8/18/2019 SPK Dokter Umum New
2/7
Nomor : . . .. . . /. . . /. . . /. . . . . .. .. /20 . .
.Perihal : Permohonan Kredensial Dokter UmumLampiran : 1 Berkas
Kepada Yth :Komite Medik !U "Darma#u$ Ponoro%oDi tempat.
Den%an hormat&
Den%an ini kami men%a'ukan Kredensial se(a%ai sta) medis Dokter
Umum di umah !akitDarma#u Ponoro%o.*erlampir (ersama permohonan ini
adalah 1 +satu, (erkas kelen%kapan permohonan #an%terdiri dari:
1. -'asah Dokter a/n .. dari akultas Kedokteran Uni ersitas 2.
!urat *anda e%istrasi a/n . Dari Konsil Kedokteran -ndonesia&
#an% (erlakusampai den%an tan%%al
. !erti)ikat serti)ikat pelatihan #an% rele an
Demikian permohonan ini kami sampaikan. 3tas perhatiann#a
diu4apkan terima kasih.
Ponoro%o&
Pemohon&
Dr. 5ka De6i Pratitissari
8/18/2019 SPK Dokter Umum New
5/7
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSU %Dar#ay&' RUMA( SAKITNo#or ) *
*SK* *+,-
TENTANGSURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Dr. Eka Dewi Pratitissari
DIREKTUR RSU %Dar#ay&' PONOROGO
Menimbang : a. Bahwa agar asuhan medis di sebuah rumah sakit
terjamin aman danprofesional, harus diberikan oleh seorang dokter
yang memilikikewenangan sesuai kompetensinya;
b. Bahwa untuk menentukan kewenangan seorang dokter di rumah
sakitdalam memberikan asuhan medis harus dilakukan keredensial;
c. Bahwa dokter umum yang namanya tersebut diatas telah
dilakukankredensial dan dipandang cakap serta memenuhi syarat
untukmemberikan Asuhan Medis sebagai Dokter mum di !" Darmayu;
d. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut dalam butir c# tersebut
diatasperlu ditetapkan "urat $enugasan %linis melalui "urat
%eputusanDirektur !" Darmayu.
Mengingat : &. 'o. () tahun *+& tentang -enaga
%esehatan;*. 'o. tahun *++ tentang !umah "akit;(. 'o. * tahun *++
tentang $raktik %edokteran;
. $eraturan Menteri %esehatan !epublik /ndonesia 'omor
0112M3'%3"2$3!2 /42 *+&& tentang $enyelenggaraan %omite
Medik di !umah "akit;
1. "urat %eputusan $-55. 'o. 55.. tertanggal 55
tentang$engangkatan Direktur !" Darmayu;
). "urat %eputusan Direktur !" Darmayu 'o. 55.. tertanggal
55tentang "truktur 6rganisasi !" Darmayu;0. "urat %eputusan
Direktur !" Darmayu 'o555 tertanggal 55..
tentang %omite Medik !" Darmayu.
Memperhatikan
: Memo /nternal %omite Medik !" Darmayu tentang !ekomendasi
!incian%ewenangan %linis Dokter mum a2n dr. ....,
'o.........tertanggal .................
M3M - "%A'
Menetapkan$ertama : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT DARMAYU
TENTANG SURAT
PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ATAS NAMAdr. Eka
Dewi Pratitissari;
%edua : $enugasan %linis diberikan kepada dr. 55 dengan
%ewenangan %liniksebagaimana terlampir dan merupakan bagian tidak
terpisahkan dari "urat%eputusan ini;
%etiga : 7ang bersangkutan dilarang memberikan terapi dan atau
melakukantindakan diluar kewenangan klinis yang diberikan, kecuali
dalam keadaandarurat yang menyangkut nyawa dan keselamatan pasien
serta tidak adadokter lain yang lebih berwenang;
%eempat : %eputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai
dengan tanggal
5555.., dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
"urat%eputusan ini, maka akan diadakan perbaikan dan perubahan
seperlunya.
Diteta!kan $i ) . . . . . . . . . . . . . . .Pa$a tan//a0 ) . .
. . . . . . . . . . . . . .
Direkt&r RSU %Dar#ay&' Ponoro/o
Dr. D1e#iran
