BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Spondylosis adalah suatu gangguan degeneratif yang dapat

menyebabkanhilangnya struktur dan fungsi normal tulang belakang.

Proses cervical, thoracal, dan atau lumbal dari tulang belakang

mempengaruhi diskus intervertebralis dan facet join (Hanson, 2000).

Spondylosis merupakan penyakit degeneratif pada corpus vertebra atau

diskus intervertebralis. Kondisi ini lebih banyak menyerang pada wanita.

Faktor utama yang bertanggung jawab terhadap perkembangan

spondylosis adalah usia, obesitas, duduk dalam waktu yang lama dan

kebiasaan postur yang jelek. Pada faktor usia menunjukkan bahwa kondisi

ini banyak dialami oleh orang yang berusia 40 tahun keatas. Faktor

obesitas juga berperan dalam menyebabkan perkembangan spondylosis

lumbar.

Spondylosis merupakan kelompok kondisi osteoarthritis yang

menyebabkan perubahan degeneratif pada intervertebral joint dan

apophyseal joint (facet joint). Kondisi ini terjadi pada usia 30 – 45 tahun

namun paling banyak terjadi pada usia 45 tahun dan lebih banyak terjadi

pada wanita daripada laki-laki. Sedangkan faktor resiko terjadinya

spondylosis adalah faktor kebiasaan postur yang jelek, stress mekanikal

dalam aktivitas pekerjaan, dan tipe tubuh. Perubahan degeneratif dapat

bersifat asimptomatik (tanpa gejala) dan simptomatik (muncul

gejala/keluhan). Gejala yang sering muncul adalah nyeri pinggang, spasme

otot, dan keterbatasan gerak kesegala arah.

1

Pasien ankylosing spondylosis cenderung memiliki tubuh condong ke

depan, dan berpostur menekuk ke depan karena gravitasi. Pengobatan atau

perawatan pada spondilosis biasanya konservatif, yang paling sering

digunakan adalah obat anti inflamasi (NSAIDs), modalitas fisik, dan

modifikasi gaya hidup. Untuk tindakan pembedahan kadang- kadang

dilakukan. Tindakan pembedahan dianjurkan untuk radikulopaty servikal

pasien dengan klinis yang berat, gejala progresif, ataukegagalan dengan

terapi konservatif. Tulang belakang bisa dikoreksi melalui prosedur

pembedahan kompleks yang berisiko cedera neurologis (Lawrence, 2002).

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi

Spondilo berasal dari bahasa Yunani yang berarti tulang belakang. Spondylosis

dapat diartikan perubahan pada sendi tulang belakang dengan ciri khas

bertambahnya degenerasi discus intervertebralis yang diikuti perubahan pada

tulang dan jaringan lunak, atau dapat berarti pertumbuhan berlebihan dari tulang

(osteofit), yang terutama terletak di aspek anterior, lateral, dan kadang-kadang

posterior dari tepi superior dan inferior vertebra centralis (corpus).

Spondylosis dapat terjadi pada leher (cervical), punggung tengah (thoracal),

maupun punggungbawah (lumbal). Proses degenerasi dapat menyerang sendi

antar ruas tulangbelakang, tulang dan juga penyokongnya (ligament).

2.2. Anatomi Vertebrae

Columna vertebralis merupakan poros tulang rangka tubuh yang memungkinkan

untuk bergerak. Terdapat 33 columna vertebralis, meliputi 7 columna vertebra

cervical, 12 columna vertebra thoracal, 5 columna vertebra lumbal, 5 columna

vertebra sacral dan 4 columna vertebra coccygeal. Vertebra sacral dan cocygeal

menyatu menjadi sacrum-coccyx pada umur 20 sampai 25 tahun. Columna

vertebrales juga membentuk saluran untuk spinal cord. Spinal cord merupakan

struktur yang Sangat sensitif dan penting karena menghubungkan otak dan sistem

saraf perifer.

Canalis spinalis dibentuk di bagian anterior oleh discus intervertebralis atau

corpus vertebra, di lateral oleh pediculus, di posterolateral oleh facet joint dan di

3

posterior oleh lamina atau ligament kuning. Canalis spinalis mempunyai dua

bagian yang terbuka di lateral di tiap segmen, yaitu foramina intervertebralis.

Recessus lateralis adalah bagian lateral dari canalis spinalis. Dimulai di pinggir

processus articularis superior dari vertebra inferior, yang merupakan bagian dari

facet joint. Di bagian recessus inilah yang merupakan bagian tersempit. Setelah

melengkung secara lateral mengelilingi pediculus, lalu berakhir di caudal di

bagian terbuka yang lebih lebar dari canalis spinalis di lateral, yaitu foramen

intervertebralis. Dinding anterior dari recessus lateralis dibatasi oleh discus

intervertebralis di bagian superior, dan corpus verterbralis di bagian inferior

Dinding lateral dibentuk oleh pediculus vertebralis. Dinding dorsal dibatasi oleh

processus articularis superior dari vertebra bagian bawah, sampai ke bagian kecil

dari lamina dan juga oleh ligamen kuning (lamina). Di bagian sempit recessus

lateralis, dinding dorsalnya hanya dibentuk oleh hanya processus lateralis, dan

perubahan degeneratif di daerah inilah mengakibatkan kebanyakan penekanan

akar saraf pada stenosis spinalis lumbalis.

Akar saraf yang berhubungan dengan tiap segmen dipisahkan dari kantong dura

setinggi ruang intervertebra lalu melintasi recessus lateralis dan keluar dari

canalis spinalis satu tingkat dibawahnya melalui foramina intervertebralis. Di

tiap-tiap titik ini dapat terjadi penekanan.

4

Gambar 1. Anatomi Vertebralis

2.3. Etiologi

Penyebab seseorang mengalami proses degenerasi pada sendi sedangkan orang

lain tidak atau seseorang lebih cepat proses degenerasi pada tulangnya belum

dapat dipastikan. Tetapi ada beberapa faktor resiko yang dapat memperberat atau

mencetuskan penyakit ini. Ada beberapa faktor yang memudahkan terjadinya

progresi degenerasi pada vertebra lumbal yaitu :

5

a. Faktor usia

Beberapa penelitian pada osteoarthritis telah menjelaskan bahwa proses

penuaan merupakan faktor resiko yang sangat kuat untuk degenerasi

tulang khususnya pada tulang vertebra. Suatu penelitian otopsi

menunjukkan bahwa spondylitis deformans atau spondylosis meningkat

secara linear sekitar 0% - 72% antara usia 39 – 70 tahun. Begitu pula,

degenerasi diskus terjadi sekitar 16% pada usia 20 tahun dan sekitar 98%

pada usia 70 tahun.

b. Stress akibat aktivitas dan pekerjaan

Degenerasi diskus juga berkaitan dengan aktivitas-aktivitas tertentu.

Penelitian retrospektif menunjukkan bahwa insiden trauma pada lumbar,

indeks massa tubuh, beban pada lumbal setiap hari (twisting, mengangkat,

membungkuk, postur jelek yang terus menerus), dan vibrasi seluruh tubuh

(seperti berkendaraan), semuanya merupakan faktor yang dapat

meningkatkan kemungkinan spondylosis dan keparahan spondylosis.

c. Peran herediter

Faktor genetik mungkin mempengaruhi formasi osteofit dan degenerasi

diskus. Penelitian Spector and MacGregor menjelaskan bahwa 50%

variabilitas yang ditemukan pada osteoarthritis berkaitan dengan faktor

herediter. Kedua penelitian tersebut telah mengevaluasi progresi dari

perubahan degeneratif yang menunjukkan bahwa sekitar ½ (47 – 66%)

6

spondylosis berkaitan dengan faktor genetik dan lingkungan, sedangkan

hanya 2 – 10% berkaitan dengan beban fisik dan resistance training.

d. Adaptasi fungsional

Penelitian Humzah and Soames menjelaskan bahwa perubahan degeneratif

pada diskus berkaitan dengan beban mekanikal dan kinematik vertebra.

Osteofit mungkin terbentuk dalam proses degenerasi dan kerusakan

cartilaginous mungkin terjadi tanpa pertumbuhan osteofit. Osteofit dapat

terbentuk akibat adanya adaptasi fungsional terhadap instabilitas atau

perubahan tuntutan pada vertebra lumbar.

2.4. Gejala

Manifestasi gejala pada Spondylosis tergantung pada posisi dan bagian tulang

yang mengalami kelainan serta usia penderita. Bila degenerasi terjadi pada sendi

antar ruas-ruas tulang belakang, maka dapat terjadi penipisan sendi dan ruas

tulang merapat satu sama lain, sehingga tinggi badan bisa berkurang. Selain

itu juga jaringan yang terdapat di dalam sendi antar ruas tersebut bisa menonjol

keluar yang disebut hernia discus. Bila terjadi seperti ini maka penderita

spondylosis akan merasa nyeri di punggungnya akibat penekanan struktur tersebut

ke jaringan sekitarnya. Hernia discus juga dapat menekan ke dalam sumsum

tulang belakang sehingga menimbulkan gangguan saraf baik motorik, sensorik,

maupun otonomsehingga bisa saja bermanifestasi menjadi kelumpuhan, gangguan

sensori seperti kesemutan dan mati rasa, dan gangguan otonom seperti gangguan

berkeringat, gangguan buang air besar maupun kecil.

Proses degenerasi juga dapat menimbulkan penipisan tulang rawan dan

penonjolan tulang yang disebut osteophyte atau biasa disebut pengapuran.

7

Akibatnya otot dan jaringan penunjang sekitarnya dapat teriritasi oleh tonjolan

tulang tersebut dan penderita akan merasakan nyeri dan kaku.

Gejala klinis Spondylosis dapat ringan sampai berat dan sangat tergantung pada

usia penderita. Gejala Spondylosis dapat diklasifikasikan sebagai berikut:

1. Leher (Cervical Spine)

Rasa sakit yang hilang timbul

Nyeri yang menyebar ke bahu, lengan, tangan, atau jari

Kekakuan sendi pada bahu atau leher sehingga membatasi pergerakan

setelah bangun tidur

Mati rasa pada daerah leher atau bahu

Kelemahan atau kesemutan di leher, bahu, lengan, tangan, atau jari

Sakit kepala di bagian belakang kepala

Kehilangan keseimbangan

Kesulitan menelan (ini jarang terjadi, tetapi mungkin terjadi jikasumsum

tulang belakang dikompresi)

2. Punggung Tengah (Thoracal Spine)

Nyeri di bagian atas dan pertengahan punggung

Kaku punggung setelah bangun tidur

Terbatasnya gerak tulang punggung

3. Punggung Bawah (Lumbar Spine)

Rasa sakit yang hilang timbul

Kaku tulang punggung bagian bawah

8

Rasa sakit yang berkurang dengan istirahat atau setelah berolahraga

Mati rasa daerah sekitar pinggang atau punggung bawah

Kelemahan pada punggung bawah

Sering terjadi kesemutan pada kaki

Kesulitan berjalan

Masalah usus atau kandung kemih (ini jarang terjadi, tetapi mungkin

terjadi jika sumsum tulang belakang dikompresi.)

2.5 Pemeriksaan Fisik dan Penunjang

Apabila menemukan gejala tersebut dokter biasanya menanyakan keluhan

danmelakukan pemeriksaan fisik seperti nyeri tekan dan jangkauan gerak. Setelah

ituapabila dianggap perlu, dokter akan menyarankan penderita melakukan

berbagaipemeriksaan misalnya X-ray, CT-scan atau MRI.

Foto X-ray polos dengan arah anteroposterior, lateral dan oblique berguna untuk

menunjukkan lumbalisasi atau sakralisasi, menentukan bentuk foramina

intervertebralis dan facet joint, menunjukkan spondylosis, spondiloarthrosis,

retrolistesis, spondilolisis, dan spondilolistesis. Stenosis spinalis centralis atau

stenosis recessus lateralis tidak dapat ditentukan dengan metode ini.

Gambaran Radiologis

Gambaran yang mungkin didapatkan pada pemeriksaan Radiologi adalah sebagai berikut:

1. Penyempitan ruang discus intervertebralis

2. Perubahan kelengkuangan vertebrae dan penekanan saraf 

3. OsteofitatauSpur formation di anterior ataupun posterior vertebrae

4. Pemadatan Corpus vertebrae

5. Porotik (Lubang) pada tulang

6. Vertebrae tampak seperti bambu (Bamboo Spine)9

7. Sendi sacroiliaca tidak tampak atau kabur

8. Celah sendi menghilang

Gambar 2. Cervical spondylosis (pembentukan osteofit dan penyempitan diskus

intervertebralis).

Gambar 3. Lateral osteofit ; lateral osteofit dapat disalah interpretasikan untuk

kalsifikasi atau herniasi diskus pada foto lateral spine.

10

11

Gambar 4. Spondylosis ;

Penyempitan DIV (panah putih)

dan osteofit (bone spur, panah

hitam) disertai adanya sclerosis (3

tanda panah) pada facet joint

posterior.

Gambar 5. Beberapa macam

kelainan pada vertebrae

Gambar 6. Penekanan akar saraf pada spondylosis

Gambar 7. Osteofit atau Bone Spur

12

Gambar 8. Osteofit atau bone spur

CT Scan Vertebrae adalah metode terbaik untuk mengevaluasi penekanan osseus dan

pada saat yang sama juga nampak struktur yang lainnya. Dengan potongan setebal 3

mm, ukuran dan bentuk canalis spinalis, recessus lateralis, facet joint, lamina, dan

juga morfologi discuss intervertebralis, lemak epidural dan ligamentum clavum juga

terlihat.

13

Gambar 7.Spondylosis Servikalis (Eric, 2011)

Gambar 8.Osteofit (Eric, 2011)

14

Gambar 9.Gambaran CT Scan (Eric, 2011)

MRI dengan jelas lebih canggih daripada CT Scan dalam visualisasi struktur non

osseus dan saat ini merupakan metode terbaik untuk mengevaluasi isi canalis

spinalis. Disamping itu, di luar dari penampakan degradasi diskus pada T2

weighted image, biasanya tidak dilengkapi informasi penting untuk diagnosis

stenosis spinalis lumbalis. Bagaimanapun juga, dengan adanya perkembangan

pemakaian MRI yang cepat yang merupakan metode non invasif, peranan MRI

dalam diagnosis penyakit ini akan bertambah. Khususnya kemungkinan untuk

melakukan rangkaian fungsional spinal lumbalis akan sangat bermanfaat.

15

Sangat penting bahwa semua gambaran radiologis berhubungan dengan gejala-

gejala, karena penyempitan asimptomatik yang terlihat pada MRI atau CT Scan

sering ditemukan baik stenosis dari segmen yang asimptomatik atau pasien yang

sama sekali asimptomatik dan seharusnya tidak diperhitungkan. (Eric, 2011)

16

Gambar 10. Long TR (T2-weighted), fat-suppressed, sagittal image shows

increased signal in the pars interarticularis on the left at L5. This is an acute

stress reaction. (Eric, 2011)

Nuclear Imaging. Spondylolysis terlihat pada metilen diphosphonate

teknesium-99m (99m Tc) scan tulang dengan SPECT seperti peningkatan

aktivitas di pars interarticularis (seperti terlihat pada gambar di bawah). Temuan

ini biasanya merupakan reaksi stres akut dari tulang belakang lumbal. (Eric,

2011).

17

Gambar 12.Axial single-photon emission computed tomography bone scan with

increased activity seen in the region of the right and left pars interarticularis at

L5 (Eric, 2011)

2.6. Pencegahan

Mengingat beratnya gejala penyakit ini dan kita tidak pernah tahu seberapa cepat

proses degenerasi terjadi pada tulang punggung kita, maka ada beberapa

hal yangdapat kita lakukan dari sekarang untuk mengurangi resiko terjadinya

spondylosis.Beberapa hal yang dapat dilakukan adalah:

1. Hindari aktivitas dengan benturan tinggi (high impact ), misalnya berlari.Pilih

jenis olah raga yang lebih lembut dan mengandalkan peregangan dankelenturan.

18

2. Lakukan exercise leher dan punggung yang dapat meningkatkan kekuatan

otot, kelenturan, dan jangkauan gerak.

3. Jangan melakukan aktivitas dalam posisi yang sama dalam jangka waktu lama.

Beristirahatlah sering-sering. Misalnya waktu menonton TV, bekerjadi depan

komputer, ataupun mengemudi.

4. Pertahankan postur yang baik. Duduklah yang tegak. Jangan bertumpupada

satu kaki bila berdiri. Jangan membungkuk bila hendak mengangkatbarang berat

lebih baik tekuk tungkai dan tetap tegak.

5. Lindungi diri dengan sabuk pengaman saat berkendara. Hal ini membantu

mencegah terjadinya cedera bila ada trauma.

6. Berhenti merokok. Merokok dapat meningkatkan resiko terjadinya

spondylosis.

2.7. Penatalaksanaan

Penanganan bervariasi tergantung penilaian dokter akan kondisi dan gejala

pasiennya. Secara umum ada penanganan bedah dan non-bedah.

Penangananbedah baru disarankan apabila penderita menampilkan

gejala gangguan neurologis yang mengganggu kualitas hidup penderita. Selain itu

dokter juga memperhatikan riwayat kesehatan umum pasien dalam menyarankan

tindakan bedah. Apabila tidak perlu, maka dokter akan menyarankan penanganan

non bedah yang meliputi pemberian obat anti radang (NSAID), analgesik, dan

obat pelemas otot. Selain ituapabila perlu dokter dapat menganjurkan pemasangan

alat bantu seperti Cervicalcollar yang tujuannya untuk meregangkan dan

menstabilkan posisi. Fisioterapi berupa pemberian panas dan stimulasi listrik juga

dapat membantu melemaskan otot. Dan yang tak kalah pentingnya adalah

19

exercise. Dengan Exercise maka otot-otot yang lemah dapat diperkuat, lebih

lentur dan memperluas jangkauan gerak.

Terapi atau tindakan yang dapat dilakukan pada penderita Spondylosis

dapatdigolongkan menjadi:

1. Tindakan Operasi: apabila ada gangguan berupa penekanan sarafatau akar saraf

yang progresif atau instabilitas yang hebat maka perlu pembedahan.

2. Obat-obatan: tujuan obat adalah untuk mengurangi nyeri dan kaku pada leher

dan lengan.

3. Rehabilitasi Medik: program rehabilitasi medik pada penderita spondylosis

cervicalis tergantung gejala klinis yang timbul, bertujuanuntuk mengurangi rasa

nyeri, mempertahankan lingkup gerak sendi,menguatkan otot serta meningkatkan

aktifitas hidup sehari-hari.

Terapi Fisik:

Terapi dingin digunakan hanya pada kondisi akut saja yaitu untuk mengurangi

nyeri dan proses peradangan. Setelah lewatfase akut baru dapat diberikan terapi

panas.

Terapi panas merupakan modalitas terapi fisik yang sering digunakan terutama

pada fase sub akut dan kronis serta bias digunakan sebelum dimulai terapi latihan.

Traksi cervical: traksi adalah suatu teknik yang menggunakan gaya tarikan,

digunakan untuk meregangkan jaringan ikat dan untuk memisahkan permukaan

sendi atau fragmen tulang.Macam kekuatan tarikan yang diberikan dapat bersifat

terus menerus (continous) atau terputus-putus (intermitens).

Terapi latihan: beberapa kasus memberikan respon yang baik terhadap program

latihan pada otot-otot leher, sehingga akan memperbaiki fungsi leher dan

mengurangi nyeri. Tujuan latihan ini adalah untuk relaksasi, mobilisasi sendi

20

danmemperkuat otot leher. Contoh: Latihan relaksasi, lingkup gerak sendi, dan

isometrik.

Terapi Okupasi: Terapis mengajarkan pasien melakukan segala aktifitas

kehidupan sehari-harinya dengan posture tubuh, terutama leher yang baik dan

benar.

Mekanisme badan yang baik yang diajarkan adalah:

1. Bila tidur terlentang, gunakan bantal kupu dibawah leher.

2. Jangan tidur tengkurap, karena leher akan memutar kesamping.

3. Jangan membungkukkan atau menyandarkan bahu kedepan sehingga mataatau

kepala harus keatasatau tengadah untuk kompensasi.

4. Bila minum dari kalengatau gelas, gunakan penghisapatau pipet.

5. Bekerjalah didepan obyek setinggi mata.

6. Waktu mengemudi mobil, punggung dan kepala harus bersandardan hindari

menyetir mobil terlalu lama.

7. Pakailah kursi dengan sandaran yang tinggi waktu menonton TV,sehingga

kepala bisa bersandar.

8. Jangan menggunakan telepon dengan cara meletakkannya antara bahu dan

kepala.

9. Istirahatlah sejenak setiap kali melakukan pekerjaan yang lama.

Ortosis: jika diperlukan dapat digunakan Softcollar. Softcollar dianjurkan

untuk penderita cedera akut jaringan lunak pada leher, digunakan dalam jangka

21

waktu pendek, tidak boleh lebih dari 3-4 hari secara terusmenerus. Pada

radikulopati bagian collar yang lebih lebar dipakaidibagian posterior sedangkan

yang tipis dianterior. Hal ini dimaksudkan agar penderita bisa fleksi tulang

belakang dan membukaforamen intervertebralisnya.

Collar juga dapat dipakai pada saat aktifitas tertentu misalnya menyetir mobil atau

tidur. Collar Philadelphia dapat digunakan pada malam hari agar bisa memberikan

posisi yang lebih kaku, agar leher dicegahsupaya tidak ekstensi dengan demikian

membantu agar foramen intervertebralis tidak menyempit.

22

BAB III

KESIMPULAN

1. Spondylosis adalah suatu gangguan degeneratif yang dapat menyebabkan

hilangnya struktur dan fungsi normal tulang belakang.

2. Faktor-faktor resiko yang dapat menyebabkan spondylosis lumbal adalah

kebiasaan postur yang jelek, stress mekanikal akibat pekerjaan seperti

aktivitas pekerjaan yang melibatkan gerakan mengangkat, twisting dan

membawa/memindahkan barang, tipe tubuh.

3. Gambaran radiologi dapat diperiksa dengan rontgen, CT, MRI, Nuclear

Imaging.

23

DAFTAR PUSTAKA

Anonim. Anatomy of the Vertebral Column with Typical Cervical and Lumbar Vertebrae - Medical Illustration_files. 2004. In http:atauatauwww.w3.orgatauTRatauhtml4atauloose.dtd. Access: 15 Desember 2012

Anonim. Lumbar Spine Stenosis A Common - Medical Illustration_files. 1998. In : http:atauatauwww.w3.orgatauTRatauhtml4atauloose.dtd. Accses: 15 Desember 2012

Boushea DK, Sundstrom WR. The pleuropulmonary manifestation of ankylosing spondylitis Semin Arthritis Rheum 1989; 18 : 277-81.

Bruce M. Lumbar spondylosis. 2007 In : http:atauatauwww.emedicine.comatauneuroataujnlatauindex.htm. Accses : 15 Desember 2012

Burgos-Vargas R. Naranjo A, Castillo J. Ankylosing spondylitis in the MexicanMestizo : Patten of disease according to age at onset. JRheumatol 1989 ; 16 :186-91.

Eric P Weinberg, MD. 2011. Imaging in Spondylosis. http://emedicine.medscape.com/article/395916-overview#a21

Graham DC, Smythe HA. The carditis and aortitis of ankylosing spondylitis.Bull Rheum Dis 1958; :171-4.

Haslock I. Ankylosing spondylitis. In : Dippe PA, Bacon PA, Bamji AN, Watt1 Eds. Atlas of clinical rheumatology. Gower Medical Publisher, London, NewYork : 1986 ; pp: 12.1-12,12.

Hanson JA, Mirza S. Predisposition for spinal fracture in ankylosing spondylitis. AJR Am J Roentgenol. Jan 2000;174(1):150

Lawrence H Brent, MD. Ankylosing Spondylitis and Undifferentiated Spondyloarthropathy.2002. http://emedicine.medscape.com/article/332945-overview

Mander M, Sikupson JM, Mclellan A. Studies with an enthesis index as a method of clinical assessment in ankylosing spondylitis. Ann Rheum M, 1987;46 : 197-202.

Parker CW. Seronegative HLA related arthritis. In : Parker CW Ed. ClinicalInununology Vol II. Philadelphia, London, Toronto: WB Saunders 1980; pp :753-73

24

Thamburaj V. Lumbar spondylosis. 2007. In: http:atauatauwww.pubmedcentral.nih.gov. Accses : 15 Desember 2012

Van der Linden S, Ankylosing Spondylitis. In: Kelly W, Harris ED,Ruddy S,Sledge CB. Eds. Textbook of Rheumatology. Th ed,Philadelphia-London-Toronto-Sydney-Tokyo : WB Saunders Co 1997;  pp : 969-82.

Van der Linden S, Khan MA, Rentsch HU. Chest pain without radiographicsacroiliitis in relatives of patients with ankylosing spondylitis. J Rheumatol,1988; 15 : 836-9.

25