24
Spinal anesthesia spinal anesthesia subarachnoid anesthesia spinal nerve (anatomy) (vertebrae) 33 (cervical) 7 (thoracic) 12 (lumbar) 5 (sacral) 5 (coccyx) 4 (intervertebral disc) ( 1) body, pedicle, lamina, transverse process spinous process spinal column double C 2 (lordosis) ligament (ventrally) anterior longitudinal ligament posterior longitudinal ligament vertebral body (dorsally) ligamentum flavum, interspinous ligament supraspinous ligament spinal column spinous process (midline approach) ligament 3 ( 2)

Spinal anesthesia - Prince of Songkla Universitymedinfo2.psu.ac.th/surgery/Edu_be_document/document 5/Spinal_anesthesia.pdf · Spinal anesthesia ˘ˇ ˆ ˙˝ ˛˚ spinal anesthesia

Embed Size (px)

Citation preview

Spinal anesthesia

�� ������ ��� ���� � ������������������ �������������

������������������������ spinal anesthesia ��() subarachnoid anesthesia �() ��0�1���20�����32�4��566)��78�9�������� ���:�));���<��1�7����8�����)� spinal nerve �6�>�?�42�1)���������)6)�����)�@��2���6���6���)��6����

� ���� �(anatomy)

���������� �! (vertebrae) ����7���1 33 �7� �@6�))2BC� ��15�6���) (cervical) 7 �7� �6��) (thoracic) 12 �7� �6��2)� (lumbar) 5 �7� �6��4� (sacral) 5 �7�����6��4�@ (coccyx) 4 �7� N1���15��������6��4����4�@:�2(3)���1�� �����3��15��������6��)(3�O:�����)��)���15 (intervertebral disc) �)���@ (�5B��3 1) ��15���������6���7�B��)@14�� body, pedicle, lamina, transverse process ��� spinous process spinal column ���5B�6��2BC� double C N1�������N�4�9B���14����4� 2 �6�� (lordosis) �()@��2���)���2)� N1��� ligament ����4��2�(7)6���� ��5B�����7?�4����� ���14����4� (ventrally) �� anterior longitudinal ligament ��� posterior longitudinal ligament 2BC�N�����4����3�� � vertebral body �����)��)���15 �6�����14������ (dorsally) �� ligamentum flavum, interspinous ligament ��� supraspinous ligament 6��2��3�������T����?�4�6 spinal column 2�(3)���2�T�2�4�9BU3��������6�� spinous process (midline approach) 2�T�:�>6�� ligament ��7� 3 ��7 (�5B��3 2)

��%&'( 1 ��1���15�������?���1�@�6��O

��%&'( 2 ��1���15������� ����6��B��)@�)���15��6���7�

Cervical

Sacrum

Lumbar

Thoracic

Coccyx

Intervertebral

Sacral

Interlaminer

hiatus

space foraminae

3�4(5�6789:���� �! (meninges) �@6�2BC� 3 �7� �() - dura mater 2BC��>6�������2�����)�56�7��)� 1 2(3)��6):�2�(3)� 4���)��7� dura mater ��3@��2��

foramen magnum ���9B��7�� 1��3��1�@ S2 B��)@14��2�4�?� collagen ��� elastin ��32������������� (longitudinal arrangement) ����6�� dura mater �@��15�������2BC�6)���32����6� epidural space B��)@14�� epidural venous plexus (Batson's plexus), segmental artery, ��)1�78�2��()����9���� 2�(3)0�1���2�4�9B?�6)���7 (epidural anesthesia) :��8�?�42�1)����91426�21����@ spinal anesthesia @��2��?�4�6) dura mater �() subdural space ���8� spinal anesthesia ��N)��0�1���2�4� subdural space 914�4)��� 10 �8�?�4���9�6914��1�@��3�5�2�6���3�4)��� - arachnoid mater 2BC��>6�2�(3)@��O )�56?�4�7� dura mater ����6���7� arachnoid mater �@ pia mater ��6)���32����6� subarachnoid space ZU3����78���6)2��7����)����9�������� (cerebrospinal fluid; CSF) @��: )�56 ����8���4���32BC���)�������2�(3)B])���9��������14�� - pia mater 2BC�2�(7)2�(3)@��O ��2�()1��2��7���� )�56�1�@2�(7)��������9B?��6)� (sulci ��() fissures) �)�9�������� �8�?�4�����30�12�4� subarachnoid space ���>���@ spinal cord N1����

9:���� �! (spinal cord) ���5B�6��2BC������@) ���B����� 18 ��7� N1�2��3�:���1�@@��)���15 atlas (C1) 9B��7�� 1��3�6���6���)���152)�(lumbar) ��3 1 B������4)��� 60 ?�>54?��6 )�B������4)��� 30 ���10 9B��7�� 1��3 T12 ��� L3 ����8�1�@ �6��B���:�2��������2BC��5B��� 2����6� conus medullaris ZU3�:����6���6)��3����b��2BC�2�4� 2����6� filum terminale (�5B��3 3) 1����7� :U������8� spinal anesthesia ��() lumbar puncture ��3��1�@�38��6� L1 ?�>54?��6 2�(3)B])���)��������3:�2�1�6)9�������� ZU3�B����:��8���1�@ L3-4 ��() L4-5

��%&'( 3 ��1��8����6���7�� 1�)�9��������?�����6��O

filum terminale

sacral hiatus

extradural space

dura - arachnoid

subarachnoid space

infant cord

child cord

S2

C1

3�7�%��� &9:���� �! (spinal nerve) :�))9B��7� 2 �4���)� spinal cord >6����� intervertebral foramen ��7���1 30 �56 �() 2�4�B�����9���������6���) 8 �56 �6��) 12 �56 �6��2)� 5 �56����6��4� 5 �56 2�(3)9B2��7������6���6��O 1���5B��3 4

�?@ 9:���� �! (cerebrospinal fluid; CSF) 2BC��)�2���?� 9�6���� ��B�����B����� 130-150 ��. ��6��)�56?� spinal subarachnoid space 2���� 25-30 ��. CSF ��4��:� choroid plexus B����� 450 ��./��� ���f5151��@��3 arachnoid villi ?�B�������3?�42�����@����4��

3 45�&'(8 3 '?�! (blood supply) 9�����������14������f52��7��N1���)12�()1�1� posterior spinal ZU3�2BC���)12�()1�1��56����� collateral flow �� �6�����14����4�f52��7��N1���)12�()1�1� anterior spinal ZU3�2BC���)12�()1�1�2�4�21�3�� ��3@��2�� T8 - L2 (artery of Adamkiewicz) �8�?�49���������6����4���N)��2�1������12�()19142�(3)��2�()1>6����� artery of Adamkiewicz 9�62�����) 2�(3)�:�9�6�� collateral flow

��%&'( 4 ��1�@��2���)��6������32��7��14��2�4�B�����9����������1�@�6��O

:75DE!F'? (indication)

�8����@��>6���1@��2����3�38��6�6)��4)��6���6������ 26� >6���1�� >6���19�4��3� >6���1@��2�� perineum >6���12)����))�����4��4)� 2BC��4�

:75�7 8 (contraindication)

1. >54Bk��Bl�2�� 9�6?�4�����6���() ��()>54Bk��N��:�� 2. ������1����78���()2�()1 ����T)� ��>�?�42�1��������1��2�()1�38� (hypotension) ���U7� 3. >54Bk����3������1��?���N�����b��5� 2�(3)�:�)�:2�1���� brain herniation :�����3 CSF 9��

))����())�:2��3�����1��?�6)���N�����b�:���0�1���2�4�9B?�6)��78�9�������� 4. ������12(7)@��2���8����6���3:����2�T���()@��2��?�42���� 5. ��������12(7)��3� ���� (septicemia) 2����)�:�8�?�42�1 meningitis ��() epidural abscess �����914 6. ����������T�����)�2�()1>�1B�� ����2�T12�()1�38���()�8����>�1B�� ��()914��@���������3�2�()1

2����2��3�����2��3���6)��2�1 epidural hematoma 914 7. ��4������@�����54�U20�����3

� �%��38���� GH �3I�'�8J�7%K��

>54Bk����3:����8� spinal anesthesia �4)�����B��2���2@(7)��4�26�21����@>54Bk����3:�����@��1�����@�() �4)�����Z�B������ ���:�6������3�9B ���:��������� ��4��8���B��2����6����4)@6��7 ���9�6���4)�4�� ?������3>54Bk����N��B��:8����)�566)� :��4)�����1��������2B���@2���@�4)1�����4)2���?�>54Bk����6����� 26� >54Bk����3��N��B)12�(7)��� ��?4 spinal block f4���1�@����5���:��8�?�4>54Bk�����?:�8�@����U7� 2BC��4�

2�(3)�:����8� spinal block �4)�)���������6���():�>54Bk�� 1����7�6)���>6���1>54Bk��� ������914��@��)��@��fU�������?�4������@�����54�U�@@�6�� O )�6��2������ B��N�����3>54Bk��:�914��@ �������Z4)���3)�:2�1�U7� 2�(3)?�4>54Bk�����4)�5�?�����1���?:�6�:�2�()������?1 :���7�:U�?�4>54Bk����(3)?�?@����)���>6���1 (inform consent) ��?�4����@B�����?��(�6)�>6���1��()24����>6���1 :�6���1������������)�>54Bk�� ?������3>54Bk��������2:T@B�1�6��14��26� ��15�� ��?�4���4B�1� 6� opioid 6)���>6���1 :�6���1����2:T@B�1��32�1�U7����:�1�6�2�(3)�8� spinal block 914

� �3I�'�856%��LM

1. ) B�����3?4��1�����������>54Bk�� 26� 2��(3)���1����1��2�()1�����:� 2��(3)���1))Z�2:�?�2�()1 (pluse oxymeter) �����(3�9mm]�?:

2. ) B����������3?4�8����@�49��������Z4)� 26� 2.1 ) B�����?�4))Z�2:� 26� oxygen cannula ��() oxygen mask, self inflating bag with mask

��() 2��(3)�1�����@ ��� 12��(3)��()?�6�6)6�����?: 2.2 ����@��)12�()1 (vasopressor) 26� ephedrine, metaraminol ��() levophed 2BC��4� 2.3 ������@)���� 26� thiopentone, diazepam �������6)��4��2�(7) 26� succinylcholine 2.4 �����) B����8����@��6��mno��(��� (cardiopulmonary resuscitation) 26� atropine,

adrenaline 3. 12��(3)��()�8����@��2:���78�9�������� ��4)�2�T� spinal 4. ���20�����3 �8����@0�12�4��78�9��������

3:N8 spinal (Spinal needle) ���������1��7���6 16G-30G (���2����3��� ���12�T���3�2�T 2�(3)�:� G-gauge 2BC���6��:����8�2�T���2���������1���@@ side-to-side ?�4914������� 1 ��7� 26� 2�T����1 25G ����fU� �8�2�T����11���6����7��2�������@@ side to side 2BC�:8���� 25 )�� :U�:�914������� 1 ��7�) ) @��������)���2�1 postdural puncture headache (PDPH) :��1��2�(3)?4 spinal needle ���12�T N1���3�9B����?4���1 22G - 27G )�:�@6���1�)�2�T� spinal 9142BC� 2 ��1?��6 (�5B��3 5) �() 1. ��1B�����1 (cutting tip) 914�6 Quincke ��� Greene ZU3�B�����1 (bevel) �)�2�T������f��1 dural fiber �8�?�4��N)��2�1 PDPH 914 2. ��1B���1���) (pencil-point) 914�6 Whitacre ��� Sprotte B���2�T�:���������3:���1 dural fiber ���2�(3)f)�2�T�))����4� dural fiber :���@�������� :U��1) @��������)� PDPH 914

��%&'( 5 ��1���b���)�2�T� spinal ��6����1

Quincke

Sportte

Whitacre

Greene

Spinal Needles

� F 3UG �&'( �@ ���DU'�3:7 �?@ 9:���� �! �����f�@6�))9142BC� 3 ��1 �������f6��:8�2����)����2�(3)2B���@2���@�@�78�9�������� (baricity) 9141����7

1. �����3�� baricity �4)��6� 0.9990 :�12BC������1 hypobaric (2�1:���2��� sterile water ��9B?����)

2. �����3�� baricity 1.0000 :�12BC������1 isobaric 3. �����3�� baricity ���6� 1.0015 :�12BC������1 hyperbaric (2�1:���2��� dextrose ��9B?�

���) ����f6��:8�2�����>��6)����:������)���� N1������1 hyperbaric :���:����������� gravity �)�N�9B14�� dependent ZU3�����4���@�����1 hypobaric ��3��:����� (�)����) 9B���14�� non-dependent �)�>54Bk�� ?������3�����1 isobaric :�9�6���� gravity ���9�6�)�������20�����3 �8����@0�12�4��78�9�������� ��3����?4?�B��2��9�� 914�6 lidocaine ��� bupivacaine 1���������3 1

I � !&'( 1 ��1���1�)���� ����2�4��4� ���1 �������2���));���<�)���(duration) ����2���));���< (�.) �� ���1 (�.)

9�6>�� epinephrine

>�� epinephrine

5% hyperbaric lidocaine 2% isobaric lidocaine 0.5% hyperbaric bupivacaine 0.5% isobaric bupivacaine

25-100 20-100 3-15 5-15

1 1.5 1.5 2-3

2 2-3 3-4 4-6

� �V��&E J�7%K��

�6���3����?4?����8� spinal block 914�6 1. &E �5�I�H�! (Lateral decubitus)

?�4>54Bk���)������ 9��6 ���������N��1�)@2��������3� 1����4)���7�0��@2���� 2�(3)B])������� �@�1�)���15������� :���7�?�4>54Bk���)��N����2�6���7� 2 �4��?�4�1�8��������3� 12�6���3:��8�914 4����b������4�?�4����1) 2�(3)?�4 interspinous space @��2��2)�2Bx1�4��)) (�5B��3 6,7)

�8����@�6��)������ f4�?4�����1 hyberbaric ?�4:�114����3�4)���>6���12BC�14���6�� (dependent part) ?����������4�� f4�?4����1 hypobaric ?�4:�114����3�4)���>6���12BC�14��@� (non-dependent part)

��%&'( 6 ��1���:�1�6��)�������8����@���8� spinal block

��%&'( 7 ��1�>��)��� extension ��� flexion �6)��15�������

2. &E ��(! (Sitting position) 2�����8����@>54Bk����3)4�� 2�����6���3�:��8�?�4��8����U3�����)���15������� (midline) 914�6���6��6������ ?�4>54Bk����3��4)�2�4���()���2�4�@���3���2�4���3�������5��)����� ��()��3�@�2����T914 ����()��7� 2 �4��9�4@�����() mayo 4���4�?�4����1)����3� 1 �8�?�46)�����6�� spinous process �4���U7������15�������2�4�?�4>���������U7� (�5B��3 8) ��2�():�1�6��@@9���U7�)�56�@>54Bk�� ����3?4 ��1����8����6��)���>6���1 ���fU������ 4����)�������������

��%&'( 8 ��1���:�1�6���3��8����@���8� spinal block

:�?�I5�� �&@ spinal anesthesia

1. 2�����>54Bk�� ) B��� ���6��O ���2��(3)�1�����@?�4��4)� 1����3�6������4��4���4� 2. 2Bx1��)12�()118� 2�(3)?�4����78� ���?4 catheter ���1?��6�6���()2�6��@ 20G 2�(3)?�4�����f?�4���

�78�914)�6����12�T� ������?4����78���1 balanced salt solution ��39�6�� dextrose 26� normal saline, lactated Ringerzs solution ��() acetate Ringerzs solution B����� 500 ��. (10-20 ��./.) 6)�2��3��8����f�� 15-20 ���� N1���:����B��@�1B��������)������?�4��������)�>54Bk��

3. ��@ ������3�������54 ����8���� ��()914��@��{|)@��?���15��>54Bk�� 2{]������>54Bk�����@���U�4)�5�2�3���@����1��2�()1 ��:� ��(3�9mm]����?: ����6�����)�3�����)�))Z�2:�?�2�()16)���������8����f��

4. :�1�6�>54Bk��?��6��)��������()�6���3��������2����������4)���>546���(����14����4��)�>54Bk��2��) 2�(3)�:�>54Bk����3914��@�� premedication )�:��)����6����U���() :U���N)�����1�2����914 ��()>54Bk��)�:2:T@�����1 4�:��:�2����?������38�������������2�T�)�56914

5. �4���()14���78���}6�2(7)?�4��)�1 ��4�:U����f ��()B���:�2(7) 6. �8�������)�1@��2��������3:����2�T���4�B5>4�2:����� N1�����B�)12(7) ����8������)�6�?�4�78���}6�

2(7)2Bno)�f ��()��()) B���)(3�?�f�1 2�����78���}6�2(7)��N)���8����2�(7)2�(3)�)�2�4�B�����914 7. ���8����6���3:����2�T�N1���8�:� iliac crest �����U3�����8�����)�>54Bk�� :���8�914 spinous

process �)� L4 ?�4��8��� interspinous space ��3�4����3� 1 (L2-3, L3-4, ��() L4-5) N1��U����U9�42��)�6� spinal cord ?�>54?��6�4)��� 60 ��7�� 1��3�)@�6���)� L1 1����7�:U�������2�T�?��8����6���3�38��6� L1

8. 0�1�������8����6���3:����2�T� N1�0�1��3>������?�42BC�� 6� (?4���B����� 1-2 ��.) ��4�:U��6)�0�1����U9B2�(3)� O �����32�T�0�1���>6��9B:��)@)�����3:����2�T�914�)���2�B �6���() f4�0�1���914N1�2�T�0�1���9�6N1��6��?1�)���15�������2�� ��1��6����1���6����7�6�:�2BC�����8����@���2�T�914

9. ���2�T�?�4��7�0���()�8�� � 10 )���9B��� cephalad N1���� bevel �)�2�T��@@B�����1 ?�4����9B�@ dural fiber 9�6������ bevel ?�4��1 dural fiber ?������7�0� (�5B��3 9) 2�T�:�>6���7��6�� O 2��6���7����8�1�@ skin, subcutaneous tissue, supraspinous ligament, interspinous ligament, ligamentum flavum ��� dura mater 6)�2�4��56 subarachnoid space ��6���7���3�6����:���������(1�6)2�T����6���� N1�>54���2�T�:��54�U�6���������(12��3��U7�2�(3)2�T�>6��2�4�9B?� ligamentum flavum ����54�U 'pop' 2�(3)2�T�>6�� dura mater (midline approach, �5B��3 10)

10. ����1�6�B���2�T�2�4��56 subarachnoid space ��4� ?�4f)� stylet �)�2�T�)) f4��8����6��)�B���2�T�f5�4)� :����78�9�������� (CSF) 9��))�� ?������3?42�T����12�T (25G �U7�9B) )�:�4)��)��� 5-10 ������ :U�:�2�T� CSF 9��))�� f4� CSF ��39��))����2�()1B� ?�4�):� CSF ?�9��))��6)� ��4��6)�0�1���2�4��56 subarachnoid space

11. f4� CSF 9�69��))�� ?�4�� �2�T�9B 90 )���2�(3)�:�B���2�T�)�:�)�56�@ spinal nerve root f4� CSF ���9�69��)� )�:�� �2�T�914)����7��� 90 )���:���@ 360 )���)�6��9�T��� �������� �2�T�����)2���?�4 CSF 9��))��6)���3:��� �2�T��6)9B)�

12. ����Bl�@�������4) 11. ��4� �� CSF 9�69��))�� ?�4?�6 stylet ��@2�4�9B?�2�T���4����2�T��U��9B)� 2�(3)�:�B���2�T�)�:)�56�(7��6� subarachnoid space

13. ?�@�����7�)�:���2�T���4����15 f4����2�T���9B9�6�U ��1��6�B���2�T���@ spinous process �)���15�������)��@� �������49��() f)�2�T�������7� subcutaneous tissue ��4����2�T�?��6?�4�8�� �9B��� cephalad ���6�21�� ?������3���2�T���9B�U��4����15 )�:2�1:�B���2�T���@14�� posterior �)� body �)���15������� ?�4f)� stylet ��4��6)� O f)�2�T�))������ 1 ��. ������f)���6�����7� ?�4�)15�6�:��� CSF 9��))����()9�6 f4�B���2�T���@2�4���)�56?� subarachnoid space :��� CSF 9��))��

��%&'( 9 ��1����������2�T�2B���@2���@����6�������2�T��@@ vertical �@�@@ parallel

14. ?������3���2�T���>54Bk����)����B�~@9B����()4� ?�4f)�2�T�))����� ���B��@������2�T�9B������)(3� 2�(3)�:�B���2�T�)�:���f5 spinal nerve ����8�?�42�1 permanent damage 914 :�2�T�914�6� ?����8�������2�T�>54Bk������54�U��� (��69�6?6�(3�2�4���) 2����>54Bk����3�6��ZU��� (26� heavy sedation) ��()9�6�54�U��� :�9�6�����f�:4�)����B�~@?�4��������@914 :U�)�:2�1)�������6) spinal nerve �)�>54Bk��914

15. f4�9�6��B����?1 O ��� CSF ?�9��))��914 (free flow) ?�40�1�����32������914 N1��6) syring ��3�����B��������3�4)���2�4��@ hub �)�2�T� ����4)��6) syring �@ hub ?�4��6�2�(3)9�6?�4���9��))������)��6)��7 (ZU3��8�?�4>54Bk��914����4)��6���3������4)���) ������:�@2�T�2�(3)0�1��� �() ?4�����()�)��()�4����U3���@9B�@����>54Bk�� N1�?4��7�NB]������7��7�)��()�4����7:�@��3 hub �6��)��()��U3�?4:�@ syring ?�4��3���

16. �����6) hub �@ syring 914��6�1���4� ?�4�6)� O 151 CSF ))��4� O B����� 0.2 ��. 2�(3)���:�)@?�4��6?:6)�0�1����6� B���2�T����)�56?� subarachnoid space f4�151��4�9�6914 CSF ��1��6�B���2�T�9�6)�56?� subarachnoid space ��()f4�1519142�()1 ��1��6�B���2�T�)�56?�2�4�2�()1 ?�40�1���91420��������3151914 CSF 2�6���7� f4�2BC����)(3� O�4��0�1�����?�4�� subarachnoid space ?��6 f4������3?42BC���1 hyperbaric 2���151 CSF 2�4���>�� :�2�T�2BC�� 4��� O (swirling) ?���� 2�(3)�:� CSF �@����� density �6���� ��6�����1 isobaric ��� hypobaric :�9�62�T� swirling �12:�?� CSF :U��4)����2�:�B������?� syring ��32��3��U7�2�(3)151 CSF 2�4���>�� ��151 CSF ��>���@��� 2����6� barbotage technique ��>�?�4��1�@����5��U7�914f4�151 CSF ��>���@����� 1����7�?����1�)@�8����6��)�B���2�T�:U�9�6���151 CSF ))�����6� 0.2 ��.

��%&'( 10 spinal block; midline approach

17. ���0�1��� �4)�B���)�2�T���� syring ?�4��3������0�1���4�O 14��)����2�T� ≤ 0.5 ��./������ 18. ����0�1���:���1��4� ?�4���:�)@�8����6�B���2�T�)����7� N1�151 CSF ))�� 0.2 ��. ��4�0�1

��@2�4�9B��7���1 19. 1U�2�T���� syring ))��4)��� 20. ?�4>54Bk���)����������f4��4)���?�4���7��)��4�� f4��4)���?�4��4��21��� (spinal one leg ��()

unilateral block) ?�4�)�?��6�21��9B6)�:���1�@���:�����3 (��() fix �() ����� 1��:�����?� CSF) �����6�����:��� 1��:�����?� CSF �6���� 1����7 5% hyperbaric lidocaine 5-10 ����, 0.5% hyperbaric bupivacaine 10-15 ���� ��� 0.5% isobaric bupivacaine 20-30 ����) ��:�1�6���()B��@��1�@�5��38��)����b�>54Bk��2�(3)?�4914��1�@�����3�4)��� :����8�9146)����:�����32�6���7�

21. ����0�1�����4� ?�42{]�15��>54Bk��)�6��?�4�1 N1���1����1��2�()1� 1-2 ���� :��6����:�����3 (ZU3�?42������6���������1�)���� 1����3�6���4���4�) ��()��4���:�����3��4� ��6f4�����1��2�()1���9�6����3 T�4)���1����1��2�()1� 1-2 ���� 9B6)�:��6�����1��2�()1:���@2�4��56�6�?�6��B���)�>54Bk�������7� O ?����21����� �4)����:�)@��1�@���� 1-2 ���� N1�?49�4:�7�m����()�8��� @�)�)�)�����>����� dermatome �6�� O (�5B��3 4 ) 9B:��6����:�����314�� ����:��������3���>54Bk������������)�56?�2���B�� T�����f��1����1��2�()1� 5 ����914

22. �4)�15��>54Bk��)�6��?�4�1 2�(3)����:0���������Z4)��6�� O ��3)�:2�1�U7����?�4����b���3f5�4)�2������)�6������6����

23. ����:�>6���12��T: >54Bk��:��4)�914��@��15���6))�6��?�4�1?��4)���mno� :��6���1�@���:��1��fU� L1 (@��2�������@) ���>54Bk�����@2�4�914 :U�:��6���@�)>54Bk��

24. ����8�?�4>54Bk���)���@ (�� ���)��5� 1-2 ?@914) 9B)� 6-8 �3�N������0�1��� 2�(3)�:���������>���@��7���@@ sympathetic )�:�8�?�4>54Bk���� orthostatic hypotension 2�(3)2B��3���6�:��6��)�2BC��6���3���()�(�914

25. ��1���>54Bk���6))� 24-48 �3�N�������8����f��

����D:5!� �F &'(3�8 ��8

�U7�)�56�@��>6���1��1��7�O (�������3 2) 26� ��>6���12�4�?�6)��4)� (peritoneum) ��1�@�����32�����)����5�fU���1�@��32��7��14��2�4�B���������)�56��3 4-6 2����f4��38��6���7>54Bk��:���)���: ��6� ���)U1)�1914

�����1�@�����3������@��6��O ��1����7 - ���fU���1�@�����@ B�������1�@��32��7��14��2�4�B�����2)��56��3 1 - ���fU���1�@��1() B�������1�@��32��7��14��2�4�B�����)�56��3 10 - ���fU���1�@��7�B�� B�������1�@��32��7��14��2�4�B�����)�56��3 6 - ���fU���1�@����� B�������1�@��32��7��14��2�4�B�����)�56��3 4

I � !&'( 2 ��1���1�)���>6���1�����1�@�����32������

F���:5!� �JE I�� ����D� �F

Perianal Perirectal

L1-2

Lower extremity Hip Transurethral resection of the prostate Vaginal/cervical

T10

Herniorrhaphy Pelvic procedures Appendectomy

T6-8

Abdominal Cesarean section

T4-6

%]VV��&'(8'J IE5����D� �F

B�::���6��O��3��>��6)��1�@��� (�������3 3) 914�6 1. ��^L�:5!� F 1.1 Baricity H �� �V��&E J�7%K�� ��>��6)��1�@�)���� �() N1���3�9B�����1 hyperbaric ���:����� gravity (dependent) �6�������1 hypobaric ���

:���:������U7�14��@� (nondependent) ���2�(3)�:���b���)������15�������?���B�� :�2BC� kyphosis ?�@��2����1�@ thoracic ��� sacral (�5B��3 11) 1����7���:�1�6�>54Bk�������38����0�1���������:�0�1����4� �������8������7��6)��1�@�)�������@��2����3�4)���?�4���));���< 26� f4�0�1���?��6��)������ (lateral position) 2��T:��4� ?�4>54Bk���)���@����� �����1 hyperbaric ZU3�f50�1@��2�� lumbar lordosis :���:�������� caudad 9B���@��2�� sacrum �����:�������� cephalad 9B���@��2�� thoracic �@�6�2�(3)?4����@@ hyperbaric :U���:�����1�@���fU� midthoracic region (T4-6) ��B��@�������@�)�>54Bk��26���9����2�����5���()�38�:����6��6��?�4����:��9B?���1�@��3�4)��� ��6f4�?4�����1 isobaric ���:�9�6��:�����9�:��8����6���30�1 1����7���1�@���:U���2BC� low thoracic region

1.2 :� � %��8 I� H ��� 83:78:7�:5!� 2�(3)?4���1 (��������) B������ 2��3��U7� �����N�4��6���1�@���:��5��U7�

��%&'( 11 ��1���b���)������15�������?���B������)���@ 2. ��^L�:5!J�7%K�� 2.1 5 �6 2�(3)>54Bk��)�� 2��3��U7� subarachnoid space :���@�� �8�?�4�����:�����914�5��U7� 1����7�

2�(3)B])���9�6?�4��1�@����5�2��9B :U�����1���1�)������ 2.2 �?@ ���� f()2BC� poor predictor �)���1�@���?�>54Bk����3�78�������B�� ��6?�>54Bk��)4�� (obese) :�������1��?�6)��4)�2��3��U7� ZU3��8�?�4 subarachnoid space ��@�� ���:U���:������5��U7� 1����7� :U�����1���1�)����?�>54Bk��� 6���7

I � !&'( 3 ��1�B�::���6��O��3��>��6)��1�@��� ��b���)���� -Baricity* -���1* -����2�4��4� -B������ ��b���)�>54Bk��

- )�� - �78���� - �6���5� - 2�� - ����7������ - ��:�1�6�*

2�����?���0�1�� -�8����6�* -����2�T�?���0�1�� -����)�2�T� -���8� barbotage -��>����)(3� 26� vasoconstrictors ��b���)��78�9�������� * B�::�������3��>��6)��1�@��� (major factors)

2.3 �� 8��! ��45�� 8� �:5!������9:���� �! f()2BC� poor predictor �)���1�@��� �2�4�?������3>54Bk������5��� (extreme in height) ���)�:��:�����9B��� cephalad �1�� 2.4 �� 8���a�FE5!&75! (intraabdominal pressure) ��>����@���)4)��6)��1�@��� >6����� transmitted pressure ���)�6��26� >54Bk����3������1��?�6)��4)�2��3��U7� 26��� ascites �8�?�42�()1?� epidural vein 9����@2�4� inferior vena cava �1�� epidural vein :U������1?��6�U7� ���1?�4 epidural ��� subarachnoid space ��@�� ���:���:�����914�5��U7� 1����7�:U�����1���1�)���� 2.5 � �I�?!����M �1�5:�2��3�����1��?�6)��4)���� volumn ?� epidural venous plexus �8�?�4 epidural ��� subarachnoid space ��@�� 2�(3)?�4914��1�@���21����@>54Bk����39�6��7������ �4)��1���1�)������3?4?�>54Bk����7��������B����� 1/3 2.6 ��^L�:5!H������������ �! 26� >54Bk����3�� severe kyphosis ��� kyphoscoliosis )�:

���������@���1���)�B������78�9�������� ZU3���0�1���)�6����12�T���()2�(3)?4�����1 hypobaric )�:�8�?�4��1�@����5��6���3��19�4 2.7 J�7%K��&'(3��9�7��D� �JE I��������9:���� �! �):��8�?�4�� interspinous space 2�(3)�8� spinal anesthesia �@@ midline approach 914����4� ���)�:2�1 incomplete block 914:���2B��3���B���5B��� (contour) �)� subarachnoid space 3. 3&����a�� �U'�� 3.1 � �&@ barbotage 2BC�2�������3151�78�9��������2�4���>���@���6)�0�12�4� subarachnoid space ���151�78�9����������>���@���Z78� O )�?������30�1 (repeatedly aspirating and re-injecting) 2�������7)�:�8�?�4��1�@����5��6���3��� ��6>���3914��9�6��6�)����2BC�2�������39�6����8�?�4�8�

� �3% '(��H% !& !��'���&� � �!V �� �&@ spinal block

1. Somatic nerve block 2�4�B�������6����1 (A, B, C nerve fiber) :�������9��6)���9�62�6��� �U7�)�56�@���1�)�2�4�B����� ������()9�6�� myelin sheath � 4� (�������3 4) ����2�4��4��)���� �������2�����3���)�@2�4�B����� �@�6�2�4�B��������12�T�����2�(3) myelin � 4�:�f5��@��7�14�����914�6���6�2�4�B�������3�����1?��6�6����9�6��2�(3) myelin � 4� 1����7�2�4�B����� sympathetic :�f5��@��7�6)�2�4�B����� ��3�8���4���314�� pain, touch ��� motor �):���72�4�B��������12�T:�f5��@��7�14������2�4��4� (concentration) �)������3�38��6�2�4�B��������1?��6 1����7����8� spinal anesthesia :U��8�?�42�1 differential block N1� sympathetic block :��5��6� sensory block (pin-prick sensation) B����� 2-6 dermatomes ?������3 motor block :��38��6� sensory block B����� 2-3 dermatomes

2. Autonomic block ��@@B����� sympathetic ���4�8�2��1��:� thoracolumbar out flow (T1 - L2 ) ?������3 parasympathetic outflow )�56?��6���)����b���� sacrum (craniosacral) ����@��7����6�����B������)� autonomic efferent ��3��1�@�)�2�4�B�������������8�?�42�1 sympathetic block (��� parasympathetic block @���6��) 1����7���2B��3���B������������������������8� spinal block ��7 �U7��@���1���)� sympathetic tone ���/��()��2��3��U7��)� parasympathetic tone 1����3:��6��fU��6)9B

3. � �3% '(��H% !:5!��DD���aVH �� 5�3 45� 2�1:�����@��7���@@B����� sympathetic �8�?�4��)12�()118�������� 2�1����3��)�2�()1?�@��2�������6)��4)� �����2�()19����@2�4����?: (venous return) �1�� �8�?�4����1��2�()1�1�� �):���7��)12�()1�1�T����������� �8�?�4����4�����B������ (peripheral vascular resistance) �1�� :U��8�?�4����1��2�()1�1��14�� N1�B���6�������9��B��@���>6����� baroreceptor mechanism N1���

2�1 tachycardia 2�(3)������1��2�()1?�4)�56?�2���B�� ���)�:2��3����1����)���)12�()1 (compensatory vasoconstriction) ?���1�@��32��()�6���@@B����� sympathetic ��3f5��@��7� ��6f4�����@��7���@@B����� sympathetic �5� �):��6����:�2�1 compensatory vasoconstriction 9�6914��4� ����8�?�42�1����@��7����6�����B������)� cardiac accelerator fiber (T1 - T4) 14�� >���32�1������() )������2�4��)����?:�1�� >��6�����)�����������)���)12�()1 ���?:2�4�4� �����@�@����)����?:��3�4)������8�?�4����1��2�()1�1��)�6��� ����914 ���1���)�B������2�()1��39����@2�4��56���?::�����3>54Bk��)�56?��6����b��5���() inferior vena cava f51:��1�5��3N�:���3��8�?�4����1��2�()1�38���)� �):���7���8�����)� vagal tone ��3216��U7�)�:�8�?�4���?:�� 12�4�914 I � !&'( 4 ��1����@6���1�)�2�4�B�����

��1�)�2�4�B�����

myelin 2�4�>6��5������ (9�N��2���)

����2�T��)����8�B����� (2����6)������)

�8����6� ��4���3

A - alpha - beta - gamma - delta

�� �� �� ��

6-22

6-22

3-6

1-4

30-120

30-120

15-35

5-25

2�4�B�������1 afferent ��� efferent �)��4)�6)����4��2�(7) 2�4�B�������1 afferent ��� efferent �)��4)�6)����4��2�(7) 2�4�B�������1 efferent �)� muscle spindles 2�4�B�������1 afferent �)�2�4�B�������@�����54�U

��3���2��(3)�9�������@�����54�U��1 proprioception ��3���2��(3)�9�������@�����54�U��1 proprioception tone �)��4��2�(7) ��@�����54�U2:T@B�1 ) ���5�������@���>��

B �� <3 3-15 preganglionic sympathetic

���8�����)�B�����)��N�����

C - sC - d gammaC

9�6��

9�6��

0.3-1.3

0.4-1.2

0.7-1.3

0.1-2.0

postganglionic sympathetic 2�4�B�������1 afferent �)�2�4�B�������@�����54�U

���8�����)�B�����)��N����� ���8�����)�B�����)��N����� ��@�����54�U2:T@B�1 ) ���5�������@���>��

4. � �3% '(��H% !:5!��DD� �aV ���fU���1�@)�6�����:���>�2�T�4)��6)���8�����)�B)1?�>54Bk����39�6�� pre-existing lung disease ��4�6�����)� anterior abdominal muscle ��� intercostal muscle �8�?�42��� proprioception >54Bk��:��54�U�6�����) (chest wall) 9�6��������54�U2��(3)� (dyspnea) ����� >54Bk���������6))�����7 ZU3���������)��@�����?�4������3�?:2�(3)?�4>54Bk�������������� 2�(3)�:��4)��� 70 �)������?: 2BC����8���4���3�)���@���� ZU3�f52��7�� N1� phrenic nerve C3-5 :U�9�6��>����@:������3��1�@��7 �):���7��?�4))Z�2:�:�6��?�4>54Bk��2�1������3�?: �1������������1N)��?�����1))Z�2:�914 >54Bk����3��N��B)1��3� ����)�:�4)�?4�4��2�(7)6�����?: (accessory muscle) 26� intercostal muscle ��� abdominal muscle ?������?:2�4����)) ��1�@�����3�5�:��1���8�����)��4��2�(7)6�����?:2��6���7 ?��8��)�21����� ��9)�����8�:�12����)�6����B����������T)�������8�����)��4��2�(7)2��6���7?������?:))14�� 1����7� :U��4)�����1��������8� spinal block ?�>54Bk����3�� respiratory reserve :8��1 �4)������3�����6��>�2���:����8� spinal block ���>�1�:������2��3����?�6) B����6�� O ?����21�����?:�����6�����?:�@@���1��@� (positive-pressure ventilation) ?�>54Bk��� 6���7

5. � �3% '(��H% !:5!� �9� 3�'��3 45�a��85! ��9��2����2�()1?���)�:�B��f4� mean arterial pressure ���6� 60 ��.B�)� �2�4�>54Bk����32BC�N������1��N�����5� :����6)����1��2�()1�9149�62�6���B�� 1����7���2�1����1��2�()1�38�?�>54Bk��2��6���7�4)���@?�4����b� ��0���7�)�:2�1B����2�()19B2��7����)�9�6�)914 6. � �3% '(��H% !:5!��DD& !3���5 � � ����@��7���@@B����� sympathetic ��3��2��7���8�9�4 (T5-L1) �8�?�4��@@B����� parasympathetic ZU3� ��@� �14��2�4�B����� vagus (cranial nerve X) 216��U7� �6�>�?�4�8�9�4@�@������2��(3)�9�����U7� �6��2�()1��39B2��7����@:��1��2BC���1�6���@����1��2�()1��3�1���������:����8� spinal block ��6�6��?��6��4����1���)�2�()1��39B2��7����@��2�1:�>����@�)���>6���1?�6)��4)����6� 7. � �3% '(��H% !:5!��DD& !3���%]�� �� ����@��7� sacral parasympathetic outflow (S2-S4) �8�?�42�1 bladder atony ?������3����@��7� sympathetic activity �)� bladder �8�?�4 bladder sphincter tone 2��3��U7� ��7��)�������32�1�U7� ��>��8�?�4>54Bk��B������2)�9�6914 (2�1 urinary retention) >54Bk��:���@��B������9142BC�B������:������1;���<�6)2�4�B�����1���6���4���4� ZU3�2BC�;���<�)������3��12BC��8�1�@� 1�4�� 8. � �3% '(��H% !:5!��DD38I D5 ��H �IE589�7&E5 �����3�5��6���1�@ T11 :���@��7� sympathetic ��3�6)����9� �8�?�4:8���� endogenous catecholamine ��3���3�2�(3)�)@��)��6)���� stress �1�4)��� 9. � �3% '(��H% !:5!��DD56L���8�� � ������)12�()1���������32�1:���@��7���@@B����� sympathetic �8�?�42�()19B2��7����3>������2��3��U7� :U�2�1 redistribution �)������4)�:� central part 9B��� periphery �6����:U��5�2��������4)�2��3��U7�

� ��H&��c75�:5!� �&@ spinal block

1. � ���� 8���3 45�I(@ ����fU� mean arterial blood pressure (MAP) �1��:��6��(7�������6��4)��� 30 ?�>54Bk����3��T������@5��� ��() ���6��4)��� 20 ?�>54Bk����3�� hypertension, coronary artery disease, cerebrovascular disease, ��()N��9� 2BC��4� 2BC��������Z4)���3�@914@6)� ZU3�2BC�>���:�����@��7���@@B����� sympathetic ��3914�6������4��4���4� � �%d5!���

1. ��?�4����78�B����� 500 ��. (10-20 ��./.) 6)�2��3��8����f�� 2. ��:����2�()B�������?�42�������@��>6���1��6����1 ��@� �9�6?�4��1�@����5�2������

:8�2BC� 3. ?4 elastic bandage �������7��)��4�� 2�(3)�1����������)���)12�()1

� ����^ 1. ?�4����78� (balanced salt solution) 2�4���)12�()118�)�6��2�T� 2. ?�4����@��)12�()1 (vasopressor) 26� ephedrine 6-12 �./���7� �����)12�()118� ?�4914fU� 30

�. ��:�));���<��� 4���7� alpha ��� beta receptor 2��3�)������2�4��)����?:�����)12�()1�1��� �8�?�4 cardiac output 2��3��U7�

3. f4�2�1 bradycardia �6��14�� ?�4��b�N1�?�4 atropine 0.01-0.02 �./.�����)12�()118� N1�?�>54?��6 �4)�?�4)�6���4)���3� 1 0.3-0.4 �. 2�(3)�:� dose �38��6���7 :���� 4� central vagus �8�?�4���?:2�4�4���9B)�

4. :�1�6�>54Bk��N1�����5���()���b��38���6�4)���6?:�6���1�@������3��4� 2BC���2��3�2�()1��@�56���?: ?����>54Bk����7���������:�1�6��)������Z4�� (left uterine displacement)

5. ?�4))Z�2:��6>54Bk�� 2. ����D� F &'(��!8 � (high ��45 total spinal block) 2�(3)��1�@����5��6���()2�6��@ T4 f()�6�2�1 high spinal block �6�� total spinal block �() ������3���));���<�6) spinal cord ��7���1��())�:���fU� brain stem 14�� 2�(3)�:�2�1 complete sympathectomy 914 :U��������� profound hypotension ��� bradycardia �6��14�� ZU3����?�4��15����b������3�6��9B��4��4���4� ��>54Bk�����������?:�8�@���()�� 1���?: :� medullary hypoperfusion ��() phrenic nerve (C3-5) paralysis ?�46�����?:14��))Z�2:� 100 % 9B6)�:��6�>54Bk��:���@�����?:2)�914���B�� N1����� mask ventilation ��()?�6�6)6�����?: N1������� 1���?:��7:�2BC�)�56�3���56 (transient) ����:���1�@����1�� >54Bk��:���@�����?:9142)�

3. ���aV��6�3I7� (cardiac arrest) >54Bk�����������3���������?:�� 12�4�2BC�>54Bk��)�� �4)� ���2�1���?:2�4�4�6)��� 12�4� ��1�6���2�� �6�:�2�1:� vagal response �6���@���1���)� preload N1�>54Bk����3�� vagal tone �5�2BC��(7����)�:������2��3��2��3��U7� 1����7�:U����?�4����78�)�6��2�����)6)��8� spinal block ����49��������?:2�4�4������14�� atropine �):���7>54Bk����3914�������������1�5��6���@ high spinal anesthesia :��1���)@��)��6)���� progressive hypoxemia, hypercarbia ��� acidosis 914:U����?4 opioid ��� benzodiazepine )�6������1�����?�>54Bk����3�8� spinal anesthesia ���������1���>54Bk��14�� pulse oxymetry 2�(3)���:��1��1�@))Z�2:�?�2�()1�1� �):���7 ���?�4 oxygen supplement ?�>54Bk��� �����3�8� spinal anesthesia 4. %��� �! (Backache) >54Bk���6��?��6)���9�6� ����������)@��)�1��6)���4B�1 ��2�� )�:2�1:�2�T���3���>6��>������ subcutaneous tissue ��� ligament �6�� O �8�?�42�1)�������6)2�(7)2�(3)2��6���7� :U�2�1����B�1��������)�:���4��2�(7)�12�T��6��14�� �):���7���8� spinal anesthesia �8�?�4�4��2�(7) paraspinous ������� ������:�1�6��)�>54Bk����39�6f5�4)�?�����6����>6���1 )�:�8�?�42�1��1U��(1�)�2)T�����4��2�(7)���� ���>54Bk����)���B�1��������:������1;���<914 5. � 4(�9�7 5 3V'�� (Nausea vomiting)

��2BC�)�����1����)���������1��2�()1�38� �8�?�42�()19B2��7����)��1�� (cerebral hypoperfusion) ���49���������1��2�()1�38� :��8�?�4)�����(3�9�4���9B ��())�:2�1:����� parasympathetic tone ��3���U7� 26� ��1U���7�?�6)��4)� ��b�N1�?�4 atropine �����)12�()118� ��()?�4 antiemetics 2�(3)>54Bk���������)���)�56����:��49������6��O��4�

6. %��e�'^� (Postdural puncture headache, PDPH) 2�1:�����3��)��78�9��������>6������52�T���3��� �7� dural �8�?�4����1��?��N�����b��1�� :U�2�1��1U���7��)�N�����4����3�� ���)� ��)12�()1 2�4�B��������2�(7)��)�

>54Bk��:���)���B�1���b��@@ dull, throbbing ��4�� acute vascular cluster headache ��3@��2���4���)� ��4�>� ��()��3���7����b� )���:�2BC���?��6���3� (up right) ��()�(� ���� 2����?��6��)� (supine) )�:��)�����9�6�54��� (photophobia), 2�T����Z4)� (diplopia), ��()�5)(7) (tinnitus) �6��14�� ���)�:��)�����(3�9�4 )�2:���914 )�����2��3�2�1���?� 6-12 �3�N�������8� spinal anesthesia ����@) @��������5�?�6�� 24-72 �3�N�� ��6@�����)�:2�1)���4�9142BC���B1��� ���)���@�����8� spinal anesthesia 9�6�����fB])������9�6�1) @���������2�1 PDPH ��6)�6��?1 ) @��������)���2�1 PDPH �U7��@���12�T� ��1�)�2�T� ���B�::���)����>54Bk��2)� �@�6�2�T����1?��6 �8�?�4) @��������)���2�1 PDPH �5��U7� 2�T�B�����1��) @��������)���2�1 PDPH ���6�2�(3)2B���@2���@�@2�T�B���1���) 1����7�:U�����8�?�4���2�T�?�4 bevel �)�2�T�����(parallel) �@2�4�?� dura ZU3�

2������������� 2����������7�8�?�42�T����>6������6��2�4�?� dura 9�6?6��1>6��2�4�?� dura ���������2�T�?�4�4)����7���3� 1 �6��B�::�����>54Bk����3�8�?�4) @��������)���2�1 PDPH 2��3��U7��() )�� �4)� 2BC�>54���� �����7������ (�������3 5) ��1�6�) @��������)���2�1 PDPH �38���3� 1?�������3?42�T� spinal ��1B���1���)���1 27G (�4)��6��4)��� 1)

I � &'( 5 ��1�B�::��2��3���)���2�1 postdural puncture headache (PDPH)

%]VV��3�'(�!&'(5 V3G�(8j5� �3��� PDPH

)�� )�� �4)�

2�� >54����

���1�)�2�T� spinal 2�T����1?��6

��1�)� bevel 2�T�B�����1�@���6�22�T�B���1���)

������7������ �@���U7�

:8�������7�?����2�T�>6�� dura :8�������7��� N)��2�1���U7�

%]VV��3�'(�!&'(98E3G�(8j5� �3��� PDPH 2���?���� 21�������8� spinal block (ambulation)

� ����^ 1. ����b��@@B����@B���)� 914�6

- ���)���@ :�6���1��1U���7��)�N�����4����3�� ���)� - ��1(3��78���()?�4����78������)12�()118�)�6���4)������ 3,000 ��. 2�(3)2��3�����4���78�9�����������1����78�9����������39��))9B

- ?�4������@B�1 26� paracetamol, NSAID ��() aspirin - ?�4 caffeine ZU3�?�4914��7���1(3���()��12�4���)12�()118�)�6��2�T� (>�� caffeine 500 �. ?� isotonic crystalloid 1 ���� ������7>54Bk��:�914��@��7� caffeine �������78�) caffeine 2BC� potent vasoconstrictor :U�6��B])�����1U���7���)12�()1��� subsequent vasospasm

2. ���8� epidural blood patch ��B������������?�����b� PDPH ZU3��8�914N1���0�12�()1�)�>54Bk��2)� 15-20 ��. 2�4��56 epidural

space ����8����6�21�������()�38��6��8����6���32���8� dural puncture 1 ��1�@ 2(3)���6� blood patch :�) 1�5

��3���3 dura mater �8�?�4�78�9���������� 19�� >�������@B�1)�:2�1�U7��������()f�19B)������3�N�� 2�(3)�:��4)��)��2��3�����1��?���N�����b�:���>����78�9�������� B������4)��� 90 �)�>54Bk��914>�����@B�1:����8� epidural blood patch 1 ���7� ����4)��� 90 �)�>54Bk����39�6�)@��)��6)���8����7��� :��)@��)��6)���8� epidural blood patch ���7���3 2 �):���?42�()1�)�>54Bk��2)���4� T)�:?4����78���1 normal saline ���914 ��6914>�9�61�2�6� blood patch N1���3�9B:��8� epidural blood patch ����?�4����b��@@B����@B���)�9B��4�9�61��U7�?� 12-24 �. 7. %]�� ��98E55� (urinary retention) 2�(3)�:����9B����@��7����8�����)� S2-S4 �8�?�4�����U���� (tone) �)���2���B�������1������5�2��� voiding reflex �����;���<)�56����6�@��2��)(3� �8�?�4>54Bk��9�6�54�UB�1B���������9�6�����ff6��B������914 �8�?�4��B��������3�)�56?���2���B������:�)�:2�1 urinary retention ��� bladder distension 914 ��b�N1������B��������7���()?�6������B��������9�4������U3� N1���:�����������2������?�>54Bk����6����� 8. � �D �3VNDIE53�7�%��� & (neurologic injury) 2�1914:�������2�� 26�

- ��@�12:T@�6)2�4�B�����N1���� (direct needle trauma) �����������@ paresthesia :������2�T� >54Bk��:���)���B�1��()�B�~@9B����� 2�(3)�:�2�T����)�56��3 spinal nerve root ��()�����)� cauda equina ���26���7 �4��0�1���21T1��1 (2����)�:2BC� intraneural injection) ���?�4f)�2�T�))��6)� ���2�T�?� direction ?��6 ��()2B��3���8����6� (interspinous space) ��3��� 2�(3)B])���9�6?�42�1 permanent nerve disruption - Transient radicular irritation (TRI) ��() transient neurologic syndrome (TNS) �9��2�1���9�6���@��6�1 ��6>54Bk��:���)���B�1B�����fU�� ���� @��2�������6���6�� 4������ ����:���3�����1;���< �@) @��������5��U7�?�>54Bk����3914�� lidocaine ��>6���1?��6� lithotomy >54Bk��>6���1�@@��@@4�� (ambulatory) - ��B�2Bno)���() accidental injection �)� neurotoxic substance - ��B�2Bno)��)��@���2���2�4��56 subarachnoid ��() epidural space - ��?4�����3?4������2�4��4��5�2��9B

����������6��O��32�1�U7�)�:2�1�U7��3�������()f��� ������:0�������b���3��12�T�:�6���1����� ������914 9. Meningitis - septic (infectious) meningitis 2�1:���B�2Bno)��)�2(7)�@���2���2�4��56��@@B������6����� f4�2�1 septic meningitis �4)�?�4����b������ - aseptic (chemical) meningitis 2�1:���B�2Bno)��)����2���2�4��56��@@B������6����� 26�

�78���}6�2(7)��3?42T��8�������)�1>������6)��8� spinal anesthesia ��()2�1:����8�2�T���3?4��4�9B�4���8�������)�114������������32BC�16�� (caustic substance) ��4��8���@��?4?��6 10. Epidural hematoma )�������6)��)12�()118� epidural :�2�T� ?�>54Bk����3������2�()1��T����>�1B�� )�:�8�?�42�1 epidural hematoma 914 )�6��9�T��� >54Bk����32�()1��T����2BC�B�� T��N)��2�1 epidural hematoma 91426��� 1����7� f4������1;���<9B��4� ��6>54Bk����������()���@��9�6914 ?�4 investigate ������6�2�1 epidural hematoma ��()9�6 2�(3)?�4����b� (emergency decompressive laminectomy) �6)9B

11. %��D��3�L&'(H&!3:N8 ��4:�0�1���?������3:����2�T�9�4��4� >54Bk��:8����������54�U discomfort ?������38�������2�T� 1����7�:U�����:4�?�4>54Bk�����@� ���7�6)����2�T� ?�>54Bk��@�����)�:�4)��� analgesia ��() sedation ?������38���� block 12. Systemic toxicity ���8� spinal anesthesia 9�62BC���2�� �)� systemic toxicity :���� 2�(3)�:����1�)������3?4�8� spinal anesthesia �38��6����1����3�8�?�42�1 toxic reaction �� ��4�6�:�0�1���2�(3)�8� spinal anesthesia ��7���12�4��56��)12�()1 (accidental intravascular injection)

35�� �57 !5�! 1. Brown DL. Spinal, epidural, and caudal anesthesia. In Miller RD. Ed. Millerzs Anesthesia. 6th ed.

Philadelphia: Churchill Livingstone, 2005: 1653-1683. 2. Bernards CM. Epidural and spinal anesthesia. In Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Eds. Clinical

Anesthesia. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006: 691-717. 3. 3.Kleinman W, Mikhail M. Spinal, epidural, & caudal blocks. In Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ.

Eds. Clinical Anesthesiology. 4th ed. New York: McGraw-Hill, 2006: 289-323. 4. Stoelting RK, Miller RD. Spinal and epidural anesthesia. In Stoelting RK, Miller RD. Eds. Basics of

Anesthesia. 4th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000: 168-184. 5. Gaiser RR. Spinal, epidural and caudal anesthesia. In Longnecker DE, Murphy FL. Eds.

Introduction to anesthesia. 9th ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1997: 216-231. 6. Viscomi CM. Spinal anesthesia. In Rathmell JP, Neal JM, Viscomi CM. Eds. Regional anesthesia

The requisites in anesthesiology. serial ed. Philadelphia: Elsevier Mosby; 2004: 114-127. 7. ������� �����������. ������@�����54�U20����6��. ?� : ������� ��������,

��� ��������, ������� �����������, ��1� 2)(7);1�����, @��������. �8����������������(7����. ����� : ��2�()��������, 2550: 399-374.

8. Chandrasekhar S, Pian-Smith MCM. Spinal, epidural and caudal anesthesia. In Hurford WE, Bailin MT, Davison JK, Haspel KL. Eds. Clinical anesthesia procedures of the Massachusetts general hospital. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2002: 231-252.