Síndrome AAF y Diagnóstico de AL/AAF

Dra. Alicia BlancoDivisión Hemostasia, IIHEMA, Academia Nacional de MedicinaBuenos Aires, Argentina

5 de Octubre de 2018

Bogotá-Colombia

Síndrome Antifosfolípido - APS

APL PositivoPersistente

TrombosisArterial/Venosa

Aborto ≥ 3Muerte Fetal

APSMiyakis S, 2006

Pierangeli S, 2011; Bertolaccini ML, 2014

Interactúan con PL en presencia de proteínas (cofactores)

Pierangeli S, 2008

PT aβ2GPI Otras

Anticuerpos AntifosfolípidosHETEROGENEOS

Síndrome AntifosfolípidoCriterios

ClínicosLaboratorio

APS: el paciente debe presentar al menosun criterio clínico y un criterio delaboratorio Miyakis S, 2006

APL PositivoPersistente

Al menos 2 resultados positivos en un intervalo 12 semanas¿Qué antifosfolípidos?

APS-Criterios Laboratorio

Miyakis S, 2006

aCL>40 GPL o MPL> Percentil 99

a2GPI IgG/IgM

> percentil 99

LAISTH, BCSH, CSLI

Fase Sólida

Pruebas deCoagulación

APS-Criterios LaboratorioTécnicas

Miyakis S, 2006; Pierangeli S, 2011Bertolaccini ML, 2014; Devreese KM, 2014

Devreese KM, 2018

Otros anticuerposNo-criterio APS

Bertolaccini ML, 2011Bertolaccini ML, 2014

Devreese KMJ, 2018

aPS/PTaβ2GPI-DIIgA aCLIgA aβ2GPIaPSaPEaPT

Riesgo

Más de un positivo, en particular triple positividad (LA, aCLy aβGPI; igual isotipo), implica mayor asociación con APStrombótico y/o obstétrico, así como alto riesgo derecurrencia.Doble positividad (mayormente LA negativo) presenta menorriesgo.LA positivo (independiente de su asociación con otros aPL)es el principal predictor de eventos arteriales (AMI, stroke) oresultados adversos del embarazo.

Devreese, KM, 2018

Riesgo

LA es el mayor factor de riesgo de trombosis.Galli M, 2003

Doble o triple positividad aumenta el riesgo.Pengo V, 2010

LA + aβGPI + aPS/PT mejor predictor de riesgo.Sciascia S, 2012

Identification of high thrombotic risk triple positive antiphospholipid syndrome patients is dependent on anti-cardiolipin and anti-β2glycoprotein I antibody detection assays

Chayoua W, 2018

Triple positividad•Se asocia con riesgo alto de primer evento tromobótico orecurrencia.•Identificación: dependiente de la fase sólida utilizada.•IgM sólo agrega valor junto a IgG.•Riesgo trombótico, en caso de IgM positivo exclusivamente,depende de la fase sólida utilizada.

Fase Sólidaaβ2GPI, aCL

Harris EN, 1987

aCLResultados expresados como unidadesGPL o MPL

Una unidad GPL/MPL es la capacidad deunir cardiolipina de 1 g/mL anticuerpo aCLpurificado IgG o IgM

Título

Título

Negativo

Indeterminado

Positivo*

Título

Negativo

Indeterminado

Positivo*

Unidades

<15 o <percentil 95

15-40 o percentil 95-99

>40 o >percentil 99

Unidades

<15 o <percentil 95

15-40 o percentil 95-99

>40 o >percentil 99

(*) según criterios APS(*) según criterios APS

aCL

Títuloaβ2GPI

Erkan D, 2011Lakos G, 2012

No hay unidades universales de medidaEnsayos “caseros” o comerciales expresan losresultados en unidades arbitrarias (U/mL, Unidades IgG,

IgM e IgA, ng/mL, valores de densidad óptica, etc.) o g/mL en casode preparaciones de anticuerpos monoclonalesEs necesario definir Unidades Internacionales

Título

Negativo

Positivo*

Título

Negativo

Positivo*

Unidades

< percentil 99

>percentil 99

Unidades

< percentil 99

>percentil 99

(*) según criterios SAF(*) según criterios SAF

aβ2GPI

aβ2GPI, aCL

International Consensus Guidelines onAnticardiolipin and Anti–2-Glycoprotein I TestingReport From the 13th International Congress on

Antiphospholipid AntibodiesLakos G, Favaloro EJ, Harris NE, Meroni PL, Tincani A, Wong RC, Pierangeli SS

Arthritis & Rheumatism 2012; 64: 1–10

Pruebas Estandarizadas

Testing for antiphospholipid antibodies with solid phase assays: guidance from the SSC of the ISTH

Devreese KM, Pierangeli SS, de Laat B, Tripodi A, Atsumi T, OrtelTL, Subcommittee on Lupus

J Thromb Haemost, 2014

(*) según indicación del productor. Devreese KM , 2014

Ensayos

aCLEnsayo dependiente de β2GPIaβ2GPIEnsayo utilizando β2GPI humana como fuente de β2GPI

Devreese KM , 2014

CaracterísticasEnsayos validados.Imprecisión <20% (ELISA) o <10% (s. automatizado).Control de calidad interno: negativo y positivo (cercano al valor decorte) en cada ensayo.- Al menos un control negativo (independiente del kit) y un positivo(comercial o de pacientes) permite evaluar la variación Lote-Lote.- Descartar el ensayo si un control da fuera de rango.Control de calidad externo: recomendado.

Devreese KM , 2014

Características

Límite de detección: en muestra negativa de la misma matriz que lospacientes.Valor >rango de medida: informar como “mayor que el límite superior dedetección”.Valor <rango de medida: informar como “menor que el límite inferior dedetección”.Duplicados:- ELISA manual: duplicados (calibradores, controles, muestras

pacientes)- Automatizados: si imprecisión es <10% se puede puede considerar

simple para muestras y controles y duplicado para calibradores.

Devreese KM , 2014

Interferencias

Factor Rematoideo: puede implicar aCL (IgM) o β2GPI (IgM) falsamenteelevados (productor: debería indicar el nivel al cual interfiere).Evitar muestras ictéricas, lipémicas o con hemólisis (productor: deberíaindicar el nivel al cual interfieren).Anticuerpos heterófilos y niveles elevados de Ig (monoclonal) puedenprovocar falsos positivos

Devreese KM , 2014

Estándares y calibraciónTrazabilidad del estándar primario.Calibradores secundarios: pueden utilizarse en la práctica diaria.Curva de calibración: al menos 6 puntos que cubran el rango completo.

ResultadosNo se dispone de unidades internacionales.Se expresan según la calibración.

Devreese KM , 2014

Valores de corte

Valor superior al percentil 99

Determinados/validados localmente para la combinación reactivo/instrumento.-Evaluar 120 plasmas o sueros y calcular el percentil 99.-Validar el valor de corte del proveedor en al menos 20 dadoresnormales.

Ideal: validar el valor de corte y su asociación con complicacionesclínicas

Devreese KM , 2014; Devreese KM, 2018

Devreese K, SSC-ISTH 2017

Recomendaciones ISTH-SSC SI NOValor de “cut off” calculado in house 41,1% 58,9%

>120 normales 53,7%

Método no paramétrico 58,4%

Percentil 99 82,4%

Valor de “cut off” del fabricante 75,7%

Verificación 38,2%

Detalles del método 30-44%

Validación del “cut off” en población local 31,6%

Cuestionario

Alta variabilidad entre los ensayos comerciales de aCL y aβ2GPI(positivo o negativo; título).Control de calidad externo: muestra diferencias entre los ensayosaβ2GPI (ELISA comerciales; sistemas automatizados) paradetectar diferentes formas de β2GPI.

Variabilidad

Variación Inter-laboratorioTripodi A, 2011

Devreese KM, 2018

Interpretación e informeConsiderar la validez o no del ensayo.Considerar el contexto clínico.Informar los resultados analíticos e indicar su interpretación (positivos onegativos, según los valores de corte locales).Sugerir evaluar la persistencia del efecto luego de 12 semanas, dado surelevancia clínica en caso de persistir en el tiempo.Se recomienda: realizar la determinación de LA, aCL y a β2GPI en lamisma muestra e interpretar los resultados en forma integrada.

Devreese KM , 2014

Devreese KM, 2018

aCL y aβGPI isotipo IgA

No se recomienda evaluar.Hay controversias respecto a su implicancia clínica.Se requieren estudios futuros para investigar el papelde IgA en los eventos clínicos.

aβ2GPI-DIPrincipal epitope específicamente asociado a APS es crípticoy su conformación involucra diferentes regiones de D1

de Laat B, 2011; Banzatto A, 2011; Mahler M, 2012; Pelkmans L, 2012

La variabilidad en la exposicióndel epitope G40-R43 influye enel diagnóstico

La mayoría de los estudios coinciden en la asociación entre lapresencia de aPS/PT y las manifestaciones clínicas de APS.

Posible relevancia en pacientes “seronegativos”. ¿Criterio adicional?

aPS/PT

Sciascia S, 2013; Sciascia S, 2014Hoxha A, 2017; Amengual 0, 2017

Hoxha A, 2017

aPS/PT (IgG/IgM)títulos más elevados en triple+ o LA+

Otros aPL

aβ2GPI-DISe asocia fuertemente a trombosis.No agrega valor al panel actual de aPL.

aPS/PTPotencial valor diagnóstico adicionalSe asocia principalmente a LA.

Devreese KM, 2018

CoagulaciónInhibidor Lúpico - LA

Inhibidor Lúpico - LA

Criterios SSC-ISTHBrandt J, 1995Pengo V, 2009

Devreesse KMJ, 2018

Pruebas de Coagulación

Criteria for the diagnosis of lupus anticoagulants: an update

On behalf of the Subcommittee on Lupus Anticoagulant/Antiphospholipid Antibody of the Scientific

and Standardisation Committee of the ISTHBrandt JT, Triplett DA, Alving B, Scharrer I

Thromb Haemost 1995; 74: 1185-90

Inhibidor Lúpico - LACriterios – SSC ISTH- Prolongación de al menos una prueba

dependiente de fosfolípidos

- Evidencia de acción inhibitoria

- Efecto dependiente de fosfolípidos

- Diagnóstico diferencial con otrascoagulopatías

Brandt J, 1995

Official Communication of the Scientific and Standardization Committee on

Lupus Anticoagulant / Phospholipid-dependent antibodies

Update of the guidelines for Lupus Anticoagulant detection

Pengo V, Tripodi A, Reber G, Rand JH, Ortel TL, Galli M, de Groot PG

J Thromb Haemost 2009; 7: 1737–40

Énfasis:Selección de pacientes → minimizar el pedido

inapropiado de estudios de laboratorioRecomendaciones para la toma de muestra y

procesamientoElección de dRVVT y APTT sensible como

screeningCálculo de los valores de corte para cada

prueba Interpretación de los resultados (general y

particular)

Énfasis:Selección de pacientes → minimizar el pedido

inapropiado de estudios de laboratorioRecomendaciones para la toma de muestra y

procesamientoElección de dRVVT y APTT sensible como

screeningCálculo de los valores de corte para cada

prueba Interpretación de los resultados (general y

particular)Pengo V, 2009

Laboratory criteria for antiphospholipid syndrome: communication from the

SSC of the ISTHKatrien M. J. Devreese, Thomas L. Ortel, Vittorio Pengo, Bas de

Laat, for the Subcommittee on Lupus Anticoagulant/Antiphospholipid Antibodies

J Thromb Haemost 2018

LA-Búsqueda de mejores pruebas que discriminen APS deno-APS.-Generación de trombina: potencial utilidad; no haysuficiente evidencia para aplicarlo en la rutina.-Sigue aplicándose el procedimiento en múltiples pasos:screening, mezcla, confirmatorio; utilizando al menos 2ensayos de coagulación dependiente de PL

Devreese KMJ, 2018

Guías para la detección de LA

Scientific and Standardization Committee-International Society on Thrombosis and Haemostasis: SSC-ISTH 1995, 2009, 2018

British Committee for Standards in Haematology: BCSH 2012

Clinical & Laboratory Standards Institute: CSLI 2014

LA - Criterios SSC ISTH- Prolongación de al menos una prueba

dependiente de fosfolípidos

- Evidencia de acción inhibitoria

- Efecto dependiente de fosfolípidos

- Diagnóstico diferencial con otrascoagulopatías

Brandt J, 1995

¿Qué pruebas realizar?

Brandt J, 1995

XII XIIa

XI XIa

IX IXaVIIIaFLCa2+

Ca2+

FC

X

XaVaFLCa2+

II IIaFibrinógeno

Fibrina

FTVIIaCa2+

Activación

LA LA

Inhibición

APTT dRVVT

Pengo V, 2009

dPT

SCT

NO se sugieren estudios con

venenos

ScreeningNo hay una única prueba capaz de detectar TODOS los LA;no se dispone de pruebas con 100% de sensibilidad.

Se recomienda al menos evaluar dos pruebas basadas enprincipios analíticos diferentes (APTT, DRVVT).

SSC-ISTH 2009 - sólo 2 pruebasBSCH 2012 - 2 o más pruebasCSLI 2014 - 2 o más pruebas

Varía dependiendo de la composición de losreactivos y del sistema de medida (combinaciónreactivo/instrumento)

Fundamental: concentración y tipo de fosfolípidos

LA-Sensibilidad

APTTLos reactivos difieren en:Activador del sistema de contacto

sílica micronizada, sílica coloidal, kaolín, ácido elágicoFosfolípidos

-origen: cerebro de conejo o bovino, placenta, lípidossintéticos en liposomas-tipo: fosfatidilinositol, fosfatidilserina, fosfatidiletanolamina,fosfastidilcolina.-concentración-configuración: liposomas, miscelas, unidos a proteínas.

DRVVTLos reactivos difieren en:Fracción enzimática del veneno:

-sólo activador de FX-activador de FX y FV

Origen y concentración de fosfolípidos

Reactivos comerciales: en general contienen polybrenepara neutralizar heparina.

KCT/SCTSon pruebas sensibles.KCT: no se recomienda; no puede ser automatizado; pobrereproducibilidad; no hay disponible ensayo confirmatorio.SCT: puede adaptar en sistemas automatizados.

-Utilizar tromboplastina recombinante-Hay reactivos comerciales-”Home made”: requiere controles de calidad yvalidación adecuados

Tiempo de Tromboplastina diluída - dPT

Veneno: fracción Xa-like y Va-like que activa FII; requiere PL yCa2+.Utilidad: evaluación de pacientes bajo VKA e inhibidoresdirectos de Xa.No siempre disponible.

Tiempo de veneno de víbora de Taipán

-Tiempo (seg)-Cociente o razón: tiempo del paciente/media del tiempo de los normales o tiempo del pool normal

Prueba Global (Screening)Expresión de resultados

Anormal: valor mayor al

Prueba Global (Screening)Valor de Corte

SSC-ISTH 2009 -percentil 99BSCH 2012 -percentil 97,5 (distribución Gausiana)CSLI 2014 -percentil 97,5 (distribución Gausiana)

- Prolongación de al menos una pruebadependiente de fosfolípidos

- Evidencia de acción inhibitoria

- Efecto dependiente de fosfolípidos

- Diagnóstico diferencial con otrascoagulopatías

Brandt J, 1995

LA - Criterios SSC ISTH

Evaluar plasmas de individuos normales+ pool de plasma normal (1:1)*Tomar como anormal un valor (corte)

mayor al• ICA [(P+Nmix- N)/P] x 100 (percentil 99)

Pengo V, 2009

*Evaluar no solo individuos normalessino además, plasmas de individuosdeficientes

Corrección con Normal

*Kumano O, 2013*Chantarangkul V, 2013

ICA (index of circulating anticoagulant)

Índice de Rosner o ICA [(P+Nmix-N) /P]x100o MCT (media P+Nmix)

Corrección con NormalEnsayos de Mezclas 1:1Valor de Corte

NN PP

ICA: index of circulating anticoagulant; MCT: mixing test specific cut-off

Anormal: valor mayor al SSC-ISTH 2009 -percentil 99BSCH 2012 -percentil 97,5 (distribución Gausiana)CSLI 2014 -percentil 97,5 (distribución Gausiana)

Valor de Corte

¿ICA o MCT?

MCT mayor sensibilidad

Moore G, 2016Depreter B, 2016

ICA: index of circulating anticoagulant; MCT: mixing test specific cut-off

NN PP

Ensayos de mezclasEnsayos de mezclas

Índice de RosnerÍndice de RosnerICA [(P+Nmix-N) /P]x100

Ejemplo V. de Corte >15%ICA [(P+Nmix-N) /P]x100

Ejemplo V. de Corte >15%

CorrecciónDéficit

CorrecciónDéficit

7%No corrección

InhibidorNo corrección

Inhibidor

21%

INMEDIATOSIN INCUBACIÓN A 37°C

ICA: index of circulating anticoagulant

- Prolongación de al menos una pruebadependiente de fosfolípidos

- Evidencia de acción inhibitoria

- Efecto dependiente de fosfolípidos

- Diagnóstico diferencial con otrascoagulopatías

Brandt J, 1995

LA - Criterios SSC ISTH

Prueba alterada

No corrige

Repetir en exceso de FLPrueba Confirmatoria

Debe realizarse sobre la prueba de screening que dioalterada.Comerciales: utilizar la misma marca que el screeningScreening y confirmatorio deben seguir del mismo principioanalítico y realizarse con el mismo sistema de detección.

Prueba Confirmatoria

Brandt J, 1995Tripodi A, 2011

PNP “home made”. Considerar: -variabilidad interlote; -estabilidad (conservar a -70°C); -falsos positivos en aFV y en presencia de heparina (FP4). SSC-ISTH 2009: no recomendado.CLSI 2014: acepta su uso con validación y control entre lotes.

Prueba Confirmatoria

Razón (R) normatizada: Razón screening/Razón confirmatoriaRazón screening y Razón confirmatoria:

tiempo paciente/media del tiempo de los normales otiempo paciente/ tiempo del pool normal

Porcentaje de corrección[(R↓PL-R↑PL)/R↓PL] x 100

Neutralización con PLExpresión de resultados

SSC-ISTH 2009; BSCH 2012; CSLI 2014

Anormal/Positivo: valor mayor a

Neutralización con PLValor de Corte

Porcentaje de corrección Razón (R) screening/confirmatoria

normatizada

SSC-ISTH 2009 -percentil 99BSCH 2012 -percentil 97,5 (distribución Gausiana)CSLI 2014 -percentil 97,5 (distribución Gausiana)

Pruebas ConfirmatoriasIntegradas (screen/confirm)

ControversiaNo se verifica un criterioAlgunos de los inhibidores

(efecto cofactor)requieren de plasma normal para su

“completa” expresiónPengo V, 2009

Tripodi A, 2011de Groot P, APLA Task force-2013

¿Prueba de corrección con normal?

Permiten revelar algunos LA que requierenplasma normal para ser detectados (fuertes,efecto cofactor)Contribuyen a discriminar entre LA vs. deficienciade factores de la coagulación (VKA)

Ensayos de mezclas

Favaloro EJ, 2010; Bertolaccini ML, 2014Devreese KMJ & de Laat B, 2015

Moore G, SSC-ISTH 2017

Ensayos de mezclas¿Cuándo podrían omitirse?

I -Prueba de screening prolongadaII -Prueba confirmatoria positiva (%neutralización > valor de corte) convalor dentro del intervalo dereferenciaIII-No evidencia de otras causas deprolongación de las pruebas decoagulación

Ensayo Resultado IRTP (seg) 11 (10-12)TTPA (no sensible a IL) (seg)

27 (22-30)

TT (seg) 13 (12-15)dRVVT screen ratio 1,42 (0,84-1,18)dRVVT confirm ratio 0,98 (0,88-1,12)% corrección 31,0 (<10)Screen/confirm ratio 1,45 (<1,15)dRVVT 1:1 mix ratio 1,08 (0,9-1,0)

Moore G, SSC-ISTH 2017

Algoritmos

ControlesPositivo y Negativo → Validación

Pengo V, 2009

Informe

Prueba Resultado V.R. o V. de corte

Interpretación

APTT Numérico Normal/AnormalPT Numérico Normal/AnormalTT Numérico Normal/AnormalDRVVT Numérico Normal/AnormalSCT Numérico Normal/AnormalAPTT/PNP Numérico Positivo/NegativoDRVTT Screen/Confirm

Numérico Positivo/Negativo

SCT Screen/Confirm

Numérico Positivo/Negativo

APTT Mix Numérico Corrige/No corrigeDRVVT Mix Numérico Corrige/No corrigeSCT Mix Numérico Corrige/No corrigeAPTT Mix/PNP Numérico Positivo/NegativoDRVVT Mix/PNP Numérico Positivo/NegativoSCT Mix/PNP Numérico Positivo/NegativoAPTT/P+N/PLHexa Numérico Positivo/Negativo

Anormal >valor de corte

No corrige>valor de corte

Positivo>valor de corte

Informe

Prueba InterpretaciónScreen AnormalConfirm NegativoMix No corrigeMix Confirm Positivo

ConclusionesResultados compatibles con la presencia de LA. Se sugiere evaluar la persistencia del efecto luego de 12 semanas.

Prueba InterpretaciónScreen AnormalConfirm PositivoMix --Mix Confirm --

ConclusionesResultados compatibles con la presencia de LA. Se sugiere evaluar la persistencia del efecto luego de 12 semanas.

Prueba InterpretaciónScreen AnormalConfirm PositivoMix No corrigeMix Confirm Positivo

Prueba InterpretaciónScreen AnormalConfirm PositivoMix No corrigeMix Confirm --

Informe

Prueba InterpretaciónScreen NormalConfirm --Mix --Mix Confirm --

Prueba InterpretaciónScreen LímiteConfirm LímiteMix LímiteMix Confirm Límite

ConclusionesNo se detecta la presencia de LA.

ConclusionesLos resultados no permiten confirmar la presencia de LA.

Informe

-No debería “generalizarse”-Reactivos con el mismo principio secomportan de modo diferente, debido adiferentes tipo/concentración de fosfolípidosy aditivos

Laboratory diagnostic outcome applyingdetection criteria recommended by SSCISTH

Chantarangkul V, 2013

Chantarangkul V, 2013

LA

No hay un método para titularloLA

No estándar/material de referencia

Título

Tripodi A, 2007; Pengo V, 2009; Devreese K, 2010Bertolaccini ML, 2014

LANo hay datos que avalen que “a mayor títuloaparente, mayor el riesgo de efectos adversos”*

La persistencia del efecto, se relaciona con mayorriesgo de complicaciones clínicas

*Moore GW, 2016

*Devreese K, 2010APLA Task Force, Bertolaccini ML, 2014

LA – CriteriosSSC ISTH- Prolongación de al menos una prueba

dependiente de fosfolípidos

- Evidencia de acción inhibitoria

- Efecto dependiente de fosfolípidos

- Diagnóstico diferencial con otrascoagulopatías

Brandt J, 1995

Brandt J, 1995

Pruebas de rutinaDeterminación de factores

Importante

Pruebas de rutina(PT, APTT, TT)

Permiten evidenciar o excluir otro posible defecto de coagulación Brandt J, 1995

Pueden detectarse condiciones queenmascaren, mimeticen o coexistan con el LA

PTDeficiencias o inhibidores específicos de factores de vía extrínseca yvía final comúnDrogas: VKA; DOACs

APTTDeficiencias o Inhibidores específicos de factores de vía intrínseca yvía final comúnDrogas: Heparina, VKA, DOACs

TTDefectos cuali/cuantitativos del fibrinógeno (dis-,hipo-, a-fibrinogenemia)Inhibidoeres de interferencia (paraproteínas, pdf/PDF, heparinoides)Drogas: Heparina, DOACs-Inhibidores directos IIa

Determinación de factores (2 o + diluciones; p. paralelismo)

Ante la sospecha de déficito inhibidor específico, paradiferenciar de efectos deinterferencia

Brandt J, 1995

Curvas de Dilución-Paralelismo

Concentración - Factor (U/dl)

Tiem

po (s

eg)

normal

déficit o inhibidorespecífico

Específico

Concentración - Factor (U/dl)

Tiem

po (s

eg)

normal

inhibidorinterferencia

Interferencia

Screening MezclaScreening

Confirmatorio MezclaConfirmatorio

Interpretación

Normal -- -- -- No se detecta LA

Anormal -- Positivo/Neutraliza

-- LA

Anormal No corrige Positivo/Neutraliza

Positivo/Neutraliza

LA

Anormal No corrige(efecto parcial)

No Neutraliza(efecto parcial)

Positivo/Neutraliza

LA + Déficit de Factor/es

Anormal No corrige No Neutraliza(efecto parcial)

Positivo/No normaliza(efecto parcial)

LA + Otro tipo de inhibidor

Anormal No corrige Negativo/No neutraliza

Negativo/No neutraliza

Otro tipo de inhibidor

LA + aFVIII – Efecto CombinadoLA aFVIII↑APTT, no corrige con PN ↑APTT, no corrige con PN

(efecto tiempo-dependiente)APTT neutralizado por exceso de PL (hexagonales/bicapa)

APTT (1P+1N) no neutralizado por by exceso de PL (hexagonales/bicapa)

↑DRVVT, no corrige con PN, neutraliación positiva por PL

DRVVT Normal

Si ↓FVIII ≈ otros factores ↓↓↓FVIII < otros factoresEnsayos FVIII cromogénicos para la detección y titulación

Textarin-EcarinTaipan-Ecarin

Blanco AN 1998; Blanco AN, 2002; Blanco AN, 2013Ames PRJ, 2014; Rampersad AG, 2018

aVWF (n=3)

LA - Efectos Combinados

Importancia de otras pruebasPT, APTT, TT

Factores de coagulación(diluciones progresivas)

Otras

ºAnálisis restrospectivo L Remotti, 2016

Permite…-identificar el factor específicamenteinhibido o deficiente-poner en evidencia la aparentedisminución de la actividad de otrosfactores-discriminar entre inhibición específicade un factor e interferencia (LA u otro)

Factores de Coagulación

Diagnóstico diferencialLA a-FVIII Otros I.

EspecíficosOtros I. Interferencia (Heparina)

Dependencia de FL

SI NO NO NO

Tiempo-temperatura dependiente

NO SI NO NO

↑ aparente actividad de factor

SI NO NO SI

T.Trombina Normal Normal Normal AnormalaFg-Anormal

•No hay pruebas específicas, quepuedan discriminar entre LA einhibidores específicos

•Los inhibidores específicos puedeninterferir en la detección del LA y darfalsos positivos (confirmatorios)

Interferencias

Blanco A, 1997; Verbruggen B, 2009; Verbruggen B, 2013Miller CH, 2018; Rampersad AG, 2018

OtrasConsideraciones

Pengo V, 2009; Moll A, 2015

Droga Afecta LADOACs SILMWH/fonfaparinux ≈48h SI (?)Heparina SICorticoides SI

LA

Arnout J, 2003Pengo V, 2009

Posible evaluar … Riesgo “Falsos”A-Vit K PositivoLMWH PositivoEmbarazo/puerperio NegativoContraceptivos orales Negativo

LA

Interpretación de resultados difícil (Tpo↑)

INR<3: evaluar el efecto en (1P:1N)- interpretación cuidadosa- dilución del efecto

Pengo V, 2009

Anticoagulantes Orales (AVK)

CONTROLES: ACO LA(+) y ACO LA(-)

Pierangeli SS, 2011

LA

Devreese KMJ & de Laat B, 2015

LA

Déficit de factores(anticoagulantes orales)

Falsos Positivos

Otro inhibidor que interfiera(a-FVIII, heparina)

Arnout J, 2001Blanco A, 2013

LA

concentración de factores(embarazo, fase aguda,anticonceptivos, corticoides)

Falsos Negativos

Plaquetas o restos plaquetariosArnout J, 2001Blanco A, 2013

Moore GW, 2014

LA-Limitaciones de los estudios-Discrepancias en los criterios-Pobre especificidad de las pruebas-Respuestas diferentes según los

reactivos /método de medida-Falta de material de referencia-Falsos positivos o negativos-Posibles interferencias por drogas

(heparina, VKA, DOACs)

Evitar Falsos (+) LA

Aplicar 3 pasosscreen/mix/confirmValor de corte percentil 99Usar DRVVT y APTTConfirmar luego 12 semanasDescartar inhibidor específicoEvaluar PT/INR (VKA, DOAC)Evaluar TT (Heparina, DOAC)No evaluar en DOACsNo evaluar en fase aguda

Evaluar en posible APS

Evitar Falsos (-) LA

Preparación adecuadadel plasmaConsiderar efecto diluciónen mezcla P+N

No evaluar en fase aguda(↑FVIII)

Seguir las recomendaciones de las guíasIncluir control de calidad interno

(positivo y negativo)Participar en programas de control de

calidad externoConocer el comportamiento de los

reactivos/método de medida utilizados (sensibilidad, especificidad)

Devreese KMJ, 2014

Devreese KM, 2018

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Amengual O, Forastiero R, Sugiura-Ogasawara M, et al. Lupus. 2017 Mar;26(3):266-276Banzato A, Pozzi N, Frasson R, et al. Thromb Res. 2011 Dec;128(6):583-6Bertolaccini ML, Amengual O, Atsumi T, et al. Lupus. 2011 Feb;20(2):191-205.Bertolaccini ML, Amengual O, Andreoli L, et al. AutoimmunRev. 2014 Sep;13(9):917-30.Blanco AN, Cardozo MA, Candela M, et al. Thromb Haemost. 1997 Apr;77(4):656-9.Blanco AN, Lazzari MA. Am J Hematol. 1998 Jul;58(3):248.Blanco AN, Alcira Peirano A, Grosso SH, et al. Haematologica. 2002 Mar;87(3):271-8.Brandt JT, Triplett DA, Alving B, et al. Thromb Haemost. 1995 Oct;74(4):1185-90.Chantarangkul V, Biguzzi E, Asti D, et al. Thromb Haemost. 2013 Jul;110(1):46-52.Chayoua W, Kelchtermans H, Moore GW, et al. J Thromb Haemost. 2018 Aug 6. doi: 10.1111/jth.14261. [Epub ahead of print]de Laat B, van Berkel M, Urbanus RT, et al. Arthritis Rheum. 2011 Dec;63(12):3960-8.Depreter B, Devreese KM. Clin Chem Lab Med. 2016 Sep 1;54(9):1511-6.Devreese K, Peerlinck K, Hoylaerts MF. Blood. 2010 Jan 28;115(4):870-8.Devreese KM, Pierangeli SS, de Laat B, et al. J Thromb Haemost. 2014 May;12(5):792-5.Devreese KM, de Laat B. J Thromb Haemost. 2015 Aug; 1(8): 1475-8.Devreese KMJ, Ortel TL, Pengo V, et al. J Thromb Haemost. 2018 Apr;16(4):809-813.Erkan D, Derksen R, Levy R, et al. Lupus. 2011 Feb;20(2):219-24.Favaloro EJ, Bonar R, Zebeljan D, et al. J Thromb Haemost. 2010 Dec;8(12):2828-31Galli M, Luciani D, Bertolini G, Barbui T. Blood. 2003 Mar 1;101(5):1827-32Harris EN, Gharavi AE, Hughes GR. Arthritis Rheum. 1987 Jul;30(7):835-7.Hoxha A, Mattia E, Tonello M, et al. Clin Chem Lab Med. 2017 May 1;55(6):890-898.Keeling D, Mackie I, Moore GW, et al. Br J Haematol 2012;157:47–58.Kumano O, Ieko M, Naito S, et al. J Thromb Haemost. 2013 Oct;11(10):1919-22

Lakos G, Favaloro EJ, Harris EN, e al. Arthritis Rheum. 2012 Jan;64(1):1-10.

Ledford-Kraemer MR, Moore GW, Bottenus R, et al. CLSI document H60. Wayne, PA: Clinical and Laboratory Standards Institute; 2014. Mahler M, Norman GL, Meroni PL, Khamashta M. AutoimmunRev. 2012 Dec;12(2):313-7.Miller CH. Haemophilia. 2018 Mar;24(2):186-197Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, et al. J Thromb Haemost. 2006 Feb;4(2):295-306.Moll S, Ortel TL. Ann Intern Med. 1997 Aug 1;127(3):177-85.Moore GW. Int J Lab Hematol. 2014 Jun;36(3):364-73.Moore GW. Semin Thromb Hemost. 2014 Mar;40(2):163-71.Moore GW, Culhane AP, Daw CR, et al. Thromb Res. 2016 Mar;139:98-101Pelkmans L, de Laat B. Lupus. 2012 Jun;21(7):769-72.Pengo V, Tripodi A, Reber G, et al. J Thromb Haemost 2009;7:1737–40. Pengo V, Ruffatti A, Legnani C, et al. J Thromb Haemost. 2010 Feb;8(2):237-42Pierangeli SS, Chen PP, Raschi E, et al. Semin ThrombHemost. 2008 Apr;34(3):236-50.Pierangeli SS, de Groot PG, Dlott J, et al. Lupus. 2011 Feb;20(2):182-90.Rampersad AG, Boylan B, Miller CH, Shapiro A. Haemophilia. 2018 Sep;24(5):807-814.Sciascia S, Murru V, Sanna G, et al. J Thromb Haemost. 2012 Dec;10(12):2512-8.Sciascia S, Sanna G, Murru V, et al. Thromb Haemost. 2014 Feb;111(2):354-64Sciascia S, Bertolaccini ML. Lupus. 2014 Oct;23(12):1309-12.Tripodi A. Clin Chem. 2007 Sep;53(9):1629-35.Tripodi A, Pengo V. J Thromb Haemost. 2011 Oct;9(10):2126-7Tripodi A, de Groot PG, Pengo V. J Intern Med. 2011 Aug;270(2):110-22.Verbruggen B, van Heerde WL, Laros-van Gorkom BA. Semin ThrombHemost. 2009 Nov;35(8):752-9.

Referencias bibliográficas

Cueva de las Manos, Argentina

Gracias

LA-No hay indicación respecto al valor de corte paraconsiderar “LA Débil”-El valor dependería del sistema utilizado en ladetección

*Moore GW, 2016*Devreese K, 2010

-Debería ser considerado (+) al tomar decisionesclínicas

“Efecto Persistente”Miyakis S, 2006; Erkan D, 2011

Alto Riesgo

“Weak” effects showed similar chances of being confirmed as positive lupus anticoagulant (LA) as those

with strong effects on DRVVT

Grosso S, SSC-ISTH 2014

No significant difference (p=0.329) was found between the groups

A B C

ProportionDRVVT+

28/32 66/69 23/25

2nd study 87.5% 95.6% 92.0%