SSCG 2012

D 抗菌薬治療 （ Antimicrobial Therapy ）

E 感染巣コントロール（ Source Control ）

F 感染防止 （ Infection Prevention ）

D 抗菌薬治療 （ Antimicrobial Therapy ）

1 敗血症性ショック（ Grade 1B ），敗血症性ショックでない 重症敗血症（ Grade 1C ）と認識してから最初の 1 時間以内の 有効な経静脈的抗菌薬投与を治療目標とすべきである．

2a 初期経験的抗菌薬治療は，原因と考えられる病原体全て（細菌，真菌，ウイルス）に活性を有し，敗血症の原因と 推定される組織内に適切な濃度で移行する 1 つ以上の薬剤　で行うことを推奨する（ Grade 1B ）．

経験的抗菌薬選択の指標　・基礎疾患　既往歴　副作用歴　・最近 3 か月の抗菌薬使用歴　・地域のバイオグラム　・以前の定着　感染の原因菌

① 市中肺炎、人工呼吸器関連肺炎、院内肺炎で緑膿菌のリス　クがあるとき② カテーテル感染　医療行為関連尿路感染症③ 院内発症腹腔内感染症④ 複雑性皮膚軟部感染症( 海水淡水への暴露　糖尿病関連　虚血肢　医療行為関連行為 )⑤ 脳神経外科術後髄膜炎⑥ 好中球減少症⑦ 院内発症でフォーカス不明

カルバペネムを使用する可能性があるとき

　市中感染症　　ステロイドの長期使用　　慢性の重症呼吸器疾患　　アルコール依存症　　度重なる抗菌薬への暴露

　院内感染症　　入院が 5 日間以上　　 3 か月以内の抗菌薬使用歴　　施設地域で緑膿菌が無視できない　　免疫不全　　 3 か月以内で 2 日以上の入院歴　　維持透析

緑膿菌リスク

　①過去 3 か月以内に第 4 世代セフェム、 TAZ/PIPC の投与歴がある

　②当該施設の緑膿菌の感受性がカルバペネムにしかない時

　③当該施設の Acinetbacter 　 baumannii 　　　 ESBL 産生菌が無視できないとき

　④カルバペネムしか有効でない　　陰性桿菌を保菌している患者

カルバペネムを使わざるを得ない時

4a　各患者の疾患とローカルパターンに基づいた最も可能性　の高い病原体に活性を有する抗菌薬で経験的治療はなさ　れるべきである．重症敗血症を伴う好中球減少患者　（ Grade 2B ）， Acinetobacter 属や Pseudomonas属といっ　た難治性多剤耐性菌による感染症（ Grade 2B ）において　　は，抗菌薬を併用した経験的治療を行ってもよい．　

4a　呼吸不全や敗血症性ショックを伴う重症感染症患者で　は，緑膿菌菌血症では，広域スペクトラムの β ラクタム　系抗菌薬にアミノグリコシド系またはフルオロキノロン　系を併用してもよい（ Grade 2B ）．　同様に，肺炎球菌菌血症による敗血症性ショック患者で　は β ラクタム系にマクロライドを併用してもよい　　　　　　　　　　（ Grade 2B ）．

4b　重症敗血症患者に経験的に抗菌薬併用療法を行う場合， 3-5 日間よりも長く行うべきではない．感受性が判明す れば直ちに最も適切な単剤治療に de-escalation されるべき である（ Grade 2B ）　 例外として，特に緑膿菌敗血症や　心内膜炎においてはアミノグリコ　シド系単剤治療は一般的に避ける　べきであり，このような場合の抗 菌薬併用療法は許容される．

2ｂ　抗菌薬のレジメンは，耐性菌増殖を防ぎ，薬剤毒性　を減らし，コストを減らすための de-escalaion が可能　であるか，毎日評価を行うべきである（ Grade 1B ）．3　敗血症と診断したが，その後感染の根拠が　認められない患者においては，プロカルシ　トニンや同様のバイオマーカーが低値であ　ることを経験的治療の中止　するために使用してもよい　　　　　（ Grade 2C ）．

5　臨床的に抗菌薬の治療期間は典型例では 7-10 日間で　よい．ただし，治療反応性が遅い，ドレナージ不能　の感染巣，黄色ブドウ球菌菌血症，真菌感染症やウ　イルス感染症，好中球減少症を含む免疫障害のある　患者ではより長期間の治療が必要となるかもしれな　い（ Grade 2C ）．

6　重症敗血症，敗血症性ショックの原因がウイルスであれ　ば，できるだけ速やかに抗ウイルス薬を開始する　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（ Grade 2C ）．7　高度炎症の状態にある患者で感染症が原因でないと判断　した場合は抗菌薬を使用しないことを推奨する　　　　　　　　　　　　　　　　　　（ Ungraded ）．

E 感染巣コントロール （ Source Control ）

1緊急で感染巣コントロールが必要な解剖学的に特異な感染巣（例えば壊死性軟部組織感染症，腹膜炎，胆管炎，腸管壊死）を検索し，その診断と除外をできる限り速やかに行い，可能ならば診断から 12 時間以内に感染巣コントロールを行うことを推奨する（ Grade 1C ）．

2感染性膵壊死が感染巣であると判明した場合は，組織壊死の範囲が判明するまで待機してから外科的介入を行ってよい　　　　　　　　（ Grade 2B ）

3　重症敗血症患者で感染巣コントロールが必要である場　　合は，最も侵襲が少ない処置で効果的な介入（例えば　膿瘍に対しては外科的ドレナージよりも経皮的ドレ　ナージを選択する）を行うべきである（ Ungraded ）．4　血管内カテーテルが重症敗血症，　敗血症性ショックの感染巣である　ならば，他の血管ルートを確保し　た後，直ちに感染カテーテルを抜　去すべきである。　（ Ungraded ）．

F 感染防止 （ Infection Prevention ）

1　選択的口腔除菌（ SOD ）と選択的消化管除菌（ SDD ）は　　人工呼吸器関連肺炎（ VAP ）を減らす方法として導入・　調査されるべきである．この予防策は，当該方法が有効　と考えられる医療施設や地域で行ってもよい（ Grade2B ）．

2ICU の重症敗血症患者の人工呼吸器関連肺炎（ VAP ）のリスクを減少させるため，口腔咽頭除菌目的でグルコン酸クロルヘキシジンの口腔内塗布を行ってもよい（ Grade 2B ）．

主にカルバペネムが主軸カルバペネム無効　　 MRSA ， MRCNS　 Enterococcus spp Mycobacterium spp Stenotrophomonas maltophilia Legionella pneumophila Corynebacterium jeikeium Clostridium difficile Barkholderia cepacia True Funges ， Virus New Delhi Metallo-beta-lactamase (NDM-1) Rhodococcus equi Multiple Drug Resistant Pseudomonas aeruginosa(MDRP)　　 Multiple Drug Resistant Acinetobacterbaumanii(MDRAB) Carbapenem Resistant Pseudomonas aeruginosa