinding
aneurisme.Pemeriksaan penunjang yang perlu adalahultrasonograi. US" untuk menentukan letak aneurisma, 8+ D s(an
untuk melihat rupture atau tidaknya. /Rong, 20$0
3. !neurisma Serebral
#neurisma serebral adalah dilatations okus patologis
(erebro;as(ulature yang rentan pe(ah. elainan pembuluh darah
ini diklasiikasikan berdasarkan patogenesis diduga. Sa((ular,
berry, atau aneurisma kongenital merupakan I0H dari semua
8/19/2019 Skenario 5 blok 244
32/73
32
aneurisma otak dan terletak pada titik-titik (abang utama arteri
besar. !oli(hoe(tati(, usiorm, atau aneurisma arterios(leroti(
adalah outpou(hings memanjang dari arteri proksimal yang
men(apai FH dari seluruh aneurisma otak. #neurisma ineksi atau
mikotik yang terletak perier dan terdiri 0,5H dari seluruh
aneurisma otak. esi perier lainnya termasuk aneurisma
neoplastik, gejala sisa yang jarang ragmen tumor embolied, dan
aneurisma traumatis. uka trauma juga dapat menyebabkan
aneurisma membedah dalam pembuluh proksimal. %ikroaneurisma
kapal perorasi ke(il dapat menyebabkan hipertensi. /iebeskind.
20$'
"ambar 5. #neurisma Serebral /Rong, 20$0
8/19/2019 Skenario 5 blok 244
33/73
33
#neurisma sakular terletak di sirkulasi anterior di O5-I5H
kasus, sedangkan aneurisma doli(hoe(tati( mempengaruhi sebagian
besar sistem ;ertebrobasilar. okasi aneurisma sa((ular di segmen
arteri tertentu ber;ariasi dalam rekuensi karena perbedaan
populasi penelitian melaporkan. *eberapa aneurisma sa((ular
di(atat dalam 20-30H pasien dengan aneurisma otak. /iebeskind.
20$'
#neurisma sakular sering pe(ah ke dalam ruang
subara(hnoid, akuntansi untuk F0-O0H dari perdarahan
subara(hnoid spontan /S#B. #neurisma pe(ah juga dapatmengakibatkan intraparen(hymal, intra;entrikular, atau perdarahan
subdural.#neurisma sa((ular raksasa, yang dideinisikan sebagai
lebih besar dari 25 mm, mewakili 3-5H dari semua aneurisma
intrakranial. %eskipun aneurisma raksasa dapat menyebabkan
S#B, lesi ini sering menghasilkan eek massa dan mengakibatkan
tromboemboli distal. /iebeskind. 20$'
#neurisma S#B adalah kondisi ben(ana, yang
mempengaruhi 30.000 orang di #merika Serikat setiap
tahun. Sebagian besar orang-orang ini /)0H baik meninggal atau
menderita (a(at tetapK 50H dari korban dengan hasil yang
menguntungkan mengalami disungsi neuropsikologis yang
(ukup. Casospasme serebral /misalnya, penyempitan segmen arteri
proksimal mempersulit 20-50H kasus dan merupakan penyebab
utama kematian dan ke(a(atan yang berhubungan dengan
aneurisma S#B. /iebeskind. 20$'
b. Pat$fisi$l$&i
#neurisma terjadi karena pembuluh darah kekurangan elastin,
kolagen dan matriks ekstraseluler yang menyebabkan melemahnya
dinding aorta. ekurangan komponen tersebut bisa diakibatkna
8/19/2019 Skenario 5 blok 244
34/73
34
oleh inlamasi /arterosklerosis. Sel radang pada dinding pembuluh
darah yang mengalami aterosklerosis mengeluarkan matriks
metalloproteinase. %atrik tersebut akan menghan(urkan elastin dan
kolagen sehingga persediaannya menjadi berkurang. Selain matriks
metalloproteinase a(tor yang berperan terjadinya aneurisma adalah
plasminogen a(ti;ator dan serin elastase. /obbins. 200F
Selain itu, interaksi dari banyak a(tor lain dapat menjadi
predisposisi pembentukan aneurisma pada dinding aorta. #liran
turbulen pada daerah biurkasio dapat ikut meningkatkaninsiden
aneurisma ditempat D tempat tertentu. Suplai darah ke pembuluh
darah melalui ;asa ;asorum diduga dapat terganggu pada usia
lanjut, memperlemah tunika media dan menjadi a(tor predisposisi
terbentuknya aneurisma. /obbins. 200F
#papun penyebabnya perkembangan aneurisma selalu
progresi. +egangan atau tekanan pada dinding berkaitan langsung
dengan radius pembuluh darah dan tekanan intra arteri. !engan
melebar dan bertambahnya radius pembuluh darah, tekanan dinding
juga meningkat sehingga menyebabkan dilatasi pembuluh darah.
/obbins. 200F
(. akt$r /esik$
Penyebab kondisi ini tidak diketahui dengan pasti.Setelah
melahirkan, wanita juga bisa mengalami aneurisma yang disebut
aneurisma kongenital. *eberapa aktor dapat meningkatkan risiko
terkena aneurisma yang meliputi tekanan darah tinggi,aterosklerosis, tingkat tinggi serum kolesterol, trauma atau (edera,
merokok dan penggunaan tembakau, ineksi darah, usia tua,
penyakit ginjal polikistik, alkoholisme, diabetes, dan riwayat
keluarga. /obbins. 200F
d. *ejala Klinis
8/19/2019 Skenario 5 blok 244
35/73
3
#neurisma terbentuk se(ara perlahan selama beberapa tahun
dan sering tanpa gejala. Rika aneurisma mengembang se(ara (epat,
maka terjadi robekan /ruptur aneurisma, atau kebo(oran darah
disepanjang dinding pembuluh darah / aorti( disse(tion, gejala
dapat mun(ul tiba-tiba. +anda dan gejala klinis suatu aneurisma
tergantung dari letak dan besarnya gelembung.+anda subjekti
maupun objekti berupa tumor dan pembuluh darah yang berdenyut
ekspansi kesegala jurusan.Pada auskultasi terdengar bising yang
sering dapat diraba sebagai getaran.Pemeriksaan penunjang
ultrasonograi dan arteriograidapat memberikan diagnosis pasti.
/obbins. 200F
"ejala dari kondisi ini berbeda se(ara signiikan, tergantung
pada lokasinya. %isalnya, gejala aneurisma otak berbeda dari
aneurisma aorta. !alam kasus aneurisma otak ke(il, gejala
mungkin tidak selalu terlihat dan kondisi ini umumnya terdeteksi
selama tes dan pemeriksaan yang dilakukan untuk kondisi lain.
+erkadang, sejumlah ke(il darah dapat bo(or dari aneurisma dan
menyebabkan sakit kepala hebat yang datang tiba-tiba. /obbins.
200F
1. Gejala Aneurisma Otak
Rika aneurisma otak pe(ah, terdapat beberapa gejala yang akan
timbul seperti sakit kepala tiba-tiba dan intens, sakit leher dan
kekakuan, mual dan muntah, pandangan kabur, kepekaan terhadap
(ahaya, mengantuk, gangguan berbi(ara, kebingungan dan
kejang.!i sisi lain, aneurisma otak ke(il yang belum pe(ahmungkin tidak menimbulkan gejala apapun."ejala lain yang
mungkin timbul diantaranya adalah sakit di belakang atau di atas
mata, pupil melebar, mati rasa, penglihatan ganda, atau kelemahan
di satu sisi wajah. /Rong. 20$0
2. Gejala Aneurisma Aorta
#neurisma aorta mungkin tidak menunjukkan gejala apapun pada
tahap awal. *iasanya, gejala dapat diamati ketika aneurisma
8/19/2019 Skenario 5 blok 244
36/73
3!
tumbuh semakin besar. #neurisma yang terdapat di perut atau
aneurisma aorta perut dapat menyebabkan nyeri di dekat pusar,
yang dapat menyebar ke punggung. "ejala lain meliputi
pembengkakan perut, sensasi berdenyut di perut, mual dan muntah,
dan denyut jantung yang (epat. /Rong, 20$0
e. #ia&n$sis
Rika jumlah besar, aneurisma perut dapat dideteksi sebagai
masa saat pemeriksaan. Sebaliknya, ultrasound, 8+ atau %4 dada
atau perut dibutuhkan untuk mengkonirmasi diagnosis.
Penyelidikan ini dapat juga digunakan untuk memantau ukuran
aneurisma dari waktu ke waktu untuk mengakses resiko pe(ah dan
waktu operasi. Pemeriksaan oto rontgen akan memperlihatkan
pelebaran dari bayangan aorta torakalis. Pemeriksaan artograi.
/Rong, 20$0
f. K$mplikasi
omplikasi aneurisma dapat berupa rupture atau emboli.
upture aneurisma aorta abdominalis tidak jarang terjadi. @mboli
yang berasal dari thrombus di dalam anerurisma dapat
menyebabkan obstruksi arteri di ekstremitas maupun alat dalaman.
/Rong, 20$0
&. Penatalaksanaan
Prosedur diagnostik yang digunakan untuk mendeteksi kondisiini antara lain angiograi, 8+ s(an, %4, dan ekokardiograi. Rika
masih berukuran ke(il, dokter mungkin saja tidak akan melakukan
tndakan, melainkan hanya memantau kondisi ini. Rika aneurisma
semakin besar, maka umumnya tindakan operasi akan
dibutuhkan.Rika aneurisma berada dalam perut, maka dokter dapat
melakukan operasi aneurisma aorta abdominal endo;as(ular. /Rong,
20$0
8/19/2019 Skenario 5 blok 244
37/73
3"
Untuk aneurisma aorta dada, operasi dianjurkan ketika
aneurisma berukuran 5 (m atau lebih besar. #neurisma otak juga
diobati dengan operasi. ?bat-obat tertentu juga diperlukan untuk
pengobatan aneurisma otak yang terutama digunakan agar
aneurisma otak tidak pe(ah. /Rong, 20$0
?bat-obatan tersebut termasuk (al(ium (hannel blo(kers, anti-
kejang, penghilang rasa sakit. #neurisma /aneurysm bisa di(egah
dengan mengontrol tekanan darah dan menjaga tingkat kolesterol
pada tingkat yang sehat. /Rong, 20$0
Selain pengobatan, pembedahan pun dapat dilakukan jika
keadaan penyakit semakin parah. +ipe-tipe penatalaksanaan bedah
yaitu >
$. *edah elekti .
eputusan untuk melakukan operasi pada pasien aneurisma
asimptomatik bergantung dari resiko aneurisma tersebut mengalami
rupture. Pembedahan elekti dilakukan bila diameter N50 mm.
/Rong, 20$0
2. *edah darurat
Pasien dengan dugaan rupture aneurisma perlu dipertimbangkan
dilakukan bedah darurat. *eberapa a(tor resiko yang dapat
menyebabkan kematian selama pembedahan adalah usiaNO0 tahun,
kesadaran menurun, konsentrasi Bb rendah, (ardia( arrest. /Rong,
20$0
3. *edah kon;ensional*edah kon;ensional adalahdengan menggunakan grat prostheti(.
Pemasangan grat dinilai eekti, dan kematian 30 harinya hanya
5H. esiko kematian pas(a pemasangan grat bergantung dari
status kesehatan pasien. /Rong, 20$0
'. @ndo;as(ular stent atau endoprotesis
%erupakan alat yang dimasukkan se(ara endo;as(ular melalui
arteri emoralis. @ndoprotesis ini seperti selang yang diameternya
8/19/2019 Skenario 5 blok 244
38/73
3#
dapat dibuat sedemikian rupa hingga menyerupai diameter arteri
normal. !engan adanya selang ini darah hanya mengalir melalui
selang tersebut, tidak lagi melalui kantung aneurisma. #kibatnya
resiko thrombosis dan rupture berkurang. Untuk menjaga agar
diameter selang tidak berubah maka pada selang digunakan stent.
/Rong, 20$0
3" Penyakit !rteri $klusif
Penyakit arteri oklusi merupakan penyumbatan atau penyempitan
lumen aorta dan (abang-(abang utamanya yang menimbulkan
gangguan aliran darah. Penyakit arteri oklusi dapat mengenai arteri
karotis, ;ertebralis, inominata, subkla;ia, mesenterika, dan arteri
seliaka.Penyakit arteri oklusi lebih sering terjadi pada pria dari pada
wanita. Prognosisnya bergantung pada lokasi oklusi, pertumbuhan
sirkulasi kolateral untuk mengimbangi berkurangnya aliran darah, dan
pada kasus yang akut juga bergantung pada waktu yang dilalui antara
kejadian oklusi dan penanganannya. /Pri(e. 20$2
a. Eti$l$&i
Penyakit arteri oklusi merupkan komplikasi aterosklerosis
yang sering dijumpai. %ekanisme oklusinya bisa bersiat
edogenus. Qang di sebabkan oleh pembentukan emboli atau
trombus, atau eksogenus, yang disebabkan oleh trauma atau
raktur. =aktor prediposisi bagi penyakit arteri oklusi meliputikebiasaan merokok, pertambahan usia, keadaan hipertensi,
hiperlipidemia, serta diabetes melitus dan riwayat gangguan
;askuler, inark miokard atau stroke dalam keluarga. /Syl;ia, 20$2
b. akt$r resik$
!apat di modiikasi
a okok K nikotin menyebabkan ;asokonstriksi dan spasme pada arteria
sehingga mengurangi suplai darah pada ekstremitas. arbondioksida
8/19/2019 Skenario 5 blok 244
39/73
3$
/8?2 yang dihirup dari asap rokok dapat mengurangi kemampuan
darah untuk membawa oksigen /?2 ke jaringan.
b Bipertensi K menyebabkan jaringan kolagen ibrosa menggantikan
jaringan elastis dari arteria, membuat dinding arteria menjadi kurang
elastis dan meningkatkan perlawanan terhadap sirkulasi darah.
( Biperlipidemia K peningkatan lipid dalam darah seperti kolesterol dan
trigliserida dapat membentuk plak-plak aterosklerotik dalam pembuluh
darah arteri.
d ?besitas K menambah beban pada jantung dan pembuluh darah,
kelebihan lemak dapat menambah kongesti ;ena.
e !% /urt, 20$'
+idak dapat dimodiikasi
a Usia
b as
( Renis kelamin
d Berediter
e iwayat gangguan ;askuler, inark miokard atau stroke dalam keluarga
/urt, 20$'
(. Pat$fisi$l$&i
Penyakit oklusi arteri kronik se(ara progresi akan
menyempitkan lumen arteri dan meningkatkan resitensi terhadap
aliran darah. !engan meningkatnya resistensi, maka aliran ke
jaringan luar di luar lesi akan berkurang. Rika kebutuhan oksigen pada jaringan tersebut melebihi kemampuan pembuluh darah untuk
menyuplai oksigen, jaringan tersebut akan mengalami iskemia.
/Pri(e, 20$2
eparahan iskemia di sebelah distal dari sebuah lesi
obstrukti tidak hanya bergantung pada lokasi dan luasnya oklusi,
tetapi juga pada derajat aliran kolateral disekitar lesi. Untungnya,
lesi aterosklerotik (endrung terlokalisir, dan perluasan terjadi
8/19/2019 Skenario 5 blok 244
40/73
4%
bersamaan dengan berkembangnya sirkulasi kolateral. Pada lesi-
lesiyang terkolisir, bagian distal arteri ini tetap patenK sehingga
jalur alternati dapat memintas lesi untuk mempertahan kan perusi
jaringan dibelakang lesi tersebut. !engan meningkatnya resistensi
aliran pada tempat obstruksi, tekanan pada bagian proksimal lesi
meningkat sepadan dengan penurunan tekanan pada bagian distal
lesi. Perbedaan tekanan ini akan melewati obstruksi dan
mempermudah aliran melalui pembuluh darah koleteral. Pembuluh
darah koleteral ini se(ara bertahap akan membesar. %eningkatnya
ke(epatan aliran melalui pembuluh darah koleteralakan
merangsang perkembangan koleteral. ?klusi akut akan
menyebabkan iskemia yang berat, karena tidak (ukup waktu untuk
embentuk jaringan koleteral. e(ukupan aliran koleteral juga akan
terganggu pada penyakit yang menyerang koleteral tersebut. /Pri(e,
20$2
?klusi arteri akut adalah komplikasi primer dari proses
penyakit lain. ?klusi paling sering timbul pada ekstrimitas bawah,
tapi ekstremitas atas juga dapat terserang. ?klusi arteri akut dapat
disebabkan oleh trombosit atau emboli. +rombosis adalah
pembentukan bekuan darah atau trombus didalam sistem pembuluh
darah. +rombosis arteri biasanya terjadi pada tempat yang memiliki
plak aterosklerotik atau dalam aneurisma arteri. +erlepasnya
trombus kedalam aliran darah disebut sebagai embolisasi. @mbolus
in didorong mengikuti arus aliran darah untuk masuk ke(abang-
(abang sistem arteri yang lebih ke(il, dan menyumbat lumen
pembuluh darah tersebut. /Pri(e, 20$2
Sebagian besar emboli arteri berasal dari jantung sebelah
kiri. Stenosis mitralis dan ibrilasi atrium mengganggu
pengosongan atrium kiri yang merupakan aktor prediposisi
terbentuknya trombus arteri. 4nark miokardium transmural
membuat permukaan endotelial menjadi kasar, sehingga
meningkatkan potensi terbentuknya trombus ;entrikel mural.
8/19/2019 Skenario 5 blok 244
41/73
41
@mbolisasi dapat juga berasal dari lepasnya trombus suatu
anurisma ;entrikel. +erlpasnya trombus dari ruangan jantung
/bergantung pada ukuran dan arah perjalanan bekuan berpotensi
membahayakan. @mboli (enderung tersangkut pada daerah-daerah
biurkarsio dan per(abangan. 4stilah sadle embolus mengarah pada
oklusi akut biurkarsi aorta dan arteria iliaka. /Pri(e, 20$2
Suatu keadaan yang disebut atereoembolisme spontan
semakin dikenal dengan makin meningkatnya rekuensipenyakit
ini. +rombus yang berasal dari sebuah plak aterosklerotik dapat
terlepas dan menyebar kedistal. @mboli ini dapat mengandung sisa-
sisa plak ateromatosa erta trombus. %ikremboli, yang terdiri dari
agregasi trombosit atau pe(ahan-pe(ahan kolesterol dapat juga
terjadi, sehingga menimbulkan oklusi akut pada salah satu jari.
/Pri(e, 20$2
d. *ejala
+anda khas insuisiensi arteri perier adalah klaudikasi
intermiten. :yeri ini datang mendadak dan dapat dirasakan ebagai
ngilu, kram, kelelahan atau kelemahan. :yeri istirahat bersiat
menetap, ngilu dan tidak nyaman dan biasanya terjadi pada bagian
distal ekstremitas. %enaikkan ekstremitas atau meletakkannya
se(ara horiontal akan meningkatkan nyeri. Sedang bila
digantungkan akan menguragi nyeri. Sebagian pasien tidur dengan
tungkai yang sakit tergantung di sisi tempat tidur sebagai usaha
mengurangi nyeri. /Pri(e, 20$2
okasi nyeri berhubungan erat dengan lokasi penyakit
arteri, segmen arteri yang terserang selalu terletak di sebelah
proksimal dari daerah otot yang iskemik nyeri yang timbul saat
istirahat menunjukkan adanya penyakit oklusi yang lanjut. :yeri
iskemik pada waktu istirahat se(ara khas timbul di bagian distal kki
dan jari-jari kaki dan dirasakan sebagai gabungan parestesia dan
rasa tidak enak. /Pri(e, 20$2
8/19/2019 Skenario 5 blok 244
42/73
42
Perasaan dingin atau baal pada ekstreminitas dapat
menyertai klaudikasi intermiten yang disebabkan oleh penurunan
aliran arteri. *ila ekstremitas diperiksa mungkin terasa dingin dan
tampak pun(at saat ditinggikan atau kasar dan sianotik pada posisi
tergantung. Perubahan kulit dan kuku, ulkus, gangren dan atroi
otot tampak jelas. !apat terdengar bruit pada auskultasi dengan
stetoskop /bruit adalah suara yang di hasilkan akibat turbulensi
aliran darah melalui pembuluh darah yang ireguler, stenotik atau
melalui segmen pembuluh darah yang mengalami dilatasi7
aneurisma. !enyut nadi perier bisa melemah atau hilang sama
sekali. /Pri(e, 20$2
Pemeriksaan denyut nadi perier adalah bagian yang sangat
penting untuk pengkajian arteri oklusi. !enyut nadi yang tidak
sama antara kedua ekstremitas atau tidak terabanya denyut normal
adalah tanda pasti adanya oklusi. !enyut nadi emoral
diselangkangan dan denyut tibialis posterior di samping maleolus
medialis adaah denyut yang paling mudah di raba. !enyut nadi
poplitea kadang sulit dirasa di belakang lutut pda pasien obesK
lokasi arteri dorsalis pedis sangat ber;ariasi dan normalnya tak
terdapat pada sekitar FH populasi. /Pri(e, 20$2
Pemeriksaan penunjang
!iagnosis penyakit oklusi biasanya ditentukan oleh riwayat pasien
dan hasil pemeriksaan isik. +es yang berkaitan dengan penyakit ini
akan mendukung diagnosis.
a. #rteriograi memperlihatkan tipe oklusi /trombus atau emboli,lokasi serta derajat obstruksi dan sirkulasi kolateral. #rteriograi
teruama berguna pada oklusi yang kronis atau untuk menge;aluasi
(alon pembedahan rekonstruksi.
b. Ultrasonograi doppler dan plestimograi merupakan
pemeriksaan nonin;asi yang memperlihatkan pengurangan aliran
darah di sebelah distal oklusi pada keadaan yang akut.
(. ?talmodinamometri membantu menentukan derajat obstruksi
dalam arteri karotis interna dengan membandingkan tekanan arteri
8/19/2019 Skenario 5 blok 244
43/73
43
oalmika terhadap tekanan arteri brakialis pada sisi yang terkena.
Perbedaan antara kedua tekanan tersebut sebesar lebih dari 20H
menunjukan kemungkinan insuiensi.
d. @@" dan 8+ s(an diperlukan untuk menyingkirkan
kemungkinan adanya lesi otak.
/Pri(e, 20$2
e. Penatalaksanaan
Terapi 0bat+$batan
a %engontrol a(tor resiko---hentikan merokok, karena merokok
dapat menyebabkan> ;asokontriksi, peningkatan agregasi
trombosit, peningkatan ;iskositas darah, dan tekanan darah
tinggi.
b %engontrol diet dan olah raga 7 latihan isik
( +erapi obat-obatan yang berkaitan dengan> diabetes,
hiperkolesterolemia, hipertensi.
d %engatasi nyeri klaudikasio intermitten dengan (ara>
i. 4stirahat
ii. %enggantungkan ekstremitas / kebawah dan meninggikan
bagian kepala tempat tidur.
iii. +erapi analgesi( untuk menghilangkan nyeri.
e Perawatan kaki dengan tujuan unuk>
i. %en(egah ineksi dan ulserasi traumati(
ii. %enjaga kebersihan kaki dan perawatan kuku
iii. %enghindari trauma dan suhu yang ekstrim
i;. %emakai sepatu yang tepat / sebagai tindakan pen(egahan #pabila terjadi ineksi luka maka>
i. !iberi obat antibioti( intra;ena
ii. ?bat topi(al
iii. +indakan bedah
i;. #mputasi 7 rekonstruksi arteri /Setiati, 20$'
Terapi Beda
8/19/2019 Skenario 5 blok 244
44/73
44
+indakan bedah dilakukan dengan (ara>
a. +eknik 8angkok pintas dengan menggunakan !a(ron.
b. @ndarterektomi yaitu diseksi dan pengankatan plak ateroma dari
lumen arteri.
(. Simpatektomi mengurangi tonus simpatis ke ekstremitas
bawah dan ;asodilatasi perier
d. #ngioplasti transluminal > memperbaiki stenosis dengan
menggunakan kateter berujung balon yang dimasukkan ke
dalam system ilia(a melalui a.emoralis. *alon tersebut akan
menekan lesi, melebarkan lumen pembuluh darah yang akan
menimbulkan rusaknya tunika intima sehingga plak terpisah dari
tunika media.
e. ekonstruksi #rteri dengan menggunakan pembuluh ;ena yang
disebut ;ena saena magna terbalik. +erbalik maksudnya adalah
arah katup pada ;ena tersebut.
4" Penyakit Buer&er atau Tr$mb$an&itis 0bliterans %T!0"
Penyakit *uerger atau +romboangitis ?bliterans /+#? adalah
penyakit oklusi kronis pembuluh darah arteri dan ;ena yang berukuran
ke(il dan sedang. +erutama mengenai pembuluh darah perier
ekstremitas inerior dan superior. Penyakit pembuluh darah arteri dan
;ena ini bersiat segmental pada anggota gerak dan jarang pada alat-
alat dalam. /Rong, 20$0
Penyakit +romboangitis ?bliterans merupakan kelainan yang
mengawali terjadinya obstruksi pada pembuluh darah tangan dan kaki.Pembuluh darah mengalami konstriksi atau obstruksi sebagian yang
dikarenakan oleh inlamasi dan bekuan sehingga mengurangi aliran
darah ke jaringan. /Rong, 20$0
8/19/2019 Skenario 5 blok 244
45/73
4
"ambar
). *uerge r !isease.
/Rong, 20$0
a. Eti$l$&i
Penyebabnya tidak jelas, tetapi biasanya tidak ada aktor
amilial serta tidak ada hubungannya dengan penyakit !iabetes
%ellitus. Penderita penyakit ini umumnya perokok berat yang
kebanyakan mulai merokok pada usia muda, kadang pada usia
sekolah . Penghentian kebiasaan merokok memberikan perbaikan
pada penyakit ini. /Rong, 20$0
Jalaupun penyebab penyakit *uerger belum diketahui,
suatu hubungan yang erat dengan penggunaan tembakau tidak
dapat disangkal. Penggunaan maupun dampak dari tembakau
berperan penting dalam mengawali serta berkembangnya penyakit
tersebut. Bampir sama dengan penyakit autoimune lainnya,
+romboangitis ?bliterans dapat memiliki sebuah predisposisi
genetik tanpa penyebab mutasi gen se(ara langsung. Sebagian
besar peneliti men(urigai bahwa penyakit imun adalah suatu
endarteritis yang dimediasi sistem imun. /Rong, 20$0
b. Pat$&enesis
%ekanisme penyebaran penyakit *uerger sebenarnya belum jelas, tetapi beberapa penelitian telah mengindikasikan suatu
implikasi enomena imunologi yang mengawali tidak berungsinya
pembuluh darah dan wilayah sekitar thrombus. Pasien dengan
penyakit ini memperlihatkan hipersensiti;itas pada injeksi
intradermal ekstrak tembakau, mengalami peningkatan sel yang
sangat sensiti;e pada kolagen tipe 4 dan 444, meningkatkan serum
titer anti endothelial antibody sel , dan merusak endothel terikat
8/19/2019 Skenario 5 blok 244
46/73
4!
;asorelaksasi pembuluh darah perier. %eningkatkan pre;alensi
dari B#-#I, B#-#5', dan B#-*5 yang dipantau pada pasien
ini, yang diduga se(ara geneti( memiliki penyakit ini. /Rong, 20$0
#kibat iskemia pembuluh darah /terutama ekstremitas
inerior, akan terjadi perubahan patologis > /a otot menjadi atroi
atau mengalami ibrosis, /b tulang mengalami osteoporosis dan
bila timbul gangren maka terjadi destruksi tulang yang berkembang
menjadi osteomielitis, /( terjadi kontraktur dan atroi, /d kulit
menjadi atroi, /e ibrosis perineural dan peri;askular, / ulserasi
dan gangren yang dimulai dari ujung jari. /Sjamsuhidajat., Jim
de Rong.20$0
(. )anifestasi Klinis
"ambaran klinis +romboangitis ?bliterans terutama
disebabkan oleh iskemia. "ejala /symptom yang paling sering dan
utama adalah nyeri yang berma(am-ma(am tingkatnya.
Pengelompokan =ontaine tidak dapat digunakan disini karena nyeri
terjadi justru waktu istirahat. :yerinya bertambah pada waktu
malam dan keadaan dingin, dan akan berkurang bila ekstremitas
dalam keadaan tergantung. Serangan nyeri juga dapat bersiat
paroksimal dan sering mirip dengan gambaran penyakit aynaud.
Pada keadaan lebih lanjut, ketika telah ada tukak atau gangren,
maka nyeri sangat hebat dan menetap. /S(hwart,.200I
%aniestasi terdini mungkin klaudikasi /nyeri pada saat
berjalan lengkung kaki yang patognomonik untuk penyakit*uerger. laudikasi kaki merupakan (ermin penyakit oklusi arteri
distal yang mengenai arteri plantaris atau tibioperonea. :yeri
istirahat iskemik timbul progresi dan bisa mengenai tidak hanya
jari kaki, tetapi juga jari tangan dan jari yang terkena bisa
memperlihatkan tanda /sign sianosis atau rubor, bila bergantung.
Sering terjadi radang lipatan kuku dan akibatnya paronikia. 4nark
kulit ke(il bisa timbul, terutama pulpa phalang distal yang bisa
8/19/2019 Skenario 5 blok 244
47/73
4"
berlanjut menjadi gangren atau ulserasi kronis yang nyeri.
/S(hwart, 200I
+anda /sign dan gejala /symptom lain dari penyakit inimeliputi rasa gatal dan bebal pada tungkai dan penomena
aynaud / suatu kondisi dimana ekstremitas distal > jari, tumit,
tangan, kaki, menjadi putih jika terkena suhu dingin. Ulkus dan
gangren pada jari kaki sering terjadi pada penyakit buerger
/gambar '. Sakit mungkin sangat terasa pada daerah yang
terkena. /S(hwart, 200I
"ambar F. %aniestasi linis *uerger !isease. /S(hwart, 200I
Perubahan kulit seperti pada penyakit sumbatan arteri kronik
lainnya kurang nyata. Pada mulanya kulit hanya tampak memu(at
ringan terutama di ujung jari. Pada ase lebih lanjut tampak
;asokonstriksi yang ditandai dengan (ampuran pu(at-sianosis-
kemerahan bila mendapat rangsangan dingin. *erbeda dengan penyakit aynaud, serangan iskemia disini biasanya unilateral.
Pada perabaan, kulit sering terasa dingin. Selain itu, pulsasi arteri
yang rendah atau hilang merupakan tanda /sign isik yang
penting. /S(hwart, 200I
+rombolebitis migran superisialis dapat terjadi beberapa
bulan atau tahun sebelum tampaknya gejala /symptom sumbatan
penyakit *uerger. =ase akut menunjukkan kulit kemerahan,
8/19/2019 Skenario 5 blok 244
48/73
4#
sedikit nyeri, dan ;ena teraba sebagai saluran yang mengeras
sepanjang beberapa milimeter sampai sentimeter di bawah kulit.
elainan ini sering mun(ul di beberapa tempat pada ekstremitas
tersebut dan berlangsung selama beberapa minggu. Setelah itu
tampak bekas yang berbenjol-benjol. +anda /sign ini tidak terjadi
pada penyakit arteri oklusi, maka ini hampir patognomonik
untuk tromboangitis obliterans. /S(hwart, 200I
"ejala klinis /Symptoms +romboangitis ?bliterans
sebenarnya (ukup beragam. Ulkus dan gangren terjadi pada ase
yang lebih lanjut dan sering didahului dengan udem dan
di(etuskan oleh trauma. !aerah iskemia ini sering berbatas tegas
yaitu pada ujung jari kaki sebatas kuku. *atas ini akan mengabur
bila ada ineksi sekunder mulai dari kemerahan sampai ke tanda
/sign selulitis. /S(hwart, 200I
"ambar O. Ujung jari pada *uerger !isease. /S(hwart, 200I
"ambar 5 merupakan gambar jari pasien penyakit *uerger
yang telah terjadi gangren. ondisi ini sangat terasa nyeri dan
dimana suatu saat dibutuhkan amputasi pada daerah yang
tersebut. /S(hwart, 200I
8/19/2019 Skenario 5 blok 244
49/73
4$
Perjalanan penyakit ini khas, yaitu se(ara bertahap bertambah
berat. Penyakit berkembang se(ara intermitten, tahap demi tahap,
bertambah alang demi alang, jari demi jari. !atangnya serangan
baru dan jari mana yang bakal terserang tidak dapat diramalkan.
%orbus buerger ini mungkin mengenai satu kaki atau tangan,
mungkin keduanya. Penderita biasanya kelelahan dan payah
sekali karena tidurnya terganggu oleh nyeri iskemia. /S(hwart,
200I
d. #ia&n$sis
!iagnosis pasti penyakit +romboangitis ?bliterans sering
sulit jika kondisi penyakit ini sudah sangat parah. #da beberapa
kriteria yang dapat dijadikan kriteria diagnosis walaupun kriteria
tersebut kadang-kadang berbeda antara penulis yang satu dengan
yang lainnya. /S(hwart, 200I
*eberapa hal di bawah ini dapat dijadikan dasar untuk
mendiagnosis penyakit *uerger >
a. #danya tanda /sign insuisiensi arteri
b. Umumnya pria dewasa muda
(. Perokok berat
d. #danya gangren yang sukar sembuh
e. iwayat trombolebitis yang berpindah
. +idak ada tanda /sign arterosklerosis di tempat lain
g. Qang terkena biasanya ekstremitas bawah
h. !iagnosis pasti dengan patologi anatomi. /S(hwart, 4ntisari.
200I
Sebagian besar pasien /F0-O0H yang menderita penyakit
*uerger mengalami nyeri iskemik bagian distal saat istirahat dan
atau ulkus iskemik pada tumit, kaki atau jari-jari kaki. /S(hwart,
200I
8/19/2019 Skenario 5 blok 244
50/73
%
"ambar I. aki dari penderita dengan penyakit *uerger.
Ulkus iskemik pada jari kaki pertama, kedua dan kelima.
Jalaupun kaki kanan penderita ini kelihatan normal, dengan
angiographi aliran darah terlihat terhambat pada kedua kakinya .
/S(hwart, 200I
"ambar
$0. +romboplebi
tis superi(ial
jempol kaki
pada penderita
dengan
penyakit
buerger.
/S(hwart,
200I
Penyakit
*uergerEs
juga harus di(urigai pada penderita dengan satu atau lebih tanda
/sign klinis berikut ini >
8/19/2019 Skenario 5 blok 244
51/73
1
a. Rari iskemik yang nyeri pada ekstremitas atas dan bawah
pada laki-laki dewasa muda dengan riwayat merokok yang
berat.
b. laudikasi kaki
(. +rombolebitis superisialis berulang
d. Sindrom aynaud . /S(hwart, 200I
e. #ia&n$sis Bandin&
Penyakit *uerger harus dibedakan dari penyakit oklusi
arteri kronik aterosklerotik. eadaan terakhir ini jarang mengenai
ekstremitas atas. Penyakit oklusi aterosklerotik diabetes timbul
dalam distribusi yang sama seperti +romboangitis ?bliterans, tetapi
neuropati penyerta biasanya menghalangi perkembangan
klaudikasi kaki. /S(hwart, 200I
f. Pemeriksaan Penunjan&
+idak terdapat pemeriksaan laboratorium yang spesiik untuk
mendiagnosis penyakit *uerger. +idak seperti penyakit ;askulitis
lainnya, reaksi ase akut /seperti angka sedimen eritrosit dan le;el
protein 8 reakti pasien penyakit *uerger adalah normal.
/S(hwart, 200I
Pengujian yang direkomendasikan untuk mendiagnosis
penyebab terjadinya ;askulitis termasuk didalamnya adalah
pemeriksaaan darah lengkapK uji ungsi hatiK determinasi
konsentrasi serum kreatinin, peningkatan kadar gula darah dan
angka sedimen, pengujian antibody antinu(lear, aktor rematoid,
tanda /sign-tanda /sign serologi pada 8@S+ /(al(inosis (utis,
aynaud phenomenon, sklerodaktili and telangiektasis sindrom
dan s(leroderma dan s(reening untuk hiperkoagulasi, s(reening
ini meliputi pemeriksaan antibodi antiosolipid dan homo(ystein
pada pasien buerger sangat dianjurkan. /S(hwart, 200I
8/19/2019 Skenario 5 blok 244
52/73
2
#ngiogram pada ekstremitas atas dan bawah dapat membantu
dalam mendiagnosis penyakit *uerger. Pada angiograii tersebut
ditemukan gambaran 1corkscrew dari arteri yang terjadi akibat
dari kerusakan ;askular, bagian ke(il arteri tersebut pada bagian
pergelangan tangan dan kaki. #ngiograi juga dapat menunjukkan
oklusi /hambatan atau stenosis /kekakuan pada berbagai daerah
dari tangan dan kaki. /S(hwart, 200I
"ambar $$. Sebelah kiri merupakan angiogram normal.
"ambar sebelah kanan merupakan angiogram abnormal dari arteri
tangan yang ditunjukkan dengan adanya gambaran khas
1(orks(rew pada daerah lengan. Perubahannya terjadi pada
bagian ke(il dari pembuluh darah lengan kanan bawah pada
gambar /distribusi arteri ulna. /S(hwart, 200I
Penurunan aliran darah /iskemi pada tangan dapat dilihat pada angiogram. eadaan ini akan memgawali terjadinya ulkus
pada tangan dan rasa nyeri. /Rong, 20$0
8/19/2019 Skenario 5 blok 244
53/73
3
"ambar $2. hasil angiogram abnormal dari tangan. /Rong, 20$0
%eskipun iskemik /berkurangannya aliran darah pada
penyakit *uerger terus terjadi pada ekstrimitas distal yang terjadi,
penyakit ini tidak menyebar ke organ lainnya , tidak seperti
penyakit ;askulitis lainnya. Saat terjadi ulkus dan gangren pada
jari, organ lain sperti paru-paru, ginjal, otak, dan traktusgastrointestinal tidak terpengaruh. Penyebab hal ini terjadi belum
diketahui. /Rong, 20$0
Pemeriksaan dengan !oppler dapat juga membantu dalam
mendiagnosis penyakit ini, yaitu dengan mengetahui ke(epatan
aliran darah dalam pembuluh darah. /Rong, 20$0
Pada pemeriksaan histopatologis, lesi dini memperlihatkan
oklusi pembuluh darah oleh trombus yang mengandung P%: dan
mikroabsesK penebalan dinding pembuluh darah se(ara dius.
8si yang lanjut biasanya memperlihatkan iniltrasi limosit
dengan rekanalisasi. /Rong, 20$0
%etode penggambaran se(ara modern, seperti (omputerie
tomography /8+ dan %agneti( resonan(e imaging /%4 dalam
diagnosis dan diagnosis banding dari penyakit *uerger masih
8/19/2019 Skenario 5 blok 244
54/73
4
belum dapat menjadi a(uan utama. Pada pasien dengan ulkus kaki
yang di(urigai +romboangitis ?bliterans, #llen test sebaiknya
dilakukan untuk mengetahui sirkulasi darah pada tangan dan kaki.
/Rong, 20$0
&. Penatalaksanaan
+erapi /treatment medis penderita penyakit *uerger harus
dimulai dengan usaha intensi untuk meyakinkan pasien untuk
berhenti merokok. Rika pasien berhasil berhenti merokok, maka
penyakit ini akan berhenti pada bagian yang terkena sewaktu terapi
/treatment diberikan. Sayangnya, kebanyakan pasien tidak mampu
berhenti merokok dan selalu ada progresi;itas penyakit. Untuk
pembuluh darahnya dapat dilakukan dilatasi /pelebaran dengan
obat ;asodilator, misalnya onitol yang diberikan seumur hidup.
Perawatan luka lokal, meliputi mengompres jari yang terkena dan
menggunakan enim proteolitik bisa bermanaat. #ntibioti(
diindikasikan untuk ineksi sekunder. /Rong, 20$0
+erapi /treatment bedah untuk penderita buerger meliputi
debridement konser;ati jaringan nekrotik atau gangrenosa ,
amputasi konser;ati dengan perlindungan panjang maksimum
bagi jari atau ekstremitas, dan kadang-kadang simpatektomi
lumbalis bagi telapak tangan atau simpatetomi jari walaupun
kadang jarang bermanaat. /Rong, 20$0
e;askularisasi arteri pada pasien ini juga tidak mungkin
dilakukan sampai terjadi penyembuhan pada bagian yang sakit.
euntungan dari bedah langsung /bypass pada arteri distal juga
msih menjadi hal yang kontro;ersial karena angka kegagalan
pen(angkokan tinggi. *agaimanapun juga, jika pasien memiliki
beberapa iskemik pada pembuluh darah distal, bedah bypass
dengan pengunaan ;ena autolog sebaiknya dipertimbangkan.
/Rong, 20$0
8/19/2019 Skenario 5 blok 244
55/73
"ambar $3. *ypass arteri. /Rong, 20$0
Simpatektomi dapat dilakukan untuk menurunkan spasma
arteri pada pasien penyakit *uerger. %elalui simpatektomi dapat
mengurangi nyeri pada daerah tertentu dan penyembuhan luka
ulkus pada pasien penyakit buerger tersebut, tetapi untuk jangka
waktu yang lama keuntungannya belum dapat dipastikan. /Rong,
20$0
Simpatektomi lumbal dilakukan dengan (ara mengangkat
paling sedikit 3 buah ganglion simpatik, yaitu +h$2, $ dan 2.
!engan ini eek ;asokonstriksi akan dihilangkan dan pembuluh
darah yang masih elastis akan melebar sehingga kaki atau tangan
dirasakan lebih hangat. /Sjamsuhidajat., Jim de Rong.20$0
+erapi /treatment bedah terakhir untuk pasien penyakit
*uerger /yaitu pada pasien yang terus mengkonsumsi tembakau
adalah amputasi tungkai tanpa penyembuhan ul(ers, gangrene
yang progresi, atau nyeri yang terus-menerus serta simpatektomi
dan penanganan lainnya gagal. Bidarilah amputasi jika
memungkinkan, tetapi, jika dibutuhkan, lakukanlah operasi
dengan (ara menyelamatkan tungkai kaki sebanyak mungkin.
/Rong, 20$0
8/19/2019 Skenario 5 blok 244
56/73
!
*eberapa usaha berikut sangat penting untuk men(egah
komplikasi dari penyakit buerger>
a "unakanlah alas kaki yang dapat melindungi untuk menghindari trauma kaki dan panas atau juga luka karena
kimia lainnya.
b akukanlah perawatan lebih awal dan se(ara agresi pada
lula-luka ektremis untuk menghindari ineksi
( %enghindar dari lingkungan yang dingin
d %enghindari obat yang dapat memi(u ;asokontriksi. /Rong,
20$0
. Pr$&n$sis
Pada pasien yang berhenti merokok, I'H pasien tidak perlu
mengalami amputasi, apalagi pada pasien yang berhenti merokok
sebelum terjadi gangren, angka kejadian amputasi mendekati 0H.
Bal ini tentunya sangat berbeda sekali dengan pasien yang tetap
merokok, sekitar '3H dari mereka berpeluang harus diamputasi
selama periode waktu F sampai O tahun kemudian, bahkan pada
mereka harus dilakukan multiple amputasi. Pada pasien ini selain
umumnya dibutuhkan amputasi tungkai, pasien juga terus
merasakan klaudikasi /nyeri pada saat berjalan atau enomena
raynaudEs walaupun sudah benar-benar berhenti mengkonsumitembakau. /Rong, 20$0
8/19/2019 Skenario 5 blok 244
57/73
"
B. Penyakit Pembulu ena
1" Tr$mb$sis ena Pr$funda !kut %#T"
+rombosis ;ena dalam adalah penggumpalan darah yang terjadi di
pembuluh darah balik /;ena sebelah dalam. !C+ seringkali diawali
dari paha atau kaki oleh karena ada masalah pada jantung, ineksi atau
akibat imobilisasi lama dari anggota gerak. "umpalan darah beku
yang terjadi disebut emboli yang bisa terbawa ke jantung hingga
menyebabkan komplikasi serius. Proses koagulasi atau penggumpalan
darah terjadi melalui mekanisme kompleks yang diakhiri dengan
pembentukan ibrin. /Pri(e, 20$2
a. akt$r /esik$ Eti$l$&i
=aktor resiko utama terjadinya !C+, yaitu >
i. 4mobilitas nyata
ii. !ehidrasi
iii. eganasan lanjut
i;. !iskrasia darah