SKENARIO ABLOK 23

A woman attends a routine antenatal appointment at 31 weeks gestation. She is 26 years old

and this is her fifth pregnancy. She has four children, all spontaneous vaginal deliveries at

term. Her fourth child is 18 months old and the delivery was complicated by a pospartum

haemorrhage (PPH) requiring a 4 unit blood tranfusion. She is reffered by midwife to doctor

(public health centre) with possibility of breech presentation. The mother complain of

malaise and dizzy. Due to her economic condition, she admit that during her pregnancy she

only eat some foot that she can afford to buy. She feels generally tired and attributes this to

caring for her four young children. She reports good fetal movements (more than 10 per day).

In the examination findings :

Height = 150 cm; Weight = 45 kg; Blood pressure = 126/73 mmHg; Pulse = 92 x/m;

RR = 22 x/m

Palpebral conjunctival looked pale

Outer examination :

Hard parts are palpabled in the right side of mother’s abdomen

Haemoglobin 7,8 g/dL

Mean cell volume 68 fL

Mean corpuscular hemoglobin concetration 28 g/dL

Serum iron level 32 µg/dL

Total iron binding capacity 510 mg/dL

White cell count 11.200/L

Platelets 237.000/L

Keadaan spesifik: auskultasi paru terdengar wheezing, frekuensi denyut jantung 120 x/menit,

regular.

Urinalysis : Negative

Blood group : A Negative

No atypical antibodies detected.

Halaman | 1

I. Klarifikasi Istilah

a. Routine atenatal:Serangkaian kegiatan pemantauan rutin selama kehamilan

b. Gestation: Periode waktu antara konsepsi dan kelahiran

c. Spontaneous vaginal: Kelahiran spontan pervaginam

d. Postpartum Haemorrhage: Konsekuensi perdarahan berlebihan dari tempat

implantasi placenta, trauma di traktus genitalia dan struktur sekitarnya,keduanya

terjadi setelah kelahiran bayi dengan mengacu pada ibu

e. Breech presentation: Presentasi bokong / kaki janin dari persalinan

f. Malaise: Perasaan yang tidak jelas dari ketidaknyamanan

g. Dizzy: Sensasi tidak kokoh dengan perasaan kepala berputar-putar / pusing ,kepala

terasa ringan ,ketidakseimbangan,gangguan perasaan dari hubungan terhadap

ruangan

h. Fetal movements: Pergerakan janin seperti menendang

i. Atypical antibodies:

II. Identifikasi masalah

a. Seorang ibu 26 tahun datang memeriksakan kehamilan anak kelimanya yang berusia

31 minggu dengan pergerakan janin baik serta dugaan bayi presentasi bokong.

b. Ia menderita malaise dan pusing.

c. Riwayat kehamilan; G : 5 P : 4 A : 0

4 anaknya lahir spontan pervagina cukup bulan.

d. Riwayat persalinan; anak ke 4 usia 18 bulan lahir dengan komplikasi postpartum

haemorrhage (PPH) membutuhkan 4 unit transfusi darah.

e. Gizi selama kehamilan kurang karena makan seadanya.

f. Ia merasa lelah mengurus 4 anaknya.

g. Pemeriksaan fisik.

h. Pemeriksaan laboratorium.

Halaman | 2

III. Analisis Masalah

a. Masalah 1: Seorang ibu 26 tahun datang memeriksakan kehamilan anak kelimanya

yang berusia 31 minggu dengan pergerakan janin baik serta dugaan bayi presentasi

bokong.

1. Jelaskan anatomi dan fisiologi janin usia 31 minggu!

Jawab:

Perubahan Fisiologi pada Saat kehamilan

Dengan terjadinya kehamilan maka seluruh genitalia wanita mengalami

perubahan yang mendasar sehingga dapat menunjang perkembangan dan

pertumbuhan janin dalam rahim. Plasenta dalam perkembangannya

mengeluarkan hormone somatomatropin, estrogen, dan progesteron yang

menyebabkan perubahan pada:

1. Rahim atau uterus

Selama kehamilan uterus akan beradaptasi untuk menerima dan

melindungi hasil konsepsi (janin, plasenta, amnion) sampai

persalinan. Uterus mempunyai kemampuan yang luar biasa untuk

bertambah besar dengan cepat selama kehamilan dan pulih kembali

seperti keadaan semula dalam beberapa minggu setelah persalinan.

Pada perempuan tidak hamil uterus mempunyai berat 70 gram dan

kapasitas 10 ml atau kurang. Selama kehamilan, uterus akan berubah

menjadi suatu organ yang mampu menampung janin, plasenta, dan

cairan amnion rata-rata pada akhir kehamilan volume totalnya

mencapai 5 liter bahkan dapat mencapai 20 liter atau lebih dengan

berat rata-rata 1100 gram (Prawirohardjo, 2008).

2. Vagina (liang senggama)

Selama kehamilan peningkatan vaskularisasi dan hyperemia terlihat

jelas pada kulit dan otot-otot di perineum dan vulva, sehingga pada

vagina akan terlihat bewarna keunguan yang dikenal dengan tanda

Chadwicks. Perubahan ini meliputi penipisan mukosa dan hilangnya

sejumlah jaringan ikat dan hipertrofi dari sel-sel otot polos.

3. Ovarium

Proses ovulasi selama kehamilan akan terhenti dan pematangan

Halaman | 3

folikel baru juga ditunda. Hanya satu korpus luteum yang dapat

ditemukan di ovarium. Folikel ini akan berfungsi maksimal selama

6-7 minggu awal kehamilan dan setelah itu akan berperan sebagai

penghasil progesterone dalam jumlah yang relative minimal

(Prawirohardjo, 2008).

4. Payudara

Payudara mengalami pertumbuhan dan perkembangan sebagai

persiapan memberikan ASI pada saat laktasi. Perkembangan

payudara tidak dapat dilepaskan dari pengaru hormone saat

kehamilan, yaitu estrogen, progesterone, dan somatromatropin

(Prawirohardjo, 2008).

5. Sirkulasi darah ibu

Peredaran darah ibu dipengaruhi oleh beberapa faktor, antara lain:

a. Meningkatnya kebutuhan sirkulasi darah sehingga dapat

memenuhi kebutuhan perkembangan dan pertumbuhan janin

dalam rahim.

b. Terjadi hubungan langsung antara arteri dan vena pada sirkulasi

retro-plasenter.

c. Pengaruh hormon estrogen dan progesteron semakin meningkat.

Akibat dari faktor tersebut dijumpai beberapa perubahan peredaran

darah, yaitu:

1) Volume darah

Volume darah semakin meningkat di mana jumlah serum darah

lebih besar dari pertumbuhan sel darah, sehingga terjadi

semacam pengenceran darah (hemodilusi), dengan puncaknya

pada hamil 32 minggu. Serum darah (volume darah) bertambah

sebesar 25-30% sedangkan sel darah bertambah sekitar 20%.

Curah jantung akan bertambah sekitar 30%. Bertambahnya

hemodilusi darah mulai tampak sekitar umur hamil 16 minggu,

sehingga pengidap penyakit jantung harus berhati-hati untuk

hamil beberapa kali. Kehamilan selalu memberatkan kerja

Halaman | 4

jantung sehingga wanita hamil dengan sakit jantung dapat jatuh

dalam dekompensasio kordis. Pada postpartum terjadi

hemokonsentrasi dengan puncak hari ketiga sampai kelima.

2) Sel darah

Sel darah merah makin meningkat jumlahnya untuk dapat

mengimbangi pertumbuhan janin dalam rahim, tetapi

pertambahan sel darah tidak seimbang dengan peningkatan

volume darah sehingga terjadi hemodilusi yang disertai anemia

fisiologis. Sel darah putih meningkat dengan mencapai jumlah

sebesar 10.000/ml. Dengan hemodilusi dan anemia maka laju

endap darah semakin tinggi dan dapat mencapi 4 kali dari angka

normal.

3) Sistem respirasi

Pada kehamilan terjadi juga perubahan sistem respirasi untuk

dapat memnuhi kebutuhan O2. Disamping itu terjadi desakan

diafragma karena dorongan rahim yang membesar pada umur

hamil 32 minggu. Sebagai kompensasi terjadinya desakan rahim

dan kebutuhan O2 yang meningkat, ibu hamil akan bernafas lebih

dalam sekitar 20-25% dari biasanya.

4) Sistem pencernaan

Terjadi peningkatan asam lambung karena pengaruh estrogen.

5) Traktus urinarius

Pada bulan-bulan pertama kehamilan kandung kemih akan

tertekan oleh uterus yang mulai membesar sehingga

menimbulkan sering kemih. Keadaan ini akan hilang dengan

makin tuanya kehamilan bila uterus keluar dari rongga panggul.

Pada akhir kehamilan, jika kepala janin sudah mulai turun ke

pintu panggul, keluhan itu akan timbul kembali.

Halaman | 5

6) Perubahan pada kulit

Pada kulit dinding perut akan terjadi perubahan warna menjadi

kemerahan, kusam, dan kadang-kadang juga akan mengenai

daerah payudara dan paha. Perubahan ini dikenal dengan nama

striae gravidarum.

7) Metabolisme

Dengan terjadinya kehamilan, metabolisme tubuh mengalami

perubahan yang mendasar, dimana kebutuhan nutrisi makin

tinggi untuk pertumbuhan janin dan persiapan pemberian ASI.

Diperkirakan selama kehamilan berat badan akan

bertambah 12,5 kg. Sebgaian besar penambahan berat badan

selama kehamilan berasal dari uterus dan isinya. Kemudian

payudara, volume darah, dan cairan ekstraselular. Pada

kehamilan normal akan terjadi hipoglikemia puasa yang

disebabkan oleh kenaikan kadar insulin, hiperglikemia

postprandial dan hiperinsulinemia.

Zinc (Zn) sangat penting untuk pertumbuhan dan

perkembangan janin. Beberapa peneliatian menunjukkan

kekurangan zat ini dapat menyebabkan pertumbuhan janin

terhambat.

(Prawirohardjo, 2008).

Pertumbuhan Janin Normal

Pertumbuhan janin manusia ditandai dengan pola-pola sekuensial

pertumbuhan, diferensiasi, dan maturasi jaringan sera organ yang

ditentukan oleh kemampuan substrat oleh ibu, transfer substrat melalui

plasenta, dan potensi pertumbuhan janin yang dikendalinkan oleh genom

(Cuningham dkk, 2005).

Pertumbuhan janin dibagi menjadi tiga fase pertumbuhan sel yang

berurutan (Lin dan Forgas, 1998). Fase awal hiperplasia terjadi selama

16 minggu pertama dan ditandai oleh peningkatan jumlah sel secara

cepat. Fase kedua, yang berlangsung sampai minggu ke-32, meliputi

hiperplasia dan hipertropi sel. Setelah usia gestasi 32 minggu,

Halaman | 6

pertumbuhan janin berlangsung melalui hipertrofi sel dan pada fase

inilah sebagian besar deposisi lemak dan glikogen terjadi. Laju

pertumbuhan janin yang setara selama tiga fase pertumbuhan sel ini

adalah dari 5 g/hari pada usia 15 minggu, 15-20 g/hari pada minggu ke-

24, dan 30-35 g/hari pada usia gestasi 34 minggu (Cuningham dkk,

2005).

Meskipun telah banyak faktor yang diduga terlibat pada proses

pertumbuhan janin, mekanisme selular dan molekular sebenarnya untuk

pertumbuhan janin yang abnormal tidak diketahui dengan jelas. Pada

kehidupan awal janin penentu utama pertumbuhan adalah genom janin

tersebut, tetapi pada kehamilan lanjut, pengaruh lingkungan, gizi, dan

hormonal menjadi semakin penting.

Faktor-faktor yang Mempengaruhi Pertumbuhan Janin

Faktor keturunan atau bawaan menentukan cepat pertumbuhan, bentuk

janin, diferensiasi dan fungsi organ-organ yang dibentuk. Akan tetapi

makanan yang disalurkan oleh ibunya melalui plasenta (ari-ari)

mempuyai peranan yang sangat penting untuk menunjang potensi

keturunan ini (Pudjiadi, 1990).

Janin memperoleh kontur yang membulat karena adanya endapan lemak di

bawah kulit. Kulit dibungkus oleh zat lemak keputih-putihan yang terbentuk

dari produk-produk sekresi kelenjar sebum. Pertumbuhan panjang badan = 20-

30 cm. Berat badan = 900-1300 gram (2xlipat dari BB awal)

Denyut jantung

Dalam keadaan normal frekuensi denyut jantung janin berkisar antara 120-140

denyutan per menit. Jika jumlah denyutan jantung >160x/min disebut takikardi,

sedangkan jika <120x/min disebut bradikardia. Dengan mengadakan pencatatan

denyut jantung yang dikaitkan dengan pencatatan his, dapat diramalkan ada atau

tidaknya hipoksia pada janin. Ketika partus denyut jantung ini sebaiknya

didengar satu meit setelah his terakhir.

Halaman | 7

Fisiologi vaskularisasi plasenta

Pada kehamilan normal, rahim dan plasenta mendapat aliran darah dari cabang-

cabang arteri uterina dan arteri ovarika. Kedua pembuluh darah tersebut

menembus Myometrium berupa arteri arkuata dan arteri arkuata memberi

cabang arteri radialis. Arteria radialis menembus endometrium menjadi arteri

basalis dan arteri basalis memberi cabang arteri spiralis.

Pada hamil normal, tanpa sebab yang belum jelas, terjadi invasi trofoblas ke

dalam lapisan otot arteri spiralis, yang menimbulkan degenerasi lapisan otot

tersebut sehingga terjadi dilatasi arteri spiralis. Invasi trofoblas juga memasuki

jaringan zsekitar arteri spiralis, sehingga jaringan matriks menjadi gembur dan

memudahkan lumen arteri spiralis mengalami distensi

dan dilatasi. Distensi dan vasodilatasi lumen arteri spiralis ini memberi dampak

penurunan tekanan darah, penurunan resistensi vaskular, dan peningkatan aliran

darah pada utero plasenta. Akibatnya, aliran darah ke janin cukup banyak dan

perfusi jaringan juga meningkat, sehingga dapat menjamin pertumbuhan janin

dengan baik. Proses ini dinamakan "remodelling arteri spiralis".

Pada kehamilan normal, uterus dan plasenta mendapat aliran darah dari cabang-

cabang arteri uterine dan arteri ovarika. Kedua pembuluh darah tersebut

menembus miometrium berupa arteri arkuata memberi cabang arteri radialis.

Arteri radialis menembus endometrium menjadi arteri basalis dan arteri basalis

memberi cabang arteri spiralis.

2. Apa saja yang dinilai dari pemeriksaan atenatal dan kapan saja

pemeriksaan atenatal dilakukan?

Jawab:

Asuhan antenatal/antenatal care adalah upaya preventif program pelayanan

kesehatan obstetric untuk optimalisasi luaran maternal dan neonatal melalui

serangkaian kegiatan pemantauan rutin selama kehamilan.

Jadwal kunjungan asuhan antenatal pada kehamilan normal cukup empat kali.

Dalam bahasa program kesehatan ibu dan anak, kunjungan antenatal ini diberi

kode K1, K2, K3, dan K4. Hal ini berarti, minimal dilakukan sekali kunjungan

antenatal hingga usia kehamilan 28 minggu, sekali kunjungan antenatal selama

Halaman | 8

kehamilan 28-36 minggu dan sebanyak dua kali kunjungan antenatal pada usia

kehamilan diatas 36 minggu.

Jadwal pemeriksaan (usia kehamilan dari hari pertama haid terakhir) :

- sampai 28 minggu : 4 minggu sekali

- 28 – 36 minggu : 2 minggu sekali

- di atas 36 minggu : 1 minggu sekali

Bila kehamilan termasuk risiko tinggi, perhatian dan jadwal kunjungan harus

lebih ketat.

Anamnesis

Identitas Pasien

Identitas umum, perhatian pada usia ibu, status perkawinan dan tingkat

pendidikan. Range usia reproduksi sehat dan aman antara 20-30 tahun. Pada

kehamilan usia remaja, apalagi kehamilan di luar nikah, kemungkinan ada

unsur penolakan psikologis yang tinggi. Tidak jarang pasien meminta aborsi.

Usia muda juga faktor kehamilan risiko tinggi untuk kemungkinan adanya

komplikasi obstetri seperti preeklampsia, ketuban pecah dini, persalinan

preterm, abortus.

Keluhan utama

Sadar/tidak akan kemungkinan hamil, apakah semata-mata ingin periksa hamil,

atau ada keluhan / masalah lain yang dirasakan.

Riwayat kehamilan sekarang / riwayat penyakit sekarang

Ada/tidaknya gejala dan tanda kehamilan.

Jika ada amenorea, kapan hari pertama haid terakhir, siklus haid biasanya

berapa hari. Hal ini penting untuk memperkirakan usia kehamilan menstrual

dan memperkirakan saat persalinan menggunakan Rumus Naegele (h+7 b-3 + x

+ 1mg) untuk siklus 28 + x hari. Ditanyakan apakah sudah pernah periksa

kehamilan ini sebelumnya atau belum (jika sudah, berarti ini bukan kunjungan

antenatal pertama, namun tetap penting untuk data dasar inisial pemeriksaan

kita).

Halaman | 9

Apakah ada keluhan / masalah dari sistem organ lain, baik yang berhubungan

dengan perubahan fisiologis kehamilan maupun tidak.

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat penyakit sistemik lain yang mungkin mempengaruhi atau diperberat

oleh kehamilan (penyakit jantung, paru, ginjal, hati, diabetes mellitus), riwayat

alergi makanan / obat tertentu dan sebagainya. Ada/tidaknya riwayat operasi

umum / lainnya maupun operasi kandungan (miomektomi, sectio cesarea dan

sebagainya).

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat penyakit sistemik, metabolik, cacat bawaan, dan sebagainya.

Riwayat khusus obstetri ginekologi

Adakah riwayat kehamilan / persalinan / abortus sebelumnya (dinyatakan

dengan kode GxPxAx, gravida / para / abortus), berapa jumlah anak hidup.

Ada/tidaknya masalah2 pada kehamilan / persalinan sebelumnya seperti

prematuritas, cacat bawaan, kematian janin, perdarahan dan sebagainya.

Penolong persalinan terdahulu, cara persalinan, penyembuhan luka persalinan,

keadaan bayi saat baru lahir, berat badan lahir jika masih ingat.

Riwayat menarche, siklus haid, ada/tidak nyeri haid atau gangguan haid

lainnya, riwayat penyakit kandungan lainnya.

Riwayat kontrasepsi, lama pemakaian, ada masalah/tidak.

Riwayat sosial / ekonomi

Pekerjaan, kebiasaan, kehidupan sehari-hari.

Pemeriksaan Fisis

Status generalis / pemeriksaan umum

Penilaian keadaan umum, kesadaran, komunikasi/kooperasi.

Tanda vital (tekanan darah, nadi, suhu, pernapasan), tinggi/berat badan.

Kemungkinan risiko tinggi pada ibu dengan tinggi < 145 cm, berat badan 75

kg.

Halaman | 10

Batas hipertensi pada kehamilan yaitu 140/90 mmHg (nilai diastolik lebih

bermakna untuk prediksi sirkulasi plasenta).

Kepala ada/tidaknya nyeri kepala (anaemic headache nyeri frontal,

hypertensive / tension headache nyeri suboksipital berdenyut).

Mata konjungtiva pucat / tidak, sklera ikterik / tidak.

Mulut / THT ada tanda radang / tidak, lendir, perdarahan gusi, gigi-geligi.

Paru / jantung / abdomen inspeksi palpasi perkusi auskultasi umum.

Ekstremitas diperiksa terhadap edema, pucat, sianosis, varises, simetri

(kecurigaan polio, mungkin terdapat kelainan bentuk panggul).

Jika ada luka terbuka atau fokus infeksi lain harus dimasukkan menjadi

masalah dan direncanakan penatalaksanaannya.

Status obstetricus / pemeriksaan khusus obstetrik

Abdomen

Inspeksi : membesar/tidak (pada kehamilan muda pembesaran abdomen

mungkin belum nyata).

Palpasi : tentukan tinggi fundus uteri (pada kehamilan muda dilakukan dengan

palpasi bimanual dalam, dapat diperkirakan ukuran uterus – pada kehamilan

lebih besar, tinggi fundus dapat diukur dengan pita ukuran sentimeter, jarak

antara fundus uteri dengan tepi atas simfisis os pubis).

Pemeriksaan palpasi Leopold dilakukan dengan sistematika :

Leopold I

Menentukan tinggi fundus dan meraba bagian janin yang di fundus dengan

kedua telapak tangan.

Leopold II

Kedua telapak tangan menekan uterus dari kiri-kanan, jari ke arah kepala

pasien, mencari sisi bagian besar (biasanya punggung) janin, atau mungkin

bagian keras bulat (kepala) janin.

Leopold III

Satu tangan meraba bagian janin apa yang terletak di bawah (di

atas simfisis) sementara tangan lainnya menahan fundus untuk fiksasi.

Leopold IV

Halaman | 11

Kedua tangan menekan bagian bawah uterus dari kiri-kanan, jari ke arah kaki

pasien, untuk konfirmasi bagian terbawah janin dan menentukan apakah bagian

tersebut sudah masuk / melewati pintu atas panggul (biasanya dinyatakan

dengan satuan x/5)

Jika memungkinkan dalam palpasi diperkirakan juga taksiran berat janin

(meskipun kemungkinan kesalahan juga masih cukup besar). Pada kehamilan

aterm, perkiraan berat janin dapat menggunakan rumus cara Johnson-Tossec

yaitu : tinggi fundus (cm) – (12/13/14)) x 155 gram.

Auskultasi : dengan stetoskop kayu Laennec atau alat Doppler yang

ditempelkan di daerah punggung janin, dihitung frekuensi pada 5 detik

pertama, ketiga dan kelima, kemudian dijumlah dan dikalikan 4 untuk

memperoleh frekuensi satu menit. Sebenarnya pemeriksaan auskultasi yang

ideal adalah denyut jantung janin dihitung seluruhnya selama satu menit.

Batas frekuensi denyut jantung janin normal adalah 120-160 denyut per menit.

Takikardi menunjukkan adanya reaksi kompensasi terhadap beban / stress pada

janin (fetal stress), sementara bradikardi menunjukkan kegagalan kompensasi

beban / stress pada janin (fetal distress/gawat janin).

Genitalia eksterna

Inspeksi luar : keadaan vulva / uretra, ada tidaknya tanda radang, luka /

perdarahan, discharge, kelainan lainnya. Labia dipisahkan dengan dua jari

pemeriksa untuk inspeksi lebih jelas. Inspeksi dalam menggunakan spekulum

(in speculo) : Labia dipisahkan dengan dua jari pemeriksa, alat spekulum

Cusco (cocorbebek) dimasukkan ke vagina dengan bilah vertikal kemudian di

dalam liang vagina diputar 90o sehingga horisontal, lalu dibuka. Deskripsi

keadaan porsio serviks (permukaan, warna), keadaan ostium, ada/tidaknya

darah/cairan/ discharge di forniks, dilihat keadaan dinding dalam vagina,

ada/tidak tumor, tanda radang atau kelainan lainnya. Spekulum ditutup

horisontal, diputar vertikal dan dikeluarkan dari vagina.

Genitalia interna

Palpasi : colok vaginal (vaginal touché) dengan dua jari sebelah tangan dan

BIMANUAL dengan tangan lain menekan fundus dari luar abdomen.

Ditentukan konsistensi, tebal, arah dan ada/tidaknya pembukaan serviks.

Halaman | 12

Diperiksa ada/tidak kelainan uterus dan adneksa yang dapat ditemukan.

Ditentukan bagian terbawah.

Pada pemeriksaan di atas 34-36 minggu dilakukan perhitungan pelvimetri

klinik untuk memperkirakan ada/tidaknya disproporsi fetopelvik/sefalopelvik.

Kontraindikasi relatif colok vaginal adalah :

1. perdarahan per vaginam pada kehamilan trimester ketiga, karena

kemungkinan adanya plasenta previa, dapat menjadi pencetus perdarahan yang

lebih berat (hanya boleh dilakukan di meja operasi, dilakukan dengan cara

perabaan fornices dengan sangat hati-hati)

2. ketuban pecah dini – dapat menjadi predisposisi penjalaran infeksi

(korioamnionitis).

Pemeriksaan dalam (vaginal touché) seringkali tidak dilakukan pada kunjungan

antenatal pertama, kecuali ada indikasi.

Umumnya pemeriksaan dalam yang sungguh bermakna untuk kepentingan

obstetrik (persalinan) adalah pemeriksaan pada usia kehamilan di atas 34-36

minggu, untuk memperkirakan ukuran, letak, presentasi janin, penilaian serviks

uteri dan keadaan jalan lahir, serta pelvimetri klinik untuk penilaian

kemungkinan persalinan normal pervaginam. Alasan lainnya, pada usia

kehamilan kurang dari 36 minggu, elastisitas jaringan lunak sekitar jalan lahir

masih minimal, akan sulit dan sakit untuk eksplorasi.

Pemeriksaan rektal (rektal touché) : dilakukan atas indikasi.

3. Apa hubungan usia ibu dengan riwayat kehamilan sekarang dan

kehamilan yang lalu?

Jawab:

Di usia nya yang ke 26 tahun sedangkan ia telah memiliki riwayat kehamilan

sebanyak 4 kali menandakan bahwa terlalu pendeknya jarak kelahiran tiap-tiap

anak. Hal ini dapat menjadi faktor resiko untuk mengalami perdarahan post

partum seperti halnya yang ia alami ketika ia melahirkan anaknya yang

keempat. Sedangkan riwayat kehamilan grande multipara juga dapat menjadi

faktor penyebab terjadinya perdarahan post partum walaupun bukan sebagai

faktor resiko independen. Selain itu, perdarahan post partum bisa juga

disebabkan oleh hal-hal lain seperti atonia uteri. Atonia uteri adalah uteri tidak

berkontraksi dalam 15 detik setelah dilakukan pemijatan fundus uteri (plasenta

Halaman | 13

telah lahir). Atonia uteri bisa disebabkan karena umur ibu yang terlalu muda

atau terlalu tua, multipara dengan jarak kelahiran pendek, malnutrisi, dan lain-

lain. Perdarahan post-partum yang ibu ini alami bisa menyebabkan terjadinya

anemia. Apalagi dengan adanya kehamilan berulang dengan interval yang

pendek bisa menyebabkan anemia, terutama anemia defisiensi besi yang berat.

Karena kebutuhan besi pada ibu hamil akan meningkat, sedangkan asupan

makanan tidak mencukupi maka dapat memperberat timbulnya anemia pada ibu

ini dan bermanifestasi timbulnya gejala seperti lemah, lesu dan pusing. Grande

multipara juga menjadi salah satu faktor penyebab terjadinya presentasi

sungsang pada bayi yang akan dilahirkan.

4. Apa saja jenis-jenis presentasi letak janin?

Jawab:

1.  Pengertian

Malpresentasi adalah semua presentasi janin selain vertex. (Saifudin AB, 2007 :

191)

2.  Jenis – jenis Malpresentasi Janin

a.  Letak Sungsang

1)    Pengertian

Letak Sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan

kepala difundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri. (Hanifa

Wiknjosastro, 2007 : h 606).

Persalinan pada bayi dengan presentasi bokong (sunsang) dimana bayi letaknya

sesuai dengan sumbu badan ibu, kepala berada pada fundus uteri sedangkan

bokong merupakan bagian bawah (didaerah PAP/simpisis). (

2)    Etiologi

letak janin dalam uterus tergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan

didalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air

ketuban relative lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan

leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi

kepala, letak sungsang atau letak lintang. Pada kehamilan trimester akhir janin

Halaman | 14

tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relative berkurang. Karena bokong

dengan kedua tungkai yang melipat lebih besar dari kepala, maka bokong

dipaksa untuk menempati ruangan yang lebih luas difundus uteri, sedangkan

kepala berada diruangan yang lebih kecil disegmen bawah uterus. Dengan

demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilanbelum  cukup bulan

frekuensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan

janin ditemukan sebagian besar dalam presentasi kepala. Factor – factor lain

yang memegang peranan dalam terjadinya letak sungsang diantaranya ialah :

multiparitas, hamil kembar, hidramnion, hidrochepalus, plasenta previa dan

panggul sempit. Letak sungsang kadang juga disebabkan oleh kelainan uterus,

dan bentuk uterus. Plasenta yang terletak didaerah kornu fundus uteri dapat pula

menyebabkan letak sungsang, karena lasenta mengurangi luas ruengan didaerah

fundus.

3)    Jenis – jenis Letak sungsang

Jenis-jenis letak sungsang yakni : presentasi bokong, presentasi bokong kaki

sempurna, presentasi bokong kaki tidak sempurna, dan presentasi kaki.

Klasifikasi Presentasi Sungsang

1. Frank breech /bokong murni (50-7-%) ekstremitas bawah

mengalami fleksi pada sendi panggul dan ekstensi pada sendi lutut sehingga

kaki terletak berdekatan dengan kepala.

2. Complete breech/bokong sempurna (5-10%) satu atau kedua kaki

atau lutut dalam keadaan fleksi.

3. Foot lign atau incomplete /presentasi kakai (10-30%) satu atau

kedua kaki atau lutut terletak dibawah bokong sehingga kaki atau lutut bayi

terletak paling bawah pada jalan lahir.

b.  Letak Lintang

1)  Pengertian

Letak lintang adalah suatu keadaan dimana janin melintang didalam uterus

dengan kepala pada sisi yang satu sedangkan bokong pada sisi yang lain.

(Hanifa Wiknjosastro, 2007 : 622).

Letak lintang adalh letak janin dengan posisi sumbu panjang tubuh janin

memotong atau tegak lurus dengan sumbu panjang ibu. (Sumarah, 2008 : h 141)

Halaman | 15

2)  Etiologi

Sebab terpenting terjadinya letak lintang adalah multiparitas disertai dinding

uterus dan perut yang lembek. Pada kehamilan premature(letak janin belum

menetap), hidramnion dan kehamilan kembar, janin sering dijumpai dalam

keadaan letak lintang. Keadaan – keadaan lain yang dapat menghalangi

turunnya kepala kedalam rongga panggul seperti misalnya panggul sempit,

tumor didaerah panggul dan plasenta previa dapat pula mengakibatkan letak

lintang. Demikian pula kelainan bentuk rahim, seperti misalnya uterus arkuatus

atau uterus subseptus, juga merupakan penyebab terjadinya letak lintang.

3)  Diagnosis

Menurut Sumarah (2008 : h 142)

a)    Inspeksi : Abdomen biasanya melebar kearah samping dan fundus uteri

melebar diatas umbilicus.

b)    Palpasi :

-       Leopold I               : fundus uteri tidak ditemukan bagian janin

-       Leopold II              : teraba ballotemen kepala pada salah satu fosa iliaka

dan teraba bokong pada fosa iliaka yang lain.

-       Leopold II dan IV   : tidak ditemukan bagian janin, kecuali pada saat

persalinan berlangsung      dengan baik dapat teraba bahu didalam panggul.

c)    Pada pemeriksaan dalam teraba bagian yang bergerigi yaitu tulang rusuk

pada dada janin diatas PAP pada awal persalinan. Pada persalinan lebih lanjut

teraba klavikula. Posisi aksila menunjuk kemana arah bahu janin menghadap

tubuh ibu. Bila persalinan terus berlanjut bahu janin akan masuk rongga panggul

dan salah satu lengan sering menumbung (lahir terlebih dahulu) kedalam vagina

dan vulva.

4)  Prognosis

 prognosis dari letak lintang adalah :

a)    Prognosis bagi ibu

-       Rupture uteri

-       Robekan jalan lahir

Halaman | 16

b)    Prognosis bagi janin

-       Kematian janin

-       Tali pusat menumbung

-       Trauma

-       Sepsis akibat bagian janin menumbung (Sumarah, 2008 : h 144)

c.  Presentasi Muka

1)    Pengertian

Presentasi Muka adalah hiperekstensi sehingga ubun-ubun kecil menempel pada

punggung dan petunjuknya adalah dagu.

Presentasi muka ialah keadaan dimana kepala dalam kedudukan defleksi

maksimal, sehingga oksiput tertekan pada punggung dan muka merupakan

bagian terendah menghadap kebawah.

2)    Etiologi

Presentasi muka disebabkan oleh terjadinya ekstensi yang penuh dari kepala

janin, penolong akan meraba muka bayi : mulut, hidung dan pipi. (Saifudin AB,

2007 : h 194)

Menurut Sumarah (2008 : h 140), penyebab lain pada presentasi muka:

a)  Panggul sempit

b)  Perut yang menggantung pada multipara menyebabkan punggung janin

menggantung kedepan atau kearah lateral. Vertebra torakal dan servikal menjadi

ekstensi.

c)  Leher terdapat lilitan tali pusat

d)  Pada janin dengan anensephalii

3)    Diagnosa

a)    Palpasi abdomen : os occipitalmenonjol jelas, kepala teraba lebih besar

b)    Pemeriksaan pelvic : tak teraba 2 fontanel/fontanel anterior, tetapi teraba

lunak, mata, hidung, mulut (perabaan lembut),

c)    Hasil Radiologi menunjukkan kepala hiperekstensi, tulang-tulang muka

berada pada atau dibawah PAP.

Halaman | 17

5. Bagaimana cara menentukan letak janin?

Jawab:

SIKAP / HABITUS

Merupakan hubungan antara bagian-bagian badan fetus satu sama lain. Biasanya

fetus berada dalam sikap fleksi, membentuk ovoid mengikuti bentuk kavum

uteri (ruangan fundus lebih luas dari serviks).

Fleksi yang terjadi pada keadaan normal adalah fleksi maksimal kepala,

punggung membungkuk, kedua tangan bersilang di depan dada dan kedua

tungkai bersilang di depan perut. Tali pusat terletak di antara kedua lengan dan

tungkai.

LETAK / SITUS

Hubungan antara sumbu fetus dengan sumbu jalan lahir.

1. Letak memanjang

Sumbu fetus searah / sejajar sumbu jalan lahir.

2. Letak melintang

Sumbu fetus tegak lurus sumbu jalan lahir.

3. Letak oblik

Sumbu fetus dalam sudut tertentu dengan sumbu jalan lahir.

Prognosis keberhasilan persalinan spontan pervaginam terbesar adalah pada

janin letak memanjang, dan nilai prognosis akan berbanding terbalik dengan

sudut antara sumbu fetus dengan jalan lahir (letak lintang memiliki nilai

prognosis persalinan spontan pervaginam yang terkecil).

PRESENTASI

Bagian tubuh fetus yang terdapat di bagian terbawah jalan lahir.

1. Letak lintang atau oblik : dapat presentasi bahu atau punggung.

2. Letak memanjang : dapat presentasi kepala, atau sungsang / presentasi bokong.

3. Presentasi kepala : kemungkinan presentasi belakang kepala, puncak kepala,

dahi atau muka, tergantung kepada sikap kepala terhadap badan janin.

Pada persalinan normal, janin letak memanjang dengan presentasi belakang

kepala.

Terdapat beberapa kemungkinan :

1. Presentasi bokong sempurna (complete breech).

Halaman | 18

Fetus berada dalam posisi duduk dalam jalan lahir tetapi bokong masih

merupakan presenting part. Seluruh anggota gerak janin fleksi sempurna

(tungkai dan lutut fleksi).

2. Presentasi bokong murni (frank breech).

Bagian terbawah (presenting part) dari fetus adalah bokong, kedua tungkai

dalam fleksi dan sejajar toraks (lutut ekstensi).

3. Presentasi kaki (footlink breech / incomplete breech).

Salah satu atau kedua kaki lebih inferior dibandingkan dengan bokong dan akan

menjadi bagian pertama yang lahir.

POSISI

Hubungan antara bagian tertentu fetus (ubun-ubun kecil, dagu, mulut, sakrum,

punggung) dengan bagian kiri, kanan, depan, belakang, atau lintang, terhadap

jalan lahir.

Ubun-ubun kecil (belakang kepala) bentuk segitiga. Ubun-ubun besar (depan

kepala/dahi) bentuk segiempat/wajik.

DEFINISI DAN KLASIFIKASI KELAINAN LETAK JANIN

LETAK SUNGSANG

A) DEFENISI

Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang /

membujur dengan kepala di fundus uteri dan bokong di bagian bawah cavum

uteri.

Dikenal beberapa jenis letak sungsang, yakni :

1. Presentasi bokong kaki sempurna (complete breech) : 5 - 10 %.

Fetus berada dalam posisi duduk dalam jalan lahir tetapi bokong masih

merupakan presenting part. Seluruh anggota gerak janin fleksi sempurna

(tungkai dan lutut fleksi). (1,4)

2. Presentasi bokong murni (frank breech) : 50 - 70 %.

Pada presentasi bokong akibat ekstensi kedua sendi lutut, kedua kaki terangkat

ke atas sehingga ujungnya terdapat setinggi bahu atau kepala janin. Dengan

demikian pada pemeriksaan dalam hanya dapat diraba bokong. (1,4)

3. Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki (incomplete or

footlink) : 10 - 30 %.(1,4)

Halaman | 19

Gambar 1. Berbagai Posisi Letak Sungsang

Diagnosis letak sungsang pada umumnya tidak sulit. Diagnosis ditegakkan

berdasarkan keluhan subyektif dan pemeriksaan fisik atau penunjang yang

dilakukan.

Dari anamnesis didapatkan kalau ibu hamil akan merasakan perut terasa penuh

bagian atas dan gerakan anak lebih banyak dibagian bawah rahim. Dari rwayat

kehamilan mungkin diketahui pernah melahirkan sungsang. Dsamping itu,

pemeriksaan fisik Leopold dan penunjang seperti USG dan rontgent juga

diperlukan untuk menegakkan diagnosis.

Pemeriksaan luar (abdomen)

1. Inspeksi: Abdomen tampak membesar pada kedua sisi

2. Palpasi :

Leopold I : Daerah fundus uteri teraba keras dan bulat, dengan balotemen

positif yang menandakan kepala.

Leopold II : Menentukan punggung janin yang berada disalah satu sisi

pada abdomen dan bagian yang kecil di sisi yang lain.

Leopold III : Terabanya bokong menuju ke pintu atas panggul. Bokong

dapat digerakkan diatas pintu atas oanggul jika belum masuk panggul (engage)

Leopold IV : Menunjukan bagian yang turun pada pintu atas panggul.

Setelah janin masuk panggul (engagement), bokong terfiksasi di dalam simfisis.

3. Auskultasi: Denyut jantung fetus biasanya terdengar keras pada punggung fetus

setinggi atau sedikit lebih tinggi daripada umbilikus.

Halaman | 20

Pemeriksaan dalam :

Dapat diraba lebih jelas adanya bokong yang ditandai dengan adanya sakrum,

kedua tuber ossis iskii dan anus. Bila dapat diraba kaki, maka harus dibedakan

dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit, sedangkan pada tangan ditemukan ibu

jari yang letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan panjang jari kurang

lebih sama dengan telapak tangan. Pada persalinan lama, bokong janin

mengalami edema, sehingga kadang-kadang sulit membedakan bokong dengan

muka karena jari yang akan dimasukkan kedalam anus mengalami rintangan

otot, sedangkan jari yang dimasukkan mulut akan meraba tulang rahang dan

alveola tanpa hambatan. Pada presentasi bokong kaki sempurna, kedua kaki

dapat diraba disamping bokong, sedangkan pada presentasi bokong kaki tidak

sempurna, hanya teraba satu kaki disamping bokong.

Pemeriksaan penunjang :

Konfirmasi terbaik pada dugaan presentasi bokong adala dengan pemeriksaan

sonografi. Pemeriksaan ini juga dapat memberikan informasi mengenai tipe dari

presentasi bokong dan sudut leher. Pemeriksaan sonografi juga dapat memberi

informasi lain seperti:

Derajat fleksi dan ekstensi dari kepala

Perkiraan berat janin

Kelainan kongenital

Volume cairan amnion

Posisi tali pusat

Lokasi plasenta

Metode lain adalah CT scan untuk memberikan penilaian panggul, dan

MRI untuk menilai kapasitas dan struktur panggul. Pemeriksaan dengan

pelvimetri radiografik untuk membantu mnentukn cara pelahiran pada

presentasi bokong masih kontroversial.

Halaman | 21

LETAK LINTANG

A) PENGERTIAN LETAK LINTANG.

Letak lintang dalam kehamilan adalah suatu keadaan dimana janin melintang di

dalam uterus dengan kepala pada sisi yang satu sedangkan bokong pada sisi

yang lain. Pada umumnya bokong berada sedikit lebih tinggi daripada kepala

janin, sedangkan bahu berada pada pintu atas panggul. Punggung janin dapat

berada di depan (dorsoanterior), di belakang (dorsoposterior) atau di bawah

(dorsoinferior). Atau letak lintang adalah Bila sumbu memanjang janin

menyilang sumbu memanjang ibu secara tegak lurus atau mendekati 90 derajat

dimana janin melintang di dalam uterus dengan kepala pada sisi yang satu

sedangkan bokong berada pada sisi yang lain. Dari beberapa pendapat para ahli

dapat disimpulkan bahwa letak lintang adalah keadaan dimana posisi janin

melintang.

DIAGNOSIS LETAK LINTANG.

Letak lintang sering sudah dapat diduga hanya dengan inspeksi. Uterus tampak

lebih lebar dan fundus uteri lebih rendah tidak sesuai dengan umur

kehamilannya. Pada palpasi fundus uteri kosong, kepala janin berada di

samping, dan di atas simfisis juga kosong, kecuali bila bahu turun ke dalam

panggul. Denyut jantung janin ditemukan di sekitar umbilikus.

Pada pemeriksaan dalam teraba tulang iga, scapula, dan kalau tangan

menumbung teraba tangan. Untuk menentukan tangan kanan atau kiri lakukan

dengan cara bersalaman. Teraba bahu dan ketiak yang bisa menutup ke kanan

atau ke kiri. Bila kepala terletak di kiri, ketiak menutup ke kiri. Letak punggung

ditentukan dengan adanya scapula, letak dada dengan klavikula. Pemeriksaan

dalam agak sukar dilakukan bila pembukaan kecil dan ketuban intak, namum

pada letak lintang biasanya ketuban cepat pecah.

3. LETAK MUKA/ PRESENTASE MUKA

A) PENGERTIAN

Pada presentasi muka, kepala berada dalam posisi hiperekstensi sehingga oksipt

menempel pada punggung bayi dan dagu (mentum) menjadi bagian terbawah

janin. Pada janin aterm, kemajuan biasanya terhalang oleh presentasi muka

Halaman | 22

mentum osterior karena dahi janin tertekan simfisis ibu. Banyak presentasi

mentum posterior yang berubah spontan menjadi presentasi mentum anterioir

pada tahap akhir persalinan. Posisi ditentukan oleh dagu ( mento ), jadi ada

posisi :

        Left Mento Anterior ( LMA ) = dagu kiri depan

        Right Mento Anterior ( RMA ) = dagu kanan depan

        Left Mento Posterior ( LMP ) = dagu kiri belakang

        Right Mento posterior ( RMP ) = dagu kanan belakang

B) DIAGNOSA

Presentasi muka didiagnosa melalui pemeriksaan dalam (vaginal touche) dan

palpasi bagian muka yang jelas seperti mulut dan hidung, tulang pipi dan

terutama tonjolan tulang orbita. Pemeriksaan radiologi menunjukkan kepala

bayi dalam posisi hiperekstensi dan tulang-tulang muka yang berada pada atau

sedikit dibawah pinti atas panggul merupakan gambaran yang cukup khas.

4. PRESENTASE DAHI

A) PENGERTIAN

Presentasi yang sangat jarang dijumpai. Didiagnosa bila bagian kepala janin

yang berada diantara tonjolan orbita dengan ubun-ubun besar tampak pada pintu

atas panggul.

B) DIAGNOSA

Dapat diketahui dengan palpasi abdomen bila oksiput atau dagu dapat diraba

dengan mudah tapi pemeriksaan dalam (vaginal touche) juga penting dilakukan.

.

    5. KELAINAN LETAK PADA KEPALA

A) PRESENTASI PUNCAK KEPALA

Pada pemeriksaan dalam teraba UUB yang paling rendah dan UUb berputar

kedepan. Menurut statistik hal ini terjadi pada 1 % dari seluruh persalinan.

Halaman | 23

DIAGNOSIS

Pada pemeriksaan dalam didapati UUB paling rendah dan berputar kedepan atau

sesudah anak lahit caput terdapat di daerah UUB.Dalam memimpin partus, kita

harus sabar menunggu sambil mengobservasi. Karena kira-kira 75% dapat lahir

spontan. Untuk menolong perputaran, ibu miring kearah punggung anak. Bila

ada indikasi dapat ditolong dengan ekstraksi forcep atau vakum.

6. Jelaskan etiologi dan mekanisme presentasi letak bokong jani pada kasus

ini!

Jawab:

Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap

ruangan didalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu,

jumlah air ketuban relative lebih banyak, sehingga memungkinkan janin

bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam

presentasi kepala, letak sungsang, ataupun letak lintang. Pada kehamilan

trimester terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relative

berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai yang terlipat lebih besar

daripada kepala, maka bokong dipaksa menempati ruang yang lebih luas di

fundus uteri, sedangkan kepala berada dalam ruangan yang lebih kecil di

segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada

kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan

pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi

kepala.

Penyebab terjadinya presentasi bokong tidak diketahui, tetapi terdapat beberapa

faktor risiko selain prematuritas, yaitu abnormalitas struktural uterus,

polihidramnion, oligohidramnion, plasenta previa, multiparitas, mioma uteri,

kehamilan mulipel, anomali janin (anensefali, hidrosefalus), dan riwayat

presentasi bokong sebelumnya.

Presentasi bokong yang menetap berhubungan dengan peningkatan risiko

terjadinya morbiditas perinatal akibat kelahiran yang sulit, prolaps tali pusat,

anomali uterus (septum, fibroid), plasenta previa, anomali fetus atau neonatus.

Halaman | 24

7. Apa komplikasi kelahiran sungsang?

Jawab:

a. Bayi

1. Gangguan pernafasan: Sufokasi / aspirasi, Hipoksia, asfiksia, anoksia

2. Fraktur tulang humerus,  femur, tulang-tulang kepala, klavikula

3. Dislokasi panggul, dislokasi bahu, dislokasi leher, dislokasi congenital

pinggul, khususnya dengan bokong memanjang, paralisis brakhialis,

cidera muskulus sternokleidomastoideus kaku leher, pertumbuhan

terhambat

4. Kerusakan neurologis jangka panjang dan jaringan otak (trauma otak

janin), Kerusakan medulla spinalis atau fraktur spinal, hemoragi

intracranial, kerusakan jaringan lunak, cerebral palsy

5. Prolaps tali pusat

6. Kerusakan organ (ginjal, hepar, limpa, kandung kemih rupture bila

berdistensi), jejas faring dalm bentuk rubekan atau pseudodivertikel,

cedera testis, hematoma otot-otot

7. Cold injury dan hipoglikemi

8. Kasus adrenal idiopatik

9. Sindom kematian bayi mendadak (Sudden infant death syndrome,

SIDS). (wiknjosastro, 2000; Boyle,2008; sastrawinata, 1984;

cunningham, 2005; saifudin, 2002; sarwono, 2006)

b. Ibu

1. Trauma jalan lahir (trauma vagina, rupture perineum, perlukaan serviks),

trauma uretra

2. Distress psikologis

3. Atonia uteri, perdarahan post partum endometritis (Mauren Boyle, 2008;

sastrawinata, 1984; saifuddin, 2002; Cunningham, 2005)

8. Bagaimana makna klinis pemeriksaan pergerakan janin?

Jawab:

Jumlah gerakan janin yang diharapkan memang adalah 10 kali dalam satu hari ,

artinya janin ini dalam keadaan baik (masuk dalam 11% yang fisiologis), namun

Halaman | 25

perlu diketahui bahwa jenis gerakan yang seharusnya terjadi pada trimester III

adalah “stepping” yaitu gerakan memutar (bicycling) dari kaki yang seharusnya

membantu untuk memutar kepala kebawah untuk persiapan kelahiran. Bila

gerakan ini terjadi pada bayi ke 5 ibu ini maka kemungkinan besar bayi ini

akan memutar dan menghasilkan presentasi kepala yang normal, karena

sebagian besar presentasi bokong akan menjadi presentasi kepala pada usia 34

minggu, dan kemungkinan pada bayi ini cukup tinggi.

Penghitungan ini secara informal dikenal sebagai jumlah tendangan . The

American Pregnancy Association menyatakan bahwa keuntungan melakukan

tendangan jumlah berkisar dari memberikan wanita hamil kesempatan untuk

ikatan dengan bayinya untuk mengurangi risiko bayi lahir mati , .Jumlah

tendangan terutama dianjurkan pada kehamilan berisiko tinggi [ 22 ]

Adapun Cara melakukan pemeriksaan “kick Count” ini adalah : Untuk membuat

jumlah tendangan , seorang wanita menemukan posisi yang nyaman , seperti

duduk tegak dengan punggung didukung atau berbaring miring ke kiri ( yang

memaksimalkan aliran darah ke janin ) , dan waktu berapa lama waktu yang

dibutuhkan untuk merasa setidaknya sepuluh gerakan seperti sebagai

tendangan , berdebar , atau gulungan . Idealnya , sepuluh gerakan harus

dirasakan dalam waktu dua jam (walaupun ada yang mengatakan 10 gerakan

dalam satu hari cukup) , walaupun sering jumlah tersebut tercapai dalam waktu

yang jauh lebih singkat . Hasilnya dapat direkam untuk mengungkapkan pola

gerakan . Perubahan yang signifikan dalam pola ini dapat memberitahu seorang

wanita dari masalah dengan janinnya , yang memungkinkan dirinya untuk

memberitahu praktisi nya awal dalam kasus masalah

b. Masalah 2: Ia menderita malaise dan pusing.

1. Jelaskan etiologi dan mekanisme malaise?

Jawab:

Defisiensi zat besi akan menyebabkan berkurangnya jumlah hemoglobin di

dalam tubuh. Hal ini (berkurangnya hemoglobin) bersamaan dengan

berkurangnya jumlah sel darah merah akan menyebabkan rendahnya

oksigenasi selular. Keadaan tersebut akan menyebabkan penurunan jumlah

Halaman | 26

energi yang dihasilkan karena dalam proses pembentukan energi yang cukup,

dibutuhkan oksigen yang memadai. Rendahnya energi ini akan menyebabkan

perasaan lemas atau lemah pada pasein.

2. Jelaskan etiologi dan mekanisme pusing?

Jawab:

Pada kehamilan, kehilangan zat besi terjadi akibat pengalihan besi maternal ke

janin untuk eritopoiesis, kehilangan darah pada saat persalinan, dan laktasi yang

jumlah keseluruhannya dapat mencapai 900 mg atau setara dengan 2 liter darah.

Oleh karena sebagian besar perempuan mengawali kehamilan dengan cadangan

besi yang rendah, maka kebutuhan tambahan ini berakibat pada anemia

defisiensi besi. Selain itu pasien juga tidak mampu memenuhi kebuuhan nutrisi

selama kehamilan sehingga mendukung terjadinya anemia. Anemia defisiensi

besi ini akan bermanifestasi sebagai pusing karena menurunnya oksigenasi ke

otak yang menyebabkan rasa pusing oada pasien.

c. Masalah 3: Riwayat Riwayat kehamilan; G : 5 P : 4 A : 0

4 anaknya lahir spontan pervagina cukup bulan.

1. Berapa tahun jarak kehamilan yang ideal?

Jawab:

Jarak kehamilan yang ideal adalah antara 2-5 tahun. Perhitungan pertama adalah

dari segi medis. Waktu (minimal) dua tahun memungkinkan si ibu untuk

melakukan persiapan kehamilan setelah pemulihan persalinan sebelumnya

secara lebih baik. Ibu perlu mendapatkan kembali kesehatannya yang mungkin

sempat menurun ketika hamil dan melahirkan serta merawat jabang bayi yang

baru dilahirkan. Pun melahirkan dalam jangka waktu dekat akan mempengaruhi

kesehatan ibu secara negatif.

Selain itu, waktu dua tahun merupakan waktu ideal bagi seorang bayi untuk

mendapatkan air susu ibu atau ASI yang bermanfaat bagi ibu dan bayi. ASI dua

tahun akan memberikan dampak positif bagi kecerdasan dan kesehatan sang

anak. Jika ibu ternyata hamil kembali saat masih menyusui, kemungkinan yang

sering terjadi adalah kurangnya perhatian terhadap anak (pertama) dan

berkurangnya nutrisi dari ASI yang diberikan padanya; karena fokus juga harus

Halaman | 27

diberikan kepada bayi dalam kandungan. Dengan demikian, si anak pertama

tidak akan mendapatkan jumlah ideal perhatian dan ASI dari ibunya, yang

mungkin mempengaruhi pertumbuhannya.

Perhitungan kedua dilihat dari segi psikologis anak. Umumnya, secara teori,

anak bisa mulai mengerti atau bisa menerima adanya adik ketika sudah berusia

di atas dua tahun. Oleh karena itu, jika ibu mereka hamil dan melahirkan lagi

sebelum mereka mencapai usia itu, kemungkinan akan sulit bagi mereka untuk

menerima keberadaan ‘orang baru’ di tengah keluarganya.

2. Apa saja risiko terhadap jarak kehamilan yang dekat?

Jawab:

Wanita yang melahirkan dengan jarak yang sangat berdekatan (< 2 tahun)

akan mengalami resiko antara lain (Yolan, 2007) :

- Resiko perdarahan trimester III

- Plasenta previa

- Anemia

- Ketuban pecah dini

- Endometriosis masa nifas

- Kematian saat melahirkan

- Kehamilan dengan jarak yang terlalu jauh juga dapat menimbulkan resiko

tinggi antara lain persalinan lama.

Dengan adanya resiko dalam menentukan jarak kehamilan maka diperlukan

penelitian tentang hubungan umur, pendidikan maupun ekonomi terhadap

penentuan jarak kehamilan.

3. Apa dampak riwayat kelahiran sebanyak 4 kali dengan anatomi rahim

ibu?

Jawab:

Uterus merupakan organ tempat janin berkembang, terdiri dari jaringan otot

polos. Kehamilan yang terlalu rapat akan mengendurkan otot-otot tersebut

sehingga setelah persalinan rahim menjadi sulit berkontraksi untuk kembali ke

ukurannya yang semula dan terjadilah perdarahan. Selain itu, rahim yang kendur

Halaman | 28

akan menjadi faktor resiko kehamilan dengan presentasi bokong karena dapat

memudahkan bayi bergerak dan beputar sampai kehamilan diatas 37 minggu.

d. Masalah 4: Riwayat persalinan; anak ke 4 usia 18 bulan lahir dengan komplikasi

postpartum haemorrhage (PPH) membutuhkan 4 unit transfusi darah.

1. Jelaskan etiologi dan mekanisme PPH! (Berapa banyak darah yang

dikeluarkan , sekalian cari faktor risiko PPH)

Jawab:

Definisi PPP adalah perdarahan yang melebihi 500 ml setelah bayi lahir. Pada

umumnya bila terdapat perdarahan yang lebih dari normal, apalagi telah

menyebabkan perubahan tanda vital ( seperti kesadaran menurun, pucat,

limbung, berkeringat dingin, sesak nafas, serta tensi < 90 mmHg dan nadi > 100

/ menit), maka penanganan harus segera dilakukan.

Kausanya dibedakan atas :

- Perdarahan dari tempat implantasi plasenta

Hipotoni sampai atonia uteri (50-60%)

Akibat anestesi

Distensi berlebihan (gemeli, anak besar, hidramnion)

Partus lama, partus kasep

Partus presipitatus/partus terlalu cepat

Multiparitas

Korioamnionitis

Pernah atonia sebelumnya

Sisa plasenta (23-24%)

Kotiledon atau selaput ketuban tersisa

Plasenta susenturiata

Retensio plasenta (Plasenta akreta, inkreta, perkreta) (16-17%)

- Perdarahan karena robekan (4-5%)

Episiotomy yang melebar

Robekan pada perineum, vagina, dan serviks

Halaman | 29

Rupture uteri

- Gangguan koagulasi (0,5-0,8%)

Jarang terjadi. Tetapi bisa memperburuk keadaan diatas. Misalnya pada kasus

trombofilia, sindroma HELLP, preeclampsia, solusio plasenta, kematian janin

dalam kandungan dan emboli air ketuban.

Klasifikasi klinis perdarahan postpartum yaitu :

1. Perdarahan Postpartum Primer yaitu perdarahan pasca persalinan yang terjadi

dalam 24 jam pertama kelahiran. Penyebab utama perdarahan postpartum

primer adalah atonia uteri, retensio plasenta, sisa plasenta, robekan jalan lahir

dan inversio uteri. Terbanyak dalam 2 jam pertama.

2. Perdarahan Postpartum Sekunder yaitu perdarahan pascapersalinan yang terjadi

setelah 24 jam pertama kelahiran. Perdarahan postpartum sekunder disebabkan

oleh infeksi, penyusutan rahim yang tidak baik, atau sisa plasenta yang

tertinggal.

Mekanisme

Karena penyebab PPH masih belum diketahui, namun apabila dilihat dari

banyaknya riwayat kehamilan dan persalinan, maka kemungkinan elastisitas

uterusnya sudah menurun, sehingga menyebabkan hipotonia atau atonia uteri

sehingga pada saat persalinan uerus tidak berkontraksi sehingga pembuluh

darah tidak tertekan. Hal ini menyebabkan darah tidak berhenti sebagai mana

mestinya sehingga terjadilan PPH.

2. Apa dampak PPH?

Jawab:

PPH adalah Perdarahan pasca persalinan adalah perdarahan atau hilangnya

darah 500 cc atau lebih yang terjadi setelah anak lahir. Perdarahan dapat terjadi

sebelum, selama, atau sesudah lahirnya plasenta. Perdarahan postpartum yang tidak

ditangani dapat mengakibatkan :

1. Syok hemoragie

Akibat terjadinya perdarahan, ibu akan mengalami syok dan menurunnya kesadaran

akibat banyaknya darah yang keluar. Hal ini menyebabkan gangguan sirkulasi darah ke

seluruh tubuh dan dapat menyebabkan hipovolemia berat. Apabila hal ini tidak ditangani

Halaman | 30

dengan cepat dan tepat, maka akan menyebabkan kerusakan atau nekrosis tubulus renal

dan selanjutnya merusak bagian korteks renal yang dipenuhi 90% darah di ginjal. Bila

hal ini terus terjadi maka akan menyebabkan ibu tidak terselamatkan.

2. Anemia

Anemia terjadi akibat banyaknya darah yang keluar dan menyebabkan perubahan

hemostasis dalam darah, juga termasuk hematokrit darah. Anemia dapat berlanjut

menjadi masalah apabila tidak ditangani, yaitu pusing dan tidak bergairah dan juga akan

berdampak juga pada asupan ASI bayi.

3. Sindrom Sheehan

Hal ini terjadi sebagai akibat jangka panjang dari perdarahan postpartum sampai syok.

Sindrom ini disebabkan karena hipovolemia yang dapat menyebabkan nekrosis kelenjar

hipofisis. Nekrosis kelenjar hipofisis dapat mempengaruhi sistem endokrin.

3. Apa saja kriteria pendarahan yang patologi dan berapa jumlah darah yang

keluar pada pendarahan yang normal?

Jawab:

Perdarahan pasca persalinan adalah perdarahan yang terjadi sesudah sesaat

proses persalinan berlangsung dengan volume perdarahan melebihi dari 500

ml. Kondisi dalam persalinan menyebabkan kesulitan untuk menentukan

volume perdarahan yang terjadi karena tercampur dengan air ketuban, dan

serapan pakaian atau kain alas tidur. Oleh sebab itu operasional untuk periode

pasca persalinan adalah setelah bayi lahir. Sedangkan tentang jumlah

perdarahan, disebutkan sebagai perdarahan yang lebih dari normal dimana

dapat menyebabkan perubahan tanda vital, seperti; pasien mengeluh lemah,

limbung, berkeringat dingin, menggigil, hiperpnea, sistolik <90 mmHg, nadi

>100 x/menit, dan kadar Hb <8 g% (Saifuddin,

2001).

Perdarahan pasca persalinan adalah perdarahan yang terjadi setelah bayi lahir

yang melewati batas fisiologis normal. Pada umumnya seorang ibu melahirkan

akan mengeluarkan darah secara fisiologis sampai jumlah 500 ml

tanpa menyebabkan ganggua n homeostasis. Dengan demikian secara

Halaman | 31

konvensional dikatakan bahwa perdarahan yang melebihi 500 ml dapat

dikategorikan sebagai perdarahan pasca persalinan dan perdarahan yang secara

kasat mata mencapai 1000 ml harus segera ditangani secara serius.

Definisi baru mengatakan bahwa setiap perdarahan yang dapat mengganggu

homeostasis tubuh atau mengakibatkan tanda hipovolemia termasuk dalam

kategori perdarahan pasca persalinan. Perdarahan sebanyak lebih dari 1/3

volume darah atau

1000 ml harus segera mendapatkan penanganan. Perdarahan pasca persalinan

dapat terjadi segera setelah janin lahir, selama pelepasan plasenta atau setelah

plasenta lahir (Siswosudarmo, 2008).

Perdarahan obstetri dapat terjadi setiap saat, baik selama kehamilan, persalinan,

maupun masa nifas. Oleh karena itu, setiap perdarahan yang terjadi dalam masa

kehamilan, persalinan dan nifas harus dianggap sebagai suatu keadaan akut dan

serius, karena dapat membahayakan ibu dan janin (Khoman, 2002).

e. Masalah 5: Gizi selama kehamilan kurang karena makan seadanya.

1. Apa hubungan status gizi dengan kehamilannya sekarang?

Jawab:

Status gizi ibu hamil sangat mempengaruhi pertumbuhan janin yang sedang

dikandung. Bila status gizi ibu normal pada masa kehamilan mak

kemungkinan besar akan melahirkan bayi yang sehat, cukup bulan dengan

berat badan normal. Dengan kata lain kualitas bayi yang dilahirkan sangat

tergantung pada keadaan gizi ibu selama hamil(Lubis, 2003).

Gizi ibu yang kurang atau buruk pada waktu konsepsi atau sedang hamil muda

dapat menyebabkan kematian atau cacat janin. Diferensiasi terjadi pada

trimester pertama hidupnya janin, hingga kekurangan zat tertentu yang sangat

dibutuhkan dalam proses diferensiasi dapat menyebabkan tidak terbentuknya

suatu organ dengan sempurna, atau tidak dapat berlangsungnya kehidupan

janin tersebut. Pertumbuhan cepat terjadi terutama pada trimester terakhir

kehamilan ibu. Maka kekurangan makanan dalam periode tersebut dapat

menghambat pertumbuhannya, hingga bayi dilahirkan dengan berat dan

Halaman | 32

panjang yang kurang daripada seharusnya. Malnutrisi juga dapat menyebabkan

anemia defisiensi besi yang berdampak pada ibu dan janin.

a. Bahaya selama kehamilan

· Dapat terjadi abortus

· Persalinan prematuritas

· Hambatan tumbuh kembang janin dalam rahim

· Mudah terjadi infeksi

· Ancaman dekompensasi kordis

· Mola hidatidosa

· Hiperemis gravidarum

· Perdarahan antepartum

· Ketuban pecah dini (KPD)

b. Bahaya saat persalinan

· Gangguan his, kekuatan mengejan

· Kala pertama dapat berlangsung lama dan terjadi partus terlantar

· Kala dua berlangsung lama sehingga dapat melelahkan dan sering

memerlukan tindakan operasi kebidanan

· Kala uri dapat diikuti retensio plasenta dan perdarahan post partum karena

atonia uteri

· Kala empat dapat terjadi perdarahan post partum sekunder dan atonia uteri

Halaman | 33

c. Pada kala nifas

· Terjadi sub involusio uteri menimbulkan perdarahan post partum

· Memudahkan infeksi post partum

· Pengeluaran ASI berkurang

· Terjadi dekompensasi kordis mendadak setelah persalinan

· Anemia kala nifas

· Mudah terjadi infeksi mamae

2. Apa saja nutrien yang dibutuhkan selama kehamilan?(Kegunaannya juga)

Jawab:

Protein, Lemak, dan Karbohidrat

Ibu hamil memerlukan 2.500 kalori setiap hari. Dalam keadaan normal,

perempuan dewasa hanya butuh 2.200 kalori. Pasokan kalori yang utama

didapatkan dari lemak, yang juga digunakan untuk pertumbuhan plasenta.

Sumber lemak yang utama adalah daging, susu, telur, mentega, dan minyak

nabati.

Protein : Jumlah protein yang dibutuhkan setiap hari adalah 85 g. sumber

protein dapat diperoleh dari tumbuh-tumbuhan (kacang-kacangan) atau

hewani (ikan, ayam, keju, susu, telur). Defisiensi protein dapat menyebabkan

premature, anemia, dan edema

Kalsium

Kebutuhan kalsium ibu hamil adalah 1,5 gr perhari. Kalsium dibutuhkan

untuk pertumbuhan janin, terutama bagi pengembangan otot dan rangka.

Sumber kalsium yang mudah diperoleh adalah susu, keju, yogurt, dan

kalsium karbonat. Defisiensi kalsium dapat menyebabkan riketsia pada bayi

atau osteomalasia pada ibu.

Halaman | 34

Zat besi

Metabolisme yang tinggi pada ibu hamil memerlukan kecukupan oksigenasi

jaringan yang diperoleh dari pengikatan dan pengantaran oksigen melalui

hemoglobin di dalam sel darah merah. Untuk menjaga konsentrasi Hb yang

normal, diperlukan asupan zat besi bagi ibu hamil dengan jumlah 30 mg/hari,

terutama setelah trimester kedua. Bila tidak ditemukan anemia pemberian

besi per minggu cukup adekuat. Zat besi yang diberikan dapat berupa ferrous

gluconate, ferrous fumarate, atau ferrous sulfat. Kekurangan zat besi pada ibu

hamil dapat menyebabkan ADB.

Vitamin

Kebutuhan tambahan akan vitamin umumnya sudah terpenuhi apabila

konsumsi kalori dan protein sudah adekuat. Yang menjadi pengecualian

adalah asam folat, yang mana seringkali dibutuhkan suplementasi tersendiri

terutama pada wanita hamil dengan muntah-muntah berkepanjangan, anemia

hemolisis, atau janin lebih dari satu. Namun, jika ada keraguan akan intake

nutrisi ibu hamil, terutama pada lingkungan yang kurang sejahtera, dapat

dilakukan pemberian multivitamin yang mana dapat mengurangi kejadian

bayi berat lahir rendah dan pertumbuhan janin yang terganggu.

Asam folat

Selain zat besi, sel darah merah juga memerlukan asam folat bagi

pematangan sel. Jumlah asam folat yang dibutuhkan ibu hamil adalah 400

mikogram perhari. Bahan makanan yang kaya akan asam folat adalah sereal,

roti gandum, sayuran hijau, toge, dan kacang-kacangan.Kekurangan asam

folat dapat menyebbkan anemia megaloblastik pada ibu hamil.

Vitamin A

Intake tambahan akan vitamin A tidak direkomendasikan karena biasanya

sudah tercukupi pada konsumsi keseharian. Ditambah lagi, jika konsumsi

vitamin A berlebih, justru dikhawatirkan terjadi beberapa defek pada

kelahiran. Konsumsi yang dianggap berlebih adalah sekitar 10.000-50.000 IU

perhari. Namun, jika sampai terjadi defisiensi vitamin A, dapat terjadi

kondisi seperti ibu hamil dengan rabun senja sedangkan pada janin dapat

terjadi peningkata resiko anemia dan kelahiran prematur spontan.

Vitamin B12

Halaman | 35

Kadar vitamin B12 pada wanita hamil berkurang karena terjadi penurunan

protein pembawa dalam plasma yaitu transkobalamin. Vitamin B12 bisa

didapatkan dari makanan hewani. Kadar vitamin B12 juga dapat berkurang

pada mereka yang mengkonsumsi vitamin C berlebihan. Meskipun masih

diperdebatkan, vitamin B12 juga dapat mencegah terjadinya defek tabung

saraf sebagaimana asam folat.

Vitamin B6

Suplementasi vitamin B6 umumnya tidak terlalu diperlukan pada wanita

hamil kecuali mereka yang beresiko mengalami defisiensi seperti pada

pelaku penyalahgunaan obat, remaja dan janin lebih dari satu. Suplementasi

yang dapat diberikan adalah sebesar 2 mg perhari.

Vitamin C

Rekomendasi konsumsi vitamin C perhari adalah sebesar 80-85 mg/hari.

Angka tersebut lebih tinggi 20% daripada wanita tidak hamil.

Yodium

Yodium penting bagi perkembangan otak  dan sistem saraf lainnya dari janin.

Kebutuhan Yodium meningkat sekitar 47%  saat hamil dan 80% selama

menyusui. Makanan sehari-hari, seperti seafood dan daging dapat menjadi

sumber yang cukup untuk yodium. Akan tetapi suplementasi yodium dapat

diberikan untuk memastikan kebutuhannya untuk pertumbuhan janin tetap

tercukupi. Pada janin, kekurangan akan yodium dapat berdampak pada

kondisi seperti kretinisme, yang ditandai dengan berbagai defek neurologis

berat.

Potassium

Kadar potassium pada wanita hamil berkurang sekitar 0,5 mEq/L pada

pertengahan kehamilan. Dampak kekurangan potassium pada wanita hamil

kurang lebih sama seperti wanita tidak hamil.

3. Apa dampak makan seadanya terhadap kehamilan?

Jawab:

Dampak bagi kehamilan.

Berbagai keluhan pada ibu hamil seperti merasa lelah, mual, pegal, sembelit , bahkan

masalah di kulit, gigi atau gusi tidak hanya disebabkan faktor hormonal, tapi juga

asupan gizi yang dikonsumsi ibu hamil. Rasa lelah serta mual terjadi karena bumil

Halaman | 36

kekurangan protein dan karbohidrat kompleks. Lalu, sembelit bisa terjadi karena ibu

hamil kurang asupan makanan berserat,. Kram kaki bisa terjadi karena minim mineral

fosfor dan kalsium.

Dampak bagi janin.

Pada trimester pertama, jika ibu hamil kekurangan gizi, bisa mengakibatkan kerusakan

janin atau perkembangan janin yang tak sempurna. Karena pada trimester awal ini,

organ-organ tubuh janin sedang dalam masa perkembangan. Kemudian, pada trimester

kedua, organ janin terus berkembang dan hampir sempurna. Pada trimester terakhir,

otak janin mengalami perkembangan paling pesat, terus berlanjut sampai lahir. Semua

perkembangan itu membutuhkan asupan gizi yang cukup dan seimbang. Bila tidak,

tumbuh kembang janin tidak akan optimal.

Dampak pada bayi.

Sebuah penelitian yang dilakukan di sekolah kesehatan masyarakat, menunjukkan,

status kesehatan bayi pada saat lahir berhubungan erat dengan pola makan ibu selama

kehamilan. Pada ibu hamil yang dietnya tergolong baik, 95 % bayi yang dilahirkan

dengan kesehatan yang tergolong baik pula. Sedangkan 8 % dari ibu yang dietnya

tergolong buruk (sebagian mengonsumsi jajanan tidak bergizi), mempunyai bayi

dengan kesehatan yang tergolong baik, sementara 65 persen dari mereka memiliki bayi

yang meninggal sebelum lahir, prematur, fungsi tubuhnya belum sempurna atau

memiliki cacat lahir. Terkait hal tersebut, ibu hamil perlu menerapkan pola makan

sehat. Bila sebelumnya ibu memiliki pola makan yang kurang sehat, segera ubah.

Berbagai gangguan saat hamil yang dapat menyebabkan terganggunya pola makan

sehat pun seharusnya diatasi.

f. Masalah 6: Ia merasa lelah mengurus 4 anaknya.

1. Apa saja aktivitas yang ideal bagi ibu hamil?

Jawab:

Prinsip-prinsip aktifitas selama kehamilan :

1.  Aktifitas yang dilakukan oleh ibu hamil sangat bervariasi misalnya berjalan,

berdiri, duduk. Asalkan tidak berat, pada prinsipnya semua aktifitas dapat

dilaksanakan oleh ibu hamil.

2.  Waktu dalam melakukan kegiatan tidak boleh terlalu lama dan diselingi dengan

istirahat.

3.  Posisi/cara berjalan adalah tegak/tidak membungkuk

Halaman | 37

4.  Posisi pada saat berdiri yaitu dengan salah satu kaki ke depan sebagai penahan

untuk menjaga keseimbangan & kenyamanan. Cara berjalan dengan kepala

tegak, punggung lurus, dagu ke depan dan bagian pelvic terangkat.

5.  Saat duduk, punggung tegak dan gunakan penyangga pada kaki.

6.  Jika akan menaiki tangga, seluruh telapak kaki lurus menapak pada tangga dan

otot-otot kaki digunakan untuk mengangkat. Hindari badan condong ke depan.

7. Jangan mengangkat beban yang terlalu berat atau lebih berat dari berat badan.

Apabila harus mengangkat barang jangan mengangkat dengan membungkukkan

badan. Posisi badan jongkok dengan punggung tetap tegak.

8.  Gunakan dua tangan bila mengangkat barang-barang yang besar atau gunakan

trolley.

9.  Semua pekerjaan dengan posisi lebih rendah dari badan dilakukan dengan

jongkok atau duduk, jangan membungkuk. Misalnya mencuci pakaian.

10. Hindarkan pergerakan yang tiba-tiba atau tersentak, misalnya memutar badan

secara tiba-tiba, atau melompat, hal ini karena sumbu tubuh ibu hamil akan

berubah.

11. Hindari alas kaki yang tinggi dan licin, pergunakan sepatu dg alas rendah untuk

keseimbangan badan ibu hamil.

JENIS AKTIVITAS

Olahraga

Olahraga semasa hamilpun dapat diteruskan, hanya saja olahraga yang

dilakukan bukanlah yang berbahaya dan mengandung resiko, seperti balapan

mobil, berkuda, lompat-lompat, arum jeram dan sebagainya, tapi olahraga yang

dilakukan adalah olahraga yang ringan selama 5 – 30 menit, misalnya jalan

pagi, senam ringan, berenang dan sebagainya.

1. Jalan Pagi

Memberi manfaat kardiovaskuler tanpa mengalami banyak tekanan di lutut dan

pergelangan kaki. Bisa dilakukan dimana saja dan kapan saja selama 9 bulan

penuh.

Halaman | 38

2. Yoga

Membantu menjaga kelenturan sendi-sendi dan mempertahankan fleksibilitas,

memperkuat system otot, merangsang peredaran darah dan membuat rileks.

3. Latihan Beban

Menyiapkan tubuh mengangkat beban kelak setelah bayi lahir, mengurangi

resiko cidera selama kehamilan dengan menguatkan otot-otot di sekeliling

sendi. Angkt beban yang terlalu berat bisa mengakibatkan otot menjadi tegang,

dan tekanannya yang berlebihan bias membahayakan perut. Caranya : dengan

posisi duduk kaki dikasih barbell 1 kg diayun-ayunkan.

4. Berenang

Alasan berenang dianjurkan bagi ibu hamil :

a. Renang dapat melatih paru-paru dan jantung.

b. Ketika berenang, suhu badab ibu stabil sehingga gangguan pada janin akibat

meningkatnya uhu tubuh ibu tidak akan terjadi.

c. Renang membantu menguatkan otot-otot rahim dan sendi-sendi panggul

sehingga diharapkan pada proses melahirkan menjadi lebih mudah.

Renang menjaga tubuh ibu hamil selalu bugar selama ia menjalani

kehamilannya.

Hal yang perlu diperhatikan :

- Jangan melakukan gaya punggung terjadi penekanan pada penbuluh darah di

bagian belakang rahim.

- Jangan melakukan gaya kupu-kupu terlalu banyak melibatkan gerakan pada

bagian pinggang sehingga dikhawatirkan akan terjadi benturan pada janin.

- Lakukan 3x dalam seminggu dan jangan lebih dari 30 menit berenang lebih dari

30 menit justru akan meningkatkan suhu dalam kandungan.

- Lakukan olahraga ini di pagi hari sebelum pukul 10.00 WIB dan sore hari

sesudah pukul 15.00 WIB agar tidak terkena sinar ultraviolet dan udara yang

panas karena sangat tidak baik bagi janin.

Gaya yang dianjurkan :

Halaman | 39

o Melakukan gerakan secara tenang, perlahan-lahan, santai dan jangan ada

benturan agar rahim tidak terguncang.

o Bagi ibu yang tidak bisa berenang, cukup melakukan gerakan berjalan di kolam

renang yang dangkal.

o Ibu hamil dianjurkan unuk melakukan gaya bebas tetapi pelan-pelan dan tidak

keras, dan gaya dada karena gaya inilah yang paling tenang, perlahan dan tidak

ada benturan.

Naik Tangga

Naik tangga diyakini sebagai salah satu yang sering dianggap pencetus

keguguran atau bayi lahir premature. Jika selama atau setelah beraktivitas naik

turun tangga kondisi ibu malah tidak fit. Tandanya ibu hamil yang terengah-

engah yang merupakan tanda kekurangan oksigen, akibatnya aktivitas ini dapat

mengundang kontraksi. Jika naik tangga dilakukan secara pelan-pelan dan tidak

menguras tenaga, maka aktivitas ini tidak mengundang masalah. Sedapat

mungkin hindari naik turun tangga untuk meminimalkan kemungkinan jatuh

terpeleset yang akan menyebabkan trauma atau sesuatu yang buruk pada

kehamilan.

Menyetir

Menyetir memang beresiko bagi ibu hamil. Kondisi perut ibu yang semakin

membesar sehingga menyulitkan. Meminimalkan masalah psikis dan stress,

terutama bila terjebak macet di jalan. Sters memicu kontraksi, akibatnya si janin

lahir sebelum waktunya. Hal yang perlu diperhatikan jika ibu hamil terpaksa

menyetir Posisi setir agar tidak menekan posisi perut. Jok atau tempat duduk

harus nyaman dan posisi kaki tidak boleh menggntung.

Agar perut tidak tersenggol oleh setir, ada baiknya pasangi bantal di depan perut

yang akan berfungsi sebagai peredam. Memilih sabuk pengaman yang baik

yakni yang bersifat elastis dan dapat mengikuti gerak dan bentuk tubuh

sekaligus bila mobil direm mendadak sabuk ini mampu menyentak ke belkang

tanpa mengganggu kehamilan.

Selewat usia kehamilan 8 bulan sebaiknya ibu tidak menyetir dulu. Kalau

kondisi memaksa untuk menyetir sendiri pada usia kehamilan 8 bulan,

sebaiknya didampingi untuk mengantisipasi hal-hal yang tidak diinginkan.

Halaman | 40

Berdiri Terlalu Lama

Banyak ibu hmail mengalami varises, gusi berdarah atau hipotensi. Sebab saat

hamil terjadi pelebaran pembuluh darah akibat pengaruh hormone progesterone.

Ibu hamil yang mengalami hipotensi berdiri terlalu lama, bisa beresiko terjatuh

dan mengakibatkan trauma pada kandungannya, terjadi karena perfusi jaringan

berkurang. Pusing dan pandangan yang gelap karena suplai darah ke otak yang

berkurang.

Tidak ada patokan berapa lama waktu maksimal ibu hamil boleh berdiri, hanya

yang bersangkutan yang dapa mengetahuinya. Kalau sudah merasa pusing dan

gelap ibu disarankan mencari tempat yang nyaman untuk duduk atau beristirahat

sejenak.

Mengenakan Sepatu Berhak Tinggi

Penggunaan sepatu berhak tinggi tentu berbahaya karena mengganggu

konsentrasi titik berat badan atau keseimbangan berat badan yang condong ke

depan dan beresiko jatuh karena membawa beban janin. Kalaupun ibu hamil

berhasil menyeimbangkan tubuhnya dengan cara menekuk punggung ke

belakang, cara ini cepat membuat ibu pegal-pegal, capek serta tungkai bawah

akan mudah kram karena harus menopang bobot tubuh yang semakin berat.

Sebaiknya menggunakan sepatu berhak rendah karena menghindari resiko jatuh.

2.2.6 Menempuh Perjalanan Jauh

Yang perlu diperhatikan :

o Ibu hamil jangan terlalu capek atau kelelahan. Memicu konstraksi dini.

o Ibu hamil jangan sampai kekurangan cairan / dehidrasi (secara ilmiah,

kebutuhan minum ibu hamil 1,5 liter / 24 jam).

o Otot rahim dapat mengerut akan menyebabkan kontraksi.

o Jika ibu hamil lelah, disarankan berhenti sejenak dan beristirahat.

o Berdasarkan pertimbangan medis, kandungan usia 36 minggu tidak boleh

bepergian naik pesawat atau kapal karena dikhawatirkan kalahiran bias terjadi

setiap saat selama perjalanan.

o Naik pesawat bila kondisi udara buruk, ibu menjadi stress.

Melukis

Halaman | 41

Aktivitas melukis tetap bisa dilakukan selama hamil, tetapi jangan terlalu lama /

berlebihan, misalnya sepanjang hari. Cukup 1-2 jam setiap hari karena

dikhawatirkan selama melukis bau cat dapat terhirup dalam waktu lama.

Sebaiknya melukis dilakukan di udara terbuka untuk mengurangi terekspos

terlalu lama dengan cat.

Bekerja di Depan Komputer

Bekerja di depan komputer boleh saja tetapi jangan terlalu lama. Sebaiknya

setiap 1-2 jam melakukan kegiatan lain, seperti jalan-jalan sebentar atau

menggerakkan anggota badan agar tidak muncul keluhan sakit pinggang.

Mandi Malam

Boleh saja mandi malam asal tidak sampai kedinginan. Bila tidak ingin mandi,

minimal membasuh dengan washlap, membersihkan daerah kemaluan,

membersihkan daerah lipatan kulit dan mengganti pakaian dalam karena bisa

timbul jamur karena wanita hamil sering berkeringa

2. Apa makna klinis mudah lelah?

Jawab:

Defisiensi zat besi akan menyebabkan berkurangnya jumlah hemoglobin di

dalam tubuh. Hal ini (berkurangnya hemoglobin) bersamaan dengan

berkurangnya jumlah sel darah merah akan menyebabkan rendahnya

oksigenasi selular. Keadaan tersebut akan menyebabkan penurunan jumlah

energi yang dihasilkan karena dalam proses pembentukan energi yang cukup,

dibutuhkan oksigen yang memadai. Rendahnya energi ini akan menyebabkan

perasaan lemas atau lemah pada pasein.

Defisiensi besi menimbulkan penurunan fungsi mioglobin,enzim sitokrom dan

gliserofosfat oksidase, menyebabkan gangguan glikolisis yang berakibat

penumpukan asam laktat sehingga mempercepat kelelahan otot.

g. Masalah 7: General examination.

1. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal pemeriksaan fisik?

Jawab:

Halaman | 42

Hasil Pemeriksaan Normal Interpretasi

Height: 150cm

Weight: 45 kg

IMT = 18 - 25 Normal (untuk yang tidak hamil)

Pada kehamilan, BB ideal sebelum

hamil + (usia kehamilan × 0,35)

BB ideal sebelum hamil = TB-105

(Tapi rumus ini belum tahu

validitasnya).

Blood Pressure:

126/73 mmHg

120/80 mmHg Normal

Pulse: 92x/menit 60-100x/menit Normal

RR: 22x/menit 18-24x/menit Normal

Konjungtiva

palpebra terlihat

pucat

(-) pucat Anemia

Periksa luar : Bagian

keras teraba di sisi

kanan abdomen ibu

bagian keras teraba pada sisi kanan ibu

berarti bahwa punggung janin berada

di sebelah kanan uterus. (Leopold II)

Mekanisme :

Konjungtiva palpebra pucat

Pada kehamilan, kehilangan zat besi terjadi akibat pengalihan besi maternal ke

janin untuk eritopoiesis, kehilangan darah pada saat persalinan, dan laktasi

yang jumlah keseluruhannya dapat mencapai 900 mg atau setara dengan 2 liter

darah. Oleh karena sebagian besar perempuan mengawali kehamilan dengan

cadangan besi yang rendah, maka kebutuhan tambahan ini berakibat pada

anemia defisiensi besi. Anemia defisiensi besi ini akan bermanifestasi sebagai

konjungtiva pucat yang diakibatkan oleh menurunnya perfusi ke jaringan perifer

karena tubuh akan mengutamakan perfusi ke organ-organ internal.

2. Berapa pertambahan berat badan normal pada ibu hamil?

Jawab:

Normalnya, berat badan akan bertambah sebanyak 12-15 kg selama kehamilan.

Pada trimester ke-2 janin akan tumbuh hingga 10 gram per hari. Pada minggu ke

Halaman | 43

16 bayi akan tumbuh sekitar 90 gram, minggu ke-20 sebanyak 256 gram,

minggu ke 24 sekitar 690 gram, dan minggu ke 27 sebanyak 900 gram.

Beberapa sumber menggolongkan kenaikan berat badan normal saat hamil

berdasarkan indeks masa tubuh Anda sebelum masa kehamilan, seperti berikut

ini:

Kriteria Kenaikan Berat Normal Badan Pada Ibu Hamil:

1. Ibu hamil yang sebelumnya memiliki berat badan underweight dengan

indeks massa tubuh (BMI) kuang dari 18,5 maka peningkatan berat badan

dikatakan normal bila bobotnya bertambah 13 sampai 18 kg.

2. Ibu hamil yang sebelumnya memiliki berat badan normal dengan indeks

massa tubuh (BMI) antara 18,5 dan 24,9 maka peningkatan berat badan

dikatakan normal jika bertambah 11 hingga 16 kg.

3. Pada ibu overweight dengan indeks massa tubuh (BMI) antara 25 dan 29,9

maka peningkatan berat badan dikatakan normal bila ibu hamil bobotnya

bertambah 7 sampai 11 kg.

4. Ibu yang mengalami obesitas sebelum hamil dengan indeks massa tubuh

(BMI) lebih dari 30 maka peningkatan berat badan dikatakan normal bila

pada saat hamil bobotnya bertambah 5 sampai 9 kg.

Idealnya, berat badan calon ibu saat mulai kehamilan berkisar antara 45 sampai

65 kg. Calon ibu yang memiliki berat badan yang kurang (underweight) atau

berlebih (overweight) dapat menimbulkan risiko pada ibu maupun janin dalam

kandungan. Berat badan yang berlebih (overweight) bisa menimbulkan

berbagai dampak negatif terhadap ibu dan janin baik selama hamil, persalinan,

maupun setelah proses persalinan.

Halaman | 44

h. Masalah 8: Laboratorium Examination .

1. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal pemeriksaan

laboratorium?

Jawab:

Pemeriksaan Pada Kasus Nilai Normal Intepretasi

Hemoglobin 7,8g/dl >11 g/dl Anemia derajat

Halaman | 45

sedang

MCV 68 fl 74,4-95,6 fl Anemia mikrositer

MCHC 28 g/dl 32-35 g/dl Anemia hipokrom

mikrositer

Serum Iron 32 ug/dL 80-160 ug/dL ADB

TIBC 510 mg/dL 250-400 mg/dL ADB

WBC 11.200 6000-16.000 Normal

trombosit 237.000 150.000-400.000 Normal

Urinalisis (-) (-) Normal, tidak ada

proteinuria

Hb 7,8 g/dL (Intepretasi : Anemia/ normal 10,5 – 11 g/dl)

Pada kehamilan, konsentrasi Hb menurun akibat hemodilusi, mencapai titik

terendahnya pada saat usia kehamilan 32 minggu; rata-rata konsentrasi Hb turun

sebanyak 1,5 – 2 g/dl. Konsentrasi Hb turun meskipun terdapat kenaikan masa

eritrosit sebanyak 300 ml, dan disebabkan karena meningkatnya volume plasma

sebanyak 1 liter (hemodilusi). Selain itu anemia pada kasus ini juga disebabkan

akibat defisiensi yang disebabkan intake yang tidak adekuat.

MCV = 68 (Intepretasi : Mikrositik) normal 81 – 99 fL

Sehingga intepretasi = dibawah normal atau mikrositik. MCV yang rendah

dapat ditemukan pada kelainan anemia deficiency Fe, Talasemia, Anemia

penyakit kronis.

MCHC = 28 (Interpretasi : hipokrom)

Konsentrasi hemoglobin sel rerata memilik nilai normal 32-36 %. Fungsi utama

besaran ini adalah dalam menegakan diagnosis defisiensi zat besi.

Iron serum = 32 µg/dL Rentang normal 50-150

Kadar turun pada : defisiensi besi, infeksi kronis, dan keganasan

Halaman | 46

TIBC = 510 µg/dL

Rentang normal 240 – 360 µg/dL. Kapasitas mengikat besi total meningkat pada

defisiensi besi dan kehamilan, tetapi mungkin normal atau menurun pada

penyakit kronis dan malnutrisi.

Malnutrisi absorbsi besi dari usus untuk membentuk hemoglobin <<

menurunnya cadangan zat besi serum iron << ferritin << TIBC >>

WBC=11.200/L normal

Platelet= 237.000 normal

i. Masalah 9

1. Bagaimana cara penegakan diagnosis dan pemeriksaan penunjang apa saja

yang diperlukan?

Jawab:

Presentasi bokong dapat didiagmosis melalui:

Pemeriksaan luar (abdomen)

1. Inspeksi: Abdomen tampak membesar pada kedua sisi

2. Palpasi :

Leopold I : Daerah fundus uteri teraba keras dan bulat, dengan balotemen

positif yang menandakan kepala.

Leopold II : Menentukan punggung janin yang berada disalah satu sisi

pada abdomen dan bagian yang kecil di sisi yang lain.

Leopold III : Terabanya bokong menuju ke pintu atas panggul. Bokong

dapat digerakkan diatas pintu atas oanggul jika belum masuk panggul (engage)

Leopold IV : Menunjukan bagian yang turun pada pintu atas panggul.

Setelah janin masuk panggul (engagement), bokong terfiksasi di dalam simfisis.

3. Auskultasi: Denyut jantung fetus biasanya terdengar keras pada punggung fetus

setinggi atau sedikit lebih tinggi daripada umbilikus.

Pemeriksaan dalam :

Halaman | 47

Dapat diraba lebih jelas adanya bokong yang ditandai dengan adanya sakrum,

kedua tuber ossis iskii dan anus. Bila dapat diraba kaki, maka harus dibedakan

dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit, sedangkan pada tangan ditemukan ibu

jari yang letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan panjang jari kurang

lebih sama dengan telapak tangan. Pada persalinan lama, bokong janin

mengalami edema, sehingga kadang-kadang sulit membedakan bokong dengan

muka karena jari yang akan dimasukkan kedalam anus mengalami rintangan

otot, sedangkan jari yang dimasukkan mulut akan meraba tulang rahang dan

alveola tanpa hambatan. Pada presentasi bokong kaki sempurna, kedua kaki

dapat diraba disamping bokong, sedangkan pada presentasi bokong kaki tidak

sempurna, hanya teraba satu kaki disamping bokong.

Pemeriksaan penunjang :

Konfirmasi terbaik pada dugaan presentasi bokong adala dengan pemeriksaan

sonografi. Pemeriksaan ini juga dapat memberikan informasi mengenai tipe dari

presentasi bokong dan sudut leher. Pemeriksaan sonografi juga dapat memberi

informasi lain seperti:

Derajat fleksi dan ekstensi dari kepala

Perkiraan berat janin

Kelainan kongenital

Volume cairan amnion

Posisi tali pusat

Lokasi plasenta

Metode lain adalah CT scan untuk memberikan penilaian panggul, dan

MRI untuk menilai kapasitas dan struktur panggul. Pemeriksaan dengan

pelvimetri radiografik untuk membantu mnentukn cara pelahiran pada

presentasi bokong masih kontroversial.

2. Apa differential diagnosis dan working diagnosis dari kasus ini?

Jawab:

Differential diagnosis presentasi bokong adalah:

Halaman | 48

a. Apabila yang diduga adalah presentasi bokong tipe Frank, bila dalam

palpasi teraba anus, maka kemungkinan ada dilatasi servikal kecil.

b. Presentasi bokong dan presentasi wajah bisa membingungkan

c. Anomali fetus bisa mempersulit penentuan:

Presentasi bokong dengan teratoma sakrikoksigeal

Anensefali

DD Anemia Defisiensi Besi pada Kehamilan :

a. Anemia fisiologis kehamilan

b. Anemia Megaloblastic

Defisiensi asam folat

Defisiensi vit B 12

c. Anemia Penyakit kronis

Chronic renal disuse (defisiensi EPO)

Pyelonefritis

d. Hemoglobinopathi

Penyakit sel sabit

Talasemia

e. Anemia hemolitik

Didapat (autoimun, dipicu obat-obatan, paroksismal nokturnal

hemoglobinuria)

Genetik (sperositosis herediter, defek enzim sel darah merah)

3. Apa etiologi pada kasus ini?

Jawab:

Etiologi Letak Sungsang

Faktor-faktor yang memegang peranan dalam terjadinya letak sungsang

diantaranya ialah prematuritas, multiparitas, hamil kembar, hidramnion,

hidrosefalus, plasenta previa dan panggul sempit. Kadang-kadang juga

disebabkan oleh kelainan uterus (seperti fibroid) dan kelainan bentuk uterus

(malformasi). Plasenta yang terletak didaerah kornu fundus uteri dapat pula

Halaman | 49

menyebabkan letak sungsang, karena plasenta mengurangi luas ruangan

didaerah fundus. Kelainan fetus juga dapat menyebabkan letak sungsang seperti

malformasi CNS, massa dileher, aneuploidi.

Etiologi Anemia Defisiensi Besi Pada Kehamilan

ADB merupakan penyebab anemia paling sering dalam kehamilan. Sekitar 95%

wanita hamil dengan anemia mengalami ADB karena menstruasi yang terlalu

banyak atau kehilangan besi akibat kehamilan sebelumnya. ADB juga termasuk

jenis anemia yang tidak dapat ditentukan yang paling sering terjadi, tanpa

memandang morfologi sel.

Kehamilan meningkatkan kebutuhan total besi ibu hamil. Dari ±1 gram (4-5

mg/dl) unsur besi yang diperlukan, 300 mg untuk janin dan plasenta dan 700 mg

ditambahkan ke hemoglobin ibu. Sekitar 200 mg besi hilang akibat perdarahan

selama dan setelah melahirkan. Untungnya, sekitar 500 mg besi dari sisa (proses

metabolisme) sel darah merah ibu dikembalikan ke simpanan besi post partum.

Sehingga, ibu kehilangan sekitar 500 mg besi dalam setiap kehamilan viabel.

Kehamilan berulang, terutama dengan interval pendek, dapat menyebabkan

defisiensi besi yang berat. Banyak wanita yang anemis sebelum hamil,

kebutuhan besinya tidak pernah terkejar selama kehamilan atau setelahnya

karena simpanan besinya tetap rendah.

Etiologi Perdarahan Post Partum

Atonia uteri, retensio plasenta (termasuk plasenta akreta dan variannya), sisa

plasenta, dan laserasi traktus genitalia merupakan penyebab sebagian besar

perdarahan post partum. Dalam 20 tahun terakhir, plasenta akreta mengalahkan

atonia uteri sebagai penyebab tersering perdarahan post partum yang

keparahannya mengharuskan dilakukan tindakan histerektomi. Laserasi traktus

genitalia yang dapat terjadi sebagai penyebab perdarahan post partum antara

lain laserasi perineum, laserasi vagina, cedera levator ani da cedera pada serviks

uteri.

4. Bagaimana epidemiologi dari kasus ini?

Jawab:

Halaman | 50

Epedemiologi breech presentation

Dengan insidens 3-4% dari seluruh kehamilan tunggal pada umur kehamilan

cukup bulan (> 37 minggu), presentasi bokong merupakan malpresentasi yang

paling sering dijumpai.Letak sungsang terjadi dalam 3-4% dari persalinan yang

ada. Terjadinya letak sungsang berkurang dengan bertambahnya umur

kehamilan. Letak sungsang terjadi pada 25% dari persalinan yang terjadi

sebelum umur kehamilan 28 minggu, terjadi pada 7% persalinan yang terjadi

pada minggu ke 32 dan terjadi pada 1-3% persalinan yang terjadi pada

kehamilan aterm.2,3 Sebagai contoh, 3,5 persen dari 136.256 persalinan tunggal

dari tahun 1990 sampai 1999 di Parkland Hospital merupakan letak sungsang.

Epidemiologi ADB pada bumil

Di Indonesia prevalensi anemia pada kehamilan masih tinggi yaitu sekitar

63,5%. Lautan J dkk (2001) melaporkan dari 31 orang wanita hamil pada

trimester II didapati 23 (74 %) menderita anemia, dan 13 (42 %) menderita

kekurangan besi.

Penelitian Thanglela dkk (1994) di India dari 1040 wanita hamil didapatkan

70,4% menderita anemia, dengan distribusi 23% anemia ringan, 38,2% anemia

sedang dan 9,2% anemia berat8 , Desai (1995) mendapatkan prevalensi anemia

pada kehamilan 62% 9, sedangkan Abel dkk (1998) mendapatkan anemia

defisiensi besi pada kehamilan 70,3%. 5

5. Apa saja manifestasi klinis pada kasus ini?

Jawab:

Ibu hamil dengan keluhan lemah, pucat, mudah pingsan, dengan tekanan darah

dalam batas normal, perlu dicurigai anemia defisiensi besi. Dan secara klinis

dapat dilihat tubuh yang pucat dan tampak lemah

6. Apa saja faktor resiko pada kasus ini?

Halaman | 51

Jawab:

Faktor Risiko Breech Presentation :

- Multiparitas,

- Prematuritas

- Hamil kembar,

- Hidramnion,

- anomali janin (hidrosefalus, anensefali)

- Plasenta previa,

- Panggul sempit,

- Mioma uteri,

- riwayat presentasi bokong sebelumnya

Faktor risiko Anemia :

- Rendahnya asupan nutrisi (terjadi defisiensi nutrisi)

- Gangguan absorbsi

- Faktor usia.

Umur reproduksi yang sehat dan aman adalah umur 20 –35 tahun.

Kehamilan diusia < 20 tahun dan diatas 35 tahun dapat menyebabkan

anemia.

- Jarak kelahiran yang terlalu dekat dapat menyebabkan terjadinya anemia.

Hal ini dikarenakan kondisi ibu masih belum pulih dan pemenuhan

kebutuhan zat gizi belum optimal, sudah harus memenuhi kebutuhan

nutrisi janin yang dikandung.

- Faktor Sosioekonomi :

Status Sosioekonomi rendah

RAS

Pendidikan yang rendah

Perawatan prenatal yang terlambat

Penggunaan zat (alcohol, tembakau)

- Kondisi Medis :

Hemoglobinopati

Penyakit jantung

Penyakit ginjal

Penyakit paru-paru

Halaman | 52

Faktor risiko terjadinya perdarahan postpartum :

Persalinan lama

Persalinan dengan alat bantu

Persalinan yang terlalu cepat

Memiliki riwayat perdarahan pasca persalinan

Episiostomi (mediolateral>midline)

Preeklamsia

Overdistensi uterus

· Multiple gestasi atau multiparitas

· Makrosomia

· Hydramnion

Persalinan dengan forcep atau operasi

Etnis asia atau hispanik

Korioamnionitis

Plasenta previa

Plasenta accerata.

7. Bagaimana patofisiologi kasus ini?

Jawab:

Pada ibu multipara dapat terjadi gangguan pada lapisan oblique miometrium.

Yang mungkin dapat mempengaruhi bentuk uterus karena tonus dan kontraksi

yang melemah. Bentuk dan tonus uterus yang terganggu dapat mempengaruhi

posisi janin intrauterin karena pada kondisi uterus yang normal, posisi janin

akan mengikuti bentuk uterus dimana bagian fundus yang lebih luas akan

ditempati oleh bagian janin yang lebih luas yaitu bokong dan kaki sedangkan

kepala akan berada di bagian bawah uterus.

Letak Janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap

ruangan dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah

air ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan

leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi

kepala, letak sungsang atau letak lintang.

Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air

ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih

besar daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih

luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada di ruangan yang lebih kecil di

Halaman | 53

segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada

kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan

pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi

kepala. Sayangnya, beberapa fetus tidak seperti itu. Sebagian dari mereka

berada dalam posisi sungsang.

Selain itu, multiparitas dapat menjadi penyebab terjadinya perdarahan

postpartum. Pada multiparitas, uterus yang lemah akibat banyak melahirkan

anak cenderung bekerja tidak efisien dalam semua kala persalinan. Perdarahan

post partum secara fisiologis diatur oleh kontraksi serabut-serabut miometrium

yang mengelilingi pembuluh darah yang memvaskularisasi daerah implantasi

plasenta. Akan tetapi, akibat multiparitas yang menyebabkan lemah nya uterus

dan bisa mengakibatkan terjadinya atonia uteri dimana serabut-serabut

miometrium tersebut tidak berkontraksi. Akibatnya terjadilah perdarahan post

partum.

8. Bagaimana pencegahan pada kasus ini?

Jawab:

Pencegahan ADB

Empat pendekatan dasar pencegahan anemia defisiensi zat besi yaitu:

1. Pemberian tablet atau suntikan zat besi

2. Pendidikan dan upaya yang ada kaitannya dengan peningkatan asupan zat besi

melalui makanan

3. Pengawasan penyakit infeksi

4. Fortifikasi makanan pokok dengan zat besi

Pencegahan anemia pada ibu hamil dapat dilakukan antara lain dengan cara:

meningkatkan konsumsi zat besi dari makanan, mengkonsumsi pangan hewani

dalam jumlah cukup. Untuk itu diperlukan alternatif yang lain untuk mencegah

anemia gizi besi, memakan beraneka ragam makanan yang memiliki zat gizi

saling melengkapi termasuk vitamin yang dapat meningkatkan penyerapan zat

besi, seperti vitamin C. Peningkatan konsumsi vitamin C sebanyak 25, 50, 100

dan 250 mg dapat meningkatkan penyerapan zat besi sebesar 2, 3, 4 dan 5 kali.

Buah-buahan segar dan sayuran sumber vitamin C, namun dalam proses

pemasakan 50 - 80 % vitamin C akan rusak. Mengurangi konsumsi makanan

Halaman | 54

yang bisa menghambat penyerapan zat besi seperti : fitat, fosfat, tannin

( Wiknjosastro, 2005 ; Masrizal, 2007).

Penanganan anemia defisiensi besi adalah dengan preparat besi yang diminum

(oral) atau dapat secara suntikan (parenteral). Terapi oral adalah dengan

pemberian preparat besi : fero sulfat, fero gluconat, atau Na-fero bisitrat.

Pemberian preparat 60 mg/hari dapat menaikkan kadar Hb sebanyak 1 gr% per

bulan. Sedangkan pemberian preparat parenteral adalah dengan ferum dextran

sebanyak 1000 mg (20 ml) intravena atau 2×10 ml secara intramuskulus, dapat

meningkatkan hemoglobin relatif cepat yaitu 2gr%. Pemberian secara parenteral

ini hanya berdasarkan indikasi, di mana terdapat intoleransi besi pada traktus

gastrointestinal, anemia yang berat, dan kepatuhan pasien yang buruk. Pada

daerah-daerah dengan frekuensi kehamilan yang tinggi dan dengan tingkat

pemenuhan nutrisi yang minim, seperti di Indonesia, setiap wanita hamil

haruslah diberikan sulfas ferosus atau glukonas ferosus sebanyak satu tablet

sehari selama masa kehamilannya. Selain itu perlu juga dinasehatkan untuk

makan lebih banyak protein dan sayur-sayuran yang mengandung banyak

mineral serta vitamin (Sasparyana, 2010 ; Wiknjosastro 2005).

Kebijakan nasional yang diterapkan di seluruh Pusat Kesehatan Masyarakat

adalah pemberian satu tablet besi sehari sesegera mungkin setelah rasa mual

hilang pada awal kehamilan. Tiap tablet mengandung FeSO4 320 mg (zat besi

60 mg) dan asam folat 500 µg, minimal masing-masing 90 tablet Tablet besi

sebaiknya tidak diminum bersama teh atau kopi, karena akan mengganggu

penyarapannya ( Depkes RI, 2009). Menurut Shafa (2010) kebutuhan Fe selama

ibu hamil dapat diperhitungkan untuk peningkatan jumlah darah ibu 500 mgr,

pembentukan plasenta 300 mgr, pertumbuhan darah janin 100 mgr. Sloan et al. (

1992) ; cook & Redy ( 1996), dan Yp ( 1996) dalam Galegos (2000)

membuktikan bahwa suplemen zat besi dapat meningkatkan kadar hemoglobin

selama kehamilan. Sedangkan Brien et al. ( 1999) menyatakan dengan suplemen

Fe dibuktikan serum feritin lebih meningkat secara signifikan disamping itu

serum besi lebih tinggi ditemukan pada kelompok pemberian Fe dibandingkan

kelompok control.

Halaman | 55

Pencegahan Breech Presentation

Konseling Alat kontrasepsi dan membatasi jumlah kelahiran

a. Kontrasepsi hormonal

Kontrasepsi hormonal adalah pilihan KB yang paling banya dipakai oleh

akseptor yang terbagi dalam 3 cara KB yaitu suntik 28%, pil 13% dan implant

4% atau jika ditotal sekitar 15,2 juta perempuan usia reproduktif menggunakan

kontrasepsi hormonal. Kontrsepsi hormonal berisi estrogen, progestin atau

campuran keduanya.

Saat ini makin banyak metode yang bisa dipilih dalam menggunakan

kontrasepsi hormonal selain suntik, pil yang diminum dan implan/susuk yaitu

kontrasepsi hormonal dalam rahim (dimasukkan dalam IUD), transdermal patch

(seperti koyo), vaginal ring (kondom wanita), kontrasepsi emergensi (pil KB

darurat setelah berhubungan).

b. Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR)

AKDR atau yang lebih dikenal dengan IUD atau spiral yajuga banyak digemari.

Beberapa alasannya adalah penggunaannya yang jangka panjang, tidak

mengganggu produksi ASI serta tidak memerlukan upaya tertentu untuk

mempertahankan AKDR ini bertahan di dalam rahim.

Banyak jenis AKDR yang pernah berkembang di Indonesia, diantaranya adalah

bentuk spiral tapal kuda, copper T. Saat ini telah dikembangkan metode terbaru

dari AKDR yang dapat mengeluarkan hormon progestin levonogestrol dari

tangkainya. AKDR yang populer dengan nama lenovogestrel intrauterine

system (LNG-IUS) ini memberikan efek lokal pada daerah rahim (uterus) dan

sekitarnya. Manfaat kontrasepsinya sangat baik dengan indeks “pearl” mencapai

0.09 dan bisa bertahan selama 5 tahun dengan efek samping cukup minimal.

c. Kontrasepsi mantap wanita (tubektomi)

Kontrasepsi mantap adalah pilihan untuk mengakhiri kehamilan, biasanya

dianjurkan untuk ibu yang sudah memiliki cukup anak dan usia di atas 35 tahun

dan harus dipilih dengan sukarela oleh akseptor. Pada tubektomi, dilakukan

pemotongan tuba atau saluran yang berfungsi sebagai jalan lewat sel telur dari

ovarium ke dalam rahim.

Halaman | 56

d. Kontrasepsi mantap pria (vasektomi)

Vasektomi sebagai cara mantap kontrasepsi pria yang sangat efektif melindungi

istri dari kehamilan dengan tingkat kegagalan 0.1 per 100 perempuan dalam

tahun pertama. Vasektomi berarti pemotongan vas deferens (saluran tempat

keluarnya sperma dari testis). Mengakhiri kesuburan dan pilihan menjalani

vasektomi harus secara sukarela, bahagia dan sehat. Untuk menilai 3 syarat

tersebut, maka setiap calon akseptor vasektomi harus menjalani konseling dan

seleksi kelayakan medik pratindakan.

9. Bagaimana tatalaksana kasus ini?

Jawab:

Tidak termasuk dalam Indikasi transfuse darah

Penggantian sel darah merah pada pasien anemia (transfuse) :

- Hb <7 g/dL

- Hb <10 g/dL dengan gejala anemia dan atau tanda vital tidak stabil

Tatalaksana ADB

o Untuk kadar Hb dibawah 9gr/dl diberikan Ferrous sulfat 60mg/hr 3X1 tablet

selama 9 minggu sampai hb naik menjadi 11 gr/dl dan siap untuk persalinan

normal

o Diberikan juga vitamin C untuk meningkatkan absorbs Fe sebanyak 3 X 100

mg/ hari

Peparat zat besi oral adalah : Ferrous sulfonat, glukonat dan fumarat. Prinsip

pemberian terapi zat besi oral, Tidak boleh dihentikan setelah hemoglobin

mencapai nilai normal, tetapi harus dilanjutkan selama 2-3 bulan lagi untuk

memperbaiki cadangan besi. Maurer menganjurkan pemberian zat besi selama

2-3 bulan setelah hemoglobin menjadi normal. Beutler mengemukakan bahwa

yang penting dalam pengobatan dengan zat besi adalah agar pemberiannya

diteruskan dahulu sampai morfologi darah tepi menjadi normal dan cadangan

besi dalam tubuh terpenuhi. Sebelum dilakukan pengobatan harus

dikalkulasikan terlebih dahulu jumlah zat besi yang dibutuhkan. Misalnya

Hemoglobin sebelumnya adalah 7,8 gr / dl, maka kekurangan Hemoglobin

Halaman | 57

adalah 11 – 7,8 = 3,2 gr / dl, sehingga kebutuhan zat besi adalah: 3 x 200 mg.

Kebutuhan besi untuk mengisi cadangan adalah 500 fig, maka dosis Fe secara

keseluruhan adalah 600+500=1100 mg.

Fero sulfat : 3 tablet / hari, a 300 mg mengandung 60 mg Fe

Fero glukonat : 5 tablet / hari, a 300 mg mengandung 37 mg Fe.

Fero fumarat : 3 tablet / hari, a 200 mg mengandung 67 mg Fe.

Efek samping: Konstipasi, berak hitam, mual dan muntah.

Respon : hasil yang dicapai adalah Hb meningkat 0,3-1 gr per-minggu,

Biasanya dalam 4-6 minggu perawatan hematokrit meningkat sampai nilai yang

diharapkan, peningkatan biasanya dimulai pada minggu ke 2. Peningkatan

retikulosit 5-10 hari setelah pemberian terapi besi bisa memberikan bukti awal

untuk peningkatan produksi sel darah merah.

Tatalaksana Breech Presentation

Halaman | 58

(Ilmu Kebidanan, Sarwono. Hml 594)

1. Lakukan pemeriksaan dan pemantauan sampai janin usia 34 minggu dan nilai ,

bila tidak ada kontraindikasi persalinan pervaginal ( seperti hiperekstensi kepala

janin, presentasi bokong dan kaki, persetujuan pasien, berat badan bayi > 3.600

gram) apabila memenuhi persyaratan dimintakan informed consent untuk

dilakukan versi luar

2. Lakukan Non Stres Test, lalu Ubah presentasi bokong menjadi presentasi kepala

versi luar dengan menggunakan teknik penekanan dan maneuver pada perut ibu.

3. Bila Berhasil maka dilakukan persalinan pervaginal sesuai dengan posisi bayi

( melahirkan bokong dan kaki, melahirkan lengan di depan dada, melahirkan

lengan di atas kepala atau dibelakang leher/ maneuver lovset, melahirkan

kepala/ maneuver mauriceau-smellie-veit)

4. Bila persalinan pervaginal lambat atau gambaran CTG abnormal maka lakukan

bedah sesar, atau bila versi luar gagal lakukan bedah Sesar

5. Kala III dan Pasca Prosedur

Halaman | 59

- Manajeman aktif kala III untuk melahirkan plasenta (oksitosin 10 unit IM, traki

terkendali tali pusat, dan masase uterus setelah plasenta lahir)

- Periksa robekan pada jalan lahir dan penjahitan luka episiotomy

- Buang sampah yang terkontaminasi

- Cuci tangan

- Buat laporan tindakan

- Pengamatan pasca persalinan.

SYARAT PARTUS PERVAGINAM PADA LETAK SUNGSANG : 

- janin tidak terlalu besar

- tidak ada suspek CPD

- tidak ada kelainan jalan lahir

Jika berat janin 3500 g atau lebih, terutama pada primigravida atau multipara

dengan riwayat melahirkan kurang dari 3500 g, sectio cesarea lebih dianjurkan.

taksiran berat janin : 33 – 12 x (155) = 3255 gram

SYARAT PIMPINAN MENERAN KALA II PADA PERSALINAN LETAK

SUNGSANG :

1. pembukaan lengkap

2. bokong terletak di Hodge III atau lebih

3. ketuban ditunggu pecah sendiri, atau dipecahkan bila pembukaan lengkap

4. diyakini tidak ada prolaps tali pusat

Indikasi Persalinan Caesar :

1. Janin berukuran besar

2. Setiap derajat kontraksi atau bentuk pelvis tidak wajar

3. Kepala janin hiperekstensi

4. Ketika pesalinna diindikasikan pada keadaan tidak ada persalinna sponan

5. Disfungsi uterus

6. Presentasi bokong inkomplet atau kaki

7. Janin kurang bulan yang tampak sehat dan viable dengan ibu yang mengaam

persalinan aktf atau diindikasikan untuk melahirkan

8. Restriksi pertumbuhan janin yang berat

9. Riwayat kematian perinatal atau mengalami trauma pelahiran

10. Permintaan untuk sterilisasi

11. Kurangnya operator yang berpengalaman.

Halaman | 60

10. Apa saja komplikasi yang dapat terjadi?

Jawab:.

Komplikasi presentasi bokong :

a) Komplikasi pada ibu

- Perdarahan

- Robekan jalan lahir

- Infeksi

b) Komplikasi pada bayi

Asfiksia bayi, dapat disebabkan oleh :

- Kemacetan persalinan kepala (aspirasi air ketuban-lendir)

- Perdarahan atau edema jaringan otak

- Kerusakan medula oblongata

- Kerusakan persendian tulang leher

- kematian bayi karena asfiksia berat.

Trauma persalinan

- Dislokasi-fraktur persendian, tulang ekstremitas

- Kerusakan alat vital : limpa, hati, paru-paru atau jantung

- Dislokasi fraktur persendian tulang leher : fraktur tulang

dasar kepala ; fraktur tulang kepala ; kerusakan pada mata,

hidung atau telinga ; kerusakan pada jaringan otak.

Infeksi, dapat terjadi karena :

- Persalinan berlangsung lama

- Ketuban pecah pada pembukaan kecil

- Manipulasi dengan pemeriksaan dalam

Komplikasi Anemia pada kehamilan :

Bayi berat lahir rendah

Hipoksia janin

Gangguan pertumbuhan janin intrauterine

Berbagai kesulitan dalam persalinan

Komplikasi Malnutrisi pada Kehamilan :

Anemia kehamilan

Berbagai kelainan congenital

Halaman | 61

Gangguan pertumbuhan janin intrauterine

Bayi berat lahir rendah

Kematian janin intrauterin

11. Bagaimana prognosis kasus ini?

Jawab:

Ibu: dubia ad bonam

Janin: dubia ad bonam

Prognosis anemia defisiensi besi dalam kehamilan umumnya baik bagi ibu dan

anak. Persalinan dapat berlangsung seperti biasa tanpa perdarahan banyak atau

komplikasi lain. Anemia berat yang tidak diobati dalam kehamilan muda dapat

menyebabkan abortus, dan dalam kehamilan tua dapat menyebabkan partus

lama, perdarahan postpartum, dan infeksi.

Walaupun bayi yang dilahirkan dari ibu yang menderita anemia defisiensi besi

tidak menunjukan Hb yang rendah, namun cadangan besinya kurang, yang baru

beberapa bulan kemudian tampak sebagai anemia infantum.

12. Bagaimana SKDI pada kasus ini?

Jawab:

Presentasi Sungsang : KDU 2

Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya :

pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter mampu merujuk

pasien secepatnya ke spesialis yang relevan dan mampu menindaklanjuti

sesudahnya

ADB : KDU 4

Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya :

pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan

mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas.

Halaman | 62

IV. Hipotesis

Seorang ibu 26 tahun dengan kehamilan Grande multipara dengan mal presentasi janin

dengan anemia defisiensi besi dengan riwayat PPH.

V. Learning Issue

Malpresentasi

Anemia

Fetal heart rate

VI. Sintesis

MALPRESENTASI

Faktor yang mempengaruhi malpresentasi:

Faktor maternal dan uterus : panggul sempit, neoplasma, kelainan uterus, pada uterus

bicornis, kelainan letak dan besarnya plasenta. Keadaan seperti plansenta previa

disertai dengan kedudukan janin yang tidak baik.

1. Faktor janin : bayi yang besar, kesalahan dalam dalam prioritas janin

misalnya pada presentasi bokong atau letak lintang, sikap janin: tidak

fleksi tapi ekstensi, kehamilan ganda, kelaina janin : hidrosefalus dan

anenchepalus, hydramnion.

Pengaruh malpresentasi:

1. Pengaruh pada ibu : karena diperlukan kerja otot uterus dan perut yang

lebih besar dan karena persalinan sering berjalan lama, perineum dsn

jaringan lunak lebih teregang sehingga lebih banyak terjadi robekan,

perdarahan lebih banyak berasal dari robekan uterus, cervix, dan vagina

dan tempat perlekatan plasenta.

Insidensi infeksi lebih tinggi, disebabkan oelh:

Ketuban pecah awal

Perdarahan banyak

Kerusakan jaringan

Pemeriksaan vaginal dan rectal yang sering

Halaman | 63

Pasien mengeluh kesakitan sebelum uterus mengeras dan masih

terus merasakan nyeri setelah uterus relaksasi.

Paresis usus dasn vesica urinaria menambah penderitaan pasien.

2. Pengaruh pada janin : janin tidak sempurna menyesuaikan diri dengan

panggul sehingga lebih melewati panggul dan menyebabkan perputaran

(moulage) berlebihan. Persalian yang lama berpengaruh lebih berat untuk

janin, mengakibatkan insidensi yang lebih tinggi. Insidensi tindakan yang

juga lebih tinggi memperbesar bahaya trauma pada bayi. Tali pusat

membumbung lebih sering terjadi.

Presentasi sungsang adalah keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala

di fundus uteri dan bokong berada dibagian bawah kacum uteri. Presentasi sungsang

terjadi bila panggung atau ekstremitas bawah janin berada di pintu atas panggul.

Dengan insidensi kejadian 3-4%

Klasifikasi Presentasi Sungsang

4. Frank breech /bokong murni (50-7-%) ekstremitas bawah mengalami fleksi

pada sendi panggul dan ekstensi pada sendi lutut sehingga kaki terletak

berdekatan dengan kepala.

5. Complete breech/bokong sempurna (5-10%) satu atau kedua kaki atau lutut

dalam keadaan fleksi.

6. Foot lign atau incomplete /presentasi kakai (10-30%) satu atau kedua kaki atau

lutut terletak dibawah bokong sehingga kaki atau lutut bayi terletak paling bawah

pada jalan lahir.

Presentasi sungsang pada kehamilan tunggal dengan BB janin <2500g :

40% adalah FrankBreech, 10% adalah complete breech, dan 50% adalah

foot ling breech

Presentasi sungsang pada kehamilan tunggal dengan BB janin >2500g:

adalah 65% frank breech, 10% adalah complete breech, dan 25% adalah

foot ling breech.

Halaman | 64

Etiologi:

⁻ Kehamilan prematur

⁻ Hidramnion, ologohidramnion

⁻ Kelainan uterus (uterus bicornu atau uterus septum)

⁻ Tumor panggul

⁻ Riwayat presentasi bokong

⁻ Multipara

⁻ Panggul sempit

⁻ Hidrosepalus, anensepalus

⁻ Kehamilan kembar

Penyulit

⁻ Morbiditas dan motalitas perinatal akibat pelahiran yang sulit

⁻ BBLR pada kehamilan preterm, pertumbuhan terlambat atau keduanya

⁻ Prolaps tali pusat

⁻ Plasenta previa

⁻ Anomali janin, neonatus dan bayi

⁻ Anomali dan tumor uterus

Diagnosis

Halaman | 65

⁻ Palpasi dan balotement leopold I: teraba kepala (balotement) di

fundus uteri

⁻ Vaginal toucher: teraba bokong yang lunak dan irregular

⁻ X-ray: dapat membedakan dengan presentasi kepala dan pemeriksaan

ini penting untuk menentukan jenis presentasi sungsang dan jumlah

kehamilan serta adanya kelainan kongenital.

⁻ USG : presentasi janin, ukuran, jumlah kehamilan, lokasi plasenta,

jumlah cairan amnion, malforasi jaringan lunak atau tulang janin.

Penatalaksanaan:

1. Pemeriksaan:

Halaman | 66

⁻ Pasien harus dirawat di RS bila terdapat tanda persalinan atau

terjadi ketuban pecah (dikhawatirkan terjadi prolaps tali pusat)

⁻ Di RS dilakukan pemeriksaan USG ulang untuk memastikan jenis

persalian sungsang –fleksi kepala janian –kelainan kongenital

⁻ Lakukan anamnesi dan pemeriksaan untuk menentukan keadaan

ibu dan anak

⁻ Tentukan cara persalinan yang dipilih

2. Pemantauan kesehatan janin

⁻ Selama persalinan, bila mungkin lakukan pemantauan detak

jantung janin secara terus-menerus (electronic fetal heart rate

monitoring)

3. Oksitosin drip

Digunakan bila kontraksi uterus tidak memuaskan dengan pengawasan

pada ibu dan anak secara ketat.

Persalinan

Penentuan cara persalinan;

Halaman | 67

Metode lain:

Zatuchni Andros Breech Scoring

Halaman | 68

Persalinan sungsang pervaginam dengan prognosis baik bila Zatuchni

Andros Breech Scoring antara 0-4. Persalinan sungsang perabdominal

dengan sectio caesarea saat ini lebih sering dilakukan.

ANEMIA DALAM KEHAMILAN

Definisi

Anemia dalam kehamilan adalah kondisi ibu dengan kadar hemoglobin di bawah 11 gr

% pada trimester I dan III atau kadar hemoglobin < 10,5 gr% pada trimester II ( Depkes RI,

2009 ). Anemia adalah kondisi dimana sel darah merah menurun atau menurunnya

hemoglobin, sehingga kapasitas daya angkut oksigen untuk kebutuhan organ-organ vital pada

ibu dan janin menjadi berkurang. Selama kehamilan, indikasi anemia adalah jika konsentrasi

hemoglobin kurang dari 10,50 sampai dengan 11,00 gr/dl (Varney, 2006 ).

Penyebab anemia pada ibu hamil

Umunya;

kurang gizi, kurang zat besi, kehilangan darah saat persalinan yang lalu, dan penyakit –

penyakit kronik (Mochtar, 2004).

Faktor resiko

Halaman | 69

Umur yang sehat dan aman adalah umur 20 – 35 tahun. Kehamilan diusia < 20 tahun

dan diatas 35 tahun dapat menyebabkan anemia karena pada kehamilan diusia < 20 tahun

secara biologis belum optimal emosinya cenderung labil, mentalnya belum matang

sehingga mudah mengalami keguncangan yang mengakibatkan kurangnya perhatian

terhadap pemenuhan kebutuhan zat – zat gizi selama kehamilannya. Sedangkan pada usia

> 35 tahun terkait dengan kemunduran dan penurunan daya tahan tubuh serta berbagai

penyakit yang sering menimpa diusia ini. Hasil penelitian didapatkan bahwa umur ibu

pada saat hamil sangat berpengaruh terhadap kajadian anemia (Amirrudin dan

Wahyuddin, 2004).

kurang patuh mengkonsumsi tablet Fe

Pemeriksaan Antenatal minimal 4 kali pemeriksaan selama kehamilan, 1 kali pada

trimester satu, 1 kali pada trimester II dan 2 kali pada trimester III.

Multipara

Jarak kelahiran yang terlalu dekat dapat menyebabkan terjadinya anemia. Hal ini

dikarenakan kondisi ibu masih belum pulih dan pemenuhan kebutuhan zat gizi belum

optimal, sudah harus memenuhi kebutuhan nutrisi janin yang dikandung ( Wiknjosastro,

2005; Mochtar, 2004).

Gejala anemia pada ibu hamil

Lemah, Pucat, Mudah pingsan, dengan tekanan darah dalam batas normal, perlu

dicurigai anemia defisiensi besi.

Dan secara klinis dapat dilihat tubuh yang pucat dan tampak lemah (malnutrisi).

Derajat anemia pada ibu hamil dan penentuan kadar hemoglobin

Ibu hamil dikatakan anemia bila kadar hemoglobin atau darah merahnya kurang dari 11,00 gr

%. Menururt Word Health Organzsation (WHO) anemia pada ibu hamil adalah kondisi ibu

dengan kadar Hb < 11 % . Anemia pada ibu hamil di Indonesia sangat bervariasi, yaitu:

⁻ Tidak anemia : Hb >11 gr%,

⁻ Anemia ringan : Hb 9-10.9 gr%,

⁻ Anemia sedang : Hb 7-8.9 gr%,

⁻ Anemia berat : Hb < 7 gr% ( Depkes, 2009 ; Shafa, 2010 ; Kusumah, 2009).

Halaman | 70

Pengukuran Hb yang disarankan oleh WHO ialah dengan cara cyanmet, namun cara

oxyhaemoglobin dapat pula dipakai asal distandarisir terhadap cara cyanmet. Sampai saat ini

baik di Puskesmas maupun di Rumah Sakit masih menggunakan alat Sahli. Dan pemeriksaan

darah dilakukan tiap trimester dan minimal dua kali selama hamil yaitu pada trimester I dan

trimester III ( Depkes , 2009; Kusumah, 2009 ).

Metoda Cyanmethemoglobin ini cukup teliti dan dianjurkan oleh International Committee for

Standardization in Hemathology (ICSH). Menurut cara ini darah dicampurkan dengan larutan

drapkin untuk memecah hemoglobin menjadi cyanmethemoglobin, daya serapnya kemudian

diukur pada 540 mm dalam kalorimeter fotoelekrit atau spektrofotometer. Cara penentuan Hb

yang banyak dipakai di Indonesia ialah Sahli. Cara ini untuk di lapangan cukupsederhana tapi

ketelitiannya perlu dibandingkan dengan cara standar yang dianjurkan WHO (Masrizal,

2007).

Prevalensi anemia kehamilan

Diketahui bahwa 10% - 20% ibu hamil di dunia menderita anemia pada kehamilannya. Di

dunia 34 % terjadi anemia pada ibu hamil dimana 75 % berada di negara sedang berkembang

(WHO, 2005 dalam Syafa, 2010). Prevalensi anemia pada ibu hamil di Negara berkembang

43 % dan 12 % pada wanita hamil di daerah kaya atau Negara maju ( Allen, 2007 ). Di

Indonesia prevalensi anemia kehamilan relatif tinggi, yaitu 38% -71.5% dengan rata-rata

63,5%, sedangkan di Amerika Serikat hanya 6% ( Syaifudin, 2006). Di Bali prevalensi

anemia pada ibu hamil tahun 2007 yaitu 46,2 % (Ani dkk, 2007) Di RSUD Wangaya Kota

Denpasar ibu hamil aterm dengan anemia 25,6 % ( CM. RSUD Wangaya, 2010). Tingginya

prevalensi anemia pada ibu hamil sebagian besar penyebabnya adalah kekurangan zat besi

yang diperlukan untuk pembentukan hemoglobin (Saifudin, 2006 dan Saspriyana, 2010).

Kematian ibu akibat anemia di beberapa Negara berkembang berkisar 27 per kelahiran hidup

( KH ) di India, dan 194 per 100 000 kelahiran hidup di Pakistan ( Allen, 2007 ). Menurut

WHO 40% kematian ibu di negara berkembang berkaitan dengan anemia dalam kehamilan.

(Saifudin, 2006 dan Saspriyana, 2010). Sedangkan di Kota Denpasar tahun 2008 kematian

ibu 42 per KH dan 20 % disebabkan oleh karena anemia (Profil Kesehatan Kota Denpasar ,

2008 ). Masalah yang dihadapi pemerintah Indonesia adalah masih tingginya prevalensi

anemia pada ibu hamil dan sebagian besar penyebabnya adalah kekurangan zatbesi untuk

pembentukan haemoglobin. Keadaan kekurangan zat besi pada ibu hamil akan menimbulkan

gangguan atau hambatan pada pertumbuhan baik sel tubuh maupun sel otak janin ( Depkes ,

2009) .

Halaman | 71

Transfer zat besi ke janin

Menrut Allen ( 2007) Transfer zat besi dari ibu ke janin di dukung oleh peningkatan

substansial dalam penyerapan zat besi ibu selama kehamilan dan diatur oleh plasenta. Serum

fertin meningkat pada umur kehamilan 12 – 25 minggu, Kebanyakan zat besi ditransfer ke

janin setelah umur kehamilan 30 minggu yang sesuai dengan waktu puncak efisiensi

penyerapan zat besi ibu. Serum transferin membawa zat besi dari sirkulasi ibu untuk

transferin reseptor yang terletak pada permukaan apikal dan sinsitiotropoblas plasenta,

holotransferin adalah endocytosied ; besi dilepaskan dan apotransferin dikembalikan ke

sirkulasi ibu. Zat besi kemudian bebas mengikat fertin dalam sel – sel plasenta yang akan

dipindahkan ke apotransferrin yang masuk dari sisi plasenta dan keluar sebagai

holotransferrin ke dalam sirkulasi janin. Plasenta sebagai transfortasi zat besi dari ibu ke

janin. Ketika status gizi ibu yang kurang, jumlah reseptor transferrin plasenta meningkat

sehingga zat besi lebih banyak diambil oleh plasenta dan ditransfortasi untuk janin serta zat

besi yang berlebihan untuk janin dapat dicegah oleh sintesis plasenta fertin.

Pengaruh anemia terhadap kehamilan

Penyulit-penyulit yang dapat timbul akibat anemia adalah:

⁻ keguguran (abortus),

⁻ kelahiranprematurs,

⁻ persalinan yang lama akibat kelelahan otot rahim di dalam berkontraksi (inersia uteri),

⁻ perdarahan pasca melahirkan karena tidak adanya kontraksi otot rahim (atonia uteri),

⁻ syok,

⁻ infeksi baik saat bersalin maupun pasca bersalin,

⁻ serta anemia yang berat (<4 gr%) dapat menyebabkan dekompensasi kordis.

⁻ Hipoksia akibat anemia dapat menyebabkan syok dan kematian ibu pada persalinan

(Wiknjosastro, 2005; Saifudin, 2006 ).

Pengaruh anemia pada kehamilan.

Risiko pada masa antenatal berat badan kurang, plasenta previa, eklamsia, ketuban

pecah dini, anemia pada masa intranatal dapat terjadi tenaga untuk mengedan lemah,

perdarahan intranatal, shock, dan masa pascanatal dapat terjadi subinvolusi.

Halaman | 72

Sedangkan komplikasi yang dapat terjadi pada neonatus : premature, apgar scor rendah,

gawat janin (Anonim,”tt”).

Bahaya pada Trimester II dan trimester III, anemia dapat menyebabkan terjadinya partus

premature, perdarahan ante partum, gangguan pertumbuhan janin dalam rahim, asfiksia

intrapartum sampai kematian, gestosis dan mudah terkena infeksi, dan dekompensasi

kordis hingga kematian ibu (Mansjoer dkk., 2008 ).

Bahaya anemia pada ibu hamil saat persalinan, dapat menyebabkan gangguan his primer,

sekunder, janin lahir dengan anemia, persalinan dengan tindakan-tindakan tinggi karena

ibu cepat lelah dan gangguan perjalanan persalinan perlu tindakan operatif (Mansjoer

dkk., 2008).

Anemia kehamilan dapat menyebabkan kelemahan dan kelelahan sehingga akan

mempengaruhi ibu saat mengedan untuk melahirkan bayi ( Smith et al., 2010 ).

Bahaya anemia pada ibu hamil saat persalinan:

⁻ gangguan his-kekuatan mengejan,

⁻ Kala I dapat berlangsung lama dan terjadi partus terlantar,

⁻ Kala II berlangsung lama sehingga dapat melelahkan dan sering memerlukan tindakan

operasi kebidanan,

⁻ Kala III dapat diikuti retensio plasenta, dan perdarahan post partum akibat atonia uteri,

⁻ Kala IV dapat terjadi perdarahan post partum sekunder dan atonia uteri.

⁻ Pada kala nifas : Terjadi subinvolusi uteri yang menimbulkan perdarahan post partum,

memudahkan infeksi puerperium, pengeluaran ASI berkurang, dekompensasi kosrdis

mendadak setelah persalinan, anemia kala nifas, mudah terjadi infeksi mammae ( Shafa,

2010 ; Saifudin, 2006)

Pencegahan dan penanganan anemia pada ibu hamil

Meningkatkan konsumsi zat besi dari makanan,

mengkonsumsi pangan hewani dalam jumlah cukup,

mengkonsumsi vitamin C. Peningkatan konsumsi vitamin C sebanyak 25, 50, 100 dan

250 mg dapat meningkatkan penyerapan zat besi sebesar 2, 3, 4 dan 5 kali. Buah-buahan

segar dan sayuran sumber vitamin C, namun dalam proses pemasakan 50 - 80 % vitamin

C akan rusak. Mengurangi konsumsi makanan yang bisa menghambat penyerapan zat

besi seperti : fitat, fosfat, tannin ( Wiknjosastro, 2005 ; Masrizal, 2007).

Halaman | 73

Penanganan anemia defisiensi besi adalah dengan preparat besi yang diminum (oral) atau

dapat secara suntikan (parenteral).

⁻ Terapi oral adalah dengan pemberian preparat besi : fero sulfat, fero gluconat, atau

Na-fero bisitrat. Pemberian preparat 60 mg/hari dapat menaikkan kadar Hb sebanyak

1 gr% per bulan.

⁻ Sedangkan pemberian preparat parenteral adalah dengan ferum dextran sebanyak

1000 mg (20 ml) intravena atau 2×10 ml secara intramuskulus, dapat meningkatkan

hemoglobin relatif cepat yaitu 2gr%. Pemberian secara parenteral ini hanya

berdasarkan indikasi, di mana terdapat intoleransi besi pada traktus gastrointestinal,

anemia yang berat, dan kepatuhan pasien yang buruk (Sasparyana, 2010 ;

Wiknjosastro 2005).

Fetal heart rate

Pemantauan denyut jantung janin (DJJ) dalam persalinan bertujuan untuk mencegah

morbiditas dan mortalitas janin yang dapat terjadi akibat asidosis metabolik atau hipoksia

serebral selama persalinan. Keadaan janin yang buruk dapat terjadi selama kehamilan, tidak

hanya dalam persalinan, dengan melakukan pemantauan denyut jantung janin, diharapkan

keadaan gawat janin dapat diprediksi dini sehingga kehamilan/persalinan dapat segera

diakhiri untuk mendapatkan keadaan janin yang lebih baik.Pemantauan denyut jantung dapat

dilakukan secara intermiten (terputus) atau terus menerus (kontinyu). Pada umumnya

pemantauan kontinyu dilakukan pada janin berisiko tinggi, sedangakan pada janin yang

normal pemantauan dilakukan secara intermiten.Pemantauan DJJ  intrapartum selalu

dihubungkan dengan kontraksi rahim dengan pencatatan kardiotokografi (KTG) dan disebut

juga Electronic Fetal Monitoring (EFM) , sedangkan pemantauan saat kehamilan

(antepartum) biasanya dihubungankan dengan gerakan janin yang dilakukan dengan uji tanpa

beban (NST- Non Stress Test) atau uji dengan beban (Contraction Stress Test/CST , Oxytocin

Challenge Test/OCT).

1. Frekuensi Denyut Jantung Janin Basal (Baseline fetal heart rate)

    Frekuensi rata-rata denyut jantung janin, di luar akselerasi dan deselerasi, atau di antara

dua kontraksi.  Ditentukan dalam periode  tertentu, biasanya sekitar 5 – 10 menit. Pada janin

prematur, DJJ  basal     sering meningkat, namun tidak menunjukkan keadaan patologis.

Frekuensi  denyut jantung basal (baseline frequency) yang normal adalah antara  110 and 160

denyut per menit (DPM). Penentuan denyut jantung janin normal 120 – 160 denyut per menit

Halaman | 74

didapatkan dari penemuan Von Winckel pada pertengahan abad ke 19, yang saat ini sudah

berubah.  Kelainan frekuensi DJJ basal dapat berupa melambatnya DJJ (bradikardia) atau

peningkatan frekuensi DJJ basal (takhikardia).

Bradikardi ringan 100-109bpm

Takhikardi ringan 161-180bpm

Bradikardi abnormal   <100bpm

Takhikardi abnormal >180 bpm

Dalam menentukan interpretasi KTG, pertimbangkan apakah ibu dalam keadaan kehamilan

atau persalinan, umur kehamilan, kala persalinan, presentasi fetus, malpresentasi, apakah

dilakukan augmentasi oksitosin dan pemberian obat-obatan lainnya.

1. Bradikardi

Bradikardi dapat terjadi pada keadaan:

a.       Hipoksia janin yang berat/akut

b.       Hipotermi janin.

c.       Bradiaritmia janin

d.       Pemberian obat-obatan  pada ibu (propanolol, obat anesthesia lokal).

e.       Janin dengan kelainan jantung bawaan

Bila bradikardi antara 100-110 disertai dengan variabilitas yang masih normal biasanya

menunjukkan keadaan hipoksia ringan dimana janin masih mampu mengadakan kompensasi

terhadap keadaan hipoksia tersebut. Bila hipoksia janin menjadi lebih berat lagi akan terjadi

penurunan frekuensi yang makin rendah (< 100 dpm) disertai dengan perubahan variabilitas

yang jelas (penurunan variabilitas yang abnormal).

2. Takhikardi

Takhikardi dapat terjadi pada keadaan :

a.     Hipoksia janin (ringan / kronik).

b.     Kehamilan kurang bulan (< 30 minggu)

c.     Infeksi ibu atau janin.

d.     Ibu febris atau gelisah.

e.     Ibu hipertiroid.

f.      Takhiaritmia janin

g.     Obat-obatan (mis. Atropin, Betamimetik.).

Halaman | 75

Biasanya gambaran takhikardi tidak berdiri sendiri. Bila takhikardi disertai gambaran

variabilitas denyut jantung janin yang masih normal biasanya janin masih dalam kondisi baik.

3. .     Variabilitas Basal (Amplitudo)

Adalah fluktuasi amplitudo antar Denyut Jantung Janin. Dibedakan 2 macam variabilitas,

yakni:

- Variabilitas jangka pendek (short term variability)     

-  Variabilitas jangka panjang (long term variability)

Variabiliti   basal   yang   meragukan   ( Non-reassuring baseline variability)  yakni bila

variabilitas  <  5 dpm selama 40 menit atau lebih, tetapi kurang dari  90 menit. Variabilitas

basal abnormal bila amplitudo kurang dari 5 dpm selama 90 menit atau lebih. Pada umumnya

variabilitas jangka panjang lebih sering digunakan dalam penilaian kesejahteraan janin. Bila

terjadi hipoksia otak maka akan terjadi perubahan variabilitas jangka panjang ini, tergantung

derajat hipoksianya, variabilitas ini akan berkurang atau menghilang sama sekali. Sebaliknya

bila gambaran variabilitas ini masih normal biasanya janin masih belum terkena dampak dari

hipoksia tersebut. Berkurangnya  variabilitas denyut jantung janin dapat juga disebabkan oleh

beberapa keadaan yang bukan karena hipoksia, misalnya :

1.     Janin tidur (keadaan fisiologik dimana aktivitas otak berkurang).

2.     Kehamilan preterm (SSP belum sempurna).

3.     Janin anencephalus (korteks serebri tak sempurna).

4.     Blokade vagal.

5.     Kelainan jantung bawaan.

6.     Pengaruh abat-obat narkotik, diasepam, MgSO4 dsb.

Terdapat suatu keadaan variabilitas jangka pendek menghilang sedangkan variabilitas  jangka

panjang tampak dominan sehingga membentuk ```gambaran sinusoidal. Hal ini sering

ditemukan pada :

1.     Hipoksia janin yang berat.

2.     Anemia kronik.

3.     Fetal Erythroblastosis 

4.     Rh-sensitized.

5.     Pengaruh obat-obat Nisentil, Alpha prodine.

4. Akselerasi

Halaman | 76

Kenaikan sementara frekuensi DJJ  sebanyak 15 dpm atau lebih,  selama 15 detik atau lebih.

Akselerasi terjadi akibat respons simpatis yang merupakan keadaan fisiologis yang baik

(reaktif). Dapat terjadi akibat pergerkan janin atau akibat adanya his. Dalam rekaman 20

menit, dinyatakan normal bila terdapat akselerasi 2 kali atau lebih. Dampak tidak adanya

akselerasi saja pada gambaran KTG yang normal belum diketahui.

5.  Deselerasi

Penurunan  frekuensi DJJ sementara sebesar 15 dpm atau lebih di bawah frekuensi DJJ basal,

yang berlangsung selama 15 detik atau lebih. Deselerasi terjadi sebagai respons parasimpatis

melalui baroreseptor dan kemoreseptor sehinga terjadi perlambatan frekuensi DJJ.

- Deselerasi dini

Perlambatan/penurunan sementara frekuensi DJJ yang seragam, berulang dan periodik, mulai

pada saat kontraksi uterus dan berakhir pada saat kontraksi uterus selesai.

Pada deselerasi dini timbul dan menghilangnya sesuai dengan his ( seperti cermin gambaran

his), penurunan frekuensi tidak lebih dari 20 dpm dan lamanya tidak lebih dari 90 detik.

Frekuensi DJJ dasar dan variabilitas masih normal.

- Deselerasi variabel.

Penurunan sementara frekuensi DJJ yang bervariasi (tidak seragam/ tidak uniform), baik saat

timbulnya, lamanya, amplitudonya dan bentuknya.  Saat mulainya dan berakhirnya dapat

sangat cepat dan penurunan DJJ dapat mencapai 60 dpm. Biasanya didahului dan diakhiri

dengan akselerasi (akselerasi pra deselerasi dan pasca deselerasi). Deselerasi variabel terjadi

akibat penekanan tali pusat yang dapat disebabkan karena lilitan tali pusat, oligohidramnion

atau tali pusat menumbung. Apabila frekuensi DJJ basal dan variabilitas normal, maka

deselerasi ini tidak mempunyai pengaruh berarti terhadap hipoksia janin. Merubah posisi ibu,

memberikan amnioinfusion, atau pemberian oksigen dapat memperbaiki keadaan ini.

Deselerasi variabel disebut berat apabila deselerasi mencapai 60 dpm atau lebih, frekuensi

DJJ basal turun sampai 60 dpm dan lamanya deselerasi leboh dari 60 detik       ( rule of sixty).

Pada keadaan seperti ini diperlukan pengakhiran persalinan.

- Deselerasi lambat.

Penurunan sementara frekuensi DJJ yang timbulnya sekitar 20-30 detik setelah kontraksi

uterus dimulai dan berakhir sekitar 20-30 detik setelah kontraksi uterus menghilang.

Lamanya kurang dari 90 detik (rata-rata 40-60 detik), berulang pada setiap kontraksi, dan

Halaman | 77

beratnya sesuai dengan intensitas kontraksi uterus. Frekuensi dasar denyut jantung janin

biasanya normal atau takhikardi ringan,  tetapi pada keadaan hipoksia yang berat dapat terjadi

bradikardi. Pada umumnya deselerasi lambat menunjukkan keadaan yang patologis.  Hal

ini     menunjukkan adanya hipoksia janin akibat penurunan aliran darah uteroplasenta.. Jarak

waktu antara timbulnya kontraksi dan terjadinya deselerasi sesuai dengan waktu

yang  diperlukan untuk rangsangan kemoreseptor dan n. vagus. Apabila  hipoksia belum

sampai  menyebabkan hipoksia otak dan janin masih mampu mengadakan kompensasi

untuk  mempertahankan sirkulasi otak, variabilitas DJJ biasanya masih normal. Bila

keadaan hipoksia makin berat atau berlangsung lebih lama maka jaringan otak

akan  mengalami hipoksia dan otot jantungpun mengalami depresi sehingga variabilitas

DJJ  akan menurun dan menghilang pada saat kematian janin intrauterin

Halaman | 78

VII. Kerangka Konsep

Halaman | 79

Ibu 26 tahun (G:5 P:4 A:0)

Breech Presentation

Malaise

Riwayat PPH

Anemia defisiensi besi

Jarak kehamilan dekat

Defisiensi nutrisi

Dizzy Mudah lelah

VIII. Kesimpulan

Seorang ibu 26 tahun (G:5 P:4 A:0) usia gestasi 31 minggu menderita presentasi bokong

mengalami anemia defisiensi besi akibat riwayat post partum haemorrhage (PPH), jarak

kehamilan dekat dan defisiensi nutrisi.

Halaman | 80

DAFTAR PUSTAKA

Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap III LC, Wenstrom KD. Uterine Leiomyomas. In : Williams Obstetrics. 22nd edition. Mc Graw-Hill. New York : 2005

Prawirohardjo S. Perdarahan Paca Persalinan. Dalam : Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta : YBP-SP. 2002.

Hillard, Paula J. Adams. 2008. The 5-minute Obstetrics & Gynecology Consult. Philadelphia: incott Williams & Wilkins, a Wolter Kluwer Business.

Manuaba, I.B.G. 2001. Kapita Selekta Penatalaksanaan Rutin Obstetri Ginekologi dan

Keluarga Berencana. Jakarta: EGC

Saifuddin, Abdul Bari, et al. 2010. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Jakarta: Bina

Pustaka Sarwono Prawirohardjo

F. Gary Cunningham, et al. Williams Obstetric 23rd ed. 2013. Jakarta: EGC

Manuaba. Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan. 1998. Jakarta: EGC

Prawirohardjo,Sarwono. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatn Maternal

Neonatal.2002. Jakarta: JNPKKR_POGI

Wiknjosastro H. Distosia Pada Kelainan Letak Serta Bentuk Janin. Ilmu Kebidanan. 2005.

Jakarta: Yayasan Binna Pustaka Sarwono Prawirohardjo

Halaman | 81

Halaman | 82