1

SÅRKURS

Solstrand

21.mai 2014

Akutte og kroniske

sår

Kjersti Ausen,

Overlege Plastikkirurgisk avdeling, St.Olavs Hospital,

Trondheim

Brita Pukstad,

Overlege Hudavdelingen, St.Olavs Hospital

Førsteamanuensis IKM, NTNU

Trondheim

2

Agenda • Sårheling og årsaker til at

noen sår ikke heler som

forventet

• Akutte sår

• Kroniske sår del I – Venøse og Arterielle sår

– Trykksår og diabetessår

• Prinsipper for sårbehandling – Suturer

– Debridering og

kompresjonsbehandling

– Inflammasjon vs infeksjon

Bakterier i sår og biofilm

– Bandasjevalg

– Arrbehandling

• Kroniske sår del II – Inflammatoriske sår og vaskulitter

– Andre sår

• Avansert sårbehandling

• Kahoot-quiz

3

Hemostase

Inflammasjon

Reparasjon og proliferasjon

Remodellering

Sårheling

https://www.youtube.com/watch?v=IYL6vg89uds

https://www.youtube.com/watch?v=IYL6vg89uds

Singer & Clark, NEJM 1999

Brita Pukstad

Sårheling

4

I kroniske sår ser det ut til at sårtilhelingsprosessen

sitter fast i en av fasene,- oftest inflammasjonsfasen

•Redusert

sårheling

•Økt

arrdannelse

•Kontraksjon

Sår

Traumatiske Diabetiske

Postoperative Strålerelaterte

Trykkrelaterte Autoimmune

Infeksiøse Ischemiske Venøse

Neuropatiske Maligne Fistuløse

Selvpåførte

Kjersti Ausen

Faktorer:

Sårheling

Tilhele?

1.Blodforsyning?

– Kommer mediatorer nødvendig for

tilheling fram?

2.Rent?

– Finnes uhensiktsmessig materiale i

såret?

Blodforsyning -

makrosirkulasjon

Få blod inn?

Få blod ut?

Kronisk dårlig makrosirkulasjon

Bedre tilførsel?

- Blokking/bypass av

arterier

Bedre drenasje?

-Kompresjon?

-Kirurgi?(Åreknuter?)

Vitalt vev?

SÅRREVISJON

- debridement

Autolyse

(Enzymer)

Skarp skje Skalpell

Biologisk

Mekanisk – Wet to dry

Bedøvelse?

Viktige strukturer?

Blottlagte sener eller ben?

Tidsaspekt?

INFISERT?

Rent - Kolonisert - kontaminert - Infisert

Tegn på sårinfeksjon

•-Økende smerte og rubor

•-Økende eksudat

•-Lukt

•-Manglende/unormalt granulasjonsvev

•Antibiotika?

•Eksisjon?

•Tidsaspekt?

14

Hvorfor sår ikke heler

Lokale faktorer:

• Sirkulasjon og oksygenering

• Ødem

• Fremmmedlegemer

• Nekrotisk vev

• Lokalt jernoverskudd

• Vedvarende trykk

• Bakterier, lokal infeksjon

• Bakenforliggende sykdom

– Lokal inflammasjon

– Lokal infeksjon

– Lokal cancer

– Annet

Systemiske faktorer:

• Alder

• Hormoner

• Toksiske faktorer

• Ernæring

• Energi

• Mangeltilstander (vit, sink )

• Bakenforliggende sykdom

– Inflammasjon

– Infeksjon

– Immunsuppresjon

– Diabetes

– Cancer

– Annet

Brita Pukstad

Faktorer:

Sårheling

15

OBS: Sårheling hos eldre

Sgonc, R. and J. Gruber (2013). "Age-related aspects of cutaneous wound healing:

a mini-review." Gerontology 59(2): 159-164.

Andre nyttige artikler om eldre og hud:

Cohen et al, «Pruritus in the elderly»,

Pharmacy and Therapeutics

2012;37(4):227-239

White-Chu EF and Reddy M,

“Dry skin in the elderly: Complexities of a common problem”,

Clinics in Dermatology 2011;29:37-42

16

Utredning:

• God anamnese: tidligere sykdommer, medikamenter, allergier, smerter (hva lindrer, hva forverrer), alkoholforbruk, røyking, skademekanisme?

• Klinisk undersøkelse: se på begge føtter og legger, vurdere generell hudstatus og generell allmentilstand, varicer, ødemer, puls, kapillærfyllning, selve såret

• Ankel-arm-index? Tåtrykk?

• Nevrologisk undersøkelse. Monofilament.

• B+R ved klinikk forenlig med sårinfeksjon

• Blodprøver oftest bare ved første konsultasjon (Hb, Leuk, SR, Tromb, CRP, Glucose, ALAT, Kreatinin, Sink, Albumin, Ferritin,- flere ved mistanke om vaskulitt)

• Evt hudbiopsi, henvisninig til MR-angiografi, nevrografi

• Evt henvisning til ortoped/ karkirurg/ hudlege/ plastikkirurg/ onkolog

17

Viktig å ha svar på:

• Hvordan er sirkulasjonen?

• Tegn til infeksjon?

• Er det diabetes?

• Er det nevropati?

• Inflammatorisk sår?

• Cancer?

• Hvilken grad av hast har dette?

• Hva må jeg først og fremst utelukke?

Bilde fra: stemsaveblog.com

18

Legg-og fotsår: rett til nødvendig

helsehjelp

• http://www.helsedirektoratet.no/prioriteringer_helsetjenesten/riktigere_prioritering/publikasjoner/priori

teringsveileder___hud__og_veneriske_sykdommer___292924

Hvordan klassifisere

akutte sår?

Kjersti Ausen

Akutte sår

Senthil K: Classification and Management of Acute Wounds.

Surgery 23:2 2005

Mål:

• Hvordan best lukke såret?

• Etiologi, vertsfaktorer, anatomisk lokalisasjon og vevsegenskaper,

tidsaspekt, kontaminasjon, kirurgisk teknikk, bandasjemateriale

• Hva har hendt? Med hvem? Og hvor?

Avskrapning / Ekskoriasjon

-Avskrapet epitel men dermis

intakt.

-Obs forurensing

-Fjerne alle partikler snarest mulig

– tatovering fiksert etter 2-3

døgn.

-Vaselinbehandles og rengjøres

daglig.

Tilheler ila 7-10 dager.

Stikk

-Dybde?

-Perifer status!!!

-Fremmedlegeme i dypet?

-Vanskelig opprensing;

fare for sekundær abscess.

Kutt

-Ren eller flussete flate?

-Ofte hender – perifer status

testes FØR bedøvelse!

Knusning

-Vanskelig initialt å bedømme skaden!

-Betydelig bløtdelsskade – skadet

mikrosirkulasjon - proporsjonal med energien i traumet

-Synlig uskarpt avgrenset sår - dårlig parameter for skade.

-Soner i såret: Nekrose? Stase? Hyperemi?

-Underliggende fracturer?

-Avrevede kar og nerver?

-Obs hevelse og compartmentsyndrom!

-Stor infeksjonsfare – antibiotika raskt i.v

-Rask revisjon – gjentas x flere

Compartmentsyndrom

OBS ved enhver sirkulær skade. Øket trykk klemmer

av blodforsyning.

Knusning: Hevelse innen muskellosjer –

muskelfascier må spaltes.

Overflatiske hudskader (brann/infeksjon): Selve

huden må spaltes.

Bitt

-Blir ofte infisert av munnflora! (4% i ansikt, 28% hender)

-Holdes åpent, vaskes ofte!

(Ansikt: Adaptasjonssuturer med mulighet for

drenasje)

-Ytterligere åpning/ eksplorasjon nær

ledd/sener

-Profylaktisk antibiotika

Skuddsår

-Identifisere inn- og

utskuddsåpning

-Kaliber?

-alt fra minimal til maksimal

bløtvevsskade

-Tilgjengelige

fremmedlegemer fjernes

-mye fremmedmateriale kan

være trukket i dypet.

-Holdes åpent til sikkert rent

Deglovering

-Knusningstraume kombinert

med drag.

-Bruke løs hud som

transplantat?

-Obs skalpering- evt

mikroanastomosering?

Generelle vurderinger

ved akutte sår

• Almentilstand?

– ABC

• Inspeksjon?

– Feilstilling, hevelse, farve, utbredelse, utseende

• Funksjon?

– Perifer nevrologisk status, kraft, bevegelighet

• Palpasjon?

– Puls, temperatur, konsistens, ømhet

Generelle tiltak ved akutte sår

• Grundig skylling

• Eksplorasjon

• Debridere

• Lukke såret? Tidsfaktor?

• Antibiotika?

• Tetanus?

Vask!

• Snarest mulig!

– fysiologisk saltvann, evt såpe (hibiscrub, lactacyd)

• Fjerne fremmedlegemer og få ned

bakterietall.

• Bedøvelse?

– Teste perifer sensibilitet

først!

– Helle xylocain i såret?

Asfalttatovering

Sårskylling som ikke svir

-Kroppstemperatur

-9 gram salt til 1 l vann

Eksplorasjon og sårrevisjon

• Inspisere skade i dypet

–

Kar/muskler/nerver/sener/pene

trasjon?

– Fremmedlegemer?

• Opprevet og devitalisert vev

fjernes.

- Kapillærblødning?

• Konservativ revisjon i ansikt og

fingre

– Meget bra blodsirkulajon ; mye

overlever!

Lukke såret?

• Infeksjonsfare?

• Risiko for stor hevelse?

• Antatt dypere skade? (nerve/sene?)

– Kan likevel lukke for å hindre ytterligere

kontaminering – om rent sår!

• Hematom?

– Om ikke kontroll på dyp blødning,

pakke såret, ikke lukke.

– Overflatisk blødning: kryss-sutur

BRANNSKADER http://tidsskriftet.no/article/1987666/

Guttormsen m.fl, «Behandling av alvorlige brannskader»,

Tidsskr Nor Legeforen 2010; 130:1236 – 41

Mistanke om inhalasjonsskade?

-Lukket rom?

-Sot rundt munn/nese?

-Heshet/stridor?

-Gi ren 02

-Holdes sittende – mindre ødem,

…Rask intubering om forverring!

Brannsår Bedømme dybde – ikke lett

mht 2. og 3. grad!

1.grad: Rødt, ingen skade på epidermis, smertefullt.

2. grad: Rødhet, bullae, epidermis løsnet, kapillærfylning tilstede, væsker.

3. grad: Mer hvitlig, usikker kapillærfylning, mindre væsking og smerter

Status endrer seg første 48timer.

Overflatisk 2. grads skade kan tilhele av seg selv ila10 – 14 dager.

Dypere skader må transplanteres om store.

Akuttbehandling brannsår

-Avkjøle i minst 20 min

-vann ca 20 grader ok

-Beregne overflate > 1.grad

-Barn/ansikt/hender/stort areal (<10%)?

-Kontakte brannskadeavdeling.

Beregne område med mer

enn 1. grads forbrenning –

”Rule of Nine’s”

Dyp skade sirkulært?

Skaden strammer når

hevelsen kommer.

Snører av blodforsyningen.

(Konsistens som

kjøttpølser?)

Escarotomi! Kutte

gjennom huden så

subcutant fett spriker.

Gjøres raskt!

Væske!!!

-Sikre god i.v tilgang om større skade.

Parklands formel:

Væske første døgn:

4 ml x vekt (kg) x % skade

Halvparten første 8 timer, resten neste 16 timer.

Initial bandasjering

-Rengjøre og fjerne all løs hud. Intakte solide bullae kan være til de sprekker

-Væsker mye første døgn:

Vaselinkompresser innerst, fuktede og tørre kompresser utenpå.

-Etter etpar dager: Om overflatisk 2. grads, f.eks sølvbandasje Mepilex Ag. Kan sitte 4-5 dager. Om antatt dypere, henvise.

-Om ikke grodd etter 10 dager: Henvise.

Rent - kontaminert - infisert?

• Alle ikke-kirurgiske sår kontaminerte

– Alltid vanlige aerobe bakt tilstede. Tar ca 6 timer før de øker nok i antall til å spre seg om såret er rengjort.

– (105 bakt pr gram vev gir sårinfeksjon Robson MC 1979)

• Rengjorte og reviderte sår er “ikke infiserte” om under 6 timer gamle

– Kan da i hovedregel lukkes direkte

– Rengjør raskest mulig !

• Forbehold… – Sikker kontaminering/bitt/knusning? Regne som infisert!

– “Ren” sårmekanisme og i velsirkulert vev? Kan lukke etter opptil 12 timer.

Forsinket lukning

• Om øket infeksjonsfare:

– Daglig skift i 3-4 dager, og lukk da direkte om rent

Mye væsking fra såret? (Behov for absorbsjon?)

Eksponerte strukturer? (Behov for fukt?)

Stor infeksjonsfare? (Antibiotika?)

Antibiotika?

Skal gis om..

-Store og sterkt forurensede sår

-Bittskader

-Åpen fractur/blottlagt ledd

Vurderes om..

-Dypere kontaminerte stikksår

-Ved forsinket vask/revisjon/suturering

-Høyrisikopasient

-immunsupprimert, dårlig kontrollert diabetes, uttalt obesitas, feilernært, bestrålt vev, meget høy alder…

-katastrofal konsekvens om infeksjon

- proteser, hjerteklaff, eksponert ben over hulrom (sternotomi/kraniotomi)

Hvilken antibiotika?

-Antatt lang aerob eksponering:

-Diclocil – tar både strep og staph

-Bittskader:

-Vanlig penicillin ved menneske/kattebitt

-Ampicillin ved andre dyrebitt

Ta dyrkning før oppstart.

Såret elevert og i ro ved infeksjoner

TETANUSVAKSINE

sjekk alltid!

Vaksinert siste 10 år? -Tilstrekkelig.

Aldri vaksinert? – Gi vaksinasjon, vurder også

immunglobulinsprøyte om forurenset.

(Må ha dose 2 og 3 etter hhv 1 og 12 mnd for å

være fullvaksinert.)

Om fullvaksinert > 10 år siden: Gi boosterdose

50

Kroniske legg-og fotsår

• Ingen spontan tilheling etter 6 uker

(3 måneder)

• Såret er et symptom, ikke en sykdom

• Diagnose! (om mulig. .)

• Prevalens:

- 1% i en voksen populasjon

- øker med økende alder

• Kostnader:

- 1-2% av nasjonalt helsebudsjett i

vestlige land

Margolis et al, JAAD 2002 EWMA journal 2003

Christina Lindholm,

Wounds in art

51

VENØSE SÅR

Venøs svikt

52

https://www.youtube.com/watch?v=fIy9HnBxdpY

https://www.youtube.com/watch?v=fIy9HnBxdpY

53

Hva skjer med vevet?

Ved økt hydrostatisk trykk:

• I det interstitielle rom økt mengde: – Væske

– Røde blodlegemer

– Hvite blodlegemer

– Makromolekyler

– Fibrin

• Vevshypoksi

• Inflammasjon

• Vevs-og celleskade

• Kapillær proliferasjon

54

Flere teorier . .

• Fibrin cuff

• Trap (GF)

• WBC trapping and activation

• AV-shunts * Iron overload

Gschwandtner, Ehringer,

«Microcirculation in chronic venous insuffiiciency»

Vascular Medicine2001;6: 169–179

Zamboni,

«The Big Idea: Iron-dependent inflammation in venous

disease and proposed parallels in multiple sclerosis”

J R Soc Med2006;99:589–593

Bergan JJ, Schmid-Schonbein GW, Smith PD, et al.

«Chronic venous disease.» N Engl J Med. 2006;355:488-498.

http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/507/basics/pathophysiology.html

55

Venøse leggsår

symptomer og tegn

• Varicer

• Ødem

• Stase-eksem

• Pigmentering

• Sår omkring ankelregion,

overfladisk

• Høyt leie lindrer smerte/ubehag

• Kompresjon lindrer

• Ofte normal fot-puls, aa-index

• Atrophie blanche

• Dermatosclerose

• Corona phlebectatica

56

Stasedermatitt Dermatosclerose

57

Komplikasjoner,

Kroniske leggsår

• Infeksjoner

- erysipelas, soppinfeksjoner

• Eksemreaksjoner

- irritative

- allergiske (kan utredes med epikutantest)

• Lymfødem

58

Arterielle sår

• Årsak

-nedsatt arteriell sirkulasjon, ofte

pga atherosclerose

• Tidlige symptomer

-kalde ben, claudicatio, tynn hud

• SÅR ER ET SENT SYMPTOM PÅ

ARTERIELL SVIKT!

”Claudicatio intermittens”

= avbrutt halting

(”vindustitter-syken”….)

59

Arterielle sår ANAMNESE

• Røyking

• Diabetes mellitus

• Hjerte/karsykdom, hypertensjon

• Smerter

UNDERSØKELSE

• Inspeksjon

• Palpasjon (puls!)

• Karfysiologisk undersøkelse

(ankel/arm index < 0,9)

• (Tåtrykk)

BEHANDLING

- Forebygge. Konservativ sår og smertebehandling.

- Spesifikk behandling vurderes av karkirurg

60

Trykksår: www.epuap.org

• http://www.epuap.org/wp-

content/uploads/2012/05/EPUAP_Factsheet_2013_A4_white.pdf

61

Behandling av

trykksår:

• Avlastning !!!!!!

http://www.medicalgeek.com/neurological/11330-dealing-pressure-ulcers.html

62

Diabetes-sår

Mange forhold som virker negativt

inn på sårtilheling:

- dårlig blodsukker-kontroll

- dårlig sirkulasjon

- nedsatt hudfølelse

(trykksår!)

- nedsatt immunforsvar

Stol aldri på en diabetiker!

- Sjekk føttene uansett! Necrobiosis

lipoidica

63

Diabetes-sår,

behandlingsprinsipper

• God blodsukker-kontroll

• Relativt liberal med antibiotika

• Hyppige sårskift/ inspeksjon av sår

• God polstring og avlastning

• Spesialsko (ortopedisk verksted)

• God fotpleie og forebyggende tiltak

64

OBS:

• Andre årsaker til nevropati enn

diabetes: – Alkohol

– Vit B12-mangel

– Ryggmargssykdom/skade

– Malignitet

– Infeksjon

– Medikamenter (amiodaron,

metronidazol, cytostatika)

– Amyloidose

• Nøkleby, Berg, Tidsskr Dnlf 2005: 125:1646-9

http://media-dis-n-dat.blogspot.com/2011/07/meet-

founder-of-wheelchair-tennis-brad.html

http://visaberg.blogspot.com/2010/04/hvorfor-fler-

vi-oss-smartere-etter-litt.html

Hvordan lukke?

Tape? Vevslim? Sy?

Suturer og sårlukning Kjersti Ausen

Suturer og

sårlukning

Spriking/tensjon i såret?

• Skjør hud?

Kan pasienten samarbeide?

Skjør hud?

Pretibial avskrapning – bruke den løsnede huden som

hudtransplantat.

Hvilken hudlapp overlever?

Sy? Hvor stor tensjon?

Underminere?

Kosmetiske hensyn vs styrke – et sår bør ikke sprekke opp

Bestemmer valg av

tråd og type sting

Intracutan om lite tensjon og overflatisk.

Unngå prikkene.

”Vanlige sting” – tenk pæreform for å

lukke dypet.

Madrass-sutur; mer kraft, og

everterer sårkantene. Mer

prikker.

Modifisert madrass

– mer kraft.. ”Den Serbiske

Ortopedsuturen”

– max kraft!

Subcutane sting med resorberbar tråd- må syes i noe med

feste

(dermis, fascie – ikke rent fettl).

Muliggjør tensjonsløs lukking av epitelet.

Om

Renskjære kantene?

Bevare dem om velsirkulert vev, f eks ansikt.

Assymetriske arr mindre synlige – optiske illusjoner.

(Arrlinje brutt av tre z-plastikker)

Når fjerne sting? Fra 5 dager til 2-3 uker, alt etter

tensjon. Infeksjonsfare om lang tid

Lite tensjon og meget godt vaskularisert

(ansikt): Kan fjernes etter 5 d. Evt

forsterke med tape etter fjerning

Tidlig fjerning: Unngå stikkmerker. Om

mer enn 6-7 dager – stikkmerker

uansett. (epitelialiserer langs

tråden)

Bandasjer • Om lukket:

– avlaste sårkantene

– hindre blødning

• Om åpent:

– forhindre infeksjon

– skånsomme skifter

Lukkede sår

• Tape for å avlaste sårkanter

Gjerne krysstape

• Til stingfjerning, og deretter gjerne videre så

lenge arret er rødt på farve. Smalere og penere.

Kompresjon og høyleie

• Viktig første 2-3 dager. Hindre blødning.

• Såret over hjertehøyde.

Tape over arr så lenge de er røde

• Micropore hudfarvet tape,

• Mepitac silikontape

Ikke

stranguler!

79

Prinsipper for god sårheling

– Riktig diagnose!!! • Anamnese

• Klinisk vurdering

• Tilleggsundersøkelser

– Debridering

– Passe fuktig sårmiljø

– Beskytte omkringliggende hud

– Fjerne ødem

– Tilgang på oksygen og næring

– Hindre/ behandle infeksjon

– Redusere overflødig inflammasjon

– Forebygge !!

– Behandle smerter

Brita Pukstad

Prinsipper:

Sårheling

80

Hvorfor debridering? • Fjerne overflødig fibrin,

nekroser og fremmedlegemer

• Fjerne biofilm

• Hindre bakterievekst og dermed

infeksjon

• Bedre sårheling

• Få oversikt over sårets omfang

• Men: Må vite hva du gjør!

• I utgangspunktet holde fingrene

unna:

– tørre, distale nekroser

– inflammatoriske sår

81

http://www.youtube.com/watch?v=raCYxRJir4o&list=PLF7E61C374C05C8DA

Debridering!

Ikke alt skal debrideres. . :

Curretering i praksis:

https://www.youtube.com/watch?v=raCYxRJir4o

82

Debridering:

• Autolytisk

– Hydrogeler

– PHMB

– Jod

– Honning

– Tette bandasjer

• Mekanisk

– Kirurgi, curretage

• Biologisk

– Fluelarver

• (Enzymatisk)

• (Hydrokirurgi)

• med flere

83

Hvorfor passe

fuktig sårmiljø?

Den enkleste in vitro modell for sårtilheling

”Monolayer keratinocyte scratch wound”

Video laget i Cardiff, Wales v/B.Pukstad

•Bedre re-epithelialisering

•Bedre granulering

•Bedre auto-debridering

•Økt angiogenese

•Mindre smerter

84

Beskytte omkringliggende hud Unngå masserering !

85

Fjerne ødem

Elevasjon

Kompresjon

- uhyre viktig ved venøse leggsår !

- linning og kompresjonsstrømper

Behandle infeksjon/ inflammasjon

NPWT (vakumbehandling)

Kompresjonsbehandling av venøst leggsår Sårbehandler: spl Inger-Anne Solli

Foto: Brita Pukstad

1) Foring 2) Strømpe over foring

3) Selve kompresjonsbandasjen anlegges 4) En siste sjekk at bindet ligger riktig

jevnt fra tåbasis til like nedenfor kneet

Først behandles selve såret og dets omkringliggende hud. Deretter anlegges kompresjonsbandasje.

87

Tilgang på oksygen og næring

• Primær svikt i oksygenering

– Arteriell insuffisiens

– Mikroangiopati

• Sekundær svikt i oksygenering

– Venøs svikt, ødem, inflammasjon mm

• Generell ernæring

• Spesifikk svikt:

– Vitaminer

– Sporstoffer, f.eks sink

Robert Demling, Nutrition, Anabolism, and the Wound Healing Process: An Overview

ePlasty. 2009;9:65-94

88

Fra bakterieinvasjon til infeksjon

• Kontaminering

• Kolonisering

• (Kritisk kolonisering)

• Lokal infeksjon

• Spredende infeksjon

• Sepsis

Definisjon, infeksjon: Replikerende mikroorganismer

som gir vevsskade

89

• Antall bakterier

• Bakterie-arter tilstede i såret

• Antall ulike bakterie-arter tilstede

• Mikrobenes virulens

• Synergistiske interaksjoner mellom ulike

arter bakterier

• Vertens immunrespons

(Edwards and Harding, Curr Op Inf Dis, 2004)

Overgangen fra kolonisering til infeksjon er

avhengig av flere faktorer:

90

Sårinfeksjon

Kliniske kriterier:

• Rødhet

• Hevelse

• Varme

• Smerte

• Nedsatt

funksjon

• Puss/verk

• Rubor

• Tumor

• Calor

• Dolor

• Functio

laesa

P.aeruginosa

91

• Det er ikke alltid like lett å se om et kronisk sår er infisert. Her kan man gjerne få bruk for tilleggskriterier:

- Forsinket sårtilheling

- Misfarget granulasjonsvev

- Lettblødende granulasjonsvev

- Serøst exudat med samtidig inflammasjonstegn

- Underminering

- Dårlig lukt

- Nedbrytning av

nytilhelede områder

av såret

- Økte smerter!!

Illustrasjon fra ppt ”Management and Treatment of Infected and Difficult

to heal wounds”, R.Gary Sibbald 2006

Gardner, S. E., R. A. Frantz, et al. (2001). "The validity of the clinical signs and symptoms used to identify

localized chronic wound infection." Wound Repair Regen 9(3): 178-186.

92

SÅRINFEKSJON

• SÅR < 4 UKER: G+ KOKKER,

INGEN ANAEROBE

• SÅR > 4 UKER:

GJENNOMSNITT 5 BAKTERIEARTER,

INKLUDERT ANAEROBE

Illustrasjon fra ppt ”Management and Treatment of Infected and Difficult

to heal wounds”, R.Gary Sibbald 2006

93

• Biofilm i sår:

– Debridering !!

• Skikkelig. Bare delvis fjerning ser ut til å øke virulensen av de bakterier som

eksponeres med dertil aktivering av mer biofilm og forverring av sår.

• Hyppig debridering, minst ukentlig

– Prontosan®

– Flere lokale midler vil komme

To illustrative videoer av biofilm:

- https://www.youtube.com/watch?v=tw_JXac77pg

- https://www.youtube.com/watch?v=twxPyvdc-EE

http://woundsinternational.wordpress.com/tag/biofilm/

94

Hvordan behandle et infisert sår?

• DEBRIDERING !!

• Gode lokale sårbehandlingsprinsipper

• Behandle evt bakenforliggende årsak eller triggerfaktorer

• Vurdering:

– Lokal behandling nok?

• Mange lokale antiseptika: sølv, honning, jod mm

• Unngå lokal antibiotika

– Ved systemisk behandling velge antibiotika med omhu, og ta B+R på

forhånd. Obs compliance og lang nok behandlingstid. Samtidig

debridering!

• Oppfølging

95

Forebygge dannelse av sår

• God hudpleie

– Opprettholde god hudbarriere

– Hindre masserering

– Fjerne forhorning

Johnson, A. W. (2004). "Overview: fundamental skin care--protecting the barrier." Dermatol Ther

17 Suppl 1: 1-5.

96

Smerter ved leggsår

• Nociceptiv smerte

– Inflammasjon

– Ødem

– Lokal infeksjon

• Neuropatisk smerte

– Nerveskade

– Lokal ischemi

• Iatrogen smerte

– Skifte av bandasjer

– Curettering

– Feil anlagt kompresjon

• Psykogen smerte

– Tap av kontroll

– Sosial isolasjon

– Forventning om smerte

- Xylocain gel

- Riktig bandasjevalg og kompresjon

Bandasjemateriale

Ikke-farmakologiske vs farmakologiske

Billig eller dyrt?

Hva er behovet i øyeblikket?

Kjersti Ausen

Bandasjer:

Valg

Masse væsking fra såret?

…Da må man skifte bandasje ofte

…Da fester ikke bandasjen seg i såret

Billig gauze!

98

Hindre fastklebing i sårbunnen

• Mepitel i bunn – kompresser

over?

• Skånsom fjerning av bandasjer.

• Kan skylles og brukes på ny.

• Pustende eller okkluderende lag

ytterst.

• Hulrom? For mye kompresser kan

gi indre trykksår

• Fylle opp med absorberende

hydrofiber som blir til myk gel

- evt fukte denne?

Når det væsker litt mindre..

• Nå kan bandasjen ligge lenger.

• Den bør ikke sette seg fast.

• Ønsker vi opprensing/antibakteriell

effekt?

• Tiltak som likevel krever daglig skift?

Ikke-farmakologiske bandasjer

Interaktive

-Gauze

-Alginater

-Hydrokolloider

-Hydrogeler

Absorberer væske,

mekanisk rensende

Passive

-Skum

-Film

-Ikke-klebende

overflatedekking

Okklusjon og fuktig miljø

gir mulighet for

autolyse og raskere

tilheling

Farmakologiske bandasjer

• Antimikrobielle/antiseptiske

– Sølv, jod. kull, honning, antibiotika..

• Enzymer

– Proteolytiske

• Biologiske

– Vekstfaktorer, prefabrikerte transplantater

• Øvrige

– Sink, polymerpulver

Et par triks..

++

Klinifix og mepitel kan brukes om igjen

10

3

Mekaniske sårprodukter

• Absorberende: lavtheftende eller

gauze

• Semipermeable

• Vaselinkompresser

• Hydrokolloider (ikke ved skjør hud omkring såret)

• Skumbandasjer

• Hydrofiber, andre cellulosebandasjer

• Alginater

• Kombinerte avanserte bandasjer

• Hydrogeler

• Sinksalve og pasta

• Cavilon®

Ved mye væsking:

rimelige kompresser,

hydrofiber, alginat

Ved lite væsking:

Skumbandasjer,

lavtheftende bandasjer,

hydrokolloider

Tilfører fuktighet til såret

Beskytter omkringliggende hud

Brita Pukstad

Bandasjer:

Valg

10

4

Aktive midler

• Kaliumpermanganat

• Alsol

• Prontosan®

(Polyhexanid,Betain)

• Brulidine®

• Sølvderivater

– Sølvsulfadiazin krem

– Sølvbandasjer

• Honningderivater

– Honning sårsalver

– Honning bandasjer

• Cadexomer-jod

• Topikal antibiotika . . .

Løser også opp nekroser

Løser delvis opp biofilm

Omslag eller bad

10

5

Retningslinjer: sår og bandasjer

• http://www.nifs-saar.no/retningslinjer.html

Arrdannelse

• Oppstår når en skade affiserer dermis

Avhengig av alder, kjønn, hudtype, sykdommer,

lokalisasjon, suturteknikk

• Oppnår maks 80% av hudens styrke innen 1-2 år

• Naturlig proliferasjonsfase første 2-3 mnd, så modningsfase

• Arr blir rødere og tykkere første måneder

Arrbehandling Kjersti Ausen

Arr-

behandling

107

Områder med stor risiko for

keloidutvikling

Tensjonslinjer gir hypertrofe arr • Kirurgisk endring av arrets retning?

Trinn 1: Tape arr

• Krysstape avlaster tensjon i arrlinjer

• Vanlig tape/silikontape gir raskere arrmodning.

• Førstebehandling ved mistanke om hypertrof arrdannelse

Trinn 2: Kompresjonsbehandling

Trinn 3: Steroidinjeksjoner, evt etter

eksisjon

Har det gått minst to år? Ikke behandle et naturlig hypertroft arr

Trinn 4: Bestråling og kortison

direkte etter re-eksisjon

Annet..

•Laser – Pulsed Dye Laser

•Kryobehandling

•Intralesjonal interferon

11

4

http://www.wellsphere.com/wellpage/Sjogrens-syndrome

Brita Pukstad

Kroniske sår:

Del II

11

5

Inflammasjon vs Infeksjon

A B C

En av disse trenger systemisk antibiotika, de andre topikale steroider

11

6

Inflammasjon og sår …….

Inflammatoriske tilstander

• Bindevevssykdommer (f.eks RA,

SLE), Inflammatorisk tarmlidelse

Inflammatoriske sår

• Vaskulitter

• Pyoderma gangrenosum

• Necrobiosis lipoidica ”diabeticorum”

• Panniculitter

• Cryoglobulinemi

• Cryofibrinogenemi

• Antifosfolipid syndrom

• Calcinose

• Sclerodermi-sår

Primær inflammasjon!

Mange forhold gir

sekundær inflammasjon

(f.eks ødem)

11

7

Når mistenke at et sår er inflammatorisk eller

kan skyldes en inflammatorisk tilstand:

• Kardinal-tegn:

– Livedo racemosa eller microlivedo

– Lilla misfargede sårkanter

– Underminering eller undulerende

sårkanter

– Uvanlig lokalisasjon,- ikke forenlig

med vaskulært sår

– Palpabel purpura

• Når kardinal-tegn ikke er tilstede:

– Ingen tydelige tegn på venøs

insuffisiens

– God arteriell sirkulasjon

– Ingen tegn til nevropati som kan

forklare såret

– Såret har ikke oppstått som følge

av traume

• Se på hele pasienten: er det tegn

som kan tyde på en inflammatorisk

tilstand?

– Sclerodermi

– Revmatoid artritt

– Dermatomyositt

– Mb Chrohn / Ulcerøs colitt

Panuncialman J, Falanga V

”Basic apporach to inflammatory ulcers”

Dermatologic Therapy 2006;19:365-376

11

8

Kardinal tegn:

- livedo racemosa

- livedo reticularis

(cutis marmorata)

http://dermatology.cdlib.org/1502/reviews/photoessay/riderphotos.html

11

9

Differensial-diagnoser: • Fysiologisk variant: • Erythema ab igne

Cutis marmorata

12

0

Kardinal tegn

- lilla misfargede sårkanter

Venstre bilde: Wollina U, ”Pyoderma gangrenosum, - a review”, OJRD 2007; 2

http://www.lib.uiowa.edu/haRDIN/MD/oa/pyoderma1.html

Midtre bilde: Dissemond J, Körber A, Grabbe S, ”Differential diagnosis of leg ulcers”, JDDG 2006; 4: 627-634

12

1

Kardinal tegn

- underminering

- undulerende sårkanter

http://rad.usuhs.mil/derm/lecture_notes/systemic_disease2001.html

12

2

Kardinal tegn

- uvanlig lokalisasjon

http://emedicine.medscape.com/article/1093801-overview

12

3

http://www.web-books.com/eLibrary/Medicine/Cardiovascular/Vasculitis.htm

Palpabel purpura !

Et kardinaltegn til:

Klassisk for vaskulitter

12

4

Vaskulitt

Primær

• Idiopatisk leukocytoclastisk vaskulitt

• Henoch-Schønleins purpura

• Granulomatose med polyangiitt (Wegeners granulomatose)

• Polyarteritis nodosa

• Churg Strauss syndrom

• Takayasu’s arteritt

• Kawasaki’s syndrom

• og mange flere……

Sekundær

• Malignitet

• Bindevevssykdom

• Infeksjon

• Medikamentindusert

• Annen primær sykdom

OBS: en del sykdommer gir symptomer som kan ligne vaskulitt, og dermed er ikke alltid diagnosen så helt enkel…

Flere inndelinger:

- Chapel Hill

- Inflammatorisk infiltrat (histologi)

- Primær vs sekundær

12

5

Leukocytoklastisk vaskulitt

• Vanligste vaskulitttype

Hypersensitivity/ allergic vasculitis

• Purpura-elementer, oftest på leggene.

• Kløe, ødem, brennende smerte.

• Evt affeksjon av andre organer enn hud

• Vanligst i alder 34-49 år

• Kvinner > menn

• Idiopatisk eller bakenforliggende sykdom: – infeksjoner, autoimmune sykdommer,

kreft, medikamenter

• Mange differensialdiagnoser!

• Oftest selvbegrensende forløp med god prognose når idiopatisk og kun affeksjon av hud

• Behandling: ro, immunsuppresjon, evt kompresjon, obs trigger!

12

6

Pyoderma

gangrenosum

•Kronisk, progressiv, kutan nekrose av ukjent etiologi (nøytrofil dermatose)

•Ofte assosiert med annen underliggende sykdom

– OBS: inflammatorisk tilstand (IBD!!)

– OBS: malignitet!!

•Initial lesjon gjerne erythematøs papel eller pustel som raskt ekspanderer, og danner et sår med ødematøs, nekrotisk basis, ofte underminerte og blålilla misfargede sårkanter, smerter

•Ved mistanke: Henvis til hudlege, ikke kirurg!

10-15% har ulcerøs colitt

10-15% har MbCrohn

- Under 3% av de med inflammatorisk tarmsykdom utvikler PG

12

7

Wollina U,

”Pyoderma gangrenosum, a review”

Orphanet Journal of Rare Diseases 2007, 2:19

Cohen PR, «Neutrophilic Dermatoses»

Am J Clin Dermatol 2009; 10: 302-312

Behandling: intensiv immunsuppresjon (f.eks kombinasjonen prednisolon og cyclosporin)

12

8

Behandling av inflammatoriske sår

• Finne evt

bakenforliggende

årsak, og behandle

denne

• Adekvat

immunmodulerende

behandling

(spesialist!)

• Kontroll over infeksjon

• Ikke kirurgi før kontroll

over inflammasjon

12

9

Andre sårtyper/ diagnoser

• Blandingssår: venøs og arteriell

insuffisiens

• Kreftsår:

– Woo KY, Sibbald RG,

«Local wound care for malignant

and palliative wounds»

Adv skin wound care 2010;23:417-28

• Selvpåførte sår og artefakter

• Hypertensivt leggsår (Martorell)

• Og mange flere:

– Dissemond J, Kӧrber A, Grabbe s,

«Differential diagnosis of leg

ulcers»,

JDDG 2006; 4: 627-634

https://www.facebook.com/drchadweaver

Avansert

Sårbehandling

Kjersti Ausen

Avansert

sårbehandling

MÅL :

GRANULASJONSVEV

Vaskularisert fibrøst

bindevev

Kan fylle de fleste

sårdefekter om gode

vekstbetingelser

Grunnlag for

huddekning –

konservativt eller

kirurgisk

Finger

Abdomen

Mikrosirkulasjon

Bedre sirkulasjonen i vevet rundt såret på kapillærnivå-

Stimulere dannelse av kapillærer/få høyere surstofftilførsel gjennom

eksisterende kapillærer.

Hvordan bedre

mikrovaskulariseringen?

Undertrykksbehandling Topical Negative Pressure (TNP)

-Trekker sårkantene sammen

-Trekker ut sårvæske

-Reduserer infeksjonsfare

-Stimulerer angiogenese /granulasjonsvevsdannelse

via mikrotraumer i sårkant? Eller pga selve

svampen?

-Undertrykk i vevet gir øket O2-gradient ut i

sårkantene?

..vi vet ikke helt hvordan det egentlig virker...

Diabetisk fotsår – VAC

og delhud

Hyperbar

oksygenbehandling (HBO)

-Puster rent oksygen i overtrykk

-Oppnår høy konsentrasjon av O2 i vevene

-stimulerer kollagenproduksjon og

angiogenese, og bedrer dermed lokal

mikrosirkulasjon.

Vevshypoksi

er fellesnevner

for mange

kroniske sår.

Elektiv HBO - Haukeland

Elektiv indikasjon:

-Stråleskade

-kroniske hypoxiske (ikke ischemiske) sår

-kronisk behandlingsrefraktær osteomyelitt

90 min ved 2.4 atm trykk, 5 d/uke i 20-30 d

“Testrunde” før HBO

-Er vevet rundt såret hypoxisk?

-Bedres vevshypoxien ved O2-tilførsel?

Om ja, mulig kandidat for HBO

FETT-TRANSPLANTASJON

Fett aspireres og injiseres

rundt sår/bestrålt område

Evt flere behandlinger. Arrvevet blir mykere –

vaskulariseringen bedres.

Mesenchymale

stamceller i fettvev.

Kronisk sår i arr – og tilheling to uker etter fett-

transplantasjon til området.

Når såret er rent med fint

granulasjonsvev..

•Sekundærtilhele konservativt?

•-mobil hele tiden

•-enkelt å gjennomføre lokalt

•-tar tid og mange sårskift.

•Kirurgi?

•-Sparer tid

•-Større inngrep med immobilisering

•-Smerter/plager

Hudtransplantat på

granulasjonsvev?

-Fullhud

-Delhud

-Pinch grafts

Fullhud bak øre til øyelokk

Fullhud

-Epidermis og dermis

-God kvalitet; elastisk

-Begrenset donorsted

-fester seg ikke så lett

som delhud

DELHUD

-Høstes med ”avansert ostehøvel”

-Tynt, fester seg lettere.

-Store arealer kan høstes

-Donorsted gror som skrubbsår.

-Trekker seg sammen, blir stivt.

-Tynt og skjørt.

Pinch grafts

Hudtransplantat vs

sekundærtilheling +

Forkorter

tilhelingstiden

Minsker

arrkontraktur

Kosmetisk penere

-

Immobiliseringstid

Donorsted

Når det ikke er

blodforsyning i såret..

• Ben uten periost

• Sener uten paratenon

• Eksponerte strukturer

som dør uten

vaskularisert dekke

Lappeplastikker

Flytte vev med egen blodforsyning til det blottlagte

området.

Stilkede lapper: Dreies om en karstilk.

Frie lapper: Karstilken kuttes og sys inn på kar i

nærheten av området.

Stilkede lapper – hvor langt når de?

Frie lapper

– finnes det gode mottakerkar?

Ekspanderbehandling – tar tid

Kunstig fremstilt

vevserstatning

–Apligraf®

–OrCel® (CCS,-CompositeCulturedSkin)

–Dermagraft®

–Regranex® (PDGF-bb), becaplermingel

–Alloderm®(acellular dermal matrix)

–Biobrane® (biosynthetic wound dressing)

–Integra® (Bilayer matrix wound dressing)

–CEA (CulturedEpidermal autograft),-Epicel®

–GPS™ (GravitationalPlateletSystem), Platelet

concentrate from the patients own blood

Kunstig hud – eks Integra

• -Kunstig dermis.

• Avaskulært ”skjelett”

som vaskulariseres.

Avaskulært ”skjelett” som

vaskulariseres fra sidene.

Får etter 3-4 uker en vaskularisert

seng som kan

delhudstransplanteres.

Infeksjonsfare underveis. Dyrt.

Borring i ben for å

stimulere

granulasjonsvev.

Transplantert 60

dager etter skade.

15

4

Noen konklusjoner • Diagnose !!!

• Debridering

• Kompresjonsbehandling ved venøse sår !!

• Sårinfeksjon

– Kroniske sår tilleggskriterier utover de tradisjonelle

• Inflammatoriske sår

– Kardinaltegn! Skal tidlig til spesialist!

– Utredning! Immunsuppresjon før kirurgi!

Mer litteratur:

– Den danske boken «SÅR» (se bilde) – EWMA position document 2005, Suzie Calne managing editor

– Sharman D, ”Moist wound healing: a review of evidence, application and outcome”, The Diabetic Foot, 2003; 6(3)

– Schultz et al, ”Wound bed preparation: a systematic approach to wound management”, Wound Rep Reg, 2003;11:1-28

– Dowsett C, Claxton K, ”Reviewing the evidence for wound bed preparation”, J Wound Care, 2006; 15(10): 439-42

– Fonder et al, ”Treating the chronic wound”, JAAD 2008; 58(2):185-206

Brita Pukstad

Avslutning

Quiz?

15

5

HELFO

Helseøkonomiforvaltningen: en ytre etat for Helsedirektoratet

Bidragsordning innen folketrygdlova §5-22:

-Bandasjemateriell for behandling av kroniske og alvorlige sår og fistler

-Legen søker for pasienten

-Individuell refusjon

-Dokumentere nødvendige utgifter minst tre måneder pr kalenderår

-Materiell må kjøpes hos apotek/bandasjist

-Egenbetaling på kr. 1695 (ikke det samme som egenandel!), og dekning

av 90% av utgifter som overstiger dette

15

6

15

7

TREAT THE WHOLE PATIENT

NOT JUST THE HOLE IN THE PATIENT…