1

Steinar Krokstad

Steinar Krokstad

Professor dr. med.

HUNT forskningssenter

Institutt for samfunnsmedisin

Sosiale ulikheter i helse Vår største helseutfordring?

Møte i Folkehelsealliansen Nordland 7. mai 2014

PBL-huset, inngang Konrad Klausens vei 6, Bodø

2

Steinar Krokstad

3

Steinar Krokstad

Hva er sammenhengen mellom høyden på

gravstøtter og alder ved død?

4

Steinar Krokstad

Peter F. Hjort Norges klokeste lege? Om sosial urettferdighet

5

Steinar Krokstad

«Den nåværende

kulturen, eller rettere

sagt ukulturen, med rask

økonomisk vekst,

hensynsløs konkurranse,

ekstreme økonomiske

gevinster og forakt for

taperne, er destruktiv og

belønner urettferdighet»

6

Steinar Krokstad

«Vi trenger en radikal endring i

arbeidslivet og i arbeidsmiljøet

….., et arbeidsliv for mennesker.

Jeg tror samfunnet må

konfrontere den nåværende

økonomiske tenkning som er

basert på filosofien om

grådighet»

7

Steinar Krokstad

Norge og store deler av Vesten

styres i dag med utgangspunkt i:

Filosofien om

grådighet

8

Steinar Krokstad

9

Steinar Krokstad

«Den siste omfavnelsen»

For at vi skal kunne kjøpe billig klær …..

10

Steinar Krokstad

Peter F. Hjort - Sjokkvisjonen for

fremtiden

Hjort PF. Social inequalities in health - an overview with five perspectives.

Norsk Epidemiologi 2002;12:7-9.

11

Steinar Krokstad

I det globaliserte marked, er

vel sjokkvisjonen allerede godt

etablert …

12

Steinar Krokstad

NRK P2

7.5.2014

http://www.youtube.com/watch?v=aOJ93tAbPP0

13

Steinar Krokstad

- Arbeidsforhold: Helseskadelige arbeidsforhold (%) etter utdanning*.

Yrkesaktive menn i alderen 25-66. Levekårsundersøkelsen 2000, SSB

Utdanning Lav Medium Høy

Risiko for arbeidsulykke 34 34 13

Risiko for slitasjeskader 24 21 4

Gjør tunge løft (> 20 kg) ofte 30 22 6

Forurenset arbeidsmiljø** 41 37 10

Vibrasjoner fra maskiner etc 29 27 6

Skiftarbeid, ubekvem arbeidstid 31 29 20 *Low education=basic/highschool low (26% of sample), high=college/university (35% of sample).

** Polluted work environment = daily dust or smoke or metal particles etc.

Forskjeller i fysisk miljø i Norge

14

Steinar Krokstad

- Traumatiske livshendelser med risiko for stress: Risiko i løpet av livet (%). Materiale: 380 menn alder 55,

intervjuet i 2001. SSB

Utdanning* Lav Høy

Flere episoder med arbeidsledighet 8 2

Oppsagt ufrivillig 16 9

Hatt behov for sosialstønad 8 3

Utsatt for alvorlig ulykke 17 7

Innlagt sykehus i alderen 40-55 år 45 32

Uføretrygdet i alderen 55 år 16 3

Enslig i alderen 55 år 19 10 *Low er=basic,highschool, higher education = college, university

Forskjeller i sosialt miljø i Norge

15

Steinar Krokstad

- Inntektsforskjellene øker:

Gini index for inntekt etter skatt, justert for

husholdsstørrelse

1986 1996 2000

0.210 0.244 0.261

(SSB 2003)

Økende forskjeller i inntekt i Norge

16

Steinar Krokstad

Cavelaars et al. BMJ 2000;320:1102–7

Store

forskjeller

i røyking

i Norge

17

Steinar Krokstad

Thesis:

Socioeconomic

inequalities

in health and disability Steinar Krokstad

Social epidemiology in the Nord-

Trøndelag Health Study (HUNT),

Norway

18

Steinar Krokstad

Maktpyramiden

19

Steinar Krokstad

Helse

gradient

Sosial lagdeling fører til

helseforskjeller

20

Steinar Krokstad

Nord-Trøndelag fylke

HUNT

Norge

HUNT forskningssenter

Levanger

Helseundersøkelsen

i Nord-Trøndelag

HUNT

21

Steinar Krokstad

Sosial epidemiologi

• Sosioøkonomisk status

• Diskriminering

• Inntektsulikheter

• Arbeidsforhold

• Arbeidsløshet

• Sosiale nettverk

• ”Helseadferd”

• Sosial kapital

• Økologiske forhold

Helse

22

Steinar Krokstad

Helseforskjeller i Nord-Trøndelag

Dårlig helse

Menn 26 - 69 år

0

10

20

30

I II III IV V+VI VII

Sosial klasse

Fo

rek

om

st

HUNT I

HUNT II

Krokstad S, Westin S. Scand J Publ Health 2002.

23

Steinar Krokstad

Helseforskjeller i Nord-Trøndelag

0

10

20

30

HUNT I, kvinner

Fo

reko

mst

(%)

0

10

20

30

HUNT II, kvinner

0

10

20

30

Lav Høy

Fo

reko

mst

(%)

0

10

20

30

Lav Høy

Utdanning

HUNT I, menn HUNT II, menn

Dårlig helse

Kronisk sykdom

Spesifikke sykdommer

Krokstad S, Kunst A, Westin S.

JECH 2002.

24

Steinar Krokstad

Helseforskjellene i Nord-Trøndelag

Internasjonal sammenligning (RII)

Dårlig helse

0

4

8

12

16

HUNT

I

HUNT

II

NET

DEN

SW

EGBT

GBT

USA

USA

Od

ds

Ra

tio

Men

Women

25

Steinar Krokstad

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Ledere/akad. Profesjoner Rutinearb. Selvstendige Fagarbeidere Ufaglærte

I II III IV V+VI VII

Sykefravær siste år

Menn 25-69 år

HUNT2 (1995-97)

Krokstad og Westein. Scand J PH 2002

26

Steinar Krokstad

Nasjonale data

Dødelighet, utdanning

27

Steinar Krokstad

Dødelighet, hjerte- karsykdommer,

utdanning

28

Steinar Krokstad

Dødelighet, kreft, utdanning

29

Steinar Krokstad

30

Steinar Krokstad

31

Steinar Krokstad

32

Steinar Krokstad

33

Steinar Krokstad

Sosial bakgrunn

Helse

Skoleprestasjoner

Mesting

Motivasjon

Selvbilde

34

Steinar Krokstad

Helse

gradient

Hvorfor?

35

Steinar Krokstad

Helseforskjellenes årsaker

• Naturlig biologisk variasjon(?)

• Frivillig valgt helseskadelig adferd (eks. sport)

• Helseskadelig adferd hvor det frie valg er begrenset

• Helseskadelige, stressende leve- og arbeidsforhold

• Naturlig seleksjon eller helse-relatert sosial mobilitet

inkludert tendensen for syke til å falle i sosioøkonomisk

status og bli uførepensjonert

• Forskjellig tilgang til helse- og sosiale tjenester

Whitehead, WHO

36

Steinar Krokstad

Årsaker til helseforskjeller

Adler og Ostrove, 1999

Sosio-

økonomisk

status

Yrke

Utdanning

Inntekt

Muligheter og

begrensninger

Fysisk miljø

Sosialt miljø

Ressurser

Psykologiske

effekter

Følelser

Tenkning/tolkning

Egen verdi

Locus of control

Fysisk

Eksponering Farlige stoffer

Helse

relatert

atferd

Biologisk

respons Immunsystem

Hormonsystem Sirkulatoriske

endringer

Helse

Sykdom

Død

37

Steinar Krokstad

Helserelatert atferd

Frie valg?

38

Steinar Krokstad

39

Steinar Krokstad

Frie valg vs strukturelle

rammer

• I samfunnsfagene, løper debatten om det er strukturer

eller frie valg som former menneskelig atferd

• Frie valg (agency) er kapasiteten enkeltpersoner har til

å handle selvstendig og til å ta egne frie valg

• Struktur er de tilbakevendende mønstrene i atferd de

samfunnsmessige ordninger fører til gjennom rådende

begrenser og muligheter

40

Steinar Krokstad

Helserelatert atferd viktigere nå

• Pga endringer i

– Sykdomsmønster (fra infeksjons til livsstilssykdommer)

– Samfunn (autoritetsfall, demokratisering,

informasjonsspredning)

– Sosial identitet (klasser bestemmes av (helserelatert)

konsum, ikke eierskap til produksjonsmidlene)

• Helse blir individualisert

– Helsevesenet kan ikke løse ditt problem

– Alle har tilstrekkelig informasjon tilgjengelig

– Livsstil blir en sosial markør (livsstil = sosial klasse)

41

Steinar Krokstad

1. Klasse

– Weber, Bourdieu

– Klassespesifikke

normer, verdier,

interesser (tobakk,

idrett, kost, alkohol.. )

– Levekår

2. Sosialisering,

erfaringer

– Individer sosialiseres

inn i og erfarer sin

klassetilhørighet som

bakgrunn for senere

valg

42

Steinar Krokstad

3. Livsførsel/smak

– Bestemmes av

sosialisering og

erfaringer (2)

4. Livssjanser

– Muligheter og

begrensninger i livet

– Sannsynlighet for å

bli tilfredsstilt vedr.

interesse og behov

5. Samspillet mellom

(3) og (4) former

habitus, smak,

grunnlaget for å ta

individuelle valg

43

Steinar Krokstad

6. Praksis*

– Intuisjon

– Bevisste valg

7. Helserelatert atferd

– Atferdskomponenter

som har helse-

konsekvenser

8. Livsstil

– Den totale livsstil er

sterkt influert av

sosial bakgrunn og

sosialisering

44

Steinar Krokstad

Årsaker til helseforskjeller

Adler og Ostrove, 1999

Sosio-

økonomisk

status

Yrke

Utdanning

Inntekt

Muligheter og

begrensninger

Fysisk miljø

Sosialt miljø

Ressurser

Psykologiske

effekter

Tenkning/tolkning

Fysisk

Eksponering Farlige stoffer

Helse

relatert

atferd

Biologisk

respons Immunsystem

Hormonsystem Sirkulatoriske

endringer

Helse

Sykdom

Død

45

Steinar Krokstad

Sosial bakgrunn påvirker den

løpende tenkningen

46

Steinar Krokstad

Tenkning (to systemer) er

førende for valg

• System 1

– Automatisk

– Raskt

– Ikke viljestyrt

– Ikke anstrengende

– 2x2=?

• System 2

– Komplekse oppgaver

– Vurderinger, for/imot

– Krever konsentrasjon

– Anstrengende

– Overskuddsfenomen

– 24X17=

47

Steinar Krokstad

Tenkning (to systemer) er

førende for valg

• System 1

– Automatisk

– Raskt

– Ikke viljestyrt

– Ikke anstrengende

– Avgjørende for de

daglige valg!

• System 2

– Vurderinger, for/imot

– Krever konsentrasjon

– Anstrengende

– Overskuddsfenomen

– Krever ressurser og

muligheter for å justere

system 1

48

Steinar Krokstad

Høyere sosiale lag vil alltid være i stand til å

omsette sin makt og sine ressurser til bedre helse

Den sosiale

lagdeling:

Forskjeller i

makt og

ressurser

Konsekvens:

Sosial lagdeling

i helse

Multiple mekanismer

for å omsette makt og

ressurser til helse

Den grunnleggende årsak til sosiale

ulikheter i helse

Link & Phelan, 1995)

49

Steinar Krokstad

Hva med helsetjenesten og

helsetjenestens rolle?

50

Steinar Krokstad

51

Steinar Krokstad

52

Steinar Krokstad

Forskerlinjestudent Erik Vikum

Sosiale forskjeller i tannhelsetjenester

Pro-rik fordeling

i bruk av tannlege

og spesialiser i

Norge

Vikum E, Bjørngaard JH, Westin S, Krokstad S.

Eur J Public Health. 2013

Vikum E, Krokstad S, Holst D, Westin S. Scand J

Public Health. 2012

53

Steinar Krokstad

Helse

gradient

Hva kan vi gjøre?

54

Steinar Krokstad

Forstå hva som former

folkehelsa

• Risikofaktorer for individuell sykdom versus

• Risikofaktorer for sykdom i befolkningen

• Bakgrunnsforhold – Historiske

– Kulturelle

– Politiske

– Økonomiske

• Levekår

• Individuelle effekter, risikofaktorer

55

Steinar Krokstad

Distale og proksimale årsaker

Sykdom Individuell

Sårbarhet

Tilbøyelighet

Sosial og

økonomiske

forhold

Forskjeller

mellom sosiale

grupper

Bakgrunn

Politikk

Historie

Økonomi

Kultur

Distale årsaker Proximale årsaker

56

Steinar Krokstad

57

Steinar Krokstad

Å redusere sosiale ulikheter

Systematisk innsats på alle nivå Nivå

• Individuelt

• Inter-individuelt

• Organisasjons

• Samfunn

• Politisk

Type

• Høy-risiko

• Høy-risiko

• Høy-risiko /

Populasjon • Populasjon

• Populasjon

Ansvar

• Helsetjenesten

• Sosialtjenetsen/ Helsetjenesten

• Organisasjoner

• Kommuner

• Regjering

Tiltak

• Tilbudslikhet

• Resultatlikhet

•Tilbudslikhet

• Resultatlikhet

• Unngå utstøting

• Bevisstgjøring

• Alle sektorer

• Lover, sosial

og øko. politikk

58

Steinar Krokstad

Helsefremmende politikk

Karl Virkow (1821-1902)

”die Politik ist nichts als die Medizin im Grossen”

59

Steinar Krokstad

Blåblå tider?

- hva bringer de med seg?

“The whole ideological and political

spectrum is now so skewed toward

marked solutions that even previously

“social democratic” governments

have moved towards market oriented

policies of varying degrees”

Coburn (Soc Sci Med 2000)

60

Steinar Krokstad

Nyliberalistiske politiske

trender:

• Innføring av markedsprinsipper

• Bedriftsøkonomisk tenkning

• Privatisering av offentlig virksomhet

• Reduksjon i velferdsgoder

• Flere krav til mottakere av ytelser

Økende

sosio-

økonomiske

forskjeller

61

Steinar Krokstad

Markedsliberalisering,

forverring av levekår

og dødelighet

En meget

helseskadelig politikk

Social factors and increase in mortality in Russia in the

1990s: prospective cohort study

S L Plavinski, S I Plavinskaya, A N Klimov

BMJ 2003;326:1240–2

62

Steinar Krokstad

Politikk

63

Steinar Krokstad

Oppvekst Arbeidsliv

64

Steinar Krokstad

Atferd Helsetjenester

65

Steinar Krokstad

Noen utfordringer

• Sosiale ulikheter er uunngåelige

• Men hvor store de skal være er høyst påvirkelig – (Jfr USA og Øst-Europa versus Norden)

• Den nasjonale politikken har størst betydning

• Jo lenger ned i hierarkiet vi jobber, jo mindre effekt

• Fare for at det politiske fokus glipper

• Fare for at fagfolk gir opp, det nytter ikke

• Konsekvenstenkning ved alle tiltak, alltid! – Hvordan vil dette tiltaket påvirke den sosiale gradienten?

• Hvis vi ikke har dette i fokus, vil ulikhetene øke!