• Läkaren som misstänker eller konstaterar en

anmälningspliktig sjukdom skall utan dröjsmål anmäla detta

till smittskyddsläkaren

– senast nästa dag

Smittskyddsanmälan i Sminet

Varför anmäla?

• Enstaka fall av sjukdom som kräver snabba åtgärder

– tex mässling, meningokocker

• Anhopning av fall, utbrott

– tex tarmsmittor

• Ändrat mönster över tid

– tex STI

• Effekt av vaccinationsprogram

• Hitta smittkällor och stoppa smittspridning

Utbrott 1

• Ett sällskap i Kalmar insjuknade med diarré och buksmärta

efter att ha ätit biff med bearnaisesås på thai-restaurang

• Ytterligare tre sjuka i Blekinge som druckit hälsodrink med

råa ägg

• Salmonella

• Smittland Sverige skickas till Folkhälsomyndigheten för

typning Salmonella enteritidis

Salmonella enteritidis MLVA 2-10-7-3-2

Tolv säkra fall, ytterligare några misstänkta

• Salmonella enteritidis odlas fram även i bearnaisesåsen

• Ägg

• Återförsäljare i Skåne, ursprungsland Polen

• Kommunens livsmedelsinspektörer ger återförsäljaren

saluförbud

• Kvarvarande ägg återkallas

• Europeiskt utbrott av S enteritidis 2016 – polska ägg

• Svenska ägg är i princip Salmonella-fria

• Importerade ägg: måste ha intyg på att äggen kommer från

en Salmonella-fri besättning

Utbrott 2

• I augusti började ett ökat antal fall av Salmonella

typhimurium dyka upp

– olika åldrar (3-74 år)

– något fler män än kvinnor

– olika delar av landet

• Smittspårningsenkäter:

• 17/18 hade ätit spansk salami

• 4 korvar positiva för S typhimurium

– 2 öppnade, 2 oöppnade förpackningar

• Produkten drogs in 22 september

Salmonella typhimurium MLVA 3-19-11-N-311

57 bekräftade fall

Campylobakterutbrottet 2016-2017

hösten 2015

problem med smutsiga

transportlådor

sommaren 2016

ny tvättanläggning

installeras

SVA signallerar ökad

förekomst av Campylobakter

under sommaren

januari 2017

felinstallation av

tvättanläggning identifieras

mars 2017

sanering av gårdarna,

beslut om ökade tomtider

juni 2017

ny utrustning för

värmebehandling

av transportlådorna

vecka 11

provtagning ”lågsäsong”

5 ggr så många fall som vanligt

>80 % samma klon (ST918)

vecka 34

provtagning ”högsäsong”

normalt antal fall för årstiden

många olika stammar

• Utbrottet avslutat september 2017

• Samma bakteriestam i kycklingkött i butik och i humanprov

• Några få gårdar och ett företag stod för huvuddelen av

smittan

• Flera olika åtgärder krävdes

• Inget lagstöd för tvingande åtgärder

– upphöra med delad slakt

– frysa eller upphetta köttet innan försäljning

• Svensk fågel har ett frivilligt Campylobakterprogram

• Stor frustration bland infektionsläkare och

smittskyddsläkare som såg många svårt sjuka patienter

– diarré, magsmärtor

– blodförgiftning

– följdsjukdomar som reaktiv artrit

• Många myndigheter inblandade: FoHM, SVA,

Livsmedelsverket, Jordbruksverket

• Myndigheternas agerande kommer att utvärderas av finska

myndigheter i november

Gemensamt login

för kliniken/VC

Direkt i web-läsaren eller

via Externa applikationer

i Cosmic

Anmälan i Sminet

Rikskod

• Sexuellt överförbara infektioner anmäls inte med

personnummer utan med rikskod

• Består av födelseåret + fyra sista siffrorna, tex 1990-2673

• För att patienten skall kunna identifieras måste lab nr anges

(unikt för just det provet)

19 901018-2673 Sventon, Ture Rikskod: 1990-2673

Lab nr = Providentitet

MYGC00

Identifierar provet,

inte laboratoriet!

STI klamydia, gonorré, syfilis

Blodsmittor HIV, hepatit B, hepatit C

Multiresistenta bakterier MRSA, ESBLcarba, VRE

Tuberkulos

Smittspårare (kuratorer)

på hudmottagningarna

Infektionskliniken

Behandlande läkare:

• informera patienten

• diagnos

• förhållningsregler

• smittskyddsanmälan

• ev. märka journalen

Central smittspårning

Lyft på luren

• Vissa diagnoser kräver lite extra

• Ring gärna oss redan vid misstanke!

• ..eller om ni vill ha hjälp och stöd i smittspårningen

• Hepatit A

• Kikhosta

• Mässling

• Meningokocker

• EHEC

• Shigella

Hepatit A

• Fekal-oral smitta

– person-person eller via mat/vatten

• Inte bara utlandssmitta – 25-50% smittade i Sverige

• Inkubationstid 4 (2-6) veckor

• Först ospecifika symtom – sjukdomskänsla, feber,

illamående, kräkningar

– senare ikterus (inte alla!)

– förskolebarn ofta asymtomatiska men smittsamma

• Hepatit A IgM i blod finns vid insjuknandet

Hepatit A

• Ring gärna redan vid klinisk misstanke

• Vi kan hjälpa till med:

– smittspårning

– kommunikation med lab

– ställningstagande till postexpositionsprofylax

• vaccin eller gammaglobulin inom 14 dagar

Kikhosta • Bordetella pertussis

• Mycket smittsamt – droppsmitta

• Vuxna och äldre barn:

– förkylning med långvarig och jobbig hosta

• Spädbarn:

– allvarlig sjukdom!

– förkylningssymtom med successivt förvärrad hosta

– kikningar, andningsuppehåll

– komplikationer: lunginflammation, hjärnpåverkan

– <3 månader: 7/10 behöver sjukhusvård

60% hade kikhosta

före 10 års ålder

Från 1996 ingår kikhostevaccin åter i

barnvaccinationsprogrammet

Kikhosta förekommer trots

vaccination

• Varken vaccination eller naturlig infektion ger livslång

immunitet

• Första vaccindosen (3 mån) ger skydd mot allvarlig

sjukdom

• Efter 3 doser (12 mån) 80-90 % skydd

• Vaccinskyddet börjar avta efter 6-7 år

• Naturlig infektion ger immunitet i ca 15 år

Hur skydda de yngsta barnen? • Vaccination av gravida kvinnor?

– antikroppar går över till barnet, ger bra skydd

– görs i många länder

– vad innebär det för grundvaccinationen?

• Vaccinera i tid (2,5-3 mån)

• Kokongvaccination

– nästan alla spädbarn smittas av närfamiljen

– vaccinera runt barnet

• föräldrar – pappan under graviditeten

– mamman efter förlossningen

• syskon har i regel redan gott skydd

• andra med tät och nära kontakt?

Smittspårning kikhosta

• Misstänk och provta!

– framför allt spädbarn, gravida, spädbarnskontakt

– vårdpersonal

• Barn <12 mån:

– behandla redan vid misstanke

• Äldre barn och vuxna:

– efterfråga spädbarnskontakt!

Profylax och behandling

• Exponerade barn <6 mån: antibiotikaprofylax

• Exponerade barn 6-12 mån: tidig behandling vid symtom

• Äldre barn och vuxna:

– behandling främst för att minska smittsamheten

Mässling

0

10

20

30

40

50

60

2012 2013 2014 2015 2016 2017hittills

Mässlingssjukdomen

• Feber som stiger under några dagar

• Förkylningssymtom som övergår i torrhosta

• Utslag som kommer dag 3-5

– börjar runt hårfästet och runt öronen, sprider sig nedåt

över kroppen

Kopliks fläckar

• Sverige: få fall och god vaccinationstäckning

– men grupper med sämre vaccinationsskydd finns

• Europa:

– >12 000 fall och 28 dödsfall senaste året

– flest fall i Rumänien och Italien

• Globalt:

– 134 000 dödsfall 2015

Antal fall i september 2017

Mässling är farligt!

1 av 5 får komplikationer

• otit, sinuit, pneumoni – vanligast

• akut encefalit hos 1/1000 – mycket allvarligt

• SSPE (5-10 per miljon) – dödlig encefalit flera år efter

mässling

• Långvarigt nedsatt immunförsvar

– följdsjukdomar som pneumoni

– allvarligast i låginkomstländer

Skydd hos barn

• Vaccin mot mässling (och påssjuka och röda hund)

– ges vid 18 månader och i årskurs 1 eller 2

– levande vaccin

– 97,5 % vaccintäckning i länet (89,9-100 %)

• Barn <6 mån skydd av mammans antikroppar

• Barn (6)9-18 mån kan vara mottagliga

– skall vaccineras inför utlandsresa, även inom Europa

– dos före 12 mån ny dos vid 18 mån

Skydd hos vuxna

• Genomgången infektion ger livslångt skydd

• Alla vuxna rekommenderas skydd mot mässling, påssjuka,

röda hund – framför allt vid utlandsresa

– vårdpersonal löper ökad risk att utsättas

• Födda före 1970: nästan alla har haft mässling

• Födda from 1982: allmän vaccination

• Födda 1970-1981 har störst risk att sakna immunitet

• Två doser MPR-vaccin ger livslångt skydd

Risk för mässling?

• Ovaccinerad individ

• Utlandsresa

• Extremt smittsamt!

– aldrig sitta i väntrum

– direkt till infektionsklinik

– postexpositionsprofylax till exponerade icke-immuna

Feber Hosta Utslag,

röda ögon

Meningokocker

• Sepsis, meningit

• Bärarskap i näsa och svalg relativt vanligt

• Smittar via salivkontakt

– hushållskontakter

– kysskontakter

Meningokocker –

postexpositionsprofylax

• Långvarigt bärarskap med ”egen” stam – låg risk att bli sjuk

• Nysmitta – högre risk

• viktigt att hitta nysmittade fall

• Profylax ges snarast – utan att invänta provsvar

• T. Ciprofloxacin 500 mg 1x1

– alternativ till barn, gravida, allergi: rifampicin, ceftriaxon,

erytromycin – se Smittskyddsblad

Meningokocker –

postexpositionsprofylax

• Bör ges till:

– hushållskontakter

– ”kysskontakter” eller motsvarande

• Bör övervägas till:

– barn i samma förskolegrupp

– lägerdeltagare, värnpliktiga

• Ges ej till:

– barn i samma skolklass

– vårdpersonal

NNT

284

1 930

27 405

EHEC

• Enterohemorragisk Escherichia coli

• Bildar toxin: stx1, stx2

– allvarlig sjukdom kopplad till stx2

• Zoonos, finns hos idisslande djur

– djuren blir inte sjuka

• Smitta via djurkontakt, opastöriserad mjölk,

kontaminerade grönsaker

• Symtom: diarré (ibland blodig), buksmärta

• Kan ge HUS

EHEC

• Påvisas med PCR

– inte i vanlig fecesodling

• Analys görs:

– frågeställning EHEC

– beställd fecesodling

• blodig diarré

• barn upp till 10 år

Smittspårning EHEC Alltid:

• Arbete, skola, förskola

• Andra med symtom

– provta

• Närstående med riskyrken eller som går i förskola

– provta

• Resor inom och utom landet (datum, resmål, arrangör, hotell)?

Vid inhemsk smitta även:

• Hantering/intag av misstänkta livsmedel eller vatten (t.ex. opastöriserad

mjölk, egen brunn)?

• Restaurangbesök?

• Kontakt med djur, lantbruk, gödsel?

• Bad i sjö eller hav?

• Har närstående nyligen varit utomlands?

Kontakta smittskydd – vi hjälper gärna till!

EHEC

• Smittspårning hos djur är svår

• Kräver att bakterien kan odlas fram och typas (tex O157)

• Bärarskap hos nötdjur kommer och går

– inga symtom hos djuren

• Om bakterien hittas hos djur gäller särskilda hygienrutiner i

samband med slakt

EHEC

• Förhållningsregler beror på

– symtom

– sysselsättning: riskyrke, förskola

– typ av toxin (stx1/stx2)

• Förskolebarn med EHEC stx2 avstängs till negativt prov

• Upprepad provtagning

• Långvarigt bärarskap, stabilt symtomfri, låg risk

– avstängning kan omprövas i samråd med smittskydd

Shigella

• Ofta utlandssmitta

• Diarré (ev. blodig), buksmärta, feber

• Låg smittdos

– smittar person-person

– skall alltid behandlas

till skillnad från övriga

bakteriella enteriter

Shigella

• Preliminärt provsvar från lab: ”Shigella/EIEC”

• EIEC

– enteroinvasiva E. coli

– Shigellaliknande toxin

– ger liknande symtom

– ej anmälningspliktig

• Lab går vidare med odling kan skilja på Shigella och

EIEC

• Slutsvar kommer efter någon/några dagar

Smittfriförklaring efter tarmsmitta

Vilka personer?

• Riskyrke:

– hantering av oförpackade livsmedel

– vårdpersonal som vårdar spädbarn eller personer med

gravt nedsatt immunförsvar

• Förskolebarn

• Alla andra: symtomen avgör – återgång vid diarréfrihet

– vissa yrken har andra riktlinjer inom ramen för

Livsmedelslagen

Smittfriförklaring efter tarmsmitta

Riskyrke Förskolebarn

Salmonella 1 neg odling -

Salmonella typhi/paratyphi 3 neg odlingar

Shigella 1 neg odling om antibiotikabeh.

(3 neg odlingar om ej antibiotikabeh.)

EHEC 1 neg odling

Alla andra: Campylobacter, Yersinia, Entamoeba histolytica, Giardia,

Cryptosporidier mfl

• ingen kontrollodling

• symtom avgör

Blodsmitta

stick- och

skärskador

Blodsmitta

• Hiv

• Hepatit B

• Hepatit C

Hiv

• 30-35 miljoner människor lever med hiv idag

– 7 000 i Sverige

• 400-500 nya fall per år

– majoriteten smittade utomlands

Hiv i världen

• 30 miljoner har dött i AIDS

• Hur många med känd hiv har tillgång till behandling?

– 77 %

• UNAIDS mål: 90 – 90 – 90

– Botswana, Kambodja, Danmark, Island, Singapore,

Storbritannien, Sverige har uppnått målet

– ger effektiv behandling till 73 %

– idag är siffran globalt 44 %

Modern hiv-behandling

• Dagens hiv-behandling

– normallångt liv med god livskvalitet

– enkel regim – ofta 1x1 tablett

– få biverkningar

– omätbara virusnivåer – ingen smittsamhet

• Behandling sätts in tidigt

– Jönköpings län: 120 hiv-patienter

• 119/120 (99,2 %) virusnivåer <50 kopior/mL

– 1/120: 54 kopior/mL

Patient med välinställd behandling

smittar inte

• Regelbundna kontroller (2-4 ggr/år)

• <50 kopior/mL i minst två konsekutiva mätningar med 3-6

mån intervall

• God följsamhet till behandling

• Minimal risk för smitta vid sexuell kontakt, blodkontakt, mor-

barnsmitta

Informationsplikt kan lyftas

Förutsättningar:

• Välinställd behandling

• Ingen annan pågående STI

• Kondom används

– skyldighet att vid sexuella kontakter iaktta ett beteende

som minskar risken för smitta gäller fortfarande

Hitta patienter med hiv

90 – 90 – 90

• Alla som önskar har rätt att testa sig för hiv

– utan kostnad

– utan att behöva motivera varför

• Säkert svar 6 veckor efter exposition

• Den som ordinerar ett prov har ansvar för att lämna

provsvar

• Rutin för anonym provtagning finns på hemsidan

Indikatorsjukdomar för hiv

Grupper med förväntad hiv-prevalens >1 %:

• tuberkulos

• oral candida

• seborrhoiskt eksem

• bältros

• STI

• anemi, trombocytopeni, leukopeni >3 mån

• cervixdysplasi

• analcancer

• hepatit B

• hepatit C

Hepatit B

= Hepatitis B surface antigen = ytantigen Hepatit B-virus

Hepatit B-vaccin

består av HBsAg

anti-HBs-

antikroppar

Vad betyder provsvaren?

• Positivt HBsAg

– har en aktuell hepatit B-infektion

– smittsam

– skiljer inte på akut eller kronisk

– skall remitteras till infektionskliniken för uppföljning

• Positivt anti-HBs

– immun mot hepatit B

– ej smittsam

– kan bero på vaccination eller genomgången, utläkt infektion

• HBeAg, anti-HBe, anti-HBc IgM/IgG, HBV DNA – sällan aktuellt i primärvården

Vilka skall provtas för hepatit B?

• Ursprung i högriskland

• Mamma eller partner med hepatit B

• Iv missbruk

• Oklara förhöjda leverprover

Behandling hepatit B

• Ingen botande behandling

• De med ökad risk för komplikationer (cirrhos, levercancer)

får behandling som sänker virusnivåerna

Vaccination mot hepatit B

• Allmän barnvaccination rekommenderas av WHO sedan

1992

• Infört i nästan alla länder

– utom Sverige

• Men alla barn i Sverige erbjuds idag vaccin

– i Jönköping sedan 2006

Vaccin mot hepatit A och B

• personer som injicerar droger

• män som har sex med män

• interner i fängelser

Vaccin mot hepatit B

• sexualpartner till person med hepatit B

• familjemedlemmar till person hepatit B

• barn och vårdare i förskola med barn med hepatit B

• barn till föräldrar från länder med mellan till hög

prevalens av hepatit B

• hemodialys-patienter

• personal med yrkesmässig risk för blodexposition

Kostnadsfri vaccination mot hepatit

Smittskydd betalar

vaccinet

Arbetsgivaren betalar

Hepatit C

Diagnostik hepatit C

• Antikroppar – anti-HCV

– screeningprov

– kan finnas kvar länge efter infektionen läkt ut

• Antigen – HCV-ag

– analyseras på alla med positiva antikroppar

– tecken på aktiv infektion

• HCV-RNA

– enda säkra sättet att avgöra om infektionen finns kvar

Vilka skall provtas för hepatit C

• Iv missbruk

– även enstaka gång

• Ursprung i högriskland

• Oklara förhöjda leverprover

• Partner eller mamma med hepatit C

• Blodtransfusion i Afrika och Asien

• Blodtransfusion, stor operation, cancerbehandling i

Sverige 1965-1992

Modern hepatit C-behandling

• Förut:

– interferoninjektioner + ribavirin, 6-12(18) mån behandling

– besvärliga biverkningar

– 50-90 % läkte ut

• Nu:

– tablettbehandling, 8-12 veckors behandling

– inga biverkningar

– 100 % läker ut

Utrota hepatit C?

• Hitta alla med smitta

– ca 8 000 odiagnosticerade i Sverige?

• Återfinna borttappade patienter

– hepatit C-projektet

• Behandling

– först: de svårast sjuka

– nu: lindrigare sjuka

– framtiden: alla, främst de som sprider smittan

Stick- och skärskador

Risk för överföring av blodburen smitta i arbetet finns vid:

• stick- och skärskada av föremål förorenade av blod

eller blodtillblandad kroppsvätska

• blodkontakt med slemhinnor

• blodkontakt med blödande sår/eksem på den exponerade

Omedelbara åtgärder

• Skölj med rikligt med vatten. Desinfektera med alkohol.

• Vid stänk i munnen, ögonen eller på skadad hud, t.ex.

eksem, skölj med rikliga mängder vatten, fysiologiskt

koksalt eller liknande

• Fråga om känd blodsmitta

• Fråga om känd indexpatient godkänner provtagning, samt

att den exponerade får ta del av analyssvaret

Provtagning

• Grundprincip: Ta reda på indexpatientens status

• Känd blodsmitta kontakt med infektionskliniken

• Okänt status eller tidigare negativ provta index

– alltid samma prov: ”Blodsmittescreening indexpatient”

• hiv-antikroppar, HBsAg, hepatit C-antikroppar

– ingen påvisad smitta ingen ytterligare åtgärd

• Prov på personal bara om det inte är möjligt att provta index

Enhet som inte själv kan ta prov

- tex tandvården, kommunala boenden

• Provtagning av index utförs på vårdcentralen

– kan i regel vänta till dagtid, vardagar

• Sköterska på VC kontaktas

– lägger in prov i Ros, väljer ansvarig läkare

– dokumenterar provtagning och medgivande i journalen

(frasminne finns)

• Provet är kostnadsfritt

• Den anställdes chef/arbetsledare kontaktar vårdcentralen

för att ta del av analyssvar dagen efter provtagning

Provtagning på exponerad

personal

• Vid känd blodsmitta eller ej möjligt att provta index

• Prov och ev. vaccination ordineras och följs upp av

infektionskliniken eller Arbetsmiljöenheten

• Nollprov och uppföljande prov efter fyra månader

Blodsmitta vårdpersonal

HIV

• Ingen smitta till personal i Sverige

Hepatit B

• De flesta är vaccinerade

• Inget fall av smitta till personal sedan 1999

Hepatit C

• 8 fall av smitta till personal 2000-2012

• Botande behandling finns

Journalmärkning blodsmitta Fördelar

• Särskilda rutiner vid smitta?

– exempel?

– i så fall behövs aktuellt prov

Nackdelar

• Märkning upplevs som starkt stigmatiserande

• Ingen ökad säkerhet för patienten eller medpatienter

• Kan inge falsk trygghet

– okänd smitta

– märkning kan saknas trots känd smitta

Journalmärkning blodsmitta

• Det är de oupptäckta blodsmittorna som innebär störst risk

• Blod och andra kroppsvätskor måste alltid hanteras på ett

säkert sätt

– Vårdhandboken, Socialstyrelsens riktlinjer,

Arbetsmiljöverkets föreskrifter – ingen skillnad på hur

smittat/osmittat blod hanteras

• Vid tillbud är inte märkningen tillräckligt säker för styra

handläggningen

• Känd blodsmitta skall journalföras och diagnossättas,

provsvar finns i Ros

• Patienten har upplysningsskyldighet enligt lag

Journalmärkning blodsmitta

• Troligen på väg bort

• Socialstyrelsen har tagit bort rekommendation om att

blodsmitta skall ingå i uppmärksamhetsmärkningen

• Blekinge tar bort märkning 1 januari 2018

• Stockholm sommaren 2018

• Jönköping tillsammans med Östergötland och Kalmar på

gång – under 2018?