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mente predomina en el área de la hendidura pal-pebral. De hecho, la fluoresceína colorea la pelí-cula lagrimal precorneal, los espacios intercelula-res y las zonas desprovistas de epitelio corneal.

La sequedad ocular se complica con queratitisfilamentosa, úlcera de córnea estéril o sobrein-fectada con Staphylococcus aureus y queratopatíaen banda.

En los síndromes de Goujerot-Sjögren a vecesse encuentra una lesión límbica con adelgaza-miento o con una infiltración subepitelial blan-quecina.

Los diagnósticos diferenciales son raros y confrecuencia se asocian al síndrome del ojo seco.Se deben tener en cuenta las conjuntivitis alérgi-cas, las conjuntivitis por toxicidad medicamento-sa y la queratitis límbica superior de las enferme-dades tiroideas.

Ninguna prueba permite establecer con certe-za el diagnóstico de síndrome del ojo seco. Es deseñalar la utilidad de tres pruebas: la prueba deSchirmer 1, el tiempo de ruptura de la películalagrimal y la tinción con rosa de Bengala.

Prueba de Schirmer 1: medida de la secreción lagrimal

La prueba de Schirmer 1 es la prueba másreproductible para medir la secreción lagrimal. Serecogen las lágrimas en una tira de papel filtrograduada colocada en el fondo de saco conjunti-val inferior en la unión entre el tercio medio y eltercio externo del párpado inferior durante 5minutos. Se habla de sequedad ocular cuando laimpregnación de la tira por las lágrimas es inferiora 15 mm (tres divisiones). La prueba de Schirmer 1mide la secreción lagrimal basal y refleja.

La secreción lagrimal basal se evalúa pormedio de la prueba de Jones que consiste en ins-tilar gotas anestésicas antes de colocar la tira. Lasecreción lagrimal refleja se analiza después deaplicar el anestésico local y de estimular la muco-

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Síndrome del ojo seco

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a sequedad ocular es frecuente y se considera casi fisiológica en el individuo de edad. También puede aso-ciarse con una patología de la superficie ocular y con diversas enfermedades sistémicas de las cuales puede

ser el síntoma revelador.El diagnóstico es clínico y se basa en la constatación de una disminución de la secreción lagrimal y/o de una ines-tabilidad de la película de lágrimas que puede provocar una alteración de las células de la córnea y de la con-juntiva. El tratamiento de sustitución de las lágrimas se asocia eventualmente con el tratamiento etiológico delsíndrome seco.

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La sequedad ocular se debe a una anomalíacuantitativa y/o cualitativa de la película de lágri-mas. Su gravedad está dada por la repercusiónsobre el epitelio de la córnea.

Epidemiología

Se estima que la sequedad ocular afecta al 0,4 %de la población. Es más frecuente en el individuode edad, con predominancia en las mujeres.

Fisiopatología de la película de lágrimas

La glándula lagrimal principal y las accesoriassecretan el componente acuoso de las lágrimas.Las lágrimas se reparten sobre la superficie delojo gracias al parpadeo y drenan por las víaslagrimales hacia las fosas nasales. La película pre-corneal de lágrimas está formada por una capaprofunda de moco (mucinas) secretada por lascélulas caliciformes de la conjuntiva que se adhie-re al epitelio de la córnea, una capa intermediaacuosa secretada por las glándulas lagrimalesprincipales y accesorias y por una capa superficiallipídica secretada por las glándulas de Meibomioy las glándulas palpebrales de Zeis y Moll. Elmoco facilita una buena repartición de la capaacuosa sobre la superficie de la córnea y de laconjuntiva. La capa lipídica estabiliza la películalagrimal y retarda la evaporación de las lágrimas.

La película precorneal de lágrimas posee lafunción de lubricación de la córnea, protecciónde su epitelio y una actividad antibacteriana.

Examen clínico

• Signos funcionales (cuadro I)

La sequedad ocular se manifiesta medianteuna sensación de arenillas o de cuerpo extraño,más marcada hacia el final del día, sensaciónurente de los ojos, dificultad para abrir los pár-pados al despertar y fotofobia. A veces se asociacon ojo rojo y una disminución de la agudezavisual. Los síntomas se agravan con el calor y lasequedad del medio ambiente.

• Examen con la lámpara de hendidura

Antes de hacer instilaciones de colirios, debeevaluarse la disminución de la altura del meniscolagrimal a menos de 1 mm. A veces se encuen-tran secreciones mucosas espesas o filamentossobre la superficie del ojo. Puede existir una con-juntiva papilar no específica que refleja una irri-tación conjuntival inespecífica.

La instilación de fluoresceína en los fondos desaco conjuntivales hace posible la apreciación dela altura del menisco lagrimal y la existencia deuna queratitis punteada superficial que usual-

Cuadro I. – Signos funcionales del síndromedel ojo seco.

Sensación de arenilla y de cuerpo extraño.Sensación urente en los ojos.Lagrimeo reflejo.Dificultad para la apertura palpebral al despertar.Fotofobia.Ojo rojo.Ojo doloroso.Disminución de la agudeza visual.

sa nasal con un aplicador de punta de algodón(prueba de Schirmer 2).

Tiempo de ruptura de la película lagrimal(«BUT» o «break up time»): evalúa la estabilidad de la película de lágrimas

Esta prueba consiste en medir el tiempo deruptura de la película de lágrimas. Se practica sinanestesia local después de la instilación de unagota de fluoresceína. Se mide el tiempo entre elúltimo parpadeo y la aparición del primer puntoseco sobre la córnea. En un individuo normal essuperior a 13 segundos, mientras que en el ojoseco es inferior a 10 segundos.

La inestabilidad grave de la película de lágri-mas suele asociarse con una insuficiencia de lacapa de mucina de la película de lágrimas.

Tinción con rosa de Bengala al 1 %: repercusión de la sequedad ocular sobre las células de la córnea y la conjuntiva

El rosa de Bengala colorea las células epitelia-les alteradas de la córnea y la conjuntiva. La ins-tilación de una gota de rosa de Bengala es dolo-rosa y se hace con anestesia local; después de laprueba se enjuagan abundantemente los fondosde saco conjuntivales. El estudio de la reparticióndel colorante sobre la superficie ocular permiteevaluar la repercusión de la sequedad ocularsobre el epitelio de la córnea y la conjuntiva (cla-sificación de van Bijsterveld). Es de notar que latinción con el verde lisamina al 1 % proporcionala misma información que el rosa de Bengala ysu instilación es indolora.

Exámenes complementarios

• Análisis de laboratorio

En sangre

El estudio se orienta hacia la búsqueda de unaenfermedad sistémica asociada con sequedadocular. En primer lugar y ante la ausencia de otroelemento de orientación diagnóstica, el análisiscomporta: cuadro hemático, electroforesis deproteínas plasmáticas, determinación de los anti-cuerpos antinucleares, anticuerpos anti-Ro (SS-A)y anti-La (SS-B) y la prueba del Látex-Waaler Rose(cuadro II).

En las lágrimas

Se puede proponer el análisis bioquímico delas lágrimas, pero no se realiza en la prácticacorriente.

— Electroforesis de proteínas de las lágrimas:el aumento de las proteínas indica un procesoinflamatorio.

— Disminución del nivel de lisozima en laslágrimas: es inespecífica.

— Disminución del nivel de lactotransferrinaen las lágrimas.

— Hiperosmolaridad de las lágrimas.

• Citología: huellas conjuntivales

Se recogen las células tras la aplicación de unfiltro sobre la conjuntiva bulbar superior. Esta téc-nica poco invasiva permite un examen citológicode la conjuntiva. En el síndrome de Goujerot-Sjögren demuestra la presencia de células secre-toras de moco y una metaplasia epitelial.

• Histología

La biopsia de la glándula lagrimal o de lasglándulas salivares accesorias permite a vecesestablecer el diagnóstico de sarcoidosis o de lin-foma. En el síndrome de Goujerot-Sjögren seencuentra un infiltrado linfocítico de las glándu-las lagrimales y salivares accesorias.

Etiologías

La queratoconjuntivitis seca puede deberse auna alteración de los tres componentes (acuoso,mucinoso y lipídico) de la película lagrimal o a undefecto en la repartición de esta película sobre lasuperficie ocular.

• Insuficiencia de la secreción acuosa

Es el resultado de la disfunción de las glándu-las lagrimales principal y/o accesorias. A veces seasocia con una enfermedad autoinmune prima-ria (síndrome de Goujerot-Sjögren) o con unaenfermedad sistémica.

Congénita

— Ausencia congénita de glándula lagrimal.— Neuroendocrinopatías múltiples.— Síndrome de Holmes-Adie (pupila tónica, hi-

porreflexia, anhidrosis).— Síndrome de Riley-Day (disautonomía fami-

liar).

Adquirido

Inflamatorio [4]

Síndrome de Goujerot-Sjögren primario (cuadro III) [3]

Esta enfermedad autoinmune se asocia conuna infiltración linfocítica de las glándulas lagri-males y salivares. Es más frecuente en la mujerdurante la menopausia y se ha demostrado unapredisposición genética (grupos HLA B8 y DR4).Se manifiesta por sequedad ocular y xerostomía.A veces se encuentran hipertrofia de las glándu-las salivares (parótida y submaxilar) y adenopa-tías cervicales. Los anticuerpos anti-Ro (SS-A) yanti-La (SS-B) son con frecuencia positivos perono específicos.

Síndrome de Goujerot-Sjögren secundario [3]

El síndrome de Goujerot-Sjögren se asocia aveces con una enfermedad inflamatoria sistémi-ca como:

— poliartritis reumatoidea (PR);— lupus eritematoso sistémico (LES);— esclerodermia;— dermatomiositis;— periarteritis nodosa;— enfermedad de Waldenström;— tiroiditis de Hashimoto;— enfermedad celíaca;— cirrosis biliar primaria.

Reacción del injerto contra el huésped

Infecciosa

— Virus de la inmunodeficiencia humana(VIH), virus de la hepatitis C, HTLV 1.

— Tuberculosis.

Infiltración de la glándula lagrimal

— Sarcoidosis.— Amiloidosis.— Hemocromatosis.— Linfomas no Hodgkin.

Traumatismo de la glándula lagrimal

— Radiaciones ionizantes.— Ablación quirúrgica.

Fármacos

— Psicotropos: neurolépticos, antidepresorestricíclicos, ansiolíticos.

— Antiparkinsonianos.— Antihistamínicos de tipo H1.— Antiespasmódicos.— Betabloqueadores por vía sistémica o tópica.— Diuréticos.— Atropina.— Síndrome de Lyell.

• Insuficiencia de la capa de mucina

La sequedad ocular por insuficiencia de muci-na es frecuente. Se debe a una alteración de lascélulas caliciformes de la conjuntiva. Se observaen las blefaritis crónicas, conjuntivitis autoinmu-nes fibrosantes (penfigoide cicatrizal, eritemamultiforme, síndrome de Stevens-Johnson), sín-drome de Lyell, conjuntivitis alérgicas crónicas,tracoma, posterior a quemadura química o en lasraras avitaminosis A, que llevan a una queratini-zación del epitelio de la conjuntiva y a una desa-parición de las células caliciformes.

• Insuficiencia lipídica

Provoca una inestabilidad de la película delágrimas y se ve favorecida por las meibomitiscrónicas y la exposición a solventes de las grasas.

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Cuadro II. – Exámenes complementarios anteun síndrome del ojo seco.

Cuadro hemático (CH) y velocidad de sedimentación (VS).Electroforesis de proteínas plasmáticas.Latex-Waaler Rose.Factores antinucleares.Anti-SS-A y anti-SS-B.

Cuadro III. – Criterios diagnósticos del síndro-me de Goujerot-Sjögren (Fox et al, 1986) [2].

Síndrome de Goujerot-Sjögren primario

Queratoconjuntivitis— prueba de Schirmer < 8 mm en 5 minutos— prueba positiva con rosa de Bengala o con fluoresceína(córnea o conjuntiva)Xerostomía— signos de sequedad bucal— disminución de la secreción de las parótidasInfiltración linfocítica de las glándulas salivares accesoriasDemostración de una patología autoinmune sistémica— factor reumatoideo positivo (título >1:160)— factores antinucleares positivos (título >1:160)— presencia de anticuerpos anti-SS-A o anti-SS-B

Síndrome de Gougerot-Sjögren secundarioSignos de Gougerot-Sjögren asociados con: PR, LES,polimiositis, esclerodermia o cirrosis biliar primaria

Criterios de exclusión: existencia de una patología responsable del síndrome seco: sarcoidosis, linfoma,síndrome de inmunodeficiencia adquirida, etc.

* Fox RI, Robinson CA, Curd JG et al. Sjögren’s syndrome:proposed criteria for classification. Arthritis Rheum1986; 29: 577-585.

• Mala repartición de la película de lágrimas

Asociada con una patología de la superficieocular que ocasiona una interrupción de la película de lágrimas

— Pterigión, pinguécula.— Tumor de la conjuntiva.— Cicatriz de la córnea.

Asociada con un defecto de la oclusión palpebral que acelera la evaporación de las lágrimas

— Ectropión.— Entropión.— Exoftalmia (enfermedad tiroidea, tumor or-

bitario).— Parálisis facial.— Miopía grave.— Secuelas de intervención quirúrgica sobre el

párpado.— Traumatismos (avulsión del párpado supe-

rior).

Asociada con una disminución del parpadeo

— Abuso de gotas anestésicas.— Queratitis neuroparalítica.

Tratamiento

• Tratamiento etiológico

— Tratamiento de la enfermedad inflamatoriasubyacente: inmunosupresores por vía sistémicaen el síndrome de Goujerot-Sjögren.

— Interrupción, cuando es posible, de los tra-tamientos sistémicos responsables de la disminu-ción de la cantidad de lágrimas.

— Tratamiento de la meibomitis mediante unahigiene de los párpados y antibioticoterapia sis-témica con ciclinas.

— Tratamiento de la patología palpebral(ectropión, entropión, etc.) o de la patología de lasuperficie ocular responsable de la interrupciónde la película de lágrimas (pterigión).

— Utilización de un humidificador ambiental.

• Tratamiento de sustitución [4]

Es necesario el tratamiento de sustitución conlágrimas artificiales, pero a veces es insuficienteen los síndromes secos graves, en los cuales eldéficit acuoso no es el único responsable de laalteración de la película de lágrimas.

Esta sustitución puede efectuarse mediante lainstilación cotidiana múltiple de lágrimas artificia-les en gotas (suero fisiológico al 1,4 % o al 0,9 %)o de geles (polímeros acrílicos). Los geles tienenun tiempo de contacto prolongado y requierenuna administración menos frecuente. Las lágri-mas artificiales y los geles están disponibles enpreparaciones sin agentes conservadores, cuyautilización regular produce a veces sensibilizacióny/o toxicidad. La colocación de un injerto sólidode hidroxipropil celulosa en el fondo de saco con-juntival inferior permite una lubricación prolonga-da de los ojos que tienen una secreción lagrimalresidual, pero con frecuencia es mal tolerado.

• Otros tratamientos locales

Los mucolíticos (N-acetilcisteína del 5 al 10 %)rompen las glucoproteínas de la capa mucínica yestán indicados en la sequedad ocular con secre-

ciones espesas y filamentosas. En la práctica, sueficacia es muy controvertida.

Las sustancias tróficas (pomada de vitamina A)están indicadas al acostarse para tratar la quera-titis.

Las sustancias prosecretantes. Las cininas poli-peptídicas estimulan la secreción lagrimal. Noestán disponibles en todos los países.

En los síndromes de Goujerot-Sjögren y enotros tipos de síndromes secos se ha utilizado laciclosporina tópica al 2 % con buenos resultados.No está disponible en todos los países.

• Oclusión de los puntos lagrimales

La oclusión de los puntos lagrimales permiteuna disminución del drenaje de las vías lagrima-les hacia las fosas nasales. Esta oclusión puedeser reversible, tras la colocación de obturadoresen elastómero o silicona en los meatos superio-res e inferiores, o irreversible tras electrocauteri-zación de los canales.

• Formas graves

Las lentes de contacto están indicadas en lasqueratitis filamentosas pero favorecen lassobreinfecciones.

Las gafas de cámara húmeda consisten en cáp-sulas herméticas que permiten una disminuciónde la evaporación de las lágrimas y un incre-mento en la humedad al nivel de la superficieocular.

La bomba de lágrimas asegura una irrigaciónde los fondos de saco conjuntivales a partir deuna reserva que se lleva en la montura de laslentes. Constituye un último recurso pues es muymolesta y su eficacia no está comprobada.

En el caso de defectos epiteliales graves yrebeldes a veces se propone una tarsorrafia.

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Bibliografía

[1] Fox RI. Systemic diseases associated with dry eyes. Int Ophthalmol Clin1994 ; 34 : 71-87

[2] Fox RI, Robinson CA, Curd JG, Kozin F, Howell FV. Sjögren’s syndrome: pro-posed criteria for classification. Arthritis Rheum 1986 ; 29 : 577-585

[3] Pflugfelder SC, Whitcher JP, Daniels TE. Sjögren syndrome. In : Pepose JS,Holland GN, Wilhelmus KR eds. Ocular Infection and Imunitiy. St Louis : CVMosby, 1996 : 313-330

[4] Roncin S, Mage F, Youinou P, Pennec YL, Jouquan J, Colin J. Le traitementmédical actuel de l’œil sec. J Fr Ophtalmol 1995 ; 18 : 708-730

Thanh Hoang-Xuan : Praticien hospitalier, professeur des Universités, chef de service d’ophtalmologie.Danièle Hannouche : Chef de clinique-assistant des Hôpitaux, service d’ophtalmologie.

Hôpital Bichat-Claude Bernard, 46, rue Henri-Huchard, 75018 Paris, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: T Hoang-Xuan et D Hannouche. Œil sec.Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Encyclopédie Pratique de Médecine, 6-0010, 1998, 4 p