SKENARIO B BLOK 17 ( SISTEM REPRODUKSI )STIMULUS 1Mrs. Mima, 38 years old, G2P0A1, 39 weeks pregnancy, Height = 152 cm ; Weight 65 kg; was admitted to the Puskesmas due to convulsion 2 hours ago for 5 minutes. According to her husband, she has been complaining of headache and visual disturbance for the last 2 days. She doesnt have any history of hypertension on previous pregnancy and she has normal blood pressure since early pregnancy.STIMULUS 2In the examination findings :Upon admission,Her Sens : Compos Mentis ; BP was 180/110 mmHg ; HR 120 x/min ; RR = 24 x/min, Pretibial edema.

Obstetric examination :Outer examination : Fundal height 32 cm, Normal Presentations.FHR = 150 x/min.Hb 11,2 g/dL ; She had 2+ protein on urine.

1. Klarifikasi Istilah1) G2P0A1: Gravida (kehamilan) 2; Partus (kelahiran) 0; Abortus ( keguguran ) 1.2) Convulsion: Kontraksi involunter atau serangkaian kontraksi dari otot-otot volunter.3) Headache : Nyeri di kepala.4) Visual disturbance: Gangguan penglihatan 5) Hypertension: Tekanan darah diatas 120/80 mmHg.6) Pregnancy: Keadaan mengandung embrio/fetus dalam uterus setelah fertilisasi.7) Pretibial edema: Akumulasi cairan di jaringan interstisial tibia.8) Fundal height: Tinggi fundus uteri.

2. Identifikasi Masalah1) Mrs. Mima, 38 tahun, G2P0A1, hamil 39 minggu, TB = 152 cm, BB = 65 cm dibawa ke Puskesmas karena kejang 2 jam yang lalu selama 5 menit.2) Mrs. Mima mengeluh sakit kepala dan gangguan penglihatan sejak 2 hari lalu.3) Riwayat : tidak ada hipertensi pada kehamilan sebelumnya dan BP normal sejak awal kehamilan.4) Pemeriksaan fisik : Hipertensi, Takikardi, Pretibial Edema.5) Pemeriksaan obstetric dan laboratorium : Fundal height 32 cm, FHR =150 x/menit, 2+ protein urin.

3. Analisis Masalah1) Apa etiologi dan mekanisme kejang pada kehamilan ? Penyebab kejangPenyebab kejang eklamptik belum diketahui dengan jelas. Adapun faktor-faktor yang menimbulkan: Lepas muatan paroksismal yang berlebihan dari suatu populasi neuron yang sangat mudah terpicu (fokus kejang) sehingga mengganggu fungsi normal otak. Kondisi patologik tertentu, seperti perubahan keseimbangan asam-basa atau elektrolit Eklampsia Edema cerebri, Vasospasme cerebri, Iskemia cerebri Uteroplacenta iskemik Perdarahan otak hipertensi Meningitis Produksi mediator biokimia Lesi otak Epilepsy iatrogenic

MekanismePada kasus kejang yang terjadi adalah jenis tonik-klonik (grandmal). Jalannya kejang:1. Stadium serangan, biasanya dimulai dengan kejang-kejang halus sekitar mulut dan berlangsung beberapa detik.2. Stadium kontraksi, seluruh otot berkontraksi tonik yang berlangsung 15-20 detik. Karena otot-otot berkontraksi, seluruh badan menjadi kaku: muka berputar-putar, mata melotot, lengan dalam keadaan fleksi, tangan mengepal dan kaki masuk ke dalam3. Stadium kejang, sebagian otot berkontraksi dan berrelaksasi yang berlangsung kira-kira 1 menit. Rahang membuka dan menutup dan kelopak mata berkedip-kedip. Otot-otot muka , kemudian otot-otot seluruh badan berkontraksi dan berrelaksasi cepat. Gerakan otot makin berkurang dan akhirnya penderita tidak bergerak lagi. Dari mulut keluar buih yang yang biasanya dengan bercak darah, muka sembab dan mata merah.

2) Apa dampak kejang bagi ibu dan janin ?Efek patologis kejang terhadap kondisi ibu Dapat terjadinya edema serebri Dapat menyebabkan perdarahan intrakranial Depresi pernapasan Obstruksi jalan napas Gangguan pada ginjal Aspirasi / sekresi isi lambung ke saluran pernapasan Luka pada lidah, bibir, dan dagu. Kematian mendadak akibat perdarahan otak massif. Dll

Dampak kejang pada janin : Apabila kejang saat persalinan, durasi persalianan memendek karena peningkatan intensitas his. Intrauterine Growth Restriction ( IUGR ), Pertumbuhan Janin Terhambat Oligohidramnion Peningkatan mortalitas janin.

3) Bagaimana hubungan status ( usia, G2P0A1, kehamilan 39 minggu, BMI ) dengan kehamilan Mrs.Mima saat ini ? Usia ( 38 tahun ) factor resiko eklampsia > 35 tahun. G2P0A1 nullipara lebih tinggi 7% mengalami eclampsia dibandingkan wanita biasanya. BMI BB ideal untuk ibu hamil = BB ideal sebelum hamil + penambahan BBBMI pra-hamilPertambahan Total yang Dianjurkan

Ponkilogram

Rendah (BMI26 29)15 257 11.5

Kegemukan (BMI > 29)< 15< 7

Bila pada Ny.Mima dengan kondisi kehamilan yang telah aterm, diperkirakan pertambahan berat badan totalnya adalah normal, 12.5 kg, maka perkiraan BMI Ny.Mima adalahBB sebelum hamil = BB hamil Penambahan BB= 65 kg 12,5 = 52.5 kgBB = 52.5 kg ; TB= 1.52 mBMI = 52.5 : (1.52)2 = 22.72 (normal) BB ideal ibu hamil BB ideal normal ( TB-100 )- 10% TB + ( umur kehamilan x 0,35 kg ) ?( 152 100 ) 1,52 + ( 39 x 0,35 ) = 64,13 kg Normal*Tetapi dalam kasus ini, BMI tidak dapat ditentukan karena adanya edema pretibial. 39 minggu eclampsia mulai muncul pada trimester II.4) Apa etiologi dan mekanisme sakit kepala pada kasus ?Etiologi :1. Hipertensi vasokontriksi pembuluh darah dan otak hipoksia sakit kepala.2. Hipovolemia proteinuria tekanan osmotic menurun edema di kepala, edema jaringan otak sakit kepala.

5) Apa etilogi dan mekanisme gangguan penglihatan pada kasus ? Gangguan penglihatan yang biasa terjadi skotomata ( adanya daerah buta (bintik-bintik hitam) pada retina ) , amaurosis , pandangan kabur, diplopia, hemianopsia homonimus.Etiologi :1. Menurut Rustam ( 1998) Edema retina, spasme pembuluh darah2. Menurut William ( 2006 ) Spasme arteri retina, ablasio retina

Jadi disimpulkan selama terjadi eclampsia pada umumnya yang terganggu adalah fungsi retina yang secara fisiologis berfungsi menerima bayangan visual yang dikirim otak. Hipertensi retinopati hipertensi vasospasme pembuluh darah gangguan fungsi retina. Filtrasi glomerulus menurun penyerapan tubulus tidak berubah edema edema intraokuler terjadi penumpukan caran di bawah lapisan saraf mata secara menyeluruh ( exudative retinal detachment ) tajam penglhatan menurun.

6) Apa hubungan sakit kepala dan gangguan penglihatan dengan kehamilan ? Sakit kepala dan gangguan penglihatan terjadi akibat hipertensi yang terjadi pada kehamilan.

7) Bagaimana mekanisme hipertensi, takikardi dan pretibial edema ? Patofisiologi

8) Apa dampak hipertensi dengan kehamilan ? Dampak hipertensi terhadap ibu: Hipertensi dalam kehamilan (preeklampsia dan eklampsia). Gangguan fungsi ginjal berupa penurunan filtrasi glomerular, kerusakan sel glomerulus yang mengakibatkan peningkatan permeabilitas membran basalis sehingga terjadi kebocoran dan mengakibatkan proteinuria, penurunan sekresi asam urat, terjadinya oliguria dan anuria. Perubahan hematologik bisa berupa peningkatan hematokrit akibat hipovolemia, peningkatan viskositas darah, trombositopenia, gejala hemolisis mikroangiopatik. Gangguan pada hepar berupa nekrosis periportal, peningkatan enzim hepar, subskapular hematoma. Perubahan neurologik, berupa nyeri kepala, gangguan penglihatan, hiperefleksia, kejang eklamptik, perdarahan intakranial. Perubahan kardiovaskular berupa peningkatan cardiac afterload akibat hipertensi dan penurunan cardiac preload akibat hipovolemia. Gangguan pada paru berupa edema paru.

Dampak hipertensi terhadap janin:Preeklampsia dan eklampsia memberi pengaruh buruk pada kesehatan janin yang disebabkan oleh menurunnya perfusi utero plasenta, hipovolemia, vasospasme, dan kerusakan sel endotel pembuluh darah plasenta. Di bawah ini dampak dari preeklampsia dan eklampsia pada janin: Intrauterine Growth Restriction (IUGR) dan oligohidramnion. Kenaikan morbiditas dan mortalitas janin, secara tidak langsung akibat intrauterine growth restriction, prematuritas, oligohidramnion, dan solusio plasenta. Efek kerusakan yang terjadi pada pembuluh darah wanita hamil akan merusak sistem vascularasi darah,sehingga mengganggu pertukaran okseigen dan nutrisi melalui placenta dari ibu ke janin prematuritas placental pertumbuhan janin yang lambat dalam rahim. Gangguan pertukaran nutrisi pada janin dan dapat membahayakan ginjal janin. Selain itu,hipertensi bisa menurunkan produksi jumlah air seni janin sebelum lahir. Padahal, air seni janin merupakan cairan penting untuk pembentukan amnion,sehingga dapat terjadi oligohydromnion (sedikitnya jumlah air ketuban).

9) Bagaimana interpretasi pemeriksaan obstetric dan laboratorium ? Obstetric examination : Outer examination : Fundal height 32 cm Normal Pengukuran TFU dapat dilakukan melalu 4 metode ( Penjelasan pada sintesis )Beberapa cara pengukuran TFU :1. Selain metode di atas, Rumus Mc. Donald dapat digunakan oleh beberapa pemeriksa untuk menguatkan ketepatan pengukuran TFU selama trimester kedua dan ketiga. Perhitungannya sebagai berikut : TF (cm) x 2/7 (atau + 3,5) = durasi kehamilan dalam bulan TF (cm) x 8/7 = durasi kehamilan dalam minggu32 cm x 8/7 = 36,5 minggu TFU pada kehamilan 36 minggu = 40 minggu = 32 cm.3. Ukuran Tinggi Fundus Uteri menurut SpiegelbergUmur kehamilan dalam mingguTinggi Fundus Uteri dalam cm

22-28 minggu24-25 cm diatas sympisis

28 minggu26,7 cm diatas sympisis

30 minggu29,5-30 cm diatas sympisis

32 minggu29,5-30 cm diatas sympisis

34 minggu31 cm diatas sympisis

36 minggu32 cm diatas sympisis

38 minggu33 cm diatas sympisis

Normal Presentations dapat dilakukan melalui pemeriksaan Leopold (Penjelasan pada sintesis) Normal ( Presentasi Kepala ) FHR = 150 x/min Normal 120-180 x/menit ( Penjelasan pada sintesis ) Hb 11,2 g/dL NormalPada wanita hamil :Normal (11 gr/dl) ; Anemia ringan (8-11 g/dl) ; Anemia berat (< 8 g/dl). She had 2+ protein on urine proteinuria Normal negative

10) Bagaimana cara melakukan pemeriksaan obstetric ? Sintesis

11) Apa diagnosis banding pada kasus ini ? Pembeda KasusEklampsiaHipertensi esensial Ensefalitis MeningitisEpilepsi

Tekanan darahMeningkatMeningkatMeningkatNormalNormal Normal

KesadaranMenurunMenurunNormalKomaKomaMenurun

Demam---++-

Gangguan penglihatan+++---

nyeri epigastrium++-/+-+-

Mual muntah++-++-

Edema++----

Proteinuria++--/+--

Riwayat hipertensi --/++-/+--

12) Apa pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan pada kasus ini ? Pemeriksaan darah lengkap dengan hapusan darah Penurunan hemoglobin ( nilai rujukan atau kadar normal hemoglobin untuk wanita hamil adalah 12-14 gr% ) Hematokrit meningkat ( nilai rujukan 37 43 vol% ) Trombosit menurun ( nilai rujukan 150 450 ribu/mm3 Pemeriksaan fisik lain mata, jantung, paruPemeriksaan Fungsi hati Bilirubin meningkat ( N= < 1 mg/dl ) LDH ( laktat dehidrogenase ) meningkat Aspartat aminomtransferase ( AST ) > 60 ul. Serum Glutamat pirufat transaminase ( SGPT ) meningkat ( N= 15-45 u/ml ) Serum glutamat oxaloacetic trasaminase ( SGOT ) meningkat ( N= berbahaya jika lemah, dapat ruptur, mengancam nyawa janin dan nyawa ibu. Serviks uteri mengalami hipervaskularisasi akibat stimulasi estrogen dan perlunakan akibat progesteron (-> tanda Hegar), warna menjadi livide / kebiruan. Sekresi lendir serviks meningkat pada kehamilan memberikan gejala keputihan.

Vagina / vulvaTerjadi hipervaskularisasi akibat pengaruh estrogen dan progesteron, warna merah kebiruan (tanda Chadwick).

OvariumSejak kehamilan 16 minggu, fungsi diambil alih oleh plasenta, terutama fungsi produksi progesteron dan estrogen. Selama kehamilan ovarium tenang/beristirahat. Tidak terjadi pembentukan dan pematangan folikel baru, tidak terjadi ovulasi, tidak terjadi siklus hormonal menstruasi.

PayudaraAkibat pengaruh estrogen terjadi hiperplasia sistem duktus dan jaringan interstisial payudara. Hormon laktogenik plasenta (diantaranya somatomammotropin) menyebabkan hipertrofi dan pertambahan sel-sel asinus payudara, serta meningkatkan produksi zat-zat kasein, laktoalbumin, laktoglobulin, sel-sel lemak, kolostrum. Mammae membesar dan tegang, terjadi hiperpigmentasi kulit serta hipertrofi kelenjar Montgomery, terutama daerah areola dan papilla akibat pengaruh melanofor. Puting susu membesar dan menonjol. (beberapa kepustakaan tidak memasukkan payudara dalam sistem reproduksi wanita yang dipelajari dalam ginekologi)

Perubahan Pada Organ-Organ Sistem Tubuh Lainnya Sistem gastrointestinalEstrogen dan hCG meningkat dengan efek samping mual dan muntah-muntah, selain itu terjadi juga perubahan peristaltik dengan gejala sering kembung, konstipasi, lebih sering lapar / perasaan ingin makan terus (mengidam), juga akibat peningkatan asam lambung. Pada keadaan patologik tertentu dapat terjadi muntah-muntah banyak sampai lebih dari 10 kali per hari (hiperemesis gravidarum). Sistem respirasiSistem respirasi pada seorang hamil pada kehamilan 32 minggu keatas umumnya merasakan sesak dan pendek nafas,halini karena usus-usus tertekan oleh uterus yg membesar kearah diafragma sehingga diafragma kurang leluasa bergerak.Kebutuhan oksigen meningkat sampai 20%, selain itu diafragma juga terdorong ke kranial -> terjadi hiperventilasi dangkal (20-24x/menit) akibat kompliansi dada (chest compliance) menurun. Volume tidal meningkat. Volume residu paru (functional residual capacity) menurun. Kapasitas vital menurun. Sistem sirkulasi / kardiovaskularPerubahan fisiologi pada kehamilan normal, yang terutama adalah perubahan HEMODINAMIK maternal, meliputi : retensi cairan, bertambahnya beban volume dan curah jantung anemia relatif akibat pengaruh hormon, tahanan perifer vaskular menurun tekanan darah arterial menurun curah jantung bertambah 30-50%, maksimal akhir trimester I, menetap sampai akhir kehamilan volume darah maternal keseluruhan bertambah sampai 50% volume plasma bertambah lebih cepat pada awal kehamilan, kemudian bertambah secara perlahan sampai akhir kehamilan

Eritropoiesis dalam kehamilan juga meningkat untuk memenuhi kebutuhan transport zat yg dibutuhkan sekali dalam kehamilan. Meskipun ada peningkatan dalam volume eritrosit secara keseluruhan ,tetapi penambahan plasma jauh lebih besar sampai 25-45%, sehingga konsentrasi Hb menjadi lebih rendah (kadar hemoglobin menurun akibat anemia relatif). Cardiac output meningkat sampai 20-40%. Resistensi perifer juga menurun, sering tampak sebagai varisces tungkai. Leukosit meningkat sampai 15.000/mm3, akibat reaksi antigen antiibodi fisiologik yang terjadi pada kehamilan.Meningkatnya volume eritrosit akan meningkatkan kebutuhan zat besi. Setiap peningkatan 1 ml eritrosit dibutuhkan 1,1 mg zat besi. Pada ibu hamil akan terjadi peningkatan volume eritrosit sebesar 450 ml sehingga dibutuhkan tambahan zat besi sekitar 500 mg. Jika tidak diberikan zat besi suplemen pada ibu hamil maka akan terjadi anemia defisiensi besi. ADB sering terjadi pada ibu hamil. Anemia akan menyebabkan berkurangnya transport nutrien bagi setiap jaringan di tubuh. Berkurangnya transport nutrien di otak akan menyebabkan gejala dizzy (pusing). Berkurangnya transport nutrien di jaringan otot akan menyebabkan gejala lemah, lesu, dan mudah capek. Traktus urinariusUreter membesar, tonus otot-otot saluran kemih menururn akibat pengaruh estrogen dan progesteron. Kencing lebih sering (poliuria), laju filtrasi meningkat sampai 60%-150%. Dinding saluran kemih dapat tertekan oleh perbesaran uterus, menyebabkan hidroureter dan mungkin hidronefrosis sementara.Kadar kreatinin, urea dan asam urat dalam darah mungkin menurun namun hal ini dianggap normal. KulitPeningkatan aktifitas melanophore stimulating hormon menyebabkan perubahan berupa hiperpigmentasi pada wajah (kloasma gravidarum), payudara, linea alba (-> linea grisea), striae lividae pada perut, dsb. MetabolismeBasal metabolic rate meningkat sampai 15% selama pertengahan akhir kehamilan akibat peningkatan sekresi berbagai hormone selama kehamilan termasuk tiroksin,korteks adrenal,hormone-hormon kelamin, terjadi juga hipertrofi tiroid. Kebutuhan karbohidrat meningkat sampai 2300 kal/hari (hamil) dan 2800 kal/hari (menyusui). Kebutuhan protein 1 g/kgbb/hari untuk menunjang pertumbuhan janin. Kadar kolesterol plasma meningkat sampai 300 g/100ml. Kebutuhan kalsium, fosfor, magnesium, cuprum meningkat. Ferrum dibutuhkan sampai kadar 800 mg, untuk pembentukan hemoglobin tambahan. Khusus untuk metabolisme karbohidrat, pada kehamilan normal, terjadi kadar glukosa plasma ibu yang lebih rendah secara bermakna karena : ambilan glukosa sirkulasi plasenta meningkat, produksi glukosa dari hati menurun produksi alanin (salah satu prekursor glukoneogenesis) menurun aktifitas ekskresi ginjal meningkat efek hormon-hormon gestasional (human placental lactogen, hormon2 plasenta lainnya, hormon2 ovarium, hipofisis, pankreas, adrenal, growth factors, dsb).

Selain itu terjadi juga perubahan metabolisme lemak dan asam amino. Terjadi juga peningkatan aktifitas enzim-enzim metabolisme pada umumnya.Pada kehamilan 32 minggu BMR meningkat 15-20%,fundus uteri terletak diantara pusat dan prosesus xipoideus. Volume darah ibu mencapai puncaknya penambahan 25 % dari volume darah ibu tidak mengandung dan CO meninggi kira2 30%.

Peningkatan Berat Badan Selama HamilNormal berat badan meningkat sekitar 10-15 kg, terutama dari pertumbuhan isi konsepsi dan volume berbagai organ / cairan intrauterin. Berat janin + 2.5-3.5 kg, berat plasenta + 0.5 kg, cairan amnion + 1.0 kg, berat uterus + 1.0 kg, penambahan volume sirkulasi maternal + 1.5 kg, pertumbuhan mammae + 1 kg, penumpukan cairan interstisial di pelvis dan ekstremitas + 1.0-1.5 kg.

b. Eclampsia Pregnancy a. DefinisiEklampsia merupakan kasus akut pada penderita preeklapmsia, yang disertai kejang menyeluruh dan koma. Kejang di sini bukan akibat kelainan neurologis (saraf). Eklampsia dapat timbul pada ante, intra dan postpartum. Eklampsia postpartum umumnya hanya terjadi dalam waktu 24 jam pertama setelah kelahiran.Definisi pre-eklampsia adalah hipertensi disertai proteinuri dan edema(penimbunan cairan dalam cairan tubuh sehingga ada pembengkakan pada tungkai dan kaki) akibat kehamilan setelah usia kehamilan 20 minggu atau segera setelah persalinan. Gejala ini dapat timbul sebelum 20 minggu bila terjadi penyakit trofoblastik (kelainan plasenta). Penyakit ini bisa dibedakan dalam tiga tingkatan tergantung berat ringannya:1. Pada kasus ringan, tekanan darah cenderung naik tapi masih di bawah 140/100. Gejala proteinuria juga mulai muncul. 2. Pada tingkat sedang, mulai timbul pusing tekanan darah sudah lebih dari 140/100. lalu ada pembengkakan, khusunya pada wajah, kaki dan jari-jari tangan.3. Pada tingkat yamg berat, pembengkakan semakin jelas, rasa pusing juga makin nyata, khususnya rasa nyeri pada pinggir dahi dan tekanan darah lebih dari 160/100. kadangkala disertai ganngguan penglihatan (kabur) dan kencing semakin sulit karena terjadi gangguan pada ginjal. Adapula yang disertai mual dan muntah.4. Eklampsia Kondisi gawat timbul kejang atau bahkan pingsan yang berarti sudah terjadi gangguan di otak. Pada kasus yang sudah lanjut, sang ibu pada awalnya mengalami kejang selama 30 detik, lalu meningkat selama 2 menit, sebelum akhirnya pingsan selama 10-30 menit. Kewaspadaan perlu ditingkatkan, karena bila penderita koma berkepanjangan bisa timbul komplikasi berat. Seperti gagal jantung, gagal ginjal, terganggunya fungsi paru-paru, dan tersendatnya metabolisme tubuh.

b. Etiologi dan Faktor ResikoMenurut Manuaba, IBG, 2001 penyebab secara pasti belum diketahui, tetapi banyak teori yang menerangkan tentang sebab akibat dari penyakit ini, antara lain: 1. Teori GenetikEklamsia merupakan penyakit keturunan dan penyakit yang lebih sering ditemukan pada anak wanita dari ibu penderita pre eklamsia.2. Teori ImunologikKehamilan sebenarnya merupakan hal yang fisiologis. Janin yang merupakan benda asing karena ada faktor dari suami secara imunologik dapat diterima dan ditolak oleh ibu. Adaptasi dapat diterima oleh ibu bila janin dianggap bukan benda asing, dan rahim tidak dipengaruhi oleh sistem imunologi normal sehingga terjadi modifikasi respon imunologi dan terjadilah adaptasi.Pada eklamsia terjadi penurunan atau kegagalan dalam adaptasi imunologik yang tidak terlalu kuat sehingga konsepsi tetap berjalan. 3. Teori Iskhemia Regio Utero PlacentalKejadian eklamsia pada kehamilan dimulai dengan iskhemia utero placenta menimbulkan bahan vaso konstriktor yang bila memakai sirkulasi, menimbulkan bahan vaso konstriksi ginjal. Keadaan ini mengakibatkan peningkatan produksi renin angiotensin dan aldosteron.Renin angiotensin menimbulkan vasokonstriksi general, termasuk oedem pada arteriol. Perubahan ini menimbulkan kekakuan anteriolar yang meningkatkan sensitifitas terhadap angiotensin vasokonstriksi selanjutnya akan mengakibatkan hipoksia kapiler dan peningkatan permeabilitas pada membran glumerulus sehingga menyebabkan proteinuria dan oedem lebih jauh.4. Teori Radikal BebasFaktor yang dihasilkan oleh ishkemia placenta adalah radikal bebas. Radikal bebas merupakan produk sampingan metabolisme oksigen yang sangat labil, sangat reaktif dan berumur pendek. Ciri radikal bebas ditandai dengan adanya satu atau dua elektron dan berpasangan. Radikal bebas akan timbul bila ikatan pasangan elektron rusak. Sehingga elektron yang tidak berpasangan akan mencari elektron lain dari atom lain dengan menimbulkan kerusakan sel.Pada eklamsia sumber radikal bebas yang utama adalah placenta, karena placenta dalam pre eklamsia mengalami iskhemia. Radikal bebas akan bekerja pada asam lemak tak jenuh yang banyak dijumpai pada membran sel, sehingga radikal bebas merusak sel Pada eklamsia kadar lemak lebih tinggi daripada kehamilan normal, dan produksi radikal bebas menjadi tidak terkendali karena kadar anti oksidan juga menurun.5. Teori Kerusakan EndotelFungsi sel endotel adalah melancarkan sirkulasi darah, melindungi pembuluh darah agar tidak banyak terjadi timbunan trombosit dan menghindari pengaruh vasokonstriktor.Kerusakan endotel merupakan kelanjutan dari terbentuknya radikal bebas yaitu peroksidase lemak atau proses oksidase asam lemak tidak jenuh yang menghasilkan peroksidase lemak asam jenuh.Pada eklamsia diduga bahwa sel tubuh yang rusak akibat adanya peroksidase lemak adalah sel endotel pembuluh darah. Kerusakan endotel ini sangat spesifik dijumpai pada glumerulus ginjal yaitu berupa glomerulus endotheliosis. Gambaran kerusakan endotel pada ginjal yang sekarang dijadikan diagnosa pasti adanya pre eklampsia.6. Teori TrombositPlacenta pada kehamilan normal membentuk derivat prostaglandin dari asam arakidonik secara seimbang yang aliran darah menuju janin. Ishkemi regio utero placenta menimbulkan gangguan metabolisme yang menghasilkan radikal bebas asam lemak tak jenuh dan jenuh. Keadaan ishkemi regio utero placenta yang terjadi menurunkan pembentukan derivat prostaglandin (tromboksan dan prostasiklin), tetapi kerusakan trombosit meningkatkan pengeluaran tromboksan sehingga berbanding 7 : 1 dengan prostasiklin yang menyebabkan tekanan darah meningkat dan terjadi kerusakan pembuluh darah karena gangguan sirkulasi.7. Teori Diet Ibu HamilKebutuhan kalsium ibu hamil 2-2 gram per hari. Bila terjadi kekurangan-kekurangan kalsium, kalsium ibu hamil akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan janin, kekurangan kalsium yang terlalu lama menyebabkan dikeluarkannya kalsium otot sehingga menimbulkan sebagai berikut: dengan dikeluarkannya kalsium dari otot dalam waktu yang lama, maka akan menimbulkan kelemahan konstruksi otot jantung yang mengakibatkan menurunnya strike volume sehingga aliran darah menurun. Apabila kalsium dikeluarkan dari otot pembuluh darah akan menyebabkan konstriksi sehingga terjadi vasokonstriksi dan meningkatkan tekanan darah.

Faktor RisikoFaktor risiko pre-eklamsia meliputi kondisi medis yang berpotensi menyebabkan kelainan mikrovaskular, seperti diabetes melitus, hipertensi kronis, dan kelainan vaskular jaringan ikat, sindrom antibodi fosfolipid dan nefropati. Faktor risiko lain berhubungan dengan kehamilan itu sendiri atau dapat spesifik terhadap ibu atau ayah dari janin.Berbagai faktor risiko pre eklamsia (Wibowo dan Rachimhadi, 2006) :1. Faktor yang berhubungan dengan kehamilan a. Kelainan kromosom b. Mola Hydatidosac. Hydrops fetalisd. Kehamilan multifetuse. Inseminasi multifetusf. Kelainan struktur kongenital2. Faktor spesifik maternala. Primigravidab. Usia >35 tahunc. Usia 24 jam ), makanan melalui hidung ( NGT = Naso Gastric Tube : Neus Sonde Voeding ). Pengobatan ObstetricSemua kehamilan dengan eklampsia harus diakhiri, tanpa memandang umur kehamilan dan keadaan janin. Persalinan harus diakhiri bila sudah mencapai stabilisasi ( pemulihan ) hemodinamika dan metabolisme ibu. Setelah dilakukan stabilisasi terhadap ibu, terdapat beberapa faktor yang harus dipertimbangkan sebelum menentukan cara yang paling sesuai untuk persalinan. Diantaranya usia kehamilan, nilai Bishop, keadaan dan posisi janin. Secara umum, kurang dari sepertiga wanita dengan preeklampsia berat / eklampsia berada pada kehamilan preterm (< 32 minggu kehamilan) dengan serviks yang belum matang untuk dapat melahirkan pervaginam. Pada keadaan ini, obat-obat untuk mematangkan serviks dapat digunakan guna meningkatkan nilai Bishop, namun induksi yang terlalu lama harus dihindari. Syarat pervaginam VT harus inpartu kala II tapi dengan cara pevaginam dengan vacuum atau forcet. Jika belum inpartu maka diberi obat oksitosin (iv) sebanyak 5 IU dalam 500 ml NaCl atau 500 RL dipantau selama 12 jam kedepan, jika fase laten maka SC yang dilakukan, jika fase aktif belum lengkap kasih kembali oksitosin dengan dosis sama selama 6 jam jika sudah lengkap kasih kembali oksitosin biar kontraksi kuat baru terminasi secara pervaginam menggunakan vacum atau forcet dan jika fase aktif lengkap kasih oksitosin kembali baru terminasi.Pasca PersalinanPada perawatan pascapersalinan, bila persalinan terjadi pervaginam, monitoring tanda-tanda vital dilakukan sebagaimana lazimnya. MgSO4 20% 1-2 gram /jam selama 24 jam (pemeliharaan) Jika masih hipertensi kasih nifedipine sublingual 10 mg/3 jam.

c. Pemeriksaan Obstetric Pemeriksaan Leopold terdiri dari4 langkah. Masing-masing langkah memiliki tujuan yang berbeda-beda :

Pemeriksaan Leopold I, bertujuan untuk mengetahui letak fundus uteri dan bagian lain yang terdapat pada bagian fundus uteri. Dengan cara: Palpasi fundus uterus Tentukan bagian janin yang ada pada fundus Perabaan fundus uteri, menentukan tinggi fundus (guna menilai usia kehamilan) dan menentukan bagian janin yang teraba pada fundus (keras = kepala, lembut = bokong)

Pemeriksaan Leopold II, bertujuan untuk menentukan punggung dan bagian kecil janin di sepanjang sisi maternal, dengan cara: Palpasi dengan satu tangan pada tiap sisi abdomen. Palpasi janin di antara dua tangan. Perabaan lateral abdomen ibu untuk menentukan posisi punggung (rata, luas, simultan) dan ekstrimitas (berongga, teraba bagian keci-kecil)

Pemeriksaan Leopold III, bertujuan untuk membedakan bagian persentasi dari janin dan sudah masuk dalam pintu panggul, dengan cara: Palpasi di atas simfisis pubis. Beri tekanan pada area uterus. Palpasi bagian presentasi janin di antara ibu jari dan keempat jari dengan menggerakkan pergelangan tangan. Tentukan presentasi janin. Jika ada tahanan berarti ada penurunan kepala. Perabaan bagian segmen bawah rahim ( jika teraba keras = kepala, lunak = bokong ) dengan sedikit diguncang ( bila terdapat lentingan = janin belum masuk PAP )

Pemeriksaan Leopold IV, bertujuan untuk meyakinkan hasil yang ditemukan pada pemeriksaan Leopold III dan untuk mengetahui sejauh mana bagian presentasi sudah masuk pintu atas panggul. Memberikan informasi tentang bagian presentasi : bokong atau kepala, sikap/attitude (fleksi atau ekstensi), dan station (penurunan bagian presentasi), dengan cara: Palpasi janin di antara dua tangan Evaluasi penurunan bagian presentasi.

Pembesaran Uterus Bertambah besar dengan penambahan volume dan berat uterus (dari 70 gr/10 ml 1100 gr/5 liter) sebagai adaptasi untuk menerima kehamilan, Pembesaran primer (awal 12 mgg gestasi) Pembesaran sekunder (> 12 mgg gestasi)

Taksiran perbesaran uterus pada perabaan tinggi fundus: tidak hamil / normal : telur ayam (+ 30 g) 8 minggu : telur bebek 12 minggu : telur angsa 16 minggu : pertengahan simfisis-pusat 20 minggu : pinggir bawah pusat 24 minggu : pinggir atas pusat 28 minggu : sepertiga pusat-xyphoid 32 minggu : pertengahan pusat-xyphoid 36-42 minggu : 3 sampai 1 jari bawah xyphoid

Pemeriksaan Tinggi Fundus UteriPengukuran TFU juga dapat memperkirakan usia kehamilan secara kasar. Pengukuran TFU dapat membantu mengidentifikasi faktor-faktor risiko tinggi. Tinggi fundus yang stabil atau menurun dapat mengindikasikan retardasi pertumbuhan intra uterin, peningkatan yang berlebihan dapat menunjukkan adanya kehamilan kembar atau hidramnion.Terdapat 4 metode pengukuran TFU :Metode IMenentukan TFU dengan mengkombinasikan hasil pengukuran dari memperkirakan dimana TFU berada pada setiap minggu kehamilan dihubungkan dengan simfisis pubis wanita, umbilikus dan ujung dari prosesus xifoid dan menggunakan lebar jari pemeriksa sebagai alat ukur.Pemeriksaan dan untuk mengindikasi perlunya pemeriksaan lebih lanjut jika ditemukan ketidak sesuaian dan sebab kelainan tersebut.

Perkiraan TFU pada beberapa mnggu kehamilanMinggu kehamilanPerkiraan TFU

1216202428-303236-3840

Setinggi simfisis pubisPertengahan antara simfisis pubis dan umbilicus1-2 jari di bawah umbilicus1-2 jari diatas umbilicus1/3 dari jarak antara umbilicus dengan prosessus xypoid ( 3 jari diatas umbilicus )2/3 dari jarak antara umbilicus dengan prosessus xypoid ( 3-4 jari diatas umbilicus )1 jari di bawah prosessus xypoid2-3 jari dibawah prosessus xypphoid jika terjadi pengurangan

Metode IIMetode ini menggunakan alat ukur Caliper. Caliper digunakan dengan meletakkan satu ujung pada tepi atas simfisis pubis dan ujung yang lain pada puncak fundus. Kedua ujung diletakkan pada garis tengah abdominal. Ukuran kemudian dibaca pada skala cm (centimeter) yang terletak ketika 2 ujung caliper bertemu. Ukuran diperkirakan sama dengan minggu kehamilan setelah sekitar 22-24 minggu .Metode IIIMenggunakan pita pengukur yang mungkin merupakan metode akurat kedua dalam pengukuran TFU setelah 22-24 minggu kehamilan. Titik nol pita pengukur diletakkan pada tepi atas simfisis pubis dan pita pengukur ditarik melewati garis tengah abdomen sampai puncak. Hasil dibaca dalam skala cm, ukuran yang terukur sebaiknya diperkirakan sama dengan jumlah minggu kehamilan setelah 22-24 minggu kehamilan.Metode IVMenggunakan pita pengukur tapi metode pengukurannya berbeda. Garis nol pita pengukur diletakkan pada tepi atas simfisis pubis di garis abdominal, tangan yang lain diletakkan di dasar fundus, pita pengukur diletakkan diantara jari telunjuk dan jari tengah, pengukuran dilakukan sampai titik dimana jari menjepit pita pengukur. Sehingga pita pengukur mengikuti bentuk abdomen hanya sejauh puncaknya dan kemudian secara relatif lurus ke titik yang ditahan oleh jari-jari pemeriksa, pita tidak melewati slope anterior dari fundus. Caranya tidak diukur karena tidak melewati slope anterior tapi dihitung secara matematika sebagai berikut ;

- Sebelum fundus mencapai ketinggian yang sama dengan umbilikus,tambahkan 4 cm pada jumlah cm yang terukur. Jumlah total centimeternya diperkirakan sama dengan jumlah minggu kehamilan- Sesudah fundus mencapai ketinggian yang sama dengan umbilikus,tambahkan 6 cm pada jumlah cm yang terukur. Jumlah total centimeternya diperkirakan sama dengan jumlah mingu kehamilaWalaupun sedikit petugas yang menggunakan metode ini, tidak ada penelitian yang dilakukan dapat menujukkan kesamaan pada selisih atau simpangan dari metode-metode lain yang menghasilkan sebuah ukuran dalam skala cm yang menunjukkan apakah formula matematika ini sungguh-sungguh benar dalam hubungannya dengan jumlah minggu kehamilan

Selain metode di atas, Rumus Mc. Donald dapat digunakan oleh beberapa pemeriksa untuk menguatkan ketepatan pengukuran TFU selama trimester kedua dan ketiga. Perhitungannya sebagai berikut : TF (cm) x 2/7 (atau + 3,5) = durasi kehamilan dalam bulan TF (cm) x 8/7 = durasi kehamilan dalam mingguPengkururan DJJ1. Diukur melalui auskultasi menggunakan stetoskop monoral ( stetoskop obstetric ). Yang dapat didengar adalah : Dari janin : denyut jantung janin pada bulan 4-5, bising tali pusat, gerak dan tendangan janin. Dari ibu : bising rahim, bising aorta, peristaltic usus.Cara menghitung DJJ :Hitung 5 detik pertama, istirahat 5 detik, hitung lagi 5 detik, istirahat 5 detik, hitung lagi 5 detik. Semuanya dijumlahkan dan dikalikan empat. DJJ normal jika hasil pemeriksaan 120-180 x/menit.

2. Stetoskop LaennecStetoskop yang dirancang khusus untuk dapat mendengarkan detak jantung janin secara manual oleh pemeriksa dapat digunakan pada usia kehamilan 17-22 mingguCara pemeriksaan menggunakan leanec:a. Baringkan Ibu hamil dengan posisi telentangb. Lakukan pemeriksaan Leopold untuk mencari posisi punggung janinc. Letakkan stetoskop pada daerah sekitar punggung janind. Hitung total detak jantung janine. Catat hasil dan beritahu hasil pada klien

3. USG(Ultra sonografi). USG adalah suatu alat dalam dunia kedokteran yang memanfaatkan gelombang ultrasonik, yaitu gelombang suara yang memiliki frekuensi yang tinggi (250 kHz 2000 kHz) yang kemudian hasilnya ditampilkan dalam layar monitor.

Pemeriksaan USG dapat dilakukan dengan dua cara yaitu:a) PervaginamMemasukkan probe USG transvaginal/seperti melakukan pemeriksaan dalam.1. Dilakukan pada kehamilan di bawah 8 minggu.2. Lebih mudah dan ibu tidak perlu menahan kencing.3. Lebih jelas karena bisa lebih dekat pada rahim.4. Daya tembusnya 8-10 cm dengan resolusi tinggi.5. Tidak menyebabkan keguguran.b) Perabdominan1. Probe USG di atas perut.2. Biasa dilakukan pada kehamilan lebih dari 12 minggu.3. Karena dari atas perut maka daya tembusnya akan melewati otot perut, lemak baru menembus rahim.

Pemeriksaan USG yang mengutamakan pengukuran aliran darah terutama aliran tali pusat. Alat ini digunakan untuk menilai keadaan / kesejahteraan janin. Penilaian kesejahteraan janin ini meliputi:a. Gerak napas janin (minimal 2x/10 menit).b. Tonus (gerak janin).c. Indeks cairan ketuban (normalnya 10-20 cm).d. Doppler arteri umbilikalis.e. Reaktivitas denyut jantung janin.d. saat tepat pemeriksaan

4. NST NST adalah cara pemeriksaan janin dengan menggunakan kardiotokografi, pada umur kehamilan 32 minggu. Pemeriksaan ini dilakukan dengan maksud melihat hubungan perubahan denyut jantung dengan gerakan janin. Pemeriksaan ini dapat dilakukan baik pada saat kehamilan maupun persalinan.Pemeriksaan NST dilakukan untuk menilai gambaran djj dalam hubungannya dengan gerakan / aktivitas janin. Adapun penilaian NST dilakukan terhadap frekuensi dasar djj (baseline), variabilitas (variability) dan timbulnya akselerasi yang sesuai dengan gerakan / aktivitas janin (Fetal Activity Determination / FAD).Dilakukan untuk menilai apakah bayi merespon stimulus secara normal dan apakah bayi menerima cukup oksigen. Umumnya dilakukan pada usia kandungan minimal 26-28 minggu, atau kapanpun sesuai dengan kondisi bayi.Yang dinilai adalah gambaran denyut jantung janin (djj) dalam hubungannya dengan gerakan atau aktivitas janin. Pada janin sehat yang bergerak aktif dapat dilihat peningkatan frekuensi denyut jantung janin. Sebaliknya, bila janin kurang baik, pergerakan bayi tidak diikuti oleh peningkatan frekuensi denyut jantung janin.

5. DopplerFetal Doppler adalah alat dalam biomedik yang sering digunakan untuk mendeteksi detak jantung janin pada ibu hamil. Fetal Doppler menggunakan sensor Ultrasound dengan frekuensi 2 MHz untuk mendeteksi detak jantung janin berdasarkan prinsip doppler, yaitu memanfaatkan prinsip pemantulan gelombang yang dipancarkan oleh sensor ultrasound. Dengar detak jantung janin selama 1 menit, normal detak jantung janin 120-140 / menit. Beri penjelasan pada pasien hasil pemeriksaan detak jantung janin

LampiranPatofisiologi

Aliran darah ke utero plasenta shg plasenta hipoksiaVasokonstriksi pd pemb darah renalisAliran darah ke ginjalLaju FiltrasiRetensi Na + airProteinuriapermeabilitas m. basalistek onkotikEdemaKegagalan autoregulasi otakVasospasmeKejangIskemik serebriSpasme a. retinaHipertensiGangguan PenglihatanVasospasmeSakit Kepalaaliran darah keotakPlasenta mengeluarkan radikal bebas pd sirkulasi ibuDisfungsi endotel vaskularTeori Radikal bebasVasokonstriksiGangguan ProstaglandinMerusak agregasi trombosit tromboksan,angiotensinProstaglandin I2 & E2Teori Disfungsi EndotelHLA-G (Human leukosit Antigen Protein)Tidak terjadi invasi pd lapisan otot arteri spiralisSpiralis kaku & lumen tidak distensiTeori Intoleran Imunologi Janin-Ibu

Daftar Pustaka

C. Benson, Ralph. 1966. Handbook of Obstetri and Gynecology.Second Edition. Los Atlos, California : Lange Medical Publications .Cunningham, F.Gary., Norman F.Gant., dkk.2006. Obstetri Williams edisi 21, volume 21. Jakarta : EGC.Mansjoer,A. Triyanti, K. Savitri, R., dkk. 1999. Kapita Selekta Kedokteran Edisi ketiga Jilid I. Jakarta : Media Aesculapius.Mochtar, R. 1998. Sinopsis Obstetri Jilid I Edisi 2. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. Pangemanan, Wim T. Komplikasi Akut Pada Preeklampsia. Tersedia dari www.pdfstation.com/komplikasi-akut-pada-preeklampsia ( diakses tanggal 12 Maret 2012 )Prasetiyo , Iwan. Eklampsia. Tersedia dari www.duniamedik.com/eklampsia.html ( diakses tanggal 12 Maret 2012 )Prawirohardjo, Sarwono. 2011. Ilmu Kebidanan. Jakarta : P.T. Bina Pustaka Sarwono PrawirohardjoSubijakto. USG ( Ultrasonography ). Tersedia dari http://subijakto25.blog.com/2010/11/14/usg-ultra-sonography/ ( diakses tanggal 12 Maret 2012 )Supono. 1985. Ilmu Kebidanan BAB 1. Fisiologi. Palembang : Bagian Obstetri dan Ginekologi Rumah Sakit Umum Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya.Wulandari, Yasmin I.Y. Pengukuran Tinggi Fundus Uteri. Tersedia dari www.akbidypsdmi.net//fundus.pdf ( diakses tanggal 12 Maret 2012 )

38