SOAP FORMAT

1. Patient’s database

Tanggal review : N/A

Nomor registrasi : N/A

Tgl masuk rumah sakit : 08 Mei 2012

Tgl keluar rumah sakit : 11 Mei 2012

Nama : Ibu Shakira

Usia : 23 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Tinggi badan : 167 cm

Berat badan : 54 kg

Family History : N/A

Social History : Tinggal dengan suami, baru menikah 4 bulan lalu

Allergic History : Sebelum ke dokter umum, telah diketahui riwayat alergi obat

Past Medical History : DM sejak 6 bulan lalu tidak terkontrol dengan diet saja

Past Medication History

No Nama Obat Indikasi Dosis Aturan pakai Rute Mulai Berakhir1 Metformin antidiabet

es500 mg 1 x 1 Per oral 2

bulan lalu

2 Co-amoxiclav Antibiotik 500 mg 3 x 1 Per oral 7/5/2012

8/5/2012

3 Ponstan Antipiretik

500 mg 3 x 1 pc Per oral 7/5/2012

8/5/2012

Current Medication History

No Nama Obat Indikasi Dosis Aturan pakai

Rute Mulai Berakhir

1 Cefpirome antibiotik 2 x 1 Intra vena 8/5/2012

9/5/2012

2 Azithromycin antibiotik 500 mg 1 x 1 Peroral 9/5/2012

11/5/2012

3 Paracetamol Antipiretik 500 mg 3-4 x 1 prn

Peroral 9/5/2012

11/5/2012

4 Vitamin B6 vitamin 9/5/2012

11/5/2012

2. SOAP Notes Subjective

Presenting Complaints :Ibu shakira masuk rumah sakit melalui poli penyakit dalam karena 2 hari yang lalu panas, batuk tidak berdahak, dada terasa sakit bila batuk, tetapi tidak ada nyeri dada. Sudah ke dokter umum kemarin dan diberikan obat, tetapi sejak tadi malam kulit berbintik merah, mual dan muntah

Relevant Past Medical History :DM sejak 6 bulan lalu, tidak terkontrol dengan diet saja

Examination/Observation : panas seluruh tubuh 38,5oC

ObjectivePhysical ExaminationTekanan darah : tidak normalNadi : Suhu : RR :

Vital sign On admission (8/5 – ruang rawat inap interna )

8/5 (ruang rawat inap Kebidanan dan Kandungan)

9/5 10/5 11/5 (KRS jam 09)

Tekanan darah

130/90 127/84 123/81 120/80 120/80

Nadi 105 100 90 83 80Suhu 39,0 38,0 37,4 37,1 36,9RR 28 24 22 19 18

Laboratory Test : Semua dalam batas normal

Hasil X-Ray film : paru – paru bersih, tidak ada tanda TBC,pneumonia atau emphysema

Diagnosis dokter : Infeksi Saluran Nafas Atas, Reaksi Alergi, Observasi mual dan muntah rujuk ginekolog

Assesment

No Medical Problem Therapy (Past and current medication )

Drug-related Problems (DRP) dan cause

1 Alergi Co-amoxiclav M2.2 (pasien menderita ROTD)P1.1 (Pemilihan obat tidak tepat (bukan untuk indikasi yang paling tepat)termasuk penggunaan obat yang kontra indikasi)

2 Diabetes Melitus - M1.4 ( Ada indikasi yang tidak diterapi)P1.5 ( Ada indikasi obat tidak diresepkan)

3

Plan

No Rekomendasi dan alasan

Monitoring Target

1