Deutsche Zeitschrift f. Nervenheilkunde, Bd. 176, S. 457~468 (1957)

Aus der Neurologischen Universit~tsklinik Hamburg-Eppendorf (Direktor : Prof. Dr. H. PETTE)

Spinale Stiirungen bei der Osteochondrose der Halswirbels~iule

Von

D. SE|TZ

Mit 1 Textabbildung

(Eingegangen am 12. M~irz 1957)

Als Discusprolaps wird bekanntlich das Vorquellen des nucleus pul- posus durch den eingerissenen anulus fibrosus der Zwischenwirbelscheibe bezeichnet. Diese Art der Bandscheibendegeneration mu6 yon der chro- nischen Discusprotrusion unterschieden werden, bei der sich der fibro- cartilagin~re anulus fibrosus vorw61bt und sowohl eine Verschm~lerung des Intervertebralraumcs als auch reaktive Randzackenbildungen an den WirbelkSrperkanten sowie eine Verdickung der ligamenta longitudinalia hervorruft, also zur Spondylosis deformans fiihrt (SAu:NDERS U. IMMAN).

FRYKSHOLM hat darauf hingewiesen, dal~ es in fortgeschrittenen Fi~llen oft schwierig ist zu erkennen, ob dem Bandscheibenschaden eine Pro- trusion oder ein Prolaps vorangegangen ist, da es auch beim Nucleus- pulposusvorfall zu einer Verkalkung des urspriinglich weichen Gewebes und zu sekund~ren Wirbelver~nderungen, d .h . zum Bild der 0steo- chondrose kommen kann. Aus klinischer Sicht erscheint es ohne Bedeu- tung, welcher Mechanismus im Einzelfall ffir die Entstehung der Spondy- losis deformans verantwortlich gemacht werden mu•, es ist aber - - ins- besondere im Hinblick auf unscr Thema - - notwendig, zwischen dem ein- fachen Bandscheibenvorfall und der Osteophytenformation zu unter- scheiden.

Der cervicale Discusprolaps kann nicht nur Wurzelreiz- un4 Ausfalls- erscheinungen hervorrufen, sondern auch das Halsmark bedr~ngen und dadurch ein Kompressionssyndrom zur Folge haben. Schon ELSBEttO und STOOKEY haben fiber die erfolgreiche operative Behandlung solcher Band- scheibensch~iden berichtet. Weitere Mitteilungen s tammen von MIXTER U. BAI%R, MIXTER U. AYEI¢, PEET U. ECtIOLS, HAWK, LOVE U. WALSI-I,

BvcY sowie VAN GEttUCtITEN. Abgesehen yon manchen akuten F~llen, auf die kiirzlich BALTAVARI und SCHLIACK hingewiesen haben, unter- scheidet sich der Bandscheibenvorfall hinsichtlich der klinischen Sympto-

Dtsch. Z. Nervenheilk., Bd. 176 30a

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matik sowie der notwendigen diagnostischen und therapeutischen Mai3- nahmen meist nicht von den anderen gutartigen extramedulli~ren raum- fordernden Prozessen, wenn aueh einzur/~umen ist, dal3 sie hi~ufig geringere Liquorver~nderungen hervorrufen, als es bei intraspinalen Tumoren im allgemeinen der Fall ist. Mit den Blastomen gemeinsam hat der Band- scheibenprolaps fiberdies die meist weitgehende Restitution der spinalen Funktionen naeh der Beseitigung des Hindernisses, worauf schon BROWD]~R u. WATSON hingewiesen haben.

Zur Demonstration kann folgende eigene unter Tumorverdacht ope- rierte Beobachtung dienen.

Th., H. (20 092/50). Der 35ji~hrige m/~nnl. Pat. bemerkte 6 Wochen vor der Klinikaufnahme ein Kribbeln in der rechten Hand, das nach 14 Tagen auf die linke Hand iibergriff. Gleichzeitig kam es zu einer Unsicherheit und Schw/~che in den Beinen. Bei der Klinikeinweisung litt der Put. an heftigen radicularen Schmerzen in den Armen. Die neurologische Untersuchung ergab eine schlaffe Parese der Ober- arme sowie eine spastische Parese der Beine. Die Sensibilit~t war beiderseits yon C 6--D 1 herabgesetzt.

C. P. : Pandy neg., 1/3 Zellen, Ges.-EiweiI3 1,0 Kafka-E. Normomastixreaktion o. B. L. P.: Pandy pos., 3/3 Zellen, Ges.-Eiwei$ 3,5 Kafka-E. Tiefe Linkszaeke der Normomastixreaktion, Passage frei.

Halswirbelsiiule rSntgenologisch ohne grSberen pathologischen Befund. Luft- myelogramm: Partieller Stop zwischen dem 5. und 6. Halswirbel. Operation (Doz. Dr. KAVTZKY). Entfernung eines kirschkerngroBen erweichten Prolapses der Bandscheibe C 5/C 6. Postoperativ bildeten sich die neurologisehen StSrungen sehr schnell zuriick. Naeh 4 Wochen fund sieh nur noch eine Hypaesthesie rechts in C 8.

Die Klinik des cerviealen Discusprolapses bedarf daher keiner be" sonderen Diskussion, dagegen mul~ die Bandscheibenprotrusion unser gesteigertes Interesse beanspruchen. W~hrend des letzten Jahrzehntes sind ni~mlich vor allem in der angloamerikanisehen Literatur Stimmen laut geworden, die diesen ehronischen osteochondrotischen Veri~nde- rungen, insbesondere im Bereich der Halswirbels/~ule, eine Sch~digung der medulla spinalis zur Last legen (KAHN, BRAIN et al., MACDONALD et al., TAYLOR, CLARKE, M/JLLER, BARRIO, GUILLEAUME U. CARON, YUHL et al., KAESER sowie KUHLENDAHL U. FELTEN). Es sollen sich dadurch klinische Bilder entwickeln, die bisher als Multiple Sklerose, spastische Spinalparalyse, amyotrophe Lateralsklerose und Syringomyelie verkannt women seien, was als um so bedenklieher hingestellt wird, da den Patienten infolgedessen die hilfebringenden MaBnahmen versagt blieben. Die eingehende Beschi~ftigung mit diesem praktisch wichtigen Problem wirft sowohl vom diagnostischen und therapeutischen Standpunkt, als auch hinsichtlich der Pathogenese eine Fiille yon Fragen auf.

Das klinische Bild der durch eine cervieale Osteochondrose hervor- gerufenen Markschi~digung soll h/iufig durch die Kombination von sen- siblen Reiz- bzw. Ausfallserseheinungen und schlaffen L/~hmungen im Bereich des Sehultergfirtels und der Arme sowie einer spastischen Parese

Spinale Stsrungen bei der Osteochondrose der Halswirbels~ule 459

der Beine gekennzeichnet sein. Es wurden aber auch isoliert spastische Para-, Hemi- und Tetraparesen beschrieben. Weiterhin fanden sich Be- rfihrungs- und LagegeffihlsstSrungen an den unteren Extremit~ten, nicht selten ferner dissoziierte Sensibilitgtsausf~lle, meist im Rahmen eines Brown-S~quardschen Symptomenkomplexes, schlieitlich auch Blasen- und Darmst6rungen. Es wurden also alle diejenigen neurologischen Sym- ptome in wechselnder Kombination beobachtet, die man auf Grund der anatomischen Verh~ltnisse bei einer Sch~digung des mittleren und unteren Halsmarkes erwarten kann.

Wenn man mithin feststellen mul3, da[t es kein fiir die Spondylosis deformans charakteristisches Syndrom zu geben scheint, l~i]t sich der Proze~ jedoeh differentialdiagnostisch insofern einengen, als Hirnnerven- stSrungen selbstverst~ndlich nicht zum Krankheitsbild geh6ren. Auch schlaffe Paresen der Beinmuskulatur mfissen ausgeschlossen sein, wobei das Elektromyogramm eine nicht gering zu veranschlagende Hilfe bieten kann. Vor allem darf der cisternal entnommene Liquor keine patho- logischen Abweichungen zeigen. Weiterhin kann das Alter der Patienten unter Umst~nden gegen einen osteochondrosebedingten Schaden spre- chen, da das Leiden im allgemeinen erst jenseits des 40. Lebensjahres beobachtet wird. Man mul~ allerdings einri~umen, dal] dieser Tatsache bei der Abgrenzung des Prozesses gegen die amyotrophe Lateralsklerose und die chronisch verlaufende Multiple Sklerose keine gro~e praktische Bedeutung zukommt. Schliel~lich ist zu erwi~hnen, dait vollst~ndige l~emissionen im Krankheitsverlauf vermiBt werden, w~hrend vorfiber- gehende Schwankungen der Symptomintensit~t vorkommen sollen.

Zugunsten der Osteochondrose k6nnen Nackenschmerzen und Wurzel- reizerscheinungen im Bereich der Arme gewertet werden, wenngleich zu berficksichtigen ist, da[3 es sich dabei durchaus nicht um ein obli- gates Symptom zu handeln scheint, und uns andererseits Klagen fiber Nackenschmerzen bei der amyotrophen Lateralsklerose recht ge- l~ufig sind, vor allem wenn es zu einer dissoziierten Schwiiche der Hals- beuge- und Streckmuskulatur gekommen ist. Auch das RSntgenbild ver- mag die Situation nicht zu kl~ren, da die Kranken, bei denen differential- diagnostisehe Schwierigkeiten zu iiberwinden sind, im allgemeinen einer Altersgruppe angehSren, die spondylotische Wirbelveri~nderungen in einem hohen Prozentsatz zeigt. Das besondere Augenmerk soll auf Rand- zackenbildungen an den hinteren WirbelkSrperkanten gerichtet werden.

Man wird mit Reeht einwenden kSnnen, da[~ diese ~berlegungen aueh ffir alle anderen raumfordernden Prozesse im cervicalen Bereich zutreffen u n d e s eben darauf ankommt, die Diagnose durch die Lumbalpunktion zu sichern bzw. auszusehlie[~en. In der Tat wird auch eine ErhShung des Eiweil~gehaltes oder eine Beeintr~ehtigung der Liquorpassage den Ver- dacht auf das Vorliegen eines entsprechenden Leidens lenken und damit

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weitere diagnostische Mal3nahmen nach sich ziehen, zumal man gelernt hat, dal~ extramedulli~re Tumoren nur diskrete Liquorveri~nderungen zu machen brauchen. Bei der Riickenmarksschi~digung infolge einer Osteo- chondrose soil die Liquoruntersuchung jedoch sowohl hinsichtlich der

Druck- als auch hinsichtlich der Ei- weil3verhi~ltnisse hi~ufig einen vSllig regelrechten Befund ergeben.

Von alien Autoren wird daher ent- scheidendes Gewicht auf eine myelo- graphische Untersuchung gelegt, die eine besondere, schon yon MIXTER U. BARn angegebene Technik er- fordert. Das Prinzip besteht darin, feine Ffillungsdefekte an der Vor- derwand des Wirbelkanals zur Dar- stellung zu bringen, was bei der bisher gefibten Jodipinmyelographie oft nicht gelingt. Man mug die Unter- suchung vielmehr mit neueren diinn- fliissigen Pri~paraten wie Pantopaque, Immetal und Myodil mSglichst in Bauchlage des Patienten durchffihren

Abb. 1. Fall E. 1[. Pan topaque-Myelo- und das Abfliel3en des Kontrast- g r a m m . Verschmale rung des I n t e rve r - t eb ra l r aumes C 4/5. Randzacken an den mittels am Kipptisch mittels Schirm- benachba r t en "WirbelkSrpern. Kon t r a s t - m i t t e l aus spa rung in HShe C 4/5 und C 5/6 bild kontrollieren. Es kommen dabei

im frontalen, seitlichen und schr~gen Strahlengang Bandscheibenprotrusionen sehr gut zur Darstellung(Abb. 1 ) 1

Die technische Durchfiihrung dieser Untersuchung ist einfach, schwie- rig dagegen ist die Beurteilung des Myelogramms. Zuni~chst mfissen wir wegen mangelnder Erfahrung noch often lassen, inwieweit die zur Dar- stellung kommenden Kontrastmittelaussparungen tatsachlich mit 4em neurologischen Prozel3 in Zusammenhang gebracht werden diirfen. Eine eigene Beobachtung vermag diese Situation gut zu beleuchten.

Bei einer 64j~hrigen Frau (E. G. 13784/56) land sich eine seit 2 Jahren chronisch progrediente spastische Tetr~parese. An den Hirnnerven waren keine Ausf~lle nachweisbar, insbesondere liefl sich der Masseterreflex regelrecht auslSsen. Abge- sehen yon einer leichten Hypaesthesie im Bereich der rechten Hand war auch die Sensibilitat nicht gestSrt. Der cisternal und lumbal entnommene Liquor erwies sich hinsichtlich Zusammensetzung sowie Druck- und Passageverh~ltnisse Ms regel- recht. RSntgenaufnahmen der Halswirbels~ule zeigten eine m~l~ige Osteochondrose und bei der Myelographie fand sich eine Abflul3behinderung im unteren Cervical- mark. Der Verd~cht auf eine osteochondrotische Riickenmarkssch~,digung konnte

1 Fiir die Uberlassung des RSntgenbildes sind wir Herrn Prof. HANSEl, St~dt. Krankenhaus Liibeck-Siid, zu Dank verpflichtet.

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erst durch die Elektromyographie sicher entkr~ftet werden. Es fanden sich im Elektromyogramm der rechten Ober- und Unterschenkelmuskulatur Denervations- potentiale, die auf eine Sch~digung der Vorderhornzellen im Lumbalmark hin- wiesen.

Auf Grund dieser diagnostisch schwierigen Situation halben wir uns bei allen l~Rllen mit normalem Liquorbefund nur ffir berechtigt, per exclusionern den Verdacht auf eine osteochondrosebedingte Rfickenmarks- schi~digung auszuspreehen, und zwar dann, wenn das RSntgenleerbild und das Myelogramm eine Bandscheibenprotrusion zeigen und sieh diese Veri~nderungen mit der Lokalisation des klinischen Syndroms und dem Krankheitsverlauf in Einklang bringen lassen.

Nicht weniger problematiseh ist die Frage nach der Therapie dieser chronischen RfickenmarksschRdigung.

SPILLANE U. LLOYD sowie LIVERSEDGE haben fiber gfinstige Behand- lungserfolge mittels Glissonscb_linge und Stfitzkrawatte beriehtet, MaB- nahmen, die sieherlich weitgehend risikofrei sind. Die meisten Unter- sueher halten jedovh ein operatives Vorgehen ffir erforderlieh. Ausgehend yon der zuerst yon KAH• vertretenen Ansicht, dab es zur Rfickenmarks- seh~digung kommt, well die medulla spinalis den Bandscheibenprotru- sionen im engen Wirbelkanal nicht ausweichen kann, wobei die liga-nenta denticulata fiberdies als straffe Zfigel wirken, die das Rfickenmark an der Ventralseite des Wirbelkanals fesseln, beffirworten sie die sog. Dekom- pressionsbehandlung, d. h. die Befreiung des Rfiekenmarkes dureh eine Laminektomie und Durchsehneidung der ligamenta dentieulata. Einige Neurochirurgen, insbesondere ALLE~, sind dagegen der Ansieht, mit einer solchen Mal~nahme nur wenig zu gewinnen. Sie halten es vielmehr ffir notwendig, das Hindernis selbst, d .h . die Knochenvorsprfinge zu be- seitigen. So einleuchtend dies radikale Vorgehen auch sein mag, wird es doeh yon der Mehrzahl verworfen, weft bei der meist groBen Ausdehnung und H~rte der nicht selten multiplen Osteophyten, die mit einem Meil3el abgetragen werden mfissen, die Gefahr der mechanischen Rfickenmarks- verletzung nicht unbetri~chtlich erscheint.

Um einen Einblick in den Wert tier operativen Behandlungsmethoden zu gewinnen, wurden die in der uns zuggnglichen Literatur eingehend mitgeteilten F~lle zusammengestellt. Es blieben dabei diejenigen Kranken unberfieksiehtigt, bei denen die Voruntersuchungen einen Hinweis auf einen raumfordernden Proze$ im Wirbelkanal ergeben hatteD, d. h. jene FKlle, bei denen der EiweiBgehalt im lumbalen Liquor fiber 75 mg-~o betrug und die Liquorpassage behindert war, oder bei denen das Myelo- gramm einen kompletten Kontrastmittelstop ergab, da diese Patienten wohl ohnehin unter Tumorverdacht einer Laminektomie unterzogen worden w~ren (Tabelle 1).

462 D. SmTz:

Tabelle 1. Operationsergebni,se bei osteochondrosebedingten spinalen St6rungen

A u t o r

M U L L E R

1951

A L L E N

1952

BRAIN 1953

KAISER 1956

KUHLENDAHL 1956

Z a h l der

FAlle

16

O p e r a t i o n s m e t h o d e

D E ?

5 4

1

E r g e b n i s s e

d e u t - I w e n i g I v e r - u n v e r - s c h l e e h - I l i eh g e - g e - ~ n d e r t

b e s s e r t b e s s e r t t e r t I

1 2 4 2

1

L-

I 2 1

! 3 6

*estor - b e n

1

(D:Dekompression, E=Entfernung yon Osteophyten, ? =Operationsmethode unbekannt)

Die Aussagekraft dieser tabellarischen Aufstellung ist begrenzt, da die Zahl der mit genfigender Ausffihrlichkeit beschriebenen Kranken nur klein ist. Auf den ersten Blick sind die Operationsergebnisse nicht fiber- zeugend. Eine v611ige Symptomfreiheit war in keinem Fall zu verzeichnen und nut bei der Hitlfte der Kranken konnte der Zustand deutlich oder wenig gebessert werden. Stellt man aber in Rechnung, dab es sich bei den mitgeteilten Fiillen um Patienten handelt, die sonst keiner kausalen Therapie zug~inglich sind und bei denen man auf Grund der Anamnese mit einem stiindigen Fortschreiten des Prozesses rechnen mullte, bekommt das statistische Resultat einen freundlicheren Anstrich. Fragt man sich, worauf die teflweise unbefriedigenden Ergebnisse im Vergleich zu den im allgemeinen gfinstigen operativen Resultaten bei anderen raum- fordernden Prozessen zuriickzuffihren sind, wird man zuniichst einr~iumen miissen, dab das Rfickenmark bei dem Versuch, die Osteophyten abzu- tragen, mechanisch gesch~ktigt worden sein kann.

Wenn man yon dieser MSglichkeit absieht, mul~ die Ursache in dem Prozel~ selbst zu suchen sein. Wit kommen damit zur Frage nach der Pathogenese der Rfickenmarkssch~idigung. Es w~ire denkbar, dall die Lokalisation der Bandscheibenprotrusionen an der Vorderseite des Wirbel- kanals ffir die ungfinstigen Behandiungsergebnisse verantwortlich ist.

Spinale St5rungen bei der Osteochondrose der Halswirbels~ule 463

TARLOV h a t j edoch in Tierversuchen den Nachweis geffihrt , da$ die A r t und Ausdehnung einer Rfickenmarksseh/~digung wei tgehend unab- h~ngig vom Ort der Kompress ion ist. Zu demselben Ergebnis k a m e n McLHA~Y u. N~TSKY bei dem S tud ium yon Ri ickenmarks l~s ionen infolge ex t r amedu l l~ re r Tumoren . Auch unsere Er fah rungen weisen in diese Rich tung . Wi r h a b e n in den le tz ten 6 J a h r e n 8 P a t i e n t e n mi t e inem ven t ra l gelegenen ex t r amedu l l~ ren gu ta r t i gen r aumforde rnden Proze$

Tabelle 2. Behandlungsergebnis unserer in den Jahren 1950 1956 operativ ent/ernten raum/ordernden, extramedull~iren, ventral gelegenen gutartigen Prozesse

Alter Gesehlecht

U . S . 3044/55 33 Jahre weibl.

M . L . 14 969/50 56 Jahre weibl.

A . T . 19 611/50 64 Jahre weibl.

M. S° 19 221/56 64 Jahre weibl.

M. Sch. 4976/54 52 Jahre weibl.

H ° P . 21 525/56 57 Jahre weibl.

D , P . 12 260/54 49 Jahre weibl.

H. Th. 20 092/50 35 Jahre m/innl.

l~otorisehe Ausf~tlle

Paraplegie der Beine

Hochgradige Para- parese der Beine

Hochgradige Para- parese der Beine

Brown-S6quard- scher Symptomen- komplex

Spastische Para- parese der Beine mittleren Grades

Spastische Para- parese der Beine mittleren Grades

Spastische Para- parese der Beine mittleren Grades

Schlaffe Parese der Arme, leichte spastische Parese der Beine

Prozefl

Meningeom 10. BW-K

Meningeom 11. BWK

Meningeom 8. BWK

Meningeom 10. BWK

Neurinom Th 2

Mesenchymaler Tumor 3. BWK

Cholesteatom 11. BWK

Diseusprolaps C 6/7

Beobaehtungs- dauer

16 Monate

12 Monate

l lMona te

6 Wochen

3 Monate

2 Monate

4 Woehen

1 Monat

Ergebnts

fast vSllig symptomfrei

fast vSllig symptomfrei

sehr gut gebessert

symptomfrei

sehr gut gebessert

gut gebessert

fast vSllig symptomfrei

symptomfrei

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- - einschlieBlich des eingangs erwahnten cervicalen Discusprolapses operiert, die z.T. zu sehr schweren spinalen StSrungen gefiihrt hatten. In alien Fallen bfldeten sich die neurologischen Ausfalle bereits wahrend einer verhaltnismaBig kurzen Beobachtungszeit weitgehend oder voll- st~ndig zurtick (Tabelle 2). Der besonderen Art des cervicalen Prozesses mtiBte also eine ausschlaggebende Bedeutung zukommen. Man kSnnte vermuten, dab die Bandscheibenprotrusionen nicht durch Kompression, sondern durch Unterbrechung der Blutzufuhr infolge eines Verschlusses der art. spinalis anterior das Rtickenmark irreversibel seh~digen. Ganz abgesehen davon, da$ man in diesem Fall ein einheitliches klinisches Syndrom zu erwarten h~tte, ist bei den bisher allerdings nur sp~r- lichen pathologisch-anatomischen Untersuchungen eine Gef~Bobliteration nicht beobazhtet worden. BRAI~ sowie MAIR u. DRUCK~AN~ konnten zeigen, dab alas Riickenmark durch die Osteophyten in sagittaler Rich- tung zusa:nmengedriickt war und die Kompression zu einer Sch~digung yon Ganglienzellen, Achsenzylindern und Markscheiden bis zu kleinen Erweichungsherden gefiihrt hat, zu Veranderungen also, wie sie bei anderen raumfordernden Prozessen gelgufig sind. Damit sind zwar die guten aber nicht die ungtinstigen Operationsergebnisse erkl~rt und man muB sieh fragen - - wenn man nicht die Dekompression als unzureichende Behandlungsmethode ansehen will - - , ob es sich bei letzteren Fallen nicht etwa 4och um Fehldiagnosen gehandelt hat, wie bei den 6 von CLARKE mitgeteilten Beobachtungen, die sich spater als amyotrophe Lateralsklerose bzw. Multiple Sklerose entpuppten.

Wir halten es fiir notwendig - - trotz tier im Einzelfall offenbar segens- reiehen neuen Erkenntnisse - - , mit besonderem Nachdruek auf die Pro- blematik hinzuweisen, der sich der Kliniker bei tier Frage nach osteochon- drotischen Efickenmarkssch~digungen gegentibersieht, weft wit anschei- nend Gefahr laufen, in eine noch schwierigere Situation zu geraten, als nach der Entdeckung des hmba len Discusprolapses. Jedenfalls deuten manehe Stimmen darauf hin, wie z. B. die -~uBerung KUa-L~DAHLS, ,,dab die H~ufigkeit dieser Erkrankung kaum hoeh genug veranschlagt werden kann und dab man mit gutem Grund annehmen darf, da$ die meisten friiher als spinale Form der Multiplen Sklerose diagnostizierten Falle wohl heute hier einzuordnen sind".

Es war nicht mSglich, diese Frage an unserem Krankengut nachzu- priifen. Wir haben abet unsere F~lle, die in den letzten 6 Jahren als amyotrophe Lateralsklerose bzw. spinale Muskelatrophie oder spastische Spinalparalyse klassifiziert worden sind, unter diesem Gesichtspunkt einer Revision unterzogen. Dabei ergab sieh, dab yon insgesamt 116 Fallen 96 auf Grund des Krankengeschichtenstudiums aus der Betrachtung aus- geschlossen werden konnten. Von den iibrigen 20 Kranken lieBen uns 8 ohne Nachricht. 3 Patienten waren nach Aussagen tier AngehSrigen

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inzwischen gestorben. 9 Pat ienten konnten ambulant nachuntersueht werden. Nur bei einer Kranken ergab sieh ein Verdaeht auf einen cervi- calen ProzeB infolge Spondylosis deformans. Dieses Ergebnis besti~rkt uns in der Auffassung, dab es sich bei den osteoehondrotisehen Riicken- markssch~den um seltene St6rungen handelt , eine Ansicht, die auch schon von J A N Z ~ ver t re ten worden ist.

Wir selbst haben w~hrend des letzten Jahres nach sorgfiiltiger Aus- wahl bei 4 Pa t ien ten unter dem Verdacht der Riickenmarkssch~digung infolge Osteochondrose eine Dekompression durchgefiihrt. Das operative Resul ta t ist nieht sehr ermut igend und wir haben heute bei 3 Kranken Zweifel, ob ihre neurologischen StSrungen dutch einen Wirbels~ulen- sehaden hervorgerufen worden sind (Tabelle 3). Es soll daher nur der vierte Fall nigher beschrieben werden.

Ein 68jghriger Mann (H. K. 13 166/56) suchte dis Klinik wegen einer seit 1~ Jahren zunehmenden Schw~che in den Beinen sowie Paraesthesien im Bereieh der Finger bei gleiehzeitiger Beeintri~chtigung des Ta~tgef'tihls auf. Neurologisch bestand eine mittelgradige spastische Tetraparese und eine Stereoanaesthesie der Finger. Blutbild und Sternalmark o. B. Histaminrefrakt~re Aehylie. Vit. B 12-Isotopen- studium o. B. (Dr. ttEim~ic~).

Bei einer erneuten Untersuchung 2 Monate sp~ter hatte die spastische Parese erheblich zugenommen. Der Patient konnte nur miihsam an 2 StSeken gehen. Abgesehen von der Stereoanaesthesie der Finger bestand jetzt auch eine Herab- setzung des Bertihrungsgefiihls ab C 5. An den Hirnnerven fanden sich keine Aus- fi~lle, insbesondere war der Masseterreflex regelrecht ausl6sbar. Liquoruntersuchung: CP: 5/3 Zellen, Ges.-Eiw. 29 mg-%, Normomastixreaktion o. B. LP: 3/3 Zellen, Ges.-Eiw. 40,2 rag-%, Normomastixreaktion unauff~llig. Beim Queckenstedtsehen Versuch Passage nieht eindeutig frei. RSntgenaufnahmen der Halswirbels~ule zeigten eine starke Osteoehondrose vor allem im Bereieh des 3.--5. Halswirbels. Myelogramm: Partieller Stop im Bereieh des 4. Halswirbels. Operation (Doz. Dr. KAUTZKY) : Laminektomie des 3.--6. Halswirbelbogens. Die Bandscheiben zwischen dem 3.--6. Halswirbel springen firstartig in den Spinalkanal vor. Durchtrennung der lig. dentieulata in diesem Gebiet. Postoperativ zun~chst st~rkere Parese der Arme, dann weitgehende Riickbfldung der Sensibilitatst6rungen und der Tonus- erhShung in allen Extremit~ten. Deutliche Besserung des GehvermSgens. Ent- lassung 4 Wochen naeh dem Eingriff.

Bedenkt man, da[3 die Laminektomie einen nicht unerhebHchen Ein- griff darstellt, wird es gut sein, aueh in Zukunf t hinsichtlich der Opera- t ionsindikat ion Zuriiekhaltung zu iiben. Wit erw~gen die operative Be- handlung zuni~chst nur bei Pa t ien ten mit der eingangs gesehilderten Trias, also dem ~Jbereinstimmen yon neurologischem, rSntgenologischem und myelographischem Be/und, wenn eine Progredienz ausgeprdgter klini- scher StSrungen w~hrend einer geniigend langen Beobachtungszeit fest- gestellt worden ist. Wir stehen dami t in Widersprueh zu manchen Unter- suchern, die die Fri ihoperat ion fordern, bevor die Discusprotrusionen verkalken und zu grSberen reakt iven Veri~nderungen ftihren, da sie sich in diesem Stadium verhi~ltnism~Big leieht entfernen lassen, und bevor es

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zu e ine r ev t l . i r r eve r s i b l en M a r k s c h ~ d i g u n g g e k o m m e n ist. So lange j e d o c h

die R i c h t i g k e i t de r t h e r a p e u t i s c h e n B e m f i h u n g e n n i ch t e x j u v a n t i b u s

h i n r e i c h e n d bewiesen ist , w i rd m a n u. E . se inen K r a n k e n m i t unse r e r

engen Indilcationsstellung a m b e s t e n ge rech t .

L i t e r a t u r

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Dr. med. D. S E I T Z , Neurologische Universit~tsklinik, Hamburg-Eppendorf